Biologiczne i społeczne uwarunkowania agresji

Jak leczyć i czego się można obawiać?
Zaburzenia emocjonalne
w wieku podeszłym
Janusz Heitzman
Instytut Psychiatrii i Neurologii
Św. Tomasz z Akwinu
„Panie, Ty wiesz lepiej aniżeli ja
sam, że się starzeję i któregoś dnia będę
stary…
Zachowaj mnie od zgubnego
nawyku mniemania, że muszę coś
powiedzieć na każdy temat i przy każdej
okazji…
…Nie chcę być świętym, ale
zgryźliwi starcy to jeden ze
szczytów osiągnieć szatana…”
Przyczyny zaburzeń emocjonalnych
w wieku podeszłym
psychiatryczne
neurologiczne
psychogenne
somatyczne
farmakoterapia
Zaburzenia emocjonalne w wieku
podeszłym
Są efektem procesu starzenia się
Towarzyszą chorobom degeneracyjnym OUN
Towarzyszą chorobom somatycznym
Towarzyszą innym chorobom psychicznym
Wynikają z reakcji na stres
Stanowią reakcję obronną na sytuacje trudne
Są źródłem frustracji bliskich (opiekunów)
Pogłębiają stopień niepełnosprawności
Wymagają leczenia
Przyczyny zaburzeń emocjonalnych
(psychologicznych i zachowania) w otępieniu
Zachowanie
Wpływy
psychiatryczne
Wpływy
psychologiczne
Wpływy
psychospołeczne
Wpływy
środowiskowe
Przyczyny
Konsekwencje
(rezultaty)
Strategia opieki
Wszystkie zachowania mają co najmniej jedna przyczynę.
Pierwsze zmiany w zachowaniu są efektem odwracalnej przyczyny.
Poza-poznawcze zaburzenia
emocjonalne, psychologiczne i
zachowania w demencji
- obniżenie nastroju
- męczliwość psychiczna
- dysforia gniewna, pobudliwość,
incontinentia afectiva
- epizody majaczeniowe.
- bezradność, zagubienie, nieostrożność.
Zaburzenia zachowania, zaburzenia
psychotyczne i afektywne (emocjonalne)
to pozapoznawcze objawy otępienia
64 - 90 % chorych
-
-
Na podstawie obserwacji
Zachowania agresywne
Krzyczenie
Niepokój
Pobudzenie
Wędrowanie
Niedostosowanie
Odhamowanie seksualne
Zbieractwo
Przeklinanie
-
Na podstawie badania i
wywiadu
Lęk
Depresja
Urojenia
Halucynacje
Mylne rozpoznawanie
osób
Konsekwencje pozapoznawczych
zaburzeń zachowania i zaburzeń
emocjonalnych
Pogorszenie jakości życia
Wysoka skala inwalidztwa
Uciążliwość dla opiekunów
Przyspieszona instytucjonalizacja chorych
Zaburzenia pozapoznawcze można
skutecznie łagodzić lub eliminować.
Czynniki sprzyjające zaburzeniom
emocjonalnym w wieku podeszłym
Niski status materialny.
Płeć żeńska.
Przewlekłe narażenie na
stres.
Rozwój objawów lęku i
depresji.
Negatywna samoocena.
Brak strategii konfrontacji
i rozwiązywania
problemów.
Brak samoregulacji i
radzenia sobie.
Łagodne zaburzenia poznawcze
Mild Cognitive Impairment – MCI
 Początek nawet w 40 – 50 r ż.
 Poprzedzają rozwój depresji i
Choroby Alzheimera
 Zaczynają się od zaburzeń
emocjonalnych: zmienności
nastroju, zmiany w poczuciu
humoru („czarny”, absurdalny).
 Lekceważenie ogólnie przyjętych
norm zachowania (osłabienie
hamulców społecznych).
Zmieniają interpretacje zdarzeń
zewnętrznych
Łagodne zaburzenia poznawcze
Łagodne zaburzenia poznawcze zmieniają
poczucie rzeczywistości
Zaburzenia pamięci epizodycznej – brak
umiejętności wiązania faktów, upośledzenie
samokontroli, brak wglądu, zmienione
przeżywanie rzeczywistości.
Zwiększają poczucie przeżywania zagrożenia.
Zwiększają tendencje do integracji osób z
podobnymi doświadczeniami.
Dla osób najbliższych ujawniają zmianę w
zachowaniu („charakteru”, zwyczajów, )
Zaburzenia pamięci werbalnej - opaczne
rozumienie słów.-, „słyszy to, co chce usłyszeć”
Konsekwencje zaburzeń
poznawczych
Fałszywe oskarżanie.
Naruszanie miru domowego.
Wzywanie służb interwencyjnych.
Zmiana zachowania: kradzieże, włamania,
seksualne prowokacje
Również w obrazie depresji, łagodne
zaburzenia poznawcze zmieniają poczucie
rzeczywistości
Zaburzenia pamięci operacyjnej
(plastyczność , adekwatność) - brak
samodzielności myślenia, zdolności
samodzielnej oceny, uleganie pozorom,
podatność na manipulacje.
Zaburzenia pamięci semantycznej –
niewykorzystywanie wiedzy i
doświadczenia.
Ułatwiają stanie się ofiarą przestępstwa.
Sprzyjają manipulacji i testowaniu
niezgodnym z intencją z czasu bycia
zdrowym.
„na wnuczka”
Nasilenie otępienia i BPSD
SCI
MCI
lekkie
umiarkowane
Procesy poznawcze
znaczne
Nasilenie otępienia i BPSD
SCI
MCI
lekkie
umiarkowane
Procesy poznawcze
znaczne
Nasilenie otępienia i BPSD
SCI
MCI
lekkie
umiarkowane
Procesy poznawcze
?
Objawy psychotyczne ?
Zaburzenia zachowania
znaczne
Nasilenie otępienia i BPSD
SCI
MCI
lekkie
umiarkowane
Procesy poznawcze
?
Objawy psychotyczne ?
Zaburzenia zachowania
Drażliwość
Wybuchowość
Labilność
Depresja
Izolacja
Zaburzenia snu
znaczne
Nasilenie otępienia i BPSD
SCI
MCI
lekkie
umiarkowane
Procesy poznawcze
?
Objawy psychotyczne ?
Zaburzenia zachowania
Drażliwość
Wybuchowość
Labilność
Depresja
Izolacja
Zaburzenia snu
Omamy słuchowe
Omamy wzrokowe
Urojenia ksobne
Urojenia prześladowcze
znaczne
Nasilenie otępienia i BPSD
SCI
MCI
lekkie
umiarkowane
znaczne
Procesy poznawcze
?
Objawy psychotyczne ?
Zaburzenia zachowania
Drażliwość
Wybuchowość
Labilność
Depresja
Izolacja
Zaburzenia snu
Omamy słuchowe
Omamy wzrokowe
Urojenia ksobne
Urojenia prześladowcze
Krzyk
Stereotypie mowy i ruchu
Pobudzenie
Błądzenie
Agresja
upadki
Nasilenie otępienia i BPSD
SCI
MCI
lekkie
umiarkowane
znaczne
Procesy poznawcze
DEPRESJA U OPIEKUNA
?
Objawy psychotyczne ?
Zaburzenia zachowania
Drażliwość
Wybuchowość
Labilność
Depresja
Izolacja
Zaburzenia snu
Omamy słuchowe
Omamy wzrokowe
Urojenia ksobne
Urojenia prześladowcze
Krzyk
Stereotypie mowy i ruchu
Pobudzenie
Błądzenie
Agresja
upadki
Czynniki wpływające na powstanie
BPSD
Neurobiologiczne
- neuropatologiczne: (wzrost blaszek starczych,
zwyrodnienia neurofibrylarne, zmniejszenie liczby
neuronów)
 Neurochemiczne deficyty:
Acetylocholiny (upośledzenie pamięci, orientacji, majaczenie);
Dopaminy (Ch. Parkinsona)
Noradrenaliny (Depresja)
Serotoniny (lęk, pobudzenie, niepokój, agresja)
Glutaminianu/ dopaminy (psychozy)
 Psychologiczne i socjalne
Depresja a ch.Alzheimera
Depresja
płaczliwość,
obniżony nastrój,
anhedonia,
poczucie winy,
pesymizm,
drażliwość,
lęk,
Skargi na
zaburzenia pamięci
Ch.Alzheimera
spowolnienie
zab.koncentracji
uwagi
zab.snu
pogorszenie
łaknienia
trudny kontakt
werbalny
utrata zainteresowań
apatia
objawy psychotyczne
labilność afektu
niepokój
nieadekwatność
zachowań
bagatelizowanie
zab.pamięci
Objawy odrębne

Wegetatywane
Dolegliwości somatyczne

Zaburzenia emocjonalne w wieku podeszłym
Tożsame z BPSD
(Behavioral and
Psychological
Symptoms of
Dementia)
Uciążliwe pozapoznawcze objawy
demencji.
Przemijają w
odpowiedzi na zmiany
w środowisku i
eliminację czynnika
obciążającego
Pobudzenie
Zachowania agresywne
Są objawami :
- zaburzonej
percepcji
- treści myśli
- nastroju
- zachowania
(Coen et al., (1997) Behaviour
disturbance and other predictors of
carer burden in Alzheimer disese,
Int.J.of Ger. Psychiatr, 12,331-336)
Spektrum objawowe BPSD
(Zachowanie i Psychologiczne Objawy Demencji
Agresja
Pobudzenie i niepokój,
krzyczenie
Depresja
Psychozy, urojenia i omamy
Powtarzające się
wokalizacje: przeklinanie,
zażegnywanie się
Szpiegowanie,
Pogarszanie po godz. 17.00
Błądzenie i wędrowanie
Skrajne stany lękowe
Zachowania natrętne
Niewłaściwe
zachowania seksualne
Nieodpowiednie
oddawanie moczu i
defekacja
„Odwrócenie” dnia z
nocą
Bezsenność
Apatia
Rozpowszechnienie objawów BPSD
U 80% pacjentów z
demencją
61% więcej niż 1
Apatia 27%
Agresja /pobudzenie
24%
Depresja 20%
Drażliwość 20%
Urojenia 19%
De Deyn P.P., et al.(1999) A randomised trial of
rosperidon, placebo and haloperidol for
behavioral symptoms of dementia,
Neurology,53,946-955)
Zaburzenia psychiczne w otępieniu
Urojenia 20-73%
-
„to nie jest mój dom”
„opiekunka to złodziejka i
oszustka”
„w jedzeniu jest trucizna”
„żona/ mąż jawnie zdradza”
Zaburzenia emocjonalne
i zaburzenia zachowania
-
-
Halucynacje
- wzrokowe 30%
- słuchowe 10%
- smakowe
- węchowe
- dotykowe
Agnozja (nierozpoznawanie)
-
Poczucie zagrożenia
Lęk, obawa
Wybuchy złości i gniewu
Depresja
Objaw Godota („co to będzie?”)
Egocentryzm (żądanie i
krytykowanie)
Niedostosowana aktywność
słowna i ruchowa (upadki)
Niepokój ruchowy, błądzenie
Agresja: słowna 50%, fizyczna
25%, umyślne niszczenie
przedmiotów 12% krzyk 8%
Zmiana osobowości
Zaburzenia emocjonalne –
cechy:
Nieodpowiednie typy zachowań i
okazywania emocji
Niezdolność do prawidłowego
funkcjonowania intelektualnego i
zmysłowego
Niezdolność do budowy i
utrzymywania prawidłowych relacji
interpersonalnych
Wszechobecny nastrój smutku,
depresji, rozdrażnienia, drażliwości,
lęku, agresji, zmienności, …..
Leki mogące sprzyjać lub nasilać objawy BPSD
(zachowanie i psychologiczne objawy demencji)
OBJAWY
LEKI
UWAGI
Antycholinergiczne:
amitryptylina, oxybutynin
Delirium
P. drgawkowe:
karbamazepina,
phenytoin
Lithium,
Depresja
Beta – blokery,
niektóre p. drgawkowe
Psychozy
Kortykosterydy
doustne NSAIDSs
Dezorientacja
Antagoniści H2:
ranitydyna cymetydyna
Fluorochinolony:
Ciprofoaxacin
Toksyczne stężenie
(objawy manii)
Wysokie dawki,
rzadkie
Przeciwskazania,
interakcje)
Przyczyny zaburzeń emocjonalnych i BPSD
(zachowanie i psychologiczne objawy demencji)
Nierozpoznane zakażenia u. moczowego,
Leki p. depresyjne i moczopędne,
Ból i dyskomfort z powodu zaparć,
Nierozpoznane przyczyny bólu,
Problemy ze słuchem i widzeniem,
Hałas, złe oświetlenie,
Frustracja niepokój z powodu trudności ze
znalezieniem toalety/łazienki (w domach
opieki).
Zaburzenia emocjonalne wpływają
na zachowanie
Początek wczesny i nie
zauważalny
Wahania nastroju są
najczęstszym przejawem
Niepokój lub lęk przez większą
część dnia bez wyraźnej
przyczyny
Śmiech – płacz – złość –
złośliwość – poczucie krzywdy
Depresyjny (niezmienny) wygląd
– niezależnie od okoliczności
Zanik aktywności,
bezproduktywność
Wpływ na zachowanie c.d.
Gwałtowność, impulsywność
reakcji
Niezdolność do korzystania z
doświadczeń
Nadmierna podejrzliwość i
zazdrość
Zachowanie jest rażąco
nieodpowiednie do czasu i mc,
w którym występuje
(niestosowne).
Emocjonalna niestabilność
skutkująca czynną agresją
(uderzenie, odepchnięcie,
oplucie)
Zaburzenia emocjonalne –konsekwencje:
Upośledzona zdolność do budowy
i utrzymania prawidłowych relacji
interpersonalnych
Niezdolność do utrzymania
przyjaźni
Zaangażowanie w konflikty i
nieporozumienia
Niezdolność do zespołowego
działania
Brak świadomości realnego
świata
Wpływ na procesy intelektualne
Niezdolność do przyswajania
(interioryzacji) nowych informacji
Osłabienie percepcji wzrokowej
Osłabienie percepcji słuchowej
Wpływ na samoocenę:
Niezdolność do krytycznej oceny
(egotyzm).
Niechlujny i zaniedbany wygląd.
Ekstremalna reakcja na drobne
niedogodności.
Wpływ na komunikację
Nie mówi lub tylko po to by wyrazić
dezaprobatę
Mowa skrajnie szybka lub wolna
Mowa z cechami dysfluencji (zacinanie,
niezrozumiałości)
Skrajna barwa głosu, (zbyt wysoka, zbyt
niska, szorstka lub miękka)
Posługiwanie się żargonem,
wulgaryzmami, niewłaściwym kontekstem.
Wpływ na komunikację c.d.
Trudności w artykulacji,
rozumieniu języka, głosu,
Anozognozja (problem z
odnalezieniem słowa lub
daty),
Utrata umiejętności
konwersacji,
Język impulsywny,
agresywny.
Konsekwencje fizyczne
Skargi na dolegliwości bólowe
(nieadekwatne).
Wrażenie fizycznego dyskomfortu.
Stereotypie: obgryzanie paznokci, ssanie
kciuka, skubanie , obgryzanie.
Senność w ciągu dnia.
Postępowanie w zaburzeniach
emocjonalnych w wieku podeszłym
Strategie unikania i zmniejszania
problematycznych zachowań
Odpowiednie programy instruktażowe
Farmakoterapia
Kontrola diety
Kontrola i zmiana negatywnych wpływów
środowiskowych
Wpływ deficytów zmysłowych
na zaburzenia emocjonalne
Niepełnosprawność słuchowa
Niepełnosprawność wzrokowa
Niepełnosprawność motoryczna
Nie w pełni skuteczna interwencja
korekcyjna i rehabilitacja.
Deficyty społeczne i emocjonalne
Labilność emocjonalna, drażliwość,
dysforia.
Postępowanie
w zaburzeniach emocjonalnych i BPSD
Poszukiwanie przyczyny objawów i
cierpienia.
„Formułowanie problemu docelowego”.
Zaspokojenie potrzeb i udzielenie pomocy.
Zrozumienie, że objawy są: „wołaniem o
pomoc”, wyrazem bólu, reakcją na nudę,
smutek, lęk i samotność.
Leki przeciwpsychotyczne
 Ograniczona skuteczność kliniczna.
 Wskazane w agresji, pobudzeniu i
objawach psychotycznych, silnym
niepokoju i bezpośrednim zagrożeniu dla
pacjenta i otoczenia.
 Wybór leku:
1.
2.
3.
Risperidon (kwetiapina) –małe ryzyko objawów
ubocznych
Haloperidol - w krótkotrwałym leczeniu
psychozy/delirium (z ograniczeniami)
Olanzapina nie ma przewagi – szybki i znaczący
przyrost masy
Zasady leczenia przeciwpsychotycznego
w BPSD i zaburzeniach emocjonalnych
Każdy lek musi mieć określone wskazania i maksymalne
dawki.
Gdy leki p. psychotyczne są nieodpowiednie i
nieskuteczne stosuj inhibitory cholinesterazy.
Unikaj haloperidolu i TLP w otępieniu z ciałami
Lewy’ego.
Zaczynaj od najniższej dawki, zwiększaj – poprzez
miareczkowanie.
Równolegle stosuj działania niefarmakologiczne.
Regularny przegląd potrzeby ciągłego leczenia
(odpowiedź kliniczna, objawy niepożądane).
Zalecane dawki neuroleptyków w leczeniu BPSD
„Start low and go slow”
Lek
Dawka
początkowa
Dawka
maksymalna
Uwagi
Haloperidol
0,25 mg
do 2 mg 2x /dzień
dawka na noc
05,mg
Risperidon
025 -0,5 mg
2 mg
w 1 lub 2-ch dawkach
podzielonych
Olanzapina
2,5 mg
10 mg
w 1 lub 2-ch dawkach
podzielonych
Kwetiapina
12,5 mg
100 mg
w razie potrzeby
w dawkach
podzielonych
BPSD pod wpływem leczenia ulegają zmniejszeniu.
Po 3 mc leczenia możliwe stopniowe zmniejszanie dawki.
Zasada: o 50% - co 2 tygodnie.
Im lek był dłużej stosowany tym wycofanie wolniejsze
(Hepburn K.W. , et al. (2001) Dementia family caregivar training:affecting belifs about
caregivining and caregiver outcomes. J Am Ger Soc, 49,450- 457)
Inhibitory cholinesterazy (np. donepezil, rywastygmina,
galantamina). Gdy są objawy psychotyczne, pobudzenie lub
agresja, nie można stosować LPP i LPP2G a sposoby poza
farmakologiczne są nieskuteczne:
Leki przeciwdrgawkowe: (np. walproinian sodu,
karbamazepina). Niezalecane, działania niepożądane,
interakcje!
SSRI ( np. citalopram, paroksetyna, fluoksetyna).
Korzystne, mniejsze objawy antycholinergiczne: zaparcia
zatrzym. moczu, rzadziej delirium niż przy TLPD.
TLPD (np. amitryptylina, nortryptylina). Niezalecane,
niedociśnienie ortostatyczne, sedacja, upadki.
Diazepam
Clonazepam
Temazepam
Lorazepam…
Nie potwierdziły się
doniesienia o zwiększonym
ryzyku demencji i nasilonym
tempie zaburzeń
poznawczych.
Zbadano 3434 osoby pow. 65 r.ż w okresie
10 lat, wyodrębniono 797 osób (z demencją
23% i 637 z Ch.A – 80%)
(Gray SL. et al., (2016), Benzodiazepine use and
risk of incydent dementia or cognitive decline:
prospective population based study. BMJ, 2, 352:
i90)
Zmniejszają niepokój i
pobudzenie
Szybki efekt poprawy
Ograniczony czas
stosowania (2- 4 tyg.)
Bezpieczne przy
kontrolowanym
dawkowaniu.
Ryzyko uzależnienia
…aktywność fizyczna nie świadczy o
zaburzeniach emocjonalnych….
…nawet taka…bo warto żyć
pogodnie….
….aktywność w Internecie w wieku
podeszłym nie świadczy o rozwiązłości…
…sama ekspresja emocji i zakochanie
- nie jest zaburzeniem emocjonalnym….
…leczenie nie musi tłumić aktywności …