Leczenie nerkozastępcze

LECZENIE
NERKOZASTĘPCZE
LECZENIE NERKOZASTĘPCZE
Dializoterapia
Hemodializoterapia
(HD, HF, HDF)
ciągłe techniki
dializacyjne
Przeszczep nerki (Tx)
ze zwłok
Dializoterapia
otrzewnowa (DO)
od dawcy żywego
spokrewnionego
niespokrewnionego
Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO)
Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)
LECZENIE NERKOZASTĘPCZE
Dializoterapia
Hemodializoterapia
(HD, HF, HDF)
ciągłe techniki
dializacyjne
Przeszczep nerki (Tx)
ze zwłok
Dializoterapia
otrzewnowa (DO)
od dawcy żywego
spokrewnionego
niespokrewnionego
Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO)
Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)
WYLECZENIE
PATOLOGIE
PRZEWLEKŁE:
(kłębkowe,
śródmiąższowe)
PNN
PATOLOGIE
OSTRE:
(kłębkowe,
śródmiąższ
owe)
ew. zaostrzenie PNN
objawy
SNN
ONN
Leczenie
zachowawcze
Leczenie
nerkozastępcze (Ln)
mocznica
odwracalna
HD, DO,
HDF
mocznica Tx
przewlekła
• TOKSEMIA
• HIPERPOTASEMIA
• KWASICA
• PRZEWODNIENIE
WSKAZANIA DO
DIALIZOTERAPII
• w ONN:
– Biochemiczne:
stęż.mocznika ≥250 mg%
stęż. potasu ≥6,5 mmol/L
stęż. HCO3- ≤13 mmol/L
– Kliniczne:
Obrzęk płuc
Obrzęk mózgu
Skaza krwotoczna mocznicowa
Wysokie wartości RR niepoddające się leczeniu
farmakologicznemu
Mocznicowe zapalenie osierdzia
Zaburzenia rytmu serca związane z hiperpotasemią
Stany hiperkataboliczne
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego
WSKAZANIA DO
DIALIZOTERAPII
• w PNN: klirens kreatyniny <10
wzór Cockcroft-Gault’a
(140-wieklata) * masakg
stęż.kreat.mg/dL * 72
(*0,85)
ml/min/1.73 m2
dyfuzja
• TOKSEMIA
DYFUZJA
• HIPERPOTASEMIA
• KWASICA
• PRZEWODNIENIE
ULTRAFILTRACJA
ultrafiltracja
konwekcja
skład standardowego płynu dializacyjnego
OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE
ZABIEGU HEMODIALIZY
• ↓ RR
• skurcze mięśni
Leczenie/Zapobieganie:
- ultrafiltracja
- temp.płynu dializacyjnego
i inn.
„SUCHA MASA”
MASA” pacjenta
tzw „SUCHA
• Taka waga pacjenta po HD kiedy pacjent
dobrze się czuje, nie ma wysokich
wartości RR (z którymi nie można sobie
poradzić farmakologicznie), nie ma
ortostatycznych spadków RR, a dalsze
odwadnianie powoduje pojawienie się ich.
OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE
ZABIEGU HEMODIALIZY
• ↓ RR,
• skurcze mięśni
• ↑ RR
Leczenie/Zapobieganie:
- ultrafiltracja
- leki hipotensyjne
OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE
ZABIEGU HEMODIALIZY
•
•
•
•
↓ RR,
skurcze mięśni
↑ RR
zespół niewyrównania
OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE
ZABIEGU HEMODIALIZY
•
•
•
•
•
↓ RR,
skurcze mięśni
↑ RR
zespół niewyrównania
zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub
drenach
Zapobieganie:
antykoagulacja
OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE
ZABIEGU HEMODIALIZY
•
•
•
•
•
↓ RR,
skurcze mięśni
↑ RR
zespół niewyrównania
zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub
drenach
• gorączka, stan podgorączkowy
OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE
ZABIEGU HEMODIALIZY
•
•
•
•
•
•
•
↓ RR,
skurcze mięśni
↑ RR
zespół niewyrównania
zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach
gorączka, stan podgorączkowy
zespół pierwszorazowego użycia dializatora
Zapobieganie:
-reutylizacja dializatorów
- „zmiękczanie” dializatorów
OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE
ZABIEGU HEMODIALIZY
•
•
•
•
•
•
•
•
↓ RR,
skurcze mięśni
↑ RR
zespół niewyrównania
zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach
gorączka, stan podgorączkowy
zespół pierwszorazowego użycia dializatora
hemoliza
OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE
ZABIEGU HEMODIALIZY
•
•
•
•
•
•
•
•
•
↓ RR,
skurcze mięśni
↑ RR
zespół niewyrównania
zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach
gorączka, stan podgorączkowy
zespół pierwszorazowego użycia dializatora
hemoliza
zator powietrzem
PROBLEMY PRZEWLEKŁEJ
HEMODIALIZOTERAPII
• powikłania:
SERCOWO-NACZYNIOWE
♥
:NT, LVH
KOSTNE: ZABURZENIAGOSPODARKI Ca-P, glin
• niedokrwistość !!!
• zakażenia
• powikłania neurologiczne: demencja (encefalopatia
dializacyjna), zespół cieśni nadgarstka, zespół
„niespokojnych nóg”
MIA
DOSTĘP NACZYNIOWY do HD
• PRZETOKA TĘTNICZO-ŻYLNA
• CEWNIK DO DIALIZ
– CZASOWY
– STAŁY („PERM-CATH”)
POWIKŁANIA WYTWORZENIA
DOSTĘPU DO DIALIZ
• PRZETOKI:
–
–
–
–
–
zakrzepnięcie
zakażenie
„tętniak”
„tętniak” rzekomy
niedokrwienie kończyny z przetoką tęt-żyl
• CEWNIKA DO DIALIZ:
– WCZESNE
•
•
•
•
odma opłucnowa
uszkodzenie naczynia tętniczego
zły kierunek założenia
uszkodzenie ściany PP
– PÓŹNE
• ZAKRZEPICA W SPŁYWIE ŻYŁY Z ZAŁOŻONYM CEWNIKIEM
DO DIALIZ !!!!!
Martwica – niedokrwienie z powodu
przetoki
LECZENIE NERKOZASTĘPCZE
Dializoterapia
Hemodializoterapia
(HD, HF, HDF)
ciągłe techniki
dializacyjne
Przeszczep nerki (Tx)
ze zwłok
Dializoterapia
otrzewnowa (DO)
od dawcy żywego
spokrewnionego
niespokrewnionego
Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO)
Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)
HEMOFILTRACJA
ultrafiltrat
HEMODIAFILTRACJA
ultrafiltrat
DIALIZA OTRZEWNOWA (1)
Pierwszą dializę otrzewnową
w leczeniu ostrej niewydolności nerek
opisano w 1923 roku.
W 1968 roku dokonano po raz pierwszy implantacji
cewnika TENCKHOFFA.
DIALIZA OTRZEWNOWA (2)
Prawdziwy rozwój dializoterapii nastąpił od
momentu wprowadzenia
CIĄGŁEJ AMBULATORYJNEJ DIALIZY
OTRZEWNOWEJ.
Prekursorami tej metody był OEROPULOS i
POPOVICH z Kanady oraz NOLPH z USA
druga połowa lat siedemdziesiątych.
W Polsce metodę tę w 1979 roku wprowadzili
jednocześnie w Warszawie (Wańkowicz) i w
Lublinie (Twardowski).
Cewnik Tenckhoffa
DIALIZA OTRZEWNOWA
/DO/
CADO
WSKAZANIA DO DIALIZY
OTRZEWNOWEJ (1)
1. WYBÓR CHOREGO PRZY BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ
DO DIALIZ OTRZEWNOWYCH
w schyłkowej niewydolności nerek
2. Przeciwwskazania do hemodializy:
zespół małego rzutu
niestabilność krążeniowa uniemożliwiająca skuteczną
HD
krwiak śródczaszkowy - na ostro !!!!?
niemożność wytworzenia dostępu naczyniowego –
zwłaszcza pacjenci
z
cukrzycą, miażdżycą i
zapaleniami naczyń (vasculitis)
zaburzenia rytmu serca ??!!
3. ostra niewydolność nerek
WSKAZANIA DO DIALIZY
OTRZEWNOWEJ (2)
4. Wskazania szczególne
•
znaczna odległość od stacji dializ, będąca
utrudnionego dojazdu pacjenta do ośrodka
•
dzieci, zwłaszcza poniżej 5 roku życia
•
osoby starsze powyżej 65 roku życia
•
osoby z cukrzycą
przyczyną
PRZECIWWSKAZANIA DO DIALIZY
OTRZEWNOWEJ (1)
BEZWZGLĘDNE
–
–
–
–
–
zwłóknienie otrzewnej > 50%
przeciek opłucnowo – otrzewnowy
obecność kolostomii lub nefrostomii
rozległe zrosty otrzewnej (najczęściej
pooperacyjne)
świeża proteza aortalna
PRZECIWWSKAZANIA DO DIALIZY
OTRZEWNOWEJ (2)
WZGLĘDNE
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ograniczone zapalenie otrzewnej
ropne zakażenie powłok skórnych brzucha
niewydolność oddechowa
otyłość
choroba naczyń obwodowych
hiperlipidemia
ciężkie choroby niedokrwienne jelit
nawrotowe zapalenie uchyłków jelita
przepuklina brzuszna lub pachwinowa
–
–
–
nieodpowiednia postawa psychiczna
brak akceptacji metody
niemożność komunikowania się z zespołem stacji dializ
ZALETY DO W STOSUNKU DO HD (1)
•
•
•
•
•
Większa stabilność środowiska wewnętrznego
ustroju, dzięki bardziej równomiernemu i
fizjologicznemu wyrównaniu zaburzeń (ciągła
dializa).
Wyższe klirensy toksyn mocznicowych (zwłaszcza
tzw. średnich cząstek), co pozwala opanować
powikłania mocznicy.
Brak lub rzadkie powikłania krążeniowe podczas
zabiegu dializy /brak podializacyjnego zespołu
niewyrównania /.
Mniejszy stres sercowo - naczyniowy.
Wolniejszy rozwój przerostu lewej komory serca.
ZALETY DO W STOSUNKU DO HD (2)
•
•
•
•
•
•
Dłużej zachowana resztkowa czynność nerek ,
pozwalając na bardziej liberalną dietę i podaż
płynów.
Lepsza kontrola niedokrwistości nerkopochodnej.
U dzieci lepszy stopień odżywienia, szybszy
wzrost.
U
dorosłych
–
rzadziej
zespół
niedożywienie-zapalenie-miażdżyca
(MIA
–
malnutrition-inflammation-atherosclerosis)
Większa mobilność pacjenta – lepszy stopień
rehabilitacji psychicznej i psychospołecznej.
Mniej leków hipotensyjnych.
Leki przeciwkrzepliwe tylko doraźnie i bez
systemowej antykoagulacji.
Dializa otrzewnowa - niedogodności
• Oprócz usuwania z organizmu toksyn mocznicowych
• do płynu dializacyjnego przenikają substancje
niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania
organizmu:
» białka
» hormony
» aminokwasy
» witaminy
» pierwiastki śladowe
CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA
OTRZEWNOWA /CADO/
Jest obecnie najczęściej stosowaną formą dializy otrzewnowej.
CIĄGŁA – dializa odbywa się przez 24h/ dobę.
AMBULATORYJNA – w czasie dializy pacjent przebywa w domu
i może wykonywać normalne czynności wnikające z rozkładu dnia.
DIALIZA – proces, dzięki któremu zbędne produkty przemiany
materii i woda zostają usuniete z organizmu.
OTRZEWNOWA – wykorzystanie jako błony półprzepuszczalnej
otrzewnej. Błona otrzewnowa jest narządem bardzo dobrze
ukrwionym i zapewnia wydajny transport przezbłonowy.
CIĄGŁA AMBULATORYJNA
DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/
CIĄGŁA AMBULATORYJNA
DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/
AUTOMATYCZNA DIALIZA
OTRZEWNOWA /ADO/
(z użyciem CYCLERA)
AUTOMATYCZNA DIALIZA
OTRZEWNOWA /ADO/
(z użyciem CYCLERA)
AUTOMATYCZNA DIALIZA
OTRZEWNOWA /ADO/
(z użyciem CYCLERA)
AUTOMATYCZNA DIALIZA
OTRZEWNOWA /ADO/
(z użyciem CYCLERA)
AUTOMATYCZNA DIALIZA
OTRZEWNOWA /ADO/
(obecnie z użyciem CYCLERA)
• Przerywana dializa otrzewnowa /IPD lub PDO/ - wykonywana 3-4
razy w tygodniu
• Ciągła cykliczna dializa otrzewnowa /CCPD/ - podobna do dializy
nocnej , uzupełniona dodatkową dializą w ciągu dnia
•
Nocna przerywana dializa otrzewnowa / NIPD/– bez wymian
płynu dializacyjnego w ciągu dnia
• Nocna przerywana dializa otrzewnowa z objętością zalegającą
/NTPD/ - TIDAL
AUTOMATYCZNA DIALIZA
OTRZEWNOWA /ADO/
CYCLERA)
(z użyciem
PRZYGOTOWANIE CYKLERA
DO ZAGIEGU
zaprogramowanie aparatu do pracy:
• określenie całkowitej objętości płynu,
który będzie użyty do całego zabiegu
• określenie objętości wymian
• określenie czasu zalegania
• określenie ilości wymian
zabieg trwa kilka /kilkanaście godzin
EDUKACJA
Celem edukacji chorych dializowanych jest
ich przygotowanie do:
• oceny ogólnego samopoczucia
• umiejętnej oceny i interpretacji objawów
zaburzeń wodno – elektrolitowych
• postępowania chroniącego przed zakażeniami
• stosowania właściwej diety
• pielęgnowania ujścia cewnika i skóry
• samodzielnego prowadzenia dializy w warunkach
domowych
POWIKŁANIA DIALIZY
OTRZEWNOWEJ (1)
I. Powikłania doraźne związane
z prowadzeniem dializy
• Zaburzenia wolemii/ hipowolemia,
hiperwolemia/
• Zaburzenia metaboliczne (hiperglikemia,
hiponatremia, hipernatremia,
hipokaliemia, zasadowica, kwasica,
hipoproteinemia)
POWIKŁANIA DIALIZY
OTRZEWNOWEJ (2)
II. Powikłania zapalne przewlekłego
programu dializ
1. Zapalenie otrzewnej
2. Zakażenie ujścia cewnika
otrzewnowego
POWIKŁANIA DIALIZY
OTRZEWNOWEJ (3)
III. Powikłania niezapalne przewlekłego
programu dializ otrzewnowych
• Przepukliny /pępkowa, pachwinowa, kresy
białej/
• Przecieki pozaotrzewnowe
• Powikłania oddechowe
• Zespół stwardnienia otrzewnej (SEP –
sclerotizing encapsulating peritonitis) - brak
usuwania toksyn, spadek ultrafiltracji
LECZENIE NERKOZASTĘPCZE
Dializoterapia
Hemodializoterapia
(HD, HF, HDF)
ciągłe techniki
dializacyjne
Przeszczep nerki (Tx)
ze zwłok
Dializoterapia
otrzewnowa (DO)
od dawcy żywego
spokrewnionego
niespokrewnionego
Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO)
Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)
Przeszczep nerki
•wzrost średniego wieku pacjentów oczekujących na Tx
•średni czas oczekiwania na przeszczep – 31 m-cy
•Kwalifikacja do przeszczepu
–centralna lista biorców
–regionalne listy biorców
•Badania okresowe do przeszczepu
•Oznaczanie antygenów zgodności tkankowej
•Przeszczep
•Opieka bezpośrednio po przeszczepie nerki
•Dalsza opieka nad pacjentem z przeszczepioną
nerką
CZYNNOŚĆ NERKI
PO PRZESZCZEPIENIU
•
•
•
•
bezpośrednio 65%(od dawcy żywego 100%)
opóźniona 31%
nie podjęta 4%
3-letnie przeżycie przeszczepu
– od żywego 90%
– ze zwłok 83%
Przeszczep nerki – „przeszczep
rodzinny”
• Przeszczep ze zwłok lub od żywego spokrewnionego
dawcy
• Badanie żywego spokrewnionego dawcy
– Ocena psychologiczna – motywacji dawcy
– Ocena stanu zdrowia dawcy
– Ocena stopnia zgodności tkankowej dawcy
Przeszczep nerki – „przeszczep ze
zwłok”
• Przeszczep ze zwłok – to oznacza nagłe wezwanie
chorego do przeszczepu
• Kwalifikacja potencjalnego dawcy – po stwierdzeniu
śmierci pnia mózgu (niezależna opinia anestezjologa i
neurologa nie uczestniczących w pobraniu narządu)
• Ostateczne badanie biorcy przed zabiegiem
• Przeszczep
Leczenie po przeszczepie (1)
•
•
•
•
•
•
Cyklofosfamid (CFA
Chlorambucil (CHB)
glikokortykosteroidy
azatiopryna (AZA
Mykofenolan mofetylu (MMF)
Takrolimus – hamowanie proliferacji limfocytów w
fazie G0-G1 cyklu komórkowego
• Syrolimus (rapamycyna)
• Cyklosporyna (CsA) - podstawowy lek po
przeszczepie nerki
– przeciwciała monoklonalne
Leczenie po przeszczepie (2)
• Chory po przeszczepie nerki to w dalszym ciągu
„chory z niewydolnością nerek”
– potencjalne nefrotoksyczne działanie leków
immunosupresyjnych (np. cyklosporyna)
– odrzucanie przeszczepu
» nadostre
» ostre
» przewlekłe
• Stała opieka nefrologiczna
• Niekiedy konieczność powrotu do dializ (HD
lub DO)