Zaburzenia miesiączkowania

Zaburzenia miesiączkowania i
niepłodność czynnościowa
KZMiD
Klasyfikacja zaburzeń
miesiączkowania wg WHO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa
Zaburzenia czynności osi podwzgórze-przysadka
Pierwotna niewydolność jajników
Wady lub nabyte uszkodzenia macicy
Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
wytwarzające prolaktynę
Zaburzenia czynności podwzgórzowoprzysadkowej połączone z hyperprolaktynemią
Guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie
okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania na
podstawie stężeń gonadotropin
Hypogonadotropowy hypogonadyzm
Eugonadotropowy hypogonadyzm
Hypergonadotropowy hypogonadyzm
Przyczyny
pierwotnego braku miesiączki
Dysgenezja gonad
Hypoplazja jajników
Niewydolność podwzgórza
Zespół Rokitansky-Mayer-Kuster
Interseksualizm
Wrodzony przerost nadnerczy
Zespół braku wrażliwości na androgeny
Zarośnięcie błony dziewiczej
Guzy przysadki
19%
15%
14%
9%
8%
7%
7%
6%
4%
Zaburzenia miesiączkowania
Brak miesiączki albo zmiana w przebiegu lub rytmie
jej występowania - najczęściej spowodowana
zaburzeniami układu podwzgórze – przysadka – jajnik
Mogą one być również spowodowane:
zaburzeniami czynności innych gruczołów
wydzielania wewnętrznego (tarczyca, nadnercza)
chorób metabolicznych
niedoborów żywieniowych i witaminowych
jatrogenne
Zaburzenia miesiączkowania
Terminologia zaburzeń miesiączkowania:
Eumenorrhoea – prawidłowe miesiączkowanie –
cykliczne, regularne krwawienie z macicy o
prawidłowym nasileniu i czasie trwania
 występujące co 24-32 dni
 trwające 3-5 dni
 związane z utratą 20-40 ml krwi
Zaburzenia miesiączkowania
Terminologia zaburzeń miesiączkowania:
Amenorrhoea – brak miesiączki –
 primaria – pierwotny – u dziewcząt po 16 roku
życia
 secundaria –wtórny – u kobiet dotychczas
miesiączkujących, trwający ponad 180 dni.
Zaburzenia miesiączkowania
Terminologia zaburzeń miesiączkowania
Oligomenorrhoea – rzadkie miesiączkowanie –
cykl miesiączkowy dłuższy niż 32 dni
Polimenorrhoea – częste miesiaczkowanie –
cykl miesiaczkowy krótszy niż 21 – 24 dni
Hypomenorrhoea – skąpe miesiączkowanie –
krótkie, 1-2 dniowe, mało obfite miesiączki <20 ml
Zaburzenia miesiączkowania
Terminologia zaburzeń miesiączkowania:
Hypermenorrhoea – obfite miesiączkowanie – obfite
krwawienie ze zwiększoną utratą krwi >80 ml,
trwające 5-7 dni
Metrorrhagia – obfite krwawienia z macicy
 juvenilis – u młodocianych, bez charakteru
cyklicznego, trwające >10 dni
 post menopausam – po okresie przekwitania
Zaburzenia miesiączkowania
Terminologia zaburzeń miesiączkowania:
Menometrorrhagia – bardzo obfite, przedłużone
krwawienie występujące w okresie miesiączki
Algomenorrhoea – bolesne miesiączkowanie
Dysmenorrhoea – bolesne miesiaczkowanie +
objawy neurowegetatywne (bóle głowy, mdłości,
wymioty, zasłabnięcia)
Zaburzenia miesiączkowania
Niewydolność podwzgórzowo - przysadkowa
(grupa I wg WHO)
 brak owulacji, brak miesiączki.
 ujemna próba progesteronowa (próba P)
 dodatnia próba estrogenowo-progesteronowa
(próba E-P)
 stężenia FSH, LH, E2, P bardzo niskie.
 test z cytrynianem clomifenu - ujemny.
Test progesteronowy
Podaje się doustnie medroxyprogesterone acetate
(Provera) 10 mg dziennie przez 7-10 dni.
Krwawienie, które pojawia się w ciągu tygodnia od
ostatniej pigułki nazywane jest krwawieniem z
odstawienia. Oznacza też, że wystarczająca ilość
estrogenów jest obecna (zwykle powyżej 40 pg/ml),
aby śluzówka macicy rozrosła się, a brak
menstruacji spowodowany jest brakiem owulacji i
progesteronu
Próba E-P (estrogenowoprogesteronowa)
Wystąpienie krwawienia w 5-8 dni po kombinacji
estrogeny-progesteron oznacza, że patologia leży
najprawdopodobniej na linii podwzgórze przysadka. Brak (wynik ujemny próby) natomiast
wskazuje na utrudnienie wypływu krwi, co
oznacza, że przyczyną zaburzeń jest macica nieprawidłowości jej śluzówki, zrosty, wady
wrodzone lub nabyte.
Zaburzenia miesiączkowania
Zaburzenia czynności podwzgórzowo - przysadkowej
(II grupa wg. WHO)
 eumenorrhoe lub oligomenorrhoe.
 brak owulacji lub oligoowulacja.
 niewydolność ciałka żółtego - obniżone stężenie P
(jednofazowe lub z niewydolnością II fazy cyklu
wykresy podstawowej ciepłoty ciała).
 FSH, LH, E2 w normie lub nieznacznie obniżone.
 dodatnia próba progesteronowa.
Leczenie niepłodności o podłożu
regulacyjnym
Zespół policystycznych jajników (PCOS)
połączenie hiperandrogenizmu z przewlekłym brakiem jajeczkowania lub
oligoowulacji i zaburzeniami metabolicznymi
podwyższone wydzielanie LH i stosunku LH/FSH (w fazie folikularnej)
obraz histopatologiczny lub ultrasonograficzny jajników
umiarkowanie podwyższone stężenia A, T, DHA-S
Obniżona synteza SHBG
FOH - functional ovarian hyperandrogenism (gonadotropinozależne –
częściej)
FAH – functional adrenal hyperandrogenism (ACTH zależne – występuje
rzadziej)
Stężenia hormonów
w zespole PCO
 LH
 FSH
 wolny testosteron
 SHBG (Globulina wiążąca
hormony płciowe)
 Estron
 17-hydroksyprogesteron
 DHEA-S
 PRL
PCOS
różnorodność objawów klinicznych
nieregularne miesiączki
 oligomenorrhoea, amenorrhoea secundaria, eumenorrhoea
brak owulacji - niepłodność
 cykle owulacyjne
hirsutyzm
 różny stopień nasilenia, 5% brak hirsutyzmu
otyłość
 30% chorych brak otyłości, nadwaga lub otyłość
PCOS
zaburzenia hormonalne
LH
LH/FSH 2/1-3/1
o 30% FSH
testosteronu
wolnego testosteronu (FTI)
androstendionu
wolnego E2 i E1
insuliny
SHBG
PCOS
różnorodność obrazu klinicznego
Chore otyłe
Insulina
LH
SHBG
IGFBP-I
GH
Chore nieotyłe
>
<
<
<
<
Insulina
LH
SHBG
IGFBP-I
GH
Etiologia PCOS kontrowersje
Miejsce inicjacji zaburzeń:
podwzgórze
nadnercza
jajnik
Patogeneza błędnego koła zaburzeń
Klasyfikacja
zaburzeń miesiączkowania
Pierwotna niewydolność jajników
(grupa III wg. WHO)
1.
2.
3.
4.
5.
Zespół Turnera
Czysta dysgenezja gonad
Niedorozwój jajników
Przedwczesne wygasanie czynności jajników
Zespół niewrazliwości na gonadotropiny?
Zaburzenia miesiączkowania
pierwotny brak miesiączki - dysgenezje gonad
 wtórny brak miesiączki – przedwczesne wygaśnięcie
czynności jajników (POF)
 ujemna próba P.
 dodatnia próba E - P.
 stężenia FSH, LH bardzo wysokie
 stężenia E2, P niskie

Pierwotna niewydolność jajników
 FSH
 LH
 E2
Kariotyp
45 XO
45 XO/46 XX
46 XX/46 XY
mozaicyzm
Leczenie
substytucja estrogenowo-progesteronowa
Zaburzenia miesiączkowania
Wady lub nabyte uszkodzenia macicy
(grupa IV wg. WHO)
 pierwotny lub wtórny brak miesiączki.
 ujemna próba P.
 ujemna próba E -P.
 stężenia FSH, LH, E2, P w granicach normy.
Leczenie niepłodności o podłożu
regulacyjnym
Diagnostyka zaburzeń miesiaczkowania
i niepłodności czynnościowej:
1. oznaczyć stężenie PRL.
2. oznaczyć stężenia FSH, LH, E2 pomiędzy 3 a 8 dniem
cyklu.
3. oznaczyć stężenie P pomiędzy 20 a 24 dc.
4. jeżeli zachodzi konieczność oznaczyć DHA-S, T, TSH,
Androstendion, SHBG, 17-KS,
5. pomiar podstawowej ciepłoty ciała ( PCC).
Zaburzenia miesiączkowania
Guzy przysadki wytwarzające prolaktynę (gr V)
Zaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej
połączone z hiperprolaktynemią (gr VI wg WHO)
 amenorrhoea sec.lub oligomenorrhoe
 brak owulacji lub oligoowulacja (również LUF)
 prawidłowe lub obniżone stężenia E2, FSH, LH
 najczęściej obniżone stężenia P
Przyczyny zwiększonego
wydzielania PRL
Fizjologiczne:
ciąża
laktacja
sen
drażnienie brodawek sutkowych
stosunek płciowy
Przyczyny zwiększonego
wydzielania PRL
Patologiczne:
 zmiany organiczne (nowotworowe,
zwyrodnieniowe, zapalne, itp.)
 gruczolaki przysadki
 ektopowe wydzielanie PRL
 schorzenia innych gruczołów dokrewnych
(niedoczynność tarczycy, choroba Cushinga,
choroba Addisona)
 niewydolność nerek
 choroba Parkinsona
 leki
Podwyższone stężenie PRL
Zaburza prawidłowy pulsacyjny rytm wydzielania
LH
zmniejsza częstotliwość i amplitudę pików LH
rozkojarza stosunek LH/FSH
zaburza dojrzewanie pęcherzyków Graafa zmniejsza ilość receptorów dla FSH i LH
powoduje przedwczesną regresję ciałka żółtego
Podwyższone stężenie PRL
Sutek
 laktogenezy
Nadnercza
 wydzielania A - DHEA-S
Macica
 nasilenia zmian zanikowych
Jajnik
 steroidogenezy
Zaburzenia miesiączkowania
Jeżeli:
PRL > 20 ng/ml lub rezerwa przysadkowa prolaktyny
>500% to hiperprolaktynemia czynnościowa (grupa VI
zaburzeń miesiączkowania i niepłodności wg. WHO)
przy PRL > 100 -130 ng/ml podejrzenie guza przysadki
(grupa V zaburzeń miesiączkowania i niepłodności wg.
WHO)
Rozpoznanie guza przysadki:
ostrość wzroku, pole widzenia TK lub NMR czaszki,
(RTG siodełka tureckiego - mało przydatne)
Leczenie niepłodności o podłożu
regulacyjnym
Prolaktyna
Glikoproteina złożona ze 198 aminokwasów jest
prawdopodobnie najstarszym filogenetycznie hormonem.
Produkowana jest w komórkach laktotropowych przysadki.
Głównym narządem docelowym dla prolaktyny jest sutek.
Receptory dla prolaktyny znajdują się również w
komórkach ziarnistych, w ciałku żółtym, w
endometrium, w korze nadnerczy
Leczenie niepłodności o podłożu
regulacyjnym
Prolaktyna
Fizjologiczna hiperprolaktynemia:
Działanie estrogenów
Drażnienie brodawki sutkowej
Stymulacja szyjki macicy
Stres
Sen
Hipoglikemia
Wysiłek fizyczny
Leczenie niepłodności o podłożu
regulacyjnym
Prolaktyna
Substancje zwiększające wydzielanie prolaktyny:
Neuroleptyki i leki p/depresyjne (chloropromazyna)
Leki przeciwwymiotne (metoklopramid)
Leki obniżające ciśnienie krwi (rezerpina, metylodopa)
Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna, meklozyna)
Estrogeny
Opiaty (morfina)
Leczenie niepłodności o podłożu
regulacyjnym
Prolaktyna
Nadmiar prolaktyny (hiperprolaktynemia) powoduje:
niewydolność ciałka żółtego (wpływ na aktywność receptorów LH)
zmniejszenie uwalniania gonadoliberyny (podwyższenie stężenia
dopaminy w podwzgórzu) – a przez to zaburzenia owulacji.
zwiększoną syntezę androgenów w nadnerczach co prowadzi do
zwiększonej pozagruczołowej konwersji A do E1  zahamowanie
wydzielania FSH
przedwczesną luteinizację komórek ziarnistych (pojawienie się
receptorów dla LH)
Leczenie niepłodności o podłożu
regulacyjnym
Leczenie hiperprolaktynemii:
pochodne bromoergokryptyny ( Bromergon, Bromocorn,
Ergolaktyna, Parlodel).
dawka:
od 1,75 do 7,5 mg/dobę stopniowo zwiększając dawkę i
kontrolując po miesiącu stężenie PRL
czas terapii:
minimum trzy miesiące, najlepiej do momentu uzyskania ciąży
Leczenie niepłodności o podłożu
regulacyjnym
test progesteronowy
dodatni
II grupa wg WHO
FSH, LH, E2 - w normie
P - obniżony (LPD)
ujemny
test estroprogesteronowy
Leczenie niepłodności o podłożu
regulacyjnym
test estro-progesteronowy
dodatni
ujemny
oznaczyć stężenia : FSH, LH, E2, P
I grupa wg WHO
FSH, LH, E2, P
niskie
III grupa wg WHO
FSH, LH - wysokie
E2, P - niskie
IV wg WHO
FSH, LH, E2, P
w normie