Załącznik nr 1 do SOP B/1

Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa
Wersja 10 z dnia 02.11.2012 r.
im. Jana Pawła II w Słupsku, ul. Szarych Szeregów 21
KWESTIONARIUSZ DLA KRWIODAWCÓW
Nazwisko i imię..................................................................... Numer donacji........................................
Data urodzenia.......................................................................
PESEL...................................................................................
INFORMACJA O CHOROBACH ZAKAŹNYCH DLA KRWIODAWCÓW
(O czym musisz wiedzieć przed oddaniem krwi)
Twoja krew zostanie zbadana, aby stwierdzić, czy nie jesteś zakażony/a kiłą, HIV (AIDS), żółtaczką zakaźną B lub C.
Jeżeli test wykryje zakażenie, Centrum Krwiodawstwa poinformuje Cię o tym, a Twoja krew nie zostanie przetoczona.
Wykrycie zakażenia HIV, HBV, HCV i innymi chorobami przenoszonymi drogą przetoczeń wiąże się z dyskwalifikacją,
i zniszczeniem oddanej krwi oraz wymaga umieszczenia Twoich danych w rejestrze dawców, którzy nie odpowiadają
wymaganiom zdrowotnym, niezbędnym do oddawania krwi.
Dawca ma możliwość wycofania zgody na oddanie krwi przed lub podczas donacji, a także poinformowania o jej
niezdatności do przetoczenia już po oddaniu. Dawcy przysługuje także możliwość powiadomienia Centrum Krwiodawstwa
o konieczności wycofania jego krwi z użytku klinicznego poprzez umieszczenie pisemnej informacji na ten temat w skrzynce
przeznaczonej do ogólnej korespondencji, znajdującej się w miejscu dostępnym dla krwiodawców.
Dokładnie przeczytaj kwestionariusz, przemyśl opisane w nim sytuacje i zgodnie z prawdą oraz swoim sumieniem
odpowiedz na postawione pytania. Od Twojej uczciwości zależy bezpieczeństwo biorcy Twojej krwi. Zdajemy sobie sprawę
z tego, że zadając te pytania wkraczamy w Twoją sferę prywatną. Jednak przy każdej infekcji pomiędzy momentem zakażenia,
i chwilą gdy staje się możliwe wykrycie go drogą badań laboratoryjnych, upływa pewien czas. W tym okresie w żadnym
przypadku nie wolno oddawać krwi, ponieważ może ona być źródłem zakażenia, chociaż testy laboratoryjne są jeszcze ujemne.
Twoje dane i udzielone odpowiedzi będą traktowane poufnie.
Jeśli oddajesz krew po raz pierwszy zapoznaj się z treścią ulotki: „Informacja dla dawcy i kandydata na dawcę krwi
o roli krwi, pobieranych składnikach i ich znaczeniu dla chorego”.
Nie możesz oddawać krwi, jeśli poprzez ryzykowne kontakty lub zachowania naraziłeś/łaś się na niebezpieczeństwo.
Ryzyko to stwarzają:
1. Wcześniej lub aktualnie stosowane narkotyki w postaci zastrzyków.
2. Kontakty seksualne z osobami stosującymi narkotyki w postaci zastrzyków.
3. Kontakty seksualne z wieloma partnerami/partnerkami.
4. Kontakty seksualne z partnerem/partnerką, których znasz od niedawna.
5. Kontakty seksualne w celu zarobkowym.
6. Kontakty seksualne z osobami, u których testy w kierunku HIV, kiły lub żółtaczki zakaźnej B lub C wypadły dodatnio.
Przy pozytywnych wynikach badań (wskazujących na infekcję), zostaniesz o tym poinformowany/a.
Informujemy, że podane w ankiecie dane osobowe zostaną umieszczone w zbiorze danych osobowych, przetwarzanych
na potrzeby publicznej służby krwi.
Na podstawie Art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883) przysługuje Panu/Pani
prawo do uzyskania informacji dotyczących zbioru danych osobowych oraz kontroli w zakresie przetwarzania danych
osobowych.
Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją
Data………………………………
Podpis krwiodawcy………………………………………………
WYPEŁNIA KRWIODAWCA/KANDYDAT NA DAWCĘ
Właściwą odpowiedź zaznacz [X]
WYWIAD ZDROWOTNY
Informacja ma na celu ochronę zdrowia Pana/Pani jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi.
1 Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak, w którym roku ostatnio? ...................................
2 Czy czuje się Pan/i obecnie zdrowy/a?
3 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/i lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
powyżej 38ºC?
4 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/i jakiekolwiek lekarstwa?
5 Czy w ciągu ostatnich 5 dni przyjmował/a Pan/i aspirynę lub jakikolwiek inny lek zawierający aspirynę?
6 Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan/i zabiegi stomatologiczne?
7 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/i szczepienia? Jakie? ........................ kiedy? ...........................
CHOROBY NARZĄDOWE
Aktywne, przewlekłe, nawracające
8 Choroby układu krążenia: nadciśnienie, choroba wieńcowa, arytmia, kołatanie, choroby naczyń krwionośnych
9 Choroby krwi, przedłużenie krwawienia,
10 Choroby płuc i oskrzeli: gruźlica, astma, inne
11 Choroby nerek, choroby układu moczowo-płciowego
12 Choroby przewodu pokarmowego
13 Choroby metaboliczne, zaburzenia hormonalne (np. choroby tarczycy), cukrzyca
14 Choroby układu immunologicznego, kolagenozy, alergie – w czasie odczulania
15 Choroby układu nerwowego, padaczka, choroby psychiczne, omdlenia
16 Choroby skóry, łuszczyca, wypryski/wysypka
17 Choroby nowotworowe
CHOROBY ZAKAŹNE
Aktywne, przewlekłe lub nawracające - czy chorował/a Pan/i Jeśli tak, to od kiedy?
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Czy kiedykolwiek przechodził Pan/i żółtaczkę (nie dotyczy żółtaczki noworodków i mechanicznej)
Jeśli tak, to kiedy? ............................
Czy Pana/i partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę?
Choroby zakaźne (przebycie): toksoplazmoza, bruceloza, mononukleoza zakaźna, kiła, rzeżączka, gorączka
Zachodniego Nilu, gorączka Q, inne ............................................ kiedy? .......................................
Czy zauważył Pan/i u siebie jednoczasowe wystąpienie następujących objawów: powiększenie węzłów chłonnych,
nieuzasadnioną gorączkę, nieuzasadniony spadek ciężaru ciała?
Czy był/a Pan/i narażony/a na ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą krwi (patrz „Informacja...”)?
Czy przebywał/a Pan/i w krajach o dużej częstotliwości występowania nosicieli wirusa HIV i chorych na AIDS
w ciągu ostatnich 6 miesięcy
Czy chorował/a Pan/i na malarię lub inne choroby tropikalne?
Czy mieszkał Pan/i lub przebywał/a czasowo w krajach występowania malarii lub innych chorób tropikalnych?
Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał/a Pan/i na terenach, gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa
Zachodniego Nilu na ludzi? (patrz: informacja epidemiologiczna na tablicy ogłoszeń)
Czy ktokolwiek z Pana/i rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfelda-Jacoba?
Czy w okresie od 1 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywał/a Pan/i łącznie przez okres 6 miesięcy
lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii?
NARAŻENIA NA NIEBEZPIECZEŃSTWO ZAKAŻENIA CHOROBAMI PRZENOSZONYMI PRZEZ KREW
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy, a jeżeli tak, to kiedy miał Pan/i:
29 Gastroskopię, kolonoskopię, artroskopię; cewnikowanie, biopsję, inne zabiegi endoskopowe DATA
DATA
30 Zabieg operacyjny, szycie chirurgiczne
DATA
31 Przypadkowy kontakt śluzówki z nieznaną krwią lub zakłucie się igłą od strzykawki
DATA
32 Tatuaż, makijaż permanentny, akupunkturę, przekłucie uszu lub innych części ciała
DATA
33 Kontakt z chorobą zakaźną Jeśli tak, to z jaką? ..........................................
DATA
34 Czy odbywał Pan/i karę pozbawienia wolności
NARAŻENIA NA NIEBEZPIECZEŃSTWO ZAKAŻENIA CHOROBAMI PRZENOSZONYMI PRZEZ KREW
Czy kiedykolwiek, a jeżeli tak, to kiedy miał Pan/i:
DATA
35 Przetoczenie składników krwi (w Polsce, za granicą)
DATA
36 Przeszczep ludzkich komórek lub tkanek (np. rogówki)
DATA
37 Czy kiedykolwiek otrzymał Pan/i hormon wzrostu?
Właściwą odpowiedź zaznacz [X]
TYLKO DLA KOBIET
Jeżeli tak, to kiedy?
38
39
40
Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio?
DATA od........................ do........................
Ciąża w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi
DATA
Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności?
TAK
NIE
Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o charakterze zabiegu, jego częstotliwości (kobiety 4 razy w roku,
mężczyźni 6 razy w roku; przerwa pomiędzy pobraniami nie może być krótsza niż 8 tygodni), możliwych powikłaniach,
zachowaniu po donacji oraz o tym, że w każdej chwili mogę zrezygnować z oddania krwi. Jeśli po oddaniu krwi dojdę do
wniosku, że nie nadaje się ona do przetoczenia, powinienem natychmiast powiadomić o tym Centrum Krwiodawstwa.
Oświadczam zgodnie z sumieniem i posiadaną wiedzą, że informacje, których udzieliłem/am są prawdziwe i dokładne.
Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, że
moja krew nadaje się do celów leczniczych.
Powiadomię Centrum Krwiodawstwa o każdej zmianie miejsca zamieszkania. W przypadku wystąpienia w ciągu
48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego lub osobistego
powiadomienia o tym fakcie lekarza Centrum Krwiodawstwa (tel. 59 842-20-21).
W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia
się do Centrum Krwiodawstwa. Przyjąłem do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną
przeze mnie odebrane, Centrum Krwiodawstwa nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.
Wyrażam zgodę na zabieg:
pobrania krwi pełnej
Data............................................
pobrania osocza metodą plazmaferezy automatycznej
Podpis krwiodawcy.....................................................
Oświadczam, że otrzymałem w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego
przeze mnie osocza w leki w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych.
Proszę o podpisanie jednej z poniższych wersji:
Wersja 1.
Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłatą do podmiotów
leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, a osocze uzyskane z pobranej krwi pełnej lub pobrane ode
mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłatą do
wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.
Data............................................
Podpis krwiodawcy.....................................................
Wersja 2.
Nie wyrażam zgody, aby osocze uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą
aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłatą do wytwórni
farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.
Data............................................
Kwalifikuje się
do oddania krwi
Pieczątka i podpis lekarza
Rodzaj donacji:
Rodzaj dyskwalifikacji:
Nie kwalifikuje się
do oddania krwi
Podpis krwiodawcy.....................................................
Powód dyskwalifikacji:
stała
Pieczątka i podpis osoby weryfikującej
tymczasowa do
dnia…………………….
Data weryfikacji