Leczenie chorób reumatycznych
advertisement
Dr hab. med. Paweł Hrycaj Leczenie chorób reumatycznych Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej Katedra Immunologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Edukacja i poradnictwo Redukcja ryzyka Dostępne Opcje terapeutyczne Dieta Farmakoterapia Terapia fizykalna Leczenie operacyjne Rola diety w leczeniu zapaleń stawów Dieta niskokaloryczna jest korzystna u otyłych chorych z zajęciem stawów kończyn dolnych Dieta bezpurynowa, niskotłuszczowa jest zalecana u chorych na dnę moczanową Dieta bogata w tłuszcz rybi/nienasycone kwasy tłuszczowe poprawia niektóre objawy reumatoidalnego zapalenia stawów Nie ma dowodów na skuteczność innych diet w leczeniu chorób reumatycznych Skuteczność róŜnorodnych suplementów diety jest nadal przedmiotem kontrowersji Edukacja i poradnictwo Edukacja i poradnictwo Informacja o istocie schorzenia Informacja o rokowaniu i metodach leczenia Informacja o grupach samopomocowych Poradnictwo genetyczne Wsparcie psychiczne dla chorych Farmakoterapia chorób reumatycznych NajwaŜniejsze grupy leków stosowane w terapii chorób reumatycznych Leki przeciwbólowe i NLPZ Glukokortykoidy Leki modyfikujące (Disease-modifying AntiRheumatic Drugs, DMARDs) Leki biologiczne Leki immunosuppresyjne Inne leki Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Stosowane powszechnie w leczeniu bólu Niekorzystny profil działań niepoŜądanych Wysokie ryzyko działań niepoŜądanych ze strony przewodu pokarmowego PodwyŜszone ryzyko zaburzeń ze strony układu krąŜenia Jeśli są wskazania zawsze stosuj NLPZ łącznie z PPI! Ryzyko względne zawału m. sercowego a terapia NLPZ * Skorygowane ryzyko względne 95% przedział ufności Rofekoksyb 1.80 1.47-2.21 Celekoksyb 1.25 0.97-1.62 Inne inhibitory COX-2 1.45 1.09-1.93 Naproksen 1.50 0.99-2.29 Inne NLPZ 1.68 1.52-1.85 Lek Wg Johnsen SP et al. Arch Intern Med 2005, 165, 978 Najczęstsze błędy popełniane podczas leczenia NLPZ Łączenie kilku NLPZ Zbyt długie stosowanie NLPZ zamiast właściwego leczenia Nieodpowiednie dawkowanie Niewłaściwy dobór leku Brak terapii gastroprotekcyjnej mimo istnienia wskazań Najczęściej przepisywane NLPZ Diklofenak 50 – 150 mg/24h Naproksen 250 – 500 mg/24h Ketoprofen 50 – 200 mg/24h Meloxicam 7.5 – 15 mg/24h Nimesulid 100 – 200 mg/24h Najmniej szkodliwym dla przewodu pokarmowego NLPZ jest Naproksen! Jaka jest rola koksybów w leczeniu zapaleń stawów? Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów Edukacja i poradnictwo Redukcja ryzyka Dieta Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów Farmakoterapia Terapia fizykalna Leczenie operacyjne Leki stosowane w terapii choroby zwyrodnieniowej stawów Analgetyki NLPZ Dostawowe i okołostawowe glukokortykoidy SYSADOA? Systematic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów Edukacja i poradnictwo Redukcja ryzyka Dieta Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów Farmakoterapia Terapia fizykalna Leczenie operacyjne Leki stosowane w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów Analgetyki i NLPZ Glukokortykoidy Leki modyfikujące Leki biologiczne Leki immunosupresyjne Właściwości leków stosowanych w terapii r.z.s. NLPZ GKS DMARDs Leki biologiczne Leki immunosupresyjne Ból Liczba bolesnych i obrzękniętych stawów ? ? (MTX)* ? ? Punkt końcowy Kryteria ACR Progresja radiologiczna Średnia długość Ŝycia * Krause D et al. Arthritis Rheum 2000, 43 (1), 14, Singer RB. J Insur Med 2003, 35(3-4), 144 Leki modyfikujące Metotreksat Chlorochina Leflunomid Sole złota Sulfasalazyna Inne DMARDs Metotreksat jest podstawowym lekiem modyfikującym w leczeniu R.Z.S.! Re h Immunody i o k supresja y t r o k o Silne leki modyfikujące lik G Słabsze leki modyfikujące Leki przeciwzapalne i analgetyki ab ili ta cj a, lec ze ni e op er ac yj ne Strategie leczenia r.z.s. Postęp choroby Bez leczenia Strategia konserwatywna Strategia agresywna Czas (lata) Główne załoŜenia terapii r.z.s. • wczesne włączanie leczenia modyfikującego • stosowanie maksymalnych dawek leków modyfikujących • stosowanie kilku leków modyfikujących w razie nieskuteczności jednego • dołączanie/włączanie leków biologicznych u chorych opornych na standardowe leczenie Leki biologiczne IFN-γγ, TNF GM-CSF IL-15 IL-1 IL-8 IL-16 IL-6 Inne chemokiny IL-17 TGF-β β Cytokiny przeciwzapalne IL-18 IL-1-RA sIL-1-R1 sTNF-R Cytokiny prozapalne IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 IL-18BP Naczynia Ŝylne Kość Osteoblasty Osteoklasty Błona maziowa TNF Torebka stawowa IL-8 PGE2 IL-1 Neutrofile IL-6 Chondrocyty Łuszczka Osteoklasty Kość Osteoblasty Angiogeneza Cytokiny, cząsteczki adhezyjne, czynniki krzepnięcia, NO Produkcja przeciwciał IL-2, IFN-γγ, inne cytokiny TNF, IL-1, IL-6 Endotelium Naczynia Komórka B Komórka T Monocyt Bodziec prozapalny Gorączka, senność TNFα TNFα Osteoklast OUN Makrofag/Monocyt Kość Resorpcja tkanki kostnej Proteoliza Wątroba Mięśnie Tkanka tłuszczowa Tkanka łączna Odpowiedź ostrej fazy Zahamowanie aktywności lipazy lipoproteinowej IFN-β β , kolagenaza Antagoniści TNF Fragmenty zmienne mysich przeciwciał monoklonalnych swoistych dla TNF (25%) C H1 S S H S S 1 H H1 C CH3 S S S S S S SS SS C L Fragment stały ludzkiej IgG1 (75%) S S S S S V L S S VL CH3 CH2 S S S S CH2 CH3 S S S S CH3 Infliximab Adalimumab CL CH2 S S S S S S S S L V 1 CH CH2 C 1 H C S L V C VH SS SS CL Fragment Fc ludzkiej IgG1 VL S Etanercept S Zewnątrzkomórkowa domena ludzkiego receptora p75 dla TNF V H VH CH 3 S S S CH 2 S S S S S S CH 3 S S o swoistości anty-TNF S CH2 1 CH S S S S Ludzkie przeciwciało monoklonalne Porównanie właściwości antagonistów TNF Etanercept Infliximab Adalimumab Budowa cząsteczki białko fuzyjne Fc IgG1 – p75 TNF-R chimeryczne przeciwciała anty-TNF ludzkie przeciwciała antyTNF Wskazania reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa choroba Leśniowskiego– Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa choroba Leśniowskiego– Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Droga i częstość podawania s.c. dwa razy w tygodniu i.v. co 4-8 tygodni s.c. co 2 tygodnie Równoczesne podawanie MTX nie wymagane wskazane wskazane Czas półtrwania 4 - 5 dni 8-10 dni 12 - 14 dni Inne właściwości neutralizuje LTa*, nie wiąŜe dopełniacza, kompleksy z TNF dysocjują w obecności TNF lub TNF-R Powoduje lizę komórek TNF+ in vitro, wiąŜe dopełniacz, tworzy stabilne kompleksy z TNF Powoduje lizę komórek TNF+ in vitro, wiąŜe dopełniacz, obniŜa stę-Ŝenie surowicze prekur-sorów metaloproteinaz Indukcja przeciwciał 3% (nie neutralizujące) 8 - 13% 5 – 12% * LTa – limfotoksyna-a Prozapalne właściwości IL-1 IL-1 aktywuje monocyty/ makrofagi indukuje proliferację fibroblastów aktywuje chondrocyty aktywuje osteoklasty zapalenie tworzenie łuszczki liza chrząstki resorpcja kości Antagonista receptora IL-1 (IL-1Ra) blokuje aktywację komórki pobudzone makrofagi IL-1 IL-1RI IL-1R-AcP Sygnał Jądro Aktywacja IL-1Ra IL-1RI IL-1R-AcP Brak sygnału Jądro Aktywacja zablokowana Bresnihan. BioDrugs. 2001; 18:87-97. Abatacept: mechanizm działania Abatacept moduluje odpowiedź immunologiczną poprzez wiązanie do cząsteczki B7.1/B7.2 na powierzchni komórki prezentującej antygen (antigen-presenting cell - APC), takiej jak komórka dendrytyczna, hamując kostymulację poprzez dołączenie CD28 na powierzchni dziewiczej komórki T Rituksymab: mechanizm działania Leczenie tocznia rumieniowatego układowego Edukacja i poradnictwo Redukcja ryzyka Leczenie tocznia rumieniowatego układowego Dieta Farmakoterapia Terapia fizykalna Leczenie operacyjne Glukokortykoidy są lekiem z wyboru w terapii tocznia! Objawy uboczne glukokortykoidów Ogólne zasady leczenia tocznia rumieniowatego układowego Okresowe monitorowanie kontrola lekarska co 4-6 tygodni niezaleŜnie od aktywności choroby Wypoczynek unikanie nadmiernych wysiłków i stresu, odpowiednia ilość snu Fotoprotekcja unikanie promieni słonecznych i innych źródeł promieniowania UV, odpowiedni ubiór, uŜywanie kremów z filtrem UV Unikanie infekcji ew. szczepienia ochronne, profilaktyka antybiotykowa u chorych poddawanych zabiegom z przerwaniem ciągłości tkanek Antykoncepcja dobór odpowiedniego środka antykoncepcyjnego Algorytm postępowania terapeutycznego w toczniu rumieniowatym układowym Nieaktywny toczeń Nasilone objawy narządowe Brak objawów narządowych Leczenie objawowe Leczenie poprawiające funkcje narządów Brak wskazań do leczenia immunosupresyjnego Aktywny toczeń Leczenie objawowe: gks miejscowo na zmiany skórne, NLPZ, leki przeciwmalaryczne, leki przeciwbólowe Nasilone objawy kliniczne, zagraŜające Ŝyciu chorego i upośledzające funkcje narządów Objawy kliniczne obniŜają jakość Ŝycia chorego, prawidłowe funkcje narządów Objawy kliniczne nie zagraŜają Ŝyciu chorego i nie upośledzają istotnie funkcji narządów Wysokie dawki gks Leczenie objawowe: gks miejscowo na zmiany skórne, NLPZ, leki przeciwmalaryczne, leki przeciwbólowe, ew. niska dawka gks codzienie lub naprzemiennie co drugi dzień Leki cytotoksyczne Bardzo cięŜkie objawy: CTX i.v. 10-20mg/kg, CTX p.o. 1.5-2.5 mg/kg Wysokie dawki gks Umiarkowanie nasilone objawy: AZA p.o. 1.5-2.5 mg/kg Leczenie „eksperymentalne” Poprawa po 4-6 tyg. tak nie Leki cytotoksyczne nie Redukcja dawki gks tak Poprawa po 4-12 tyg. Aktywność choroby Zasady racjonalnej glukokortykoterapii tocznia Dawka prednizonu Czas Minimalna dawka skuteczna Zachowaj umiar w stosowaniu leków!
