Duszność u pacjenta w podeszłym wieku

Duszność u pacjenta w podeszłym wieku Lek. Ewa Domańska-­‐Glonek Duszność to subiektywne odczucie braku powietrza i trudności w oddychaniu. U chorych po 65 roku życia, duszność i związane z nią problemy stanowią główną przyczynę wizyt w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR). Pacjent w podeszłym wieku skarżący się na duszność, stanowi dla lekarza wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne, ponieważ wymaga zwykle szerokiej diagnostyki różnicowej. Najczęstsze przyczyny duszności u chorych w podeszłym wieku, będące powodem zgłoszenia się pacjenta do SOR, to: 1. zdekompensowana niewydolność serca 2. zapalenie płuc 3. przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) 4. zatorowość płucna 5. astma oskrzelowa Potencjalne przyczyny ostrej duszności: Głowa i szyja Obrzęk naczynioruchowy Anafilaksja Infekcje gardła Infekcje tkanek szyi Ciało obce Uraz szyi Ściana klatki piersiowej Złamania żeber Wiotka klatka piersiowa Płuca Zaostrzenie POChP Zaostrzenie astmy Zatorowość płucna Odma opłucnej Zapalenie płuc ARDS Obrzęk płuc w przebiegu choroby wysokościowej Stłuczenie płuca lub inne uszkodzenie tkanki płucnej Krwotok płucny Serce Ostry zespół wieńcowy Ostra zdekompensowana niewydolność serca Obrzęk płuc Krążenie hiperkinetyczne (np.: niedokrwistość, ciąża, choroba beri-­‐beri, tyreotoksykoza) Kardiomiopatia Arytmia Dysfunkcje zastawek serca Tamponada serca Neurologiczne Udar Choroby nerwowo-­‐mięśniowe (np.: stwardnienie rozsiane, zespół Guillain-­‐Barre, myasthenia gravis, stwardnienie zanikowe boczne) Toksykologia/metabolizm Zatrucie związkami fosforoorganicznymi Zatrucie salicylanami Zatrucie tlenkiem węgla Zatrucie pokarmowe (botulizm) Kwasica metaboliczna w przebiegu ostrych zatruć (metanol, glikol etylenowy) Cukrzycowa kwasica ketonowa Sepsa Niedokrwistość (krwawienie, hemoliza) Przełom w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej Różne Hiperwentylacja w przebiegu zaburzeń lękowych (rozpoznanie po wykluczeniu przyczyn organicznych) Odma śródpiersia Guz płuca Wysięk opłucnowy (w przebiegu np.: infekcji, wodobrzusza, zapalenia trzustki, raka, niewydolności serca, urazu) Patologiczne procesy wewnątrzbrzuszne (np.: zapalenie otrzewnej, niedrożność przewodu pokarmowego)* Wodobrzusze Ciąża* Otyłość olbrzymia* * nie powodują duszności bezpośrednio, ale mogą zaostrzyć jej przebieg Wywiad medyczny jest kluczowy dla właściwej oceny pacjenta z dusznością, aczkolwiek może być trudny do uzyskania w ostrej fazie objawów, gdy chory ma trudności z mówieniem, a lekarz musi skupić się na utrzymaniu odpowiedniej saturacji i wentylacji chorego. W tej sytuacji pomocny może być algorytm SAMPLE (symptoms -­‐ objawy, allergies -­‐ uczulenia, medications -­‐ leki, past history – wywiad chorobowy, last meal – ostatnio spożyty posiłek, exposure/everything else – informacje dodatkowe dotyczące okoliczności wystąpienia objawów). Po ustabilizowaniu stanu pacjenta należy kontynuować zbieranie wywiadu od chorego, a także od zespołu ratownictwa medycznego, rodziny i ewentualnie lekarza pierwszego kontaktu. U chorego w podeszłym wieku należy zwrócić uwagę na wywiad środowiskowy. Informacje z wywiadu medycznego istotne u chorego z dusznością: -­‐
okoliczności wystąpienia duszności (np.: ekspozycja na alergen u pacjenta z alergiczną astmą oskrzelową, długotrwałe unieruchomienie u pacjenta z wywiadem żylnej choroby zakrzepowo-­‐zatorowej itp.) -­‐
występowanie podobnych epizodów w przeszłości (np.: POChP, astma) -­‐
przebyta intubacja dotchawicza -­‐
przebieg choroby (duszność występująca nagle, czy narastająca stopniowo) -­‐
stopień nasilenia duszności (w skali od 0 do 10: 1 – ledwo zauważalna, 3 – lekka, 5 – umiarkowana, 7-­‐ umiarkowanie ostra, 9 – bardzo nasilona, 10 – na poziomie paniki) -­‐
współwystępowanie bólu w klatce piersiowej (np.: OZW, odma opłucnowa, zatorowość płucna) -­‐
przebyty uraz (dróg oddechowych, szyi, ściany klp, płuc, serca, brzucha) -­‐
współwystępowanie gorączki (np.: zapalenie płuc, zatrucie salicylanami) -­‐
występowanie krwioplucia -­‐
kaszel, jego charakter, ewentualnie występująca wydzielina -­‐
przyjmowane leki (np.: beta-­‐blokery nasilają skurcz oskrzeli) -­‐
nałogi (palenie papierosów, narkotyki) -­‐
choroby psychiczne U wszystkich pacjentów z ostrą dusznością należy natychmiast ocenić parametry życiowe (akcja serca -­‐ HR, ciśnienie tętnicze -­‐ BP, częstość oddechu -­‐ RR, temperatura ciała, saturacja -­‐ O2sat), a następnie monitorować je w sposób ciągły, aż do uzyskania stabilizacji stanu pacjenta. Ponadto u wszystkich chorych z saturacją <94% (wyj. rozpoznana lub podejrzewana hiperkapniczna niewydolność oddechowa) należy zastosować efektywną tlenoterapię, właściwą dla aktualnego poziomu saturacji, a w przypadku skurczu oskrzeli dodatkowo wdrożyć leczenie bronchodylatacyjne. W przypadku osoby przytomnej z zadowalającą saturacją, należy użyć wąsów tlenowych lub maski twarzowej. Wyższe stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej można uzyskać stosując maskę twarzową z rezerwuarem. U chorych z POChP, posiadających hypoksemiczny napęd oddechowy, zaleca się użycie maski Venturiego ze względu na jej zdolność do zapewnienia ściśle kontrolowanego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej. Leczenie tlenem: 1.
cewnik donosowy (tzw. wąsy tlenowe) – przepływ tlenu 1 l/min zapewnia stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej 24%, a zwiększanie przepływu o każdy następny 1 l/min. (w przedziale 2-­‐8 l/min.) zwiększa to stężenie o kolejne 4% 2.
maski proste (tzw. zwykłe) – zapewniają stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej 40-­‐60% przy przepływie 5-­‐8 l/min.: -­‐
5-­‐6 l/min. = 40% (nie należy stosować przepływu < 5 l/min.) -­‐
6-­‐7 l/min. = 50% -­‐
7-­‐8 l/min. = 60% 3.
maski z zastawkami Venturiego – pozwalają uzyskać dokładnie określone stężenie tlenu (24%, 25%, 28%, 35%, 40%, 50%, 60%) 4.
maski z rezerwuarem -­‐ zapewniają wysokie stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej a) częściowo zwrotne -­‐ zapewniają stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej 70-­‐95% przy przepływie 7-­‐15 l/min.: -­‐
7 l/min. = 70% -­‐
8 l/min. = 80% -­‐
9-­‐15 l/min. = 90-­‐95% b) bezzwrotne Podczas badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta z dusznością należy zwrócić uwagę na: -­‐
stan psychiczny (kontakt logiczny, lęk, pobudzenie psychoruchowe, senność) -­‐
wysiłek oddechowy -­‐
obecność sinicy (pojawia się przy saturacji ok. 67%) -­‐
zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, pracę dodatkowych mięśni oddechowych (np.: POChP, astma, ciało obce) -­‐
krótką i fragmentaryczną mowę -­‐
nasilanie się duszności w pozycji leżącej na plecach -­‐
pocenie się -­‐
nieprawidłowe szmery oddechowe: §
stridor wdechowy = obturacja powyżej strun głosowych §
stridor wydechowy lub mieszany = obturacja poniżej strun głosowych §
świsty = obturacja poniżej poziomu tchawicy §
rzężenia = obecność płynu wewnątrzpęcherzykowego (zapalenie płuc, dekompensacja układu krążenia) §
trzeszczenia = zapalenie płuc §
ściszenie szmerów oddechowych (np.: ciężkie zaostrzenie POChP, ciężkie zaostrzenie astmy oskrzelowej, odma opłucnowa, odma prężna, krwiak opłucnej) -­‐
nieprawidłowy odgłos opukowy nad polami płucnymi (np.: stłumiony = płyn w opłucnej) -­‐
objawy sercowo-­‐naczyniowe, takie jak: §
arytmia §
patologiczne szmery nad zastawkami serca §
patologiczne tony serca §
ściszenie tonów serca (płyn w osierdziu) §
wypełnienie żył szyjnych -­‐
stan skóry (np.: sinica, objawy alergiczne, ślady urazu) -­‐
stan kończyn dolnych (np.: obrzęki, żylaki) W trakcie powyższych interwencji, należy założyć obwodowe wkłucie dożylne i pobrać materiał do badań laboratoryjnych (morfologia krwi obwodowej, CRP, glukoza, elektrolity, kreatynina, mocznik, D-­‐dimer, troponina, BNP). W dalszej kolejności konieczne jest wykonanie badań obrazowych w celu ustalenia diagnozy. U każdego pacjenta z dusznością należy ocenić 12-­‐odprowadzeniowy elektrokardiogram i wykonać badanie rtg klatki piersiowej (P-­‐A i boczne), które weryfikuje obecność zmian patologicznych w płucach i jest uważane za „złoty standard” m.in. w diagnostyce niewydolności krążenia czy zapalenia płuc. Innym ważnym badaniem obrazującym mechanikę procesu oddychania jest spirometria. Dodatkowo u wszystkich pacjentów z saturacją spoczynkową <90% należy wykonać gazometrię krwi tętniczej. Jeżeli przyczyną duszności jest obturacja dróg oddechowych, wymaga ona leczenia bronchodylatacyjnego. Ponadto należy zwrócić uwagę na dotychczasową terapię. Beta-­‐blokery nieselektywne, często stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej, mogą powodować niekorzystne efekty uboczne, takie jak skurcz oskrzeli. W razie wystąpienia takiego powikłania, leczenie pacjenta powinno zostać zmodyfikowane (z uwzględnieniem beta-­‐blokerów selektywnych). Jeżeli duszność spowodowana jest przez pozaszpitalne zapalenie płuc, wówczas podczas ustalania wskazań do hospitalizacji, pomocna może być skala CURB-­‐65: -­‐
Confusion (ocena w oparciu o specyficzne testy np.: Mini-­‐
mental, lub ocena nowo występującej dezorientacji co do własnej osoby, miejsca i czasu) -­‐
Urea (stężenie mocznika we krwi >7 mmol/L = 20 mg/dL) -­‐
Respiratory rate (częstość oddechu ≥30 oddechów/minutę) -­‐
Blood pressure [BP] (ciśnienie tętnicze skurczowe <90 mmHg lub rozkurczowe ≤60 mmHg) -­‐
Age (wiek ≥65 lat) Głównymi celami lekarza zajmującego się pacjentem z dusznością powinny być: 1. optymalizacja wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej 2. ustalenie konieczności zastosowania pilnego zaopatrzenia dróg oddechowych i wspomaganej wentylacji 3. wykrycie najbardziej prawdopodobnej przyczyny duszności i wstępne rozpoczęcie leczenia (w sytuacji zagrożenia życia, diagnostyka przyczyn duszności przebiega jednocześnie z jej leczeniem) Bibliografia: Azeemuddin Ahmed, Graber A Mark (2017), Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department. Baza danych UpToDate®. Bartlett John (2017), Diagnostic approach to community-­‐acquired pneumonia in adults. Baza danych UpToDate®. Yealy Donald, Fine Michael (2017), Community-­‐acquired pneumonia in adults: Risk stratification and the decision to admit. Baza danych UpToDate®. Praca zbiorowa (2016) Interna Szczeklika 2016, pod red. Piotra Gajewskiego, Medycyna Praktyczna