Jak prowadzić poród

GRZEGORZ JAKIEL Jak prowadzić poród w 23. tygodniu ciąży I Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie Peri-­‐viable birth Poród na granicy
przeżywalności
AGENDA • 
• 
• 
• 
• 
• 
Dane podstawowe Zapobieganie (leczenie?) Przygotowanie do porodu Droga porodu Technika porodu Propozycje wniosków * Speroff L, Fritz MA. Recurrent early pregnancy loss. In: Clinical gynecologic endocrinology and infer\lity; 7th ed.: 1069-­‐1101. Philadelphia 2005: Lippincod Williams and Wilkins. Częstość porodów na granicy przeżywalności 0,03% do 1,9% wszystkich porodów Definicja porodu przedwczesnego Zakończenie ciąży pomiędzy: 23 tyg + 6 dni (?) a 36 tyg + 6 dni Wiek ciążowy Chauhan S.P , Ananth C.V. Semin Perinatol 37 (2013) 382–388 Przeżywalność bardzo małych noworodków Stoll B.J. Et al Pediatrics 2010;126:443–456
Przeżywalność bardzo małych wcześniaków Stoll B.J. Et al. PEDIATRICS Volume 126, Number 3, September 2010
Na etapie 23 tygodni …. jednoznaczna preferencja zdrowia matki Patomechanizm porodu przedwczesnego Gravett et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10(Suppl 1):S2
Rozkład typów porodów przedwczesnych W krajach zamożnych około •  40-­‐45% porodów przedwczesnych rozpoczyna się od spontanicznej czynności skurczowej, •  25-­‐40% w wyniku pPROM, •  30-­‐35% to porody indukowane i elektywne cięcia cesarskie Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R: Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet
2008, 371(9606):75-84.
Tokoliza Cel leczenia tokolitycznego – przedłużenie czasu trwania ciąży o 2 – 7 dni – Czas na podanie i zadziałanie kortykosteroidów – Czas na transport „in utero” do ośrodka specjalistycznego Przeciwwskazania do tokolizy rekomendacje ACOG wewnątrzmaciczna zamartwica płodu ciężkie (letalne wady płodu) ciężki stan przedrzucawkowy i rzucawka krwawienie matczyne z zaburzeniami hemodynamicznymi •  zakażenia wewnątrzmaciczne •  pPROM • przeciwwskazania matczyne • 
• 
• 
• 
Przygotowanie do porodu •  Zabezpieczenie płuc •  Zabezpieczenie układu nerwowego Kortykosteroidy – wskazania wg RCOG (2010) •  Zagrażający poród przedwczesny (samoistny lub jatrogenny) w ciąży pojedynczej i mnogiej pomiędzy 24+0 oraz 34+6 Hbd. [ A ] •  Można rozważyć podanie w zagrażającym porodzie przedwczesnym pomiędzy 23+0 a 23+6 Hbd. [ C ] •  W przypadku elektywnego cięcia cesarskiego przed 38+6 Hbd. [ A ] •  W opóźnieniu wzrastania wewnątrzmacicznego pomiędzy 24+0 a 35+6 Hbd. [ C ] Sterydoterapia (rekomendacje ACOG) Pojedynczy kurs sterydoterapii jest zalecany u kobiet pomiędzy 24 a 34 tygodniem ciąży, które są zagrożone porodem w ciągu następnych 7 dni Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Obstet gynecol. 119, no. 6 june 2012
Sterydoterapia przed 24 tygodniem Wapner J.R Semin Perinatol 37 (2013) 410–413 Poród przedwczesny a mózgowe porażenie dziecięce (MPD) •  Częstość MPD: 2 / 1000 żywych urodzeń •  Główne czynniki ryzyka: poród < 34 Hbd i niska masa urodzeniowa < 1500 g •  Inne czynniki ryzyka: chorioamnioni\s, krwotok przedporodowy, powikłania ciąży mnogiej, niewydolność łożyska, rzadziej zamartwica okołoporodowa, noworodkowe krwawienie wewnątrzczaszkowe oraz leukomalacja okołokomorowa → zależne od wieku ciążowego Mechanizm neuroprotekcyjnego działania MgSO4 •  Dokładny mechanizm działania Mg: niejasny ↓ uszkodzeń neuronów poprzez „down-­‐regula\on” bodźców pobudzających; blokowanie receptorów NMDA (asparginianu N-­‐metyl-­‐D) ↓ napływu Ca, który powoduje śmierć komórek; naczyniorozszerzające działanie Mg ↑ przepływu mózgowego ↓ uszkodzeń wynikajacych z niedotlenienia i niedokrwienia; ↓ efektu działania cytokin prozapalnych; możliwe działanie antyapoptyczne. MgSO4 w neuroprotekcji 1992: pierwsze doniesienie o ↓ częstości krwawień wewnątrzczaszkowych pod wpływem MgSO4 [ Kuban] 1995: ↓ częstości MPD (OR=0,14) wśród dzieci o masie < 1500g [ Nelson] Przegląd Cochrane 2009 (5 badań): 6145 ciężarnych z ryzykiem porodu < 34 Hbd → MgSO4 vs. placebo z analizą podgrupy, w której podano MgSO4 (4446 noworodków) Przegląd Cochrane – wyniki •  Brak wpływu na umieralność (płodową, noworodkową, późniejszą) RR = 1,04 (0,92-­‐1,17); ↓ ryzyka MPD RR = 0,68 (0,54-­‐0,87) ↓ znamienny w analizie 4 z pięciu badań: RR = 0,71 (0,55-­‐0,91); •  ↓ ryzyka ciężkiego i umiarkowanego MPD: RR = 0,64 ( 0,44-­‐0,92) oraz ↓ ryzyka ciężkiego upośledzenia motorycznego: RR = 0,61 (0,44-­‐0,85) •  Ryzyko MPD: 3,7% MgSO4 vs. 5,4% placebo Przegląd Cochrane – wyniki Wpływ na matkę: •  Brak wpływu na częstość występowania ciężkich powikłań matczynych: zgony, epizody zatrzymania krążenia lub oddychania, odsetek cięć cesarskich i krwotoków poporodowych •  Łagodne powikłania częstsze: hipotensja, tachykardia Propozycje zaleceń (Australia 2010) •  Podanie MgSO4 gdy < 30 Hbd i poród jest spodziewany lub planowany w ciągu 24 godzin •  Rozpocząć wlew co najmniej 4 godziny przed porodem •  Dawka wstępna 4 g (2 amp.) MgSO4 powoli przez 20-­‐30 min., a następnie dawka podtrzymująca 1 g / godz iv. przez 24 godziny lub do porodu •  Bez względu na liczbę płodów, przyczynę porodu przedwczesnego, rodność, drogę porodu, niezależnie od podania kortykosteroidów Droga porodu Stan noworodka nie zależy od drogi porodu poza jednym wyjątkiem – cięcie c e s a r s k i e r e d u k u j e ś m i e r t e l n o ś ć noworodków o masie urodzeniowej pomiędzy 1000 a 1499 g. Smriti Ray Chaudhuri Bhatta and Remon Keriakos Journal of Pregnancy Volume 2011, Article ID 186560,
5 pages
Droga porodu a zapadalność noworodków Mercer B. M. Sem Perinatol 37 (2013) 417–421 Prawidłowa lokalizacja nacięcia 5-­‐6 cm Tętnica maciczna Nacięcie macicy klasyczne 10-­‐12 cm Cięcie cesarskie klasyczne •  Wykonane podłużnie w trzonie macicy •  Trudniej szyć mięsień , większe krwawienie •  Poród siłami natury po cięciu klasycznym jest przeciwwskazany •  Ciąża po cięciu klasycznym jest możliwa a ryzyko nie jest szczególnie duże Sposób porodu a śmiertelność matek Clark i wsp. AJOG 2008;199:36.e1-­‐36.e5. Sosób prowadzenia porodu przedwczesnego (I Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP) Procedura późnego odpępnienia Uwagi końcowe w przypadku zagrożenia porodem w 23.tygodniu: •  Podaję tokolizę (jeśli nie ma przeciwskazań) •  Podaję sterydoterapię •  Podaję siarczan magnezu (jako prewencję MPD) •  Nie robię cięcia cesarskiego Uprzedzam pacjentkę,
że szanse dziecka są
bardzo małe