Oświadczenie o samotnie wychowującym dziecko

Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
kryterium ustawowe wynikające z art. 20t ust.2 pkt1 lit.c ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty –
t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 ze zm. w brzmieniu nadanym ustawą z dnia 6 grudnia 2013 roku o zmianie ustawy o
systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw – Dz. U. 2014, poz. 7.
……………………………
data
…………………………………….
WNIOSKODAWCA (rodzic, prawny opiekun)
…………………………………….
Adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, iż samotnie dziecko wychowuję dziecko …………………………………...
imię i nazwisko kandydata
kandydujące do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej* oraz nie
wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem1.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
* niewłaściwe skreślić
Czytelny podpis Wnioskodawcy
____________________
1
zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) –
samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą
w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej
jedno dziecko z jego rodzicem.