Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa Wersja 10 z dnia 02.11.2012 r. im. Jana Pawła II w Słupsku, ul. Szarych Szeregów 21 KWESTIONARIUSZ DLA KRWIODAWCÓW Nazwisko i imię..................................................................... Numer donacji........................................ Data urodzenia....................................................................... PESEL................................................................................... INFORMACJA O CHOROBACH ZAKAŹNYCH DLA KRWIODAWCÓW (O czym musisz wiedzieć przed oddaniem krwi) Twoja krew zostanie zbadana, aby stwierdzić, czy nie jesteś zakażony/a kiłą, HIV (AIDS), żółtaczką zakaźną B lub C. Jeżeli test wykryje zakażenie, Centrum Krwiodawstwa poinformuje Cię o tym, a Twoja krew nie zostanie przetoczona. Wykrycie zakażenia HIV, HBV, HCV i innymi chorobami przenoszonymi drogą przetoczeń wiąże się z dyskwalifikacją, i zniszczeniem oddanej krwi oraz wymaga umieszczenia Twoich danych w rejestrze dawców, którzy nie odpowiadają wymaganiom zdrowotnym, niezbędnym do oddawania krwi. Dawca ma możliwość wycofania zgody na oddanie krwi przed lub podczas donacji, a także poinformowania o jej niezdatności do przetoczenia już po oddaniu. Dawcy przysługuje także możliwość powiadomienia Centrum Krwiodawstwa o konieczności wycofania jego krwi z użytku klinicznego poprzez umieszczenie pisemnej informacji na ten temat w skrzynce przeznaczonej do ogólnej korespondencji, znajdującej się w miejscu dostępnym dla krwiodawców. Dokładnie przeczytaj kwestionariusz, przemyśl opisane w nim sytuacje i zgodnie z prawdą oraz swoim sumieniem odpowiedz na postawione pytania. Od Twojej uczciwości zależy bezpieczeństwo biorcy Twojej krwi. Zdajemy sobie sprawę z tego, że zadając te pytania wkraczamy w Twoją sferę prywatną. Jednak przy każdej infekcji pomiędzy momentem zakażenia, i chwilą gdy staje się możliwe wykrycie go drogą badań laboratoryjnych, upływa pewien czas. W tym okresie w żadnym przypadku nie wolno oddawać krwi, ponieważ może ona być źródłem zakażenia, chociaż testy laboratoryjne są jeszcze ujemne. Twoje dane i udzielone odpowiedzi będą traktowane poufnie. Jeśli oddajesz krew po raz pierwszy zapoznaj się z treścią ulotki: „Informacja dla dawcy i kandydata na dawcę krwi o roli krwi, pobieranych składnikach i ich znaczeniu dla chorego”. Nie możesz oddawać krwi, jeśli poprzez ryzykowne kontakty lub zachowania naraziłeś/łaś się na niebezpieczeństwo. Ryzyko to stwarzają: 1. Wcześniej lub aktualnie stosowane narkotyki w postaci zastrzyków. 2. Kontakty seksualne z osobami stosującymi narkotyki w postaci zastrzyków. 3. Kontakty seksualne z wieloma partnerami/partnerkami. 4. Kontakty seksualne z partnerem/partnerką, których znasz od niedawna. 5. Kontakty seksualne w celu zarobkowym. 6. Kontakty seksualne z osobami, u których testy w kierunku HIV, kiły lub żółtaczki zakaźnej B lub C wypadły dodatnio. Przy pozytywnych wynikach badań (wskazujących na infekcję), zostaniesz o tym poinformowany/a. Informujemy, że podane w ankiecie dane osobowe zostaną umieszczone w zbiorze danych osobowych, przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi. Na podstawie Art. 32 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883) przysługuje Panu/Pani prawo do uzyskania informacji dotyczących zbioru danych osobowych oraz kontroli w zakresie przetwarzania danych osobowych. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją Data……………………………… Podpis krwiodawcy……………………………………………… WYPEŁNIA KRWIODAWCA/KANDYDAT NA DAWCĘ Właściwą odpowiedź zaznacz [X] WYWIAD ZDROWOTNY Informacja ma na celu ochronę zdrowia Pana/Pani jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. 1 Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak, w którym roku ostatnio? ................................... 2 Czy czuje się Pan/i obecnie zdrowy/a? 3 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/i lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE powyżej 38ºC? 4 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/i jakiekolwiek lekarstwa? 5 Czy w ciągu ostatnich 5 dni przyjmował/a Pan/i aspirynę lub jakikolwiek inny lek zawierający aspirynę? 6 Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan/i zabiegi stomatologiczne? 7 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/i szczepienia? Jakie? ........................ kiedy? ........................... CHOROBY NARZĄDOWE Aktywne, przewlekłe, nawracające 8 Choroby układu krążenia: nadciśnienie, choroba wieńcowa, arytmia, kołatanie, choroby naczyń krwionośnych 9 Choroby krwi, przedłużenie krwawienia, 10 Choroby płuc i oskrzeli: gruźlica, astma, inne 11 Choroby nerek, choroby układu moczowo-płciowego 12 Choroby przewodu pokarmowego 13 Choroby metaboliczne, zaburzenia hormonalne (np. choroby tarczycy), cukrzyca 14 Choroby układu immunologicznego, kolagenozy, alergie – w czasie odczulania 15 Choroby układu nerwowego, padaczka, choroby psychiczne, omdlenia 16 Choroby skóry, łuszczyca, wypryski/wysypka 17 Choroby nowotworowe CHOROBY ZAKAŹNE Aktywne, przewlekłe lub nawracające - czy chorował/a Pan/i Jeśli tak, to od kiedy? 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Czy kiedykolwiek przechodził Pan/i żółtaczkę (nie dotyczy żółtaczki noworodków i mechanicznej) Jeśli tak, to kiedy? ............................ Czy Pana/i partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę? Choroby zakaźne (przebycie): toksoplazmoza, bruceloza, mononukleoza zakaźna, kiła, rzeżączka, gorączka Zachodniego Nilu, gorączka Q, inne ............................................ kiedy? ....................................... Czy zauważył Pan/i u siebie jednoczasowe wystąpienie następujących objawów: powiększenie węzłów chłonnych, nieuzasadnioną gorączkę, nieuzasadniony spadek ciężaru ciała? Czy był/a Pan/i narażony/a na ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą krwi (patrz „Informacja...”)? Czy przebywał/a Pan/i w krajach o dużej częstotliwości występowania nosicieli wirusa HIV i chorych na AIDS w ciągu ostatnich 6 miesięcy Czy chorował/a Pan/i na malarię lub inne choroby tropikalne? Czy mieszkał Pan/i lub przebywał/a czasowo w krajach występowania malarii lub innych chorób tropikalnych? Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał/a Pan/i na terenach, gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi? (patrz: informacja epidemiologiczna na tablicy ogłoszeń) Czy ktokolwiek z Pana/i rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfelda-Jacoba? Czy w okresie od 1 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywał/a Pan/i łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii? NARAŻENIA NA NIEBEZPIECZEŃSTWO ZAKAŻENIA CHOROBAMI PRZENOSZONYMI PRZEZ KREW Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy, a jeżeli tak, to kiedy miał Pan/i: 29 Gastroskopię, kolonoskopię, artroskopię; cewnikowanie, biopsję, inne zabiegi endoskopowe DATA DATA 30 Zabieg operacyjny, szycie chirurgiczne DATA 31 Przypadkowy kontakt śluzówki z nieznaną krwią lub zakłucie się igłą od strzykawki DATA 32 Tatuaż, makijaż permanentny, akupunkturę, przekłucie uszu lub innych części ciała DATA 33 Kontakt z chorobą zakaźną Jeśli tak, to z jaką? .......................................... DATA 34 Czy odbywał Pan/i karę pozbawienia wolności NARAŻENIA NA NIEBEZPIECZEŃSTWO ZAKAŻENIA CHOROBAMI PRZENOSZONYMI PRZEZ KREW Czy kiedykolwiek, a jeżeli tak, to kiedy miał Pan/i: DATA 35 Przetoczenie składników krwi (w Polsce, za granicą) DATA 36 Przeszczep ludzkich komórek lub tkanek (np. rogówki) DATA 37 Czy kiedykolwiek otrzymał Pan/i hormon wzrostu? Właściwą odpowiedź zaznacz [X] TYLKO DLA KOBIET Jeżeli tak, to kiedy? 38 39 40 Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio? DATA od........................ do........................ Ciąża w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi DATA Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności? TAK NIE Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o charakterze zabiegu, jego częstotliwości (kobiety 4 razy w roku, mężczyźni 6 razy w roku; przerwa pomiędzy pobraniami nie może być krótsza niż 8 tygodni), możliwych powikłaniach, zachowaniu po donacji oraz o tym, że w każdej chwili mogę zrezygnować z oddania krwi. Jeśli po oddaniu krwi dojdę do wniosku, że nie nadaje się ona do przetoczenia, powinienem natychmiast powiadomić o tym Centrum Krwiodawstwa. Oświadczam zgodnie z sumieniem i posiadaną wiedzą, że informacje, których udzieliłem/am są prawdziwe i dokładne. Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. Powiadomię Centrum Krwiodawstwa o każdej zmianie miejsca zamieszkania. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego lub osobistego powiadomienia o tym fakcie lekarza Centrum Krwiodawstwa (tel. 59 842-20-21). W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do Centrum Krwiodawstwa. Przyjąłem do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, Centrum Krwiodawstwa nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu. Wyrażam zgodę na zabieg: pobrania krwi pełnej Data............................................ pobrania osocza metodą plazmaferezy automatycznej Podpis krwiodawcy..................................................... Oświadczam, że otrzymałem w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego przeze mnie osocza w leki w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych. Proszę o podpisanie jednej z poniższych wersji: Wersja 1. Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłatą do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, a osocze uzyskane z pobranej krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłatą do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Data............................................ Podpis krwiodawcy..................................................... Wersja 2. Nie wyrażam zgody, aby osocze uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłatą do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków. Data............................................ Kwalifikuje się do oddania krwi Pieczątka i podpis lekarza Rodzaj donacji: Rodzaj dyskwalifikacji: Nie kwalifikuje się do oddania krwi Podpis krwiodawcy..................................................... Powód dyskwalifikacji: stała Pieczątka i podpis osoby weryfikującej tymczasowa do dnia……………………. Data weryfikacji