specyfika rehabilitacji ruchowej osób starszych specifics of
advertisement
Nowiny Lekarskie 2013, 82, 1, 89–96 JULIA JAJOR, SEBASTIAN NONN–WASZTAN, ELŻBIETA ROSTKOWSKA, WŁODZIMIERZ SAMBORSKI SPECYFIKA REHABILITACJI RUCHOWEJ OSÓB STARSZYCH SPECIFICS OF MOVEMENT REHABILITATION IN THE ELDERLY Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Włodzimierz Samborski Streszczenie W związku ze wzrastającą niepełnosprawnością oraz zachodzącymi zmianami demograficznymi zarówno promocja zdrowia, profilaktyka, jak i rehabilitacja, mają ogromne znaczenie dla utrzymania i podnoszenia sprawności osób starszych. Celem pracy było określenie specyfiki rehabilitacji ruchowej osób starszych. Metoda badawcza opierała się na analizie dostępnej literatury na temat rehabilitacji ruchowej, w tym rehabilitacji w wodzie osób w podeszłym wieku. Wyniki badań naukowych pokazują, że odpowiednie programy rehabilitacyjne, prowadzone z wykorzystaniem standardowych metod fizjoterapii oraz terapii w środowisku wodnym, mogą przyczynić się do zmniejszenia ograniczeń funkcjonalnych osób starszych. Prowadzenie bardziej aktywnego trybu życia oraz częstsze uprawianie różnych form aktywności fizycznej, w tym ćwiczeń aerobowych i oporowych, jak wykazano w opracowaniu, poprawia pracę układu krążenia, układu oddechowego, układu mięśniowo–szkieletowego oraz powoduje lepsze samopoczucie u seniorów. W związku z tym konieczne jest propagowanie regularnego wysiłku fizycznego u osób w podeszłym wieku. SŁOWA KLUCZOWE: rehabilitacja, osoby starsze. Abstract Due to the increasing disability and the demographic changes – health promotion, prevention and rehabilitation are critical to maintain and improve the efficiency of the elderly. The aim of this study was to determine the specifics of the elderly rehabilitation. The research method was based on analysis of the available literature about rehabilitation, including the water rehabilitation of the older people. The results of the researches showed that appropriate rehabilitation programs which use standard methods of physical therapy and aquatic therapy, may help to reduce the functional limitations of older people. Leading more active lifestyle and frequent practice of various forms of physical activity, including aerobic and resistance exercises can improve the cardiovascular, respiratory and musculo – skeletal system and cause a better feeling of the elderly. Therefore, it is necessary to promote regular physical activity of the older people. KEY WORDS: rehabilitation, elderly. Wstęp Starzenie się a funkcje życiowe W całej Europie, szczególnie w krajach bardziej rozwiniętych, wydłuża się długość ludzkiego życia, przy czym wzrasta także liczebność osób starszych w proporcji do pozostałej części społeczeństwa. Według dostępnych prognoz przewiduje się, że w Polsce w 2050 roku populacja osób w wieku powyżej 65. roku życia będzie stanowiła 21,5% całego społeczeństwa [1, 2]. Starsze osoby stanowią bardzo różnorodną grupę pacjentów. Występują u nich często problemy na kilku płaszczyznach równocześnie – organicznej, psychologicznej, poznawczej, a także społecznej. W związku z tym wymagane jest w geriatrii podejście holistyczne i wielodyscyplinarne, biorące pod uwagę obniżanie się czy pogarszanie różnych funkcji organizmu. Skuteczny program rehabilitacji jest zatem niezwykle istotny w celu poprawy motoryczności oraz funkcjonalności organizmu seniorów [3]. W przypadku osób w podeszłym wieku często trudno rozróżnić stan zdrowia od stanu chorobowego, stąd prewencja jest w dużej mierze zintegrowana z rehabilitacją [4]. Proces starzenia się związany jest z najważniejszymi układami ciała, przez co prowadzi do ograniczenia sprawności fizycznej. Najbardziej jednak dotyczy ten stan układu krążenia oraz układu mięśniowo-szkieletowego, ponieważ odgrywają one największą rolę w codziennych funkcjach życiowych. W przypadku układu krążenia dochodzi do obniżenia maksymalnej wydolności tlenowej ze względu na zmniejszenie pojemności minutowej serca [5]. Wraz z wiekiem obniża się siła mięśniowa. Dochodzi do tzw. sarkopenii, czyli powolnej, stopniowej utraty masy mięśniowej. W związku z tym, mięśnie seniorów są słabsze, co objawia się zwiększonym ryzykiem upadków oraz wzrostem prawdopodobieństwa rozwoju niepełnosprawności ruchowej [6]. W układzie oddechowym dochodzi do usztywnienia klatki piersiowej, co skutkuje ograniczeniem ruchomości i wentylacji płuc. Poza tym, pojemność życiowa oraz wielkość maksymalnego wydechu także ulegają zredukowaniu. Niekorzystne zmiany obejmują również układ nerwowy oraz hormonalny. Osoby starsze często narzekają na zabu- PRACE POGLĄDOWE 90 Julia Jajor i inni rzenia snu, mogą wystąpić kłopoty z koncentracją uwagi oraz zmniejszenie zdolności skupiania się na kilku zagadnieniach jednocześnie. Obserwuje się także wydłużenie czasu reakcji oraz spowolnienie w szybkości ruchów dowolnych. Ponadto występuje szereg innych zmian, do których zalicza się m.in. pogorszenie wzroku czy upośledzenie słuchu [7]. Zaburzenia pamięci mogą mieć negatywny wpływ na proces rehabilitacji, podczas którego wymagana jest od pacjentów umiejętność zapamiętywania instrukcji, a następnie wykonanie ćwiczeń. Uznano zatem, że zaburzenia poznawcze stanowią znaczącą barierę oraz mogą negatywnie wpływać na sukces rehabilitacji [3]. Pacjentów geriatrycznych charakteryzuje tzw. zjawisko wielochorobowości, czyli współwystępowanie kilku chorób przewlekłych jednocześnie. Najczęstsze patologie występujące u seniorów to choroba zwyrodnieniowa stawów (ok. 80% osób powyżej 75. roku życia), nadciśnienie tętnicze (60–70%) oraz choroba niedokrwienna serca (ok. 30% osób w podeszłym wieku). Wielochorobowość jest poważnym problemem dla rehabilitacji, ponieważ w przypadku każdej z patologii należy zawsze określać wskazania i przeciwwskazania danej terapii oraz uwzględniać je w prowadzonym procesie usprawniania ruchowego [8]. Pojęciem odnoszącym się do osób w podeszłym wieku jest tzw. zespół kruchości/słabości (ang. frailty syndrome). Jest to stan wrażliwości, który polega na zwiększonym ryzyku wystąpienia zaburzenia homeostazy i niesprawności. Określany jest jako stan przejściowy pomiędzy sprawnością a niepełnosprawnością. Zespół ten można stwierdzić wówczas, gdy wystąpią minimum 3 z 5 wymienionych stanów: zmęczenie, obniżone tempo poruszania się, zmniejszona aktywność fizyczna, osłabienie bądź utrata masy ciała. Przyjmuje się, że niski poziom aktywności fizycznej stanowi poważne ryzyko wystąpienia sarkopenii, która pośrednio stanowi główny czynnik ryzyka zespołu kruchości. W przypadku osób z tym zespołem ważne jest rozwijanie optymalnej oporności za pomocą odpowiednio opracowanych programów rehabilitacji ruchowej [8, 9]. Wszystkie te zmiany należy brać pod uwagę konstruując programy rehabilitacji ruchowej dla seniorów. Motoryczność osób starszych Jedną z konsekwencji starości jest obniżenie zdolności do poruszania się oraz trudności w nabywaniu nowych umiejętności ruchowych. Taka sytuacja jest najczęściej związana ze zwiększonym ryzykiem upadków. Starzejące się osoby, które wykazują wysoki poziom aktywności, a zarazem są zdrowe, wykazują większą zdolność do wykonywania zadań ruchowych na wyższym poziomie, aniżeli ich mniej zdrowi rówieśnicy. Jednakże największy wpływ na aktywność fizyczną osób starszych mają nabyte w trakcie dzieciństwa oraz okresu dorastania zdolności motoryczne i umiejętności ruchowe. Wśród pozostałych czynników wpływających na poziom sprawności w wieku podeszłym można wymienić aktywność fizyczną w ciągu całego życia, predyspozycje genetyczne, warunki zamieszkania oraz stan zdrowia. PRACE POGLĄDOWE Podeszły wiek jest okresem największych różnic w motoryczności pomiędzy poszczególnymi osobnikami – od osób obłożnie chorych po osoby reprezentujące wysoki poziom sprawności fizycznej, a nawet startujących w zawodach w różnych konkurencjach sportowych. Zmianie uległa sytuacja starszych kobiet z powodu powszechnie stosowanej hormonalnej terapii zastępczej. Dzięki temu kobiety starzeją się później, a poziom ich sprawności fizycznej częściej utrzymuje się na wysokim poziomie aż do późnej starości. Są one bardziej aktywne, o czym świadczy np. wykonywanie codziennych obowiązków domowych. Niekiedy poziom ich sprawności przewyższa tę u mężczyzn, co jest efektem aktywnego stylu życia kobiet. Najnowsze wyniki badań dowodzą, iż istnieje widoczna różnica w sprawności fizycznej pomiędzy kobietami stosującymi oraz nie korzystającymi z hormonalnej terapii zastępczej [10]. Rehabilitacja ruchowa dla seniorów Proces starzenia się przyczynia się do obniżenia zdolności motorycznych, co pociąga za sobą niepewność w wykonywaniu ruchów. Pogorszeniu ulegają wszystkie zdolności motoryczne, jak i gibkość. Niezwykle istotne w przypadku rehabilitacji jest jak najwcześniejsze jej rozpoczęcie, długofalowość oraz systematyczność. Podstawę powinna stanowić kinezyterapia, czyli ćwiczenia fizyczne [11]. Przed rozpoczęciem procesu rehabilitacji ruchowej osób starszych powinno nastąpić dokładne określenie stanu układu krążenia, układu oddechowego, zmian w obrębie narządu ruchu, ocena możliwości komunikowania się z otoczeniem oraz stan psychiczny danej osoby. Ogólny stan pacjenta można ocenić za pomocą różnych testów oceniających. Testy te mogą służyć ocenie równowagi ciała, ryzyka upadków, chodu czy zdolności do wykonywania prostych czynności. Na tej podstawie określa się cel terapii ruchowej oraz indywidualny plan rehabilitacyjny. Podczas procesu usprawniania należy cały czas monitorować stan osoby starszej, a w razie jakichkolwiek niekorzystnych zmian – modyfikować [11]. Należy pamiętać, że udział w określonych zajęciach ruchowych powinien być uzależniony od aktualnego stanu zdrowia, sprawności ruchowej, wydolności wysiłkowej, doświadczenia oraz motywacji, przy odsunięciu wieku na dalszy plan. Z kolei wielkość i rodzaj obciążeń wysiłkiem fizycznym powinien być uzależniony od wieku, chorób współistniejących oraz stanu organizmu, a także powinien zostać dobrany na podstawie wcześniej przeprowadzonych prób wydolności i testów czynnościowych [7, 12, 11]. Prowadząc rehabilitację ruchową z osobami starszymi należy pamiętać o odpowiednim dawkowaniu wysiłku. Przykładowo osoby, które prowadzą siedzący tryb życia, powinny rozpoczynać rehabilitację od krótkich serii ćwiczeń, przechodząc stopniowo do dłuższych i bardziej obciążających wysiłków [5]. Rehabilitacja geriatryczna powinna być prowadzona wielopłaszczyznowo. Oznacza to, że przede wszystkim powinna skupiać się na rehabilitacji głównego problemu osoby starszej, np. na złamaniu szyjki kości udowej. W pierwszej fazie priorytetem powinno być jak najszybsze Specyfika rehabilitacji ruchowej osób starszych przywrócenie sprawności w zakresie podstawowych czynności życiowych, a następnie przywracanie sprawności w zakresie bardziej złożonych czynności [4]. Obecnie coraz popularniejsze stają się ćwiczenia dla seniorów, które zawierają elementy jogi, gimnastyki czy tańca [7]. Gimnastyka stanowi jedną z najbardziej wszechstronnych form ćwiczeń. W zależności od możliwości i potrzeb pacjenta może przyczynić się do poprawy gibkości i równowagi ciała. W jej zakres wchodzą także ćwiczenia wzmacniające kości u pacjentów z osteoporozą czy np. ćwiczenia mięśni dna miednicy u kobiet z nietrzymaniem moczu [13]. Ostatnio nastąpił wzrost zainteresowania ćwiczeniami, które oddziałują na zasadzie umysł – ciało [14]. Typowym przykładem takiego rodzaju ruchu jest Tai Chi, którego elementy również mogą zostać włączone w program rehabilitacji ruchowej osób starszych. Tai Chi to powolne i łagodne ćwiczenia, które są odpowiednie dla osób starszych, przewlekle chorych. Podkreślają one świadomą kontrolę ruchów ciała. Taki trening oferuje korzyści powodując zwiększenie elastyczności, wytrzymałości oraz wzmocnienie mięśni. Ta forma ruchu posiada możliwość poprawy stanu zdrowia osób starszych bez ryzyka pogłębienia istniejących już zaburzeń, wpływając pozytywnie na funkcje poznawcze osób starszych [15, 14]. Rehabilitacja ruchowa seniorów powinna skupiać się na 3 podstawowych rodzajach ćwiczeń, do których zalicza się ćwiczenia aerobowe (wytrzymałościowe), siłowe oraz rozciągające [1]. Trening siłowy może w znacznym stopniu spowolnić tempo utraty masy i siły mięśni, należy jednak pamiętać, że na pewno nie zatrzyma tego procesu, który postępuje zgodnie z wiekiem. W związku z tym, często wykorzystywany jest w utrzymywaniu wysokiej sprawności w zdrowej populacji osób starszych. Trening polega na wykonywaniu ruchu przeciwko oporowi, który wywierany jest przez przeciwdziałającą siłę. Do tej kategorii można zaliczyć np. podnoszenie ciężarów. Jednakże należy podchodzić do tego typu treningu z dużą ostrożnością. Przed rozpoczęciem treningu należy wykonać badanie lekarskie, w celu stwierdzenia braku przeciwwskazań. Zajęcia powinny odbywać się nie częściej niż 2–3 razy w tygodniu po 20 minut, a po sesji zaleca się przynajmniej jeden dzień odpoczynku. Udowodniono, że w przypadku osób starszych już jeden trening w ciągu tygodnia może przynieść korzyści [6]. Dla seniorów zalecane są sesje treningowe składające się z 8 rodzajów ćwiczeń, które oddziałują na najważniejsze z punktu widzenia funkcjonalności grupy mięśniowe. Zalicza się do nich mięśnie ramion, barków, nóg, ud oraz kręgosłupa [16]. Intensywność powinna zostać dobrana w ten sposób, aby można było wykonać 10–15 powtórzeń danego ruchu [13]. Na początku zalecane jest wykonywanie ćwiczeń o mniejszej intensywności i liczbie powtórzeń, po jednej serii dla każdego rodzaju ćwiczenia. Następnie, w miarę wzrostu siły mięśni, zaleca się stopniowe zwiększanie intensywności i liczby powtórzeń. Celem treningu wytrzymałościowego jest zwiększanie zdolności do wykonywania długotrwałych wysiłków dyna- 91 micznych [16]. Może on być realizowany w postaci, np.: marszu, nordic walking (marsz z wykorzystaniem kijów), pływania czy pracy na cykloergometrze. Intensywność treningu powinna być cały czas monitorowana za pomocą pomiaru częstości skurczów serca. Zaleca się, aby maksymalna częstość skurczów serca podczas treningu nie przekraczała 220 minus wiek w latach [7]. Innym sposobem oceny intensywności jest tzw. skala Borga. Jest to 20-stopniowa skala, mierząca stopień odczuwania wysiłku fizycznego. W przypadku ćwiczeń wytrzymałościowych zmęczenie mierzoną tą skalą powinno wynosić 11–13 punktów, co odpowiada wysiłkowi lekkiemu do umiarkowanego [13]. Trening wytrzymałościowy może być prowadzony codziennie w przypadku osób zdrowych, z kolei u osób o obniżonej wydolności fizycznej nie częściej niż co drugi dzień. Ogólnodostępne rekomendacje zalecają, jako optymalny trening wytrzymałościowy, ćwiczenia 2 razy w tygodniu po 30 minut [7]. Bardzo szybko dostrzegalne są jego korzyści, w tym poprawa stanu psychicznego seniora, objawiająca się wzrostem samooceny czy poprawą zdolności poznawczych. W wyniku regularnego treningu wytrzymałościowego następuje zmniejszenie odczuwania zmęczenia, poprawia się stabilność metaboliczna mięśni, wzrasta także siła i masa mięśniowa. Niewątpliwie trening ten przyczynia się do poprawy jakości życia osób w starszym wieku [6]. Ćwiczenia aerobowe oraz siłowe wymagają od pacjentów pewnego stopnia mobilności. Pacjenci, których motoryczność jest ograniczona, mogą mieć z tym problem. W związku z tym, proponuje się im w zamian trening koordynacyjny. Ćwiczenia rozciągające, czyli stretching oraz gimnastyka powinny być prowadzone codziennie przez ok. 5–10 minut [7]. Należy również pamiętać, aby właściwe ćwiczenia poprzedzić zawsze rozgrzewką, która w przypadku osób starszych powinna być dłuższa i bardziej stopniowana [10]. Rehabilitacja ruchowa w wybranych problemach osób starszych Jednym z typowych problemów wieku podeszłego jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Najczęściej obejmuje ona stawy kręgosłupa, stawy biodrowe oraz kolanowe. Choroba obniża sprawność ruchową oraz utrudnia funkcjonowanie w życiu codziennym. Głównym objawem choroby zwyrodnieniowej stawów jest ból pojawiający się na początku ruchu, a ustępujący w czasie spoczynku. W miarę rozwoju choroby ból występuje cały czas, doprowadzając w stanach zaawansowanych do zniekształceń. Celem kinezyterapii jest zminimalizowanie bólu, zwiększenie zakresu ruchu w stawach oraz zapobieganie zniekształceniom. Rehabilitacja ruchowa powinna obejmować ćwiczenia redukujące masę ciała – w celu odciążenia stawów oraz ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w stawach. Ponadto zalecane są ćwiczenia zwiększające wytrzymałość mięśniową oraz siłę, w celu poprawy stabilizacji stawów. W przypadku choroby obejmującej stawy biodrowe proponuje się ćwiczenia izometryczne mięśni obręczy biodrowej oraz uda, w czasie odciążenia stawów poizometryczną re- PRACE POGLĄDOWE 92 Julia Jajor i inni laksację, a następnie wprowadza się ćwiczenia z oporem. U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych prowadzi się ćwiczenia izometryczne mięśni uda oraz ćwiczenia czynne z oporem – w czasie odciążenia stawu kolanowego. Terapia ruchowa wygląda podobnie u chorych ze zwyrodnieniem stawów kręgosłupa. W tym przypadku prowadzi się ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu oraz brzucha, a także ćwiczenia rozciągające przykurczone mięśnie oraz ćwiczenia korekcyjne [11]. Kolejnym problemem wieku podeszłego jest osteoporoza, która powoduje zmniejszenie gęstości tkanki kostnej, prowadząc wtórnie do złamań, a w najgorszym wypadku do inwalidztwa. Podstawową formą rehabilitacji ruchowej w przypadku osteoporozy są ćwiczenia oporowe, które przyczyniają się do wzrostu siły i sztywności trzonu kości długich. Poza tym, zalecane są ćwiczenia ogólnokondycyjne, aerobowe oraz ćwiczenia równowagi. Te ostatnie prowadzone są w celu poprawy koordynacji ruchowej, jako prewencja upadków. W osteoporozie należy stosować ćwiczenia siłowe, gdyż one najlepiej spośród wszystkich ćwiczeń wpływają na uwapnianie się kości. Kierunek działania siły podczas takiego ćwiczenia powinien być zgodny z długą osią kości. Powszechnym problemem osób w podeszłym wieku jest nadciśnienie tętnicze. Proponuje się zatem odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne. Szczególnie zalecane są ćwiczenia izotoniczne, dostosowane intensywnością do możliwości pacjenta. W przypadkach złej tolerancji wysiłku, należy unikać ćwiczeń siłowych oraz ćwiczeń powodujących statyczne obciążenia mięśni. Najodpowiedniejsze wydają się być ćwiczenia aerobowe o umiarkowanej intensywności, czyli w granicach 50–85% VO2max. Kolejnym dość częstym problemem osób starszych jest choroba niedokrwienna serca. Stosując rehabilitację ruchową najwięcej korzyści mogą odnieść pacjenci ze stabilną postacią niewydolności serca w II i III klasie wg New York Heart Association (NYHA). Najlepiej tolerowane są treningi marszowe, na cykloergometrze oraz ćwiczenia ogólnokondycyjne [17]. Zmiany pojawiające się wraz z wiekiem, zaburzenia w zakresie działania układu ruchu oraz choroby układu nerwowego prowadzą do pogorszenia równowagi ciała u osób starszych. Konsekwencją tego mogą być upadki, które dla seniorów mogą być tragiczne w skutkach. Dlatego niezwykle istotne jest zapobieganie zaburzeniom równowagi oraz upadkom. W tym celu prowadzi się ćwiczenia kształtujące siłę mięśniową, koordynację oraz równowagę. Celem tych ćwiczeń jest przede wszystkim podniesienie jakości życia seniorów. Udowodniono, że regularna rehabilitacja ruchowa składająca się z ćwiczeń oddechowych, kształtujących, równoważnych oraz rozciągających prowadzi do poprawy równowagi oraz polepszenia jakości chodu [18]. Wpływ rehabilitacji ruchowej na organizm osób starszych Rehabilitacja ruchowa u osób w podeszłym wieku wykazuje korzystne oddziaływanie zdrowotne, umożliwiając tzw. pomyślne starzenie się (successful ageing) [4]. PRACE POGLĄDOWE Na podstawie wyników badań przeprowadzonych u osób w wieku powyżej 65. roku życia udowodniono, że regularna i długotrwała aktywność fizyczna wiąże się z wyższym poziomem funkcji poznawczych, a w późniejszym życiu z mniejszym ryzykiem wystąpienia zaburzeń poznawczych, choroby Alzheimera czy demencji [19]. Należy pamiętać o tym, że efekty profilaktyczne i rehabilitacyjne regularnej aktywności fizycznej są korzystniejsze w przypadku zapoczątkowania aktywności już w okresie dzieciństwa, a nie dopiero w wieku podeszłym. Liczne badania dowodzą, że regularnie uprawiana aktywność wpływa korzystnie na samopoczucie, pomaga utrzymać przez dłuższy czas niezależny tryb życia, poprawia zdrowie fizyczne i psychiczne, przyczynia się do samodzielnego wykonywania codziennych czynności, zmniejsza ryzyko zachorowania na różne choroby oraz minimalizuje skutki niepełnosprawności [7]. Należy jednak podkreślić, że w wyniku zaniechania regularnej rehabilitacji i udziału w zajęciach ruchowych korzyści mogą zostać utracone. Przeciwwskazania i zagrożenia W rehabilitacji ruchowej osób starszych przeciwwskazaniem są ćwiczenia izometryczne, które mogą być niebezpieczne przede wszystkim u pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi. Nie należy przeprowadzać zbyt dużej ilości złożonych ruchów, zbyt wielu czynności i nowych ruchów jednocześnie, ponieważ osoby starsze często wykazują problemy z koncentracją. Nieodpowiednia będzie również zbyt duża ilość wysiłków beztlenowych, ćwiczenia wymagające rywalizacji, sprinty oraz ćwiczenia w zespołach, które wymagają dotykania innych osób. Za niekorzystne uważa się ćwiczenia w zbyt dużym zakresie – szczególnie zginania i prostowania szyi, ćwiczenia ze zbyt długim uniesieniem kończyn górnych w górze ponad głową, wykonywanie ćwiczeń ze zbyt dużą intensywnością oraz ćwiczeń statycznych. Zwiększone niebezpieczeństwo kontuzji może wystąpić w przypadku ćwiczeń z użyciem siły eksplozywnej oraz siły ekscentrycznej. Szczególną uwagę należy także zwracać podczas ćwiczeń na przyrządach gimnastycznych gimnastyki sportowej [10, 20]. Oddziaływanie na organizm środowiska wodnego Terapia w środowisku wodnym wpływa korzystnie na organizm. Przyspiesza proces leczenia, poprawia pracę systemu immunologicznego, usuwa negatywne skutki stresu. Pozwala odnaleźć wewnętrzną równowagę, przez co uzyskuje się uczucie wyciszenia i spokoju, a także powoduje lepsze nastawienie do życia, usprawnia koncentrację i pamięć. Środowisko wodne stwarza korzystne warunki wielokierunkowego oddziaływania na organizm człowieka. Wykorzystując metody rehabilitacji w wodzie, można zbudować program usprawniania, podobnie jak w przypadku metod stosowanych w warunkach lądowych. Regularny wodny trening, w którym wykorzysta się techniki z poszczególnych metod rehabilitacji w wodzie, zapewnia nie tylko zdrowie i kondycję Specyfika rehabilitacji ruchowej osób starszych fizyczną, ale również odporność immunologiczną. Dużym atutem usprawniania w wodzie są korzystne właściwości środowiska, w jakim prowadzona jest terapia. Terapeutyczne oddziaływanie na organizm wynika ze specyficznych właściwości środowiska wodnego, do których należy: ciśnienie hydrostatyczne, czynnik termiczny, lepkość i gęstość wody. Ciśnienie wody wzmacnia wydech i wzmaga pracę mięśni, dzięki występującemu oporowi wody. Praca przepony ulega poprawie, zwiększa się jej elastyczność. W wyniku rozciągnięcia przykurczonych mięśni wydechowych pojemność życiowa płuc również zostaje podwyższona. Lepkość (tarcie wewnętrzne cieczy) zwiększa pływalność oraz pozytywnie stymuluje receptory, odpowiedzialne za propriocepcję nerwowo-mięśniową. Wykorzystanie w terapii pozycji poziomych zapewnia wzrost regulacji systemu limfatycznego organizmu. Rehabilitacja w wodzie działa jak drenaż limfatyczny – kiedy woda masuje ciało, limfa sprawniej krąży i szkodliwe produkty przemiany materii szybciej są usuwane z organizmu. W wyniku stosowania stretchingu, elongacji oraz technik manualnych, zwiększa się zakres ruchu w stawach. Rytmiczne, łagodne kołysanie w ciepłej wodzie w połączeniu z powtarzaniem rotacji tułowia i mobilizacją stawów jest pozytywnym działaniem ograniczającym spastyczność. Czynnik termiczny wody ma istotne znaczenie w usprawnianiu. Ciepła woda rozszerza naczynia krwionośne, co powoduje redukcję ciśnienia krwi i przyspiesza czynność serca, wpływa na wzrost wentylacji płuc. Zimna woda powoduje zwolnienie i pogłębienie oddychania, wzrost pobudliwości czuciowej i ruchowej, wzrost łaknienia i wydalania moczu, pobudza wydzielanie noradrenaliny, adrenaliny oraz przyspiesza procesy przemiany materii [21]. Rehabilitacja w środowisku wodnym, szczególnie w ciepłej wodzie, pozwala na całkowite odprężenie pacjenta w trakcie terapii. Powoduje obniżenie napięcia mięśniowego oraz poprawę ukrwienia narządów wewnętrznych oraz mięśni. Zwiększa się produkcja hormonów (endorfiny, oksytocyny), co wpływa na redukcję bólu [22]. Z racji mniejszej liczby przeciwwskazań medycznych, większa liczba pacjentów może uczestniczyć w terapii wodnej. Metody fizjoterapeutyczne stosowane bez udziału wody są obciążone czynnikami niekorzystnymi dla osób starszych. Siła grawitacji, która działa na organizm, powoduje szybsze zmęczenie, znaczne dolegliwości bólowe oraz zniecierpliwienie ćwiczeniami. W przypadku prowadzenia rehabilitacji u osób starszych nie poleca się między innymi: wykonywania ćwiczeń ze zbyt częstą zmianą pozycji w szybkim tempie, ruchów w zbyt dużym zakresie, prostowania głowy przez duże odgięcie w tył, wykonywania ćwiczeń z długotrwałym unoszeniem kończyn górnych ponad głową, stosowania ćwiczeń długotrwałego wstrzymywania oddechu [20]. Przeważają opinie, że najczęściej problemy zdrowotne dotyczą chorób i dolegliwości wynikających z niewłaściwego stylu życia. Zła nawykowa lub wymuszona postawa ciała skutkuje bólami pleców oraz dolegliwościami ze strony szyjnego odcinka kręgosłupa. Wysokie ciśnienie jest konsekwencją niewłaściwego odżywiania, procesów inwo- 93 lucji organizmu oraz nadmiernej ilości stresu. Metody rehabilitacji w wodzie mogą być alternatywnym sposobem redukowania powstałych zaburzeń, odzyskania równowagi psychofizycznej organizmu, jak również stanowić sposób odnowy biologicznej i redukcji stresu ludzi w podeszłym wieku. Problemy w rehabilitacji w wodzie osób starszych W początkowym okresie terapii starszej osoby ważne jest oswojenie psychiczne, aby przebywanie w środowisku wodnym stanowiło dla niej przyjemność. Należy również pamiętać o tym, że u osób starszych, zwłaszcza tych mało aktywnych, nawet niewielki wysiłek może stanowić zagrożenie życia. Rodzaj i wielkość obciążeń wysiłkiem fizycznym należy dostosować do wieku ćwiczącego, wydolności krążeniowo-oddechowej, stanu układu kostno-stawowo-mięśniowego, układu nerwowego oraz do chorób współistniejących. W rehabilitacji w wodzie problemem u osób w podeszłym wieku może być zanurzenie głowy pod wodę, położenie się na wodzie, utrzymanie twarzy nad powierzchnią wody. Dla większości z nich ważne jest również niedopuszczenie do zanurzenia uszu, ze względu na możliwość występowania infekcji ucha oraz nieprzyjemne doznania. Odpowiednie wsparcie szyi w trakcie terapii, pomaga w utrzymaniu twarzy nad powierzchnią wody, a także rozluźnia mięśnie grzbietu. W celu zwiększenia bezpieczeństwa można stosować przybory wypornościowe [23]. Terapeuta musi mieć świadomość, że pacjent geriatryczny boi się nieznanego środowiska, jakim jest woda. Dlatego powinien okazać cierpliwość i zrozumienie, prowadzić terapię w formie zabawy, bardzo uważnie słuchać i nie robić niczego wbrew woli podopiecznego. Do właściwej formy terapii należy przejść wówczas, gdy pacjent nabierze zaufania i nie będzie zdradzał oznak obawy przed wodą. Osoby w starszym wieku należy motywować do ćwiczeń. Motywy skłaniające do podjęcia rehabilitacji u osób starszych mogą wynikać z chęci poprawy lub zachowania optymalnego poziomu sprawności fizycznej, siły mięśniowej stabilizującej stawy (szczególnie tak zwany gorset mięśniowy), wzrostu nastawienia psychicznego. Kolejne etapy terapii kładą nacisk na osiągnięcie coraz większej niezależności, swobody oraz konkretnych umiejętności. Głównym celem jest nauczenie bezpiecznego i swobodnego poruszania się i przebywania w wodzie, co osiąga się poprzez wyuczenie kontrolowania ruchów głowy, oddychania i utrzymywania równowagi. Rehabilitacja w wodzie w typowych problemach osób starszych Proces starzenia jest powodem dużego upośledzenia motoryki, powodującej niepewność ruchu. Dochodzi do redukcji siły, szybkości, wytrzymałości i gibkości [11]. Postępujące zmiany patologiczne i inwolucyjne są powodem obniżenia sprawności zarówno fizycznej, jak i psychospołecznej. Rehabilitacja w wodzie jest w stanie znacznie spowolnić wymienione procesy zmian fizjologii, fizjopato- PRACE POGLĄDOWE 94 Julia Jajor i inni logii osób w podeszłym wieku. Poprzez odpowiednie wdrażanie programu usprawniania, można uczyć osoby starsze między innymi: przystosowania psychicznego do wody, w tym kontroli oddechu, kontrolowania równowagi ciała i ruchów w wodzie. Wyszczególnione umiejętności kontroli ciała prowadzą do osiągnięcia lepszego rozwoju motorycznego, a docelowo do całkowitej niezależności zarówno w wodzie, jak i na lądzie. Wprowadzenie metod rehabilitacji w wodzie umożliwi skuteczniejsze i bezpieczniejsze wykonywanie konkretnych ćwiczeń: głównie koordynacyjnych, elongacyjnych, rozciągających, wzmacniających lub rozluźniających poszczególne grupy mięśniowe. W środowisku wodnym możliwe jest przybieranie różnych pozycji ciała, które pozytywnie wpływają na rozwój psychomotoryczny. Stosuje się najczęściej pozycje supinacyjne, ale również pozycje wielopłaszczyznowe, ułożenia na boku. Korzystne jest wykonywanie ćwiczeń rotacji poprzecznej, wzdłużnej oraz rotacji łączonej. Wykonując rotacje ćwiczy się inicjowanie ruchu przy użyciu głowy, ramion, nóg oraz całego ciała [24]. Rotacje wpływają na proces elongacji tułowia oraz pozycje antykifotyczne. Zmiana pozycji ze względu na opór wody następuje wolniej niż w warunkach lądowych, co jest ważne w rehabilitacji osób starszych. Zwraca się uwagę na umiejętności związane ze zmianą pozycji w leżeniu, kontroli głowy, przemieszczanie w wyniku wytworzenia turbulencji lub w inny specyficzny sposób. Istotne jest wyuczenie osiągania pozycji w siadzie, pionizowania się i chodzenia zarówno w płytkiej wodzie, jak i głębokiej. W grupie osób starszych częstymi przyczynami niepełnosprawności są: upadki, zaburzenia równowagi, zaburzenia funkcji chodu. Konsekwencją upadków najczęściej jest bardzo poważne złamanie, które wymusza reżim łóżkowy, co dodatkowo pogłębia obniżenie sprawności fizycznej. Kolejny ważny problem wynikający z upadku, to lęk i obawa przed samodzielnym poruszaniem się. W literaturze zjawisko to określa się mianem: zespół poupadkowy, który może stać się powodem zmian funkcjonalnych i izolacji społecznej osoby starszej [25]. Głównymi celami fizjoterapii wobec osób starszych są: zmniejszenie nasilenia bólu, zmniejszenie aktywności procesu zapalnego, zapobieganie deformacjom stawów, przykurczom mięśni, poprawa sprawności fizycznej poprzez zwiększenie siły mięśniowej i poprawę zakresu ruchów w stawach, przygotowanie do zabiegów operacyjnych oraz rehabilitacja po przebytych zabiegach. Terapia w środowisku wodnym wykazuje działanie przeciwbólowe oraz relaksujące. Ćwiczenia w wodzie nie obciążają układu kostnostawowego, dlatego są właściwą formą aktywności fizycznej w problemach: bólu kręgosłupa, zaawansowanej osteoporozie (gdy grożą złamania), po przebytych urazach kości oraz stawów. Metody rehabilitacji w wodzie mogą być stosowane w przeciwdziałaniu skutkom osteoporozy. Wysiłek fizyczny oraz mechaniczne obciążenie kości są najważniejszymi czynnikami, które pozytywnie działają na prawidłową budowę i wytrzymałość mechaniczną kośćca. W środowisku wodnym, z wykorzystaniem odpowiednich technik, można prowadzić ćwiczenia korygujące wady postawy PRACE POGLĄDOWE ciała (antykifotyczne, rozciągające, rozluźniające i wzmacniające mięśnie), ćwiczenia koordynacyjne, oporowe dla kończyn górnych i dolnych oraz ćwiczenia oddechowe. Środowisko wodne stwarza dogodne warunki do prowadzenia terapii w chorobach nerwowo-mięśniowych, takich jak: incydenty udarowe, bóle fantomowe, paraplegia, choroby układu pozapiramidowego, zespoły bólowe, podwyższone napięcie mięśniowe, uszkodzenie nerwów obwodowych. Efekty terapii w schorzeniach neurologicznych powodują wzmocnienie wybranych grup mięśni, poprawę ruchu w stawach, poprawę i doskonalenie reakcji równoważnych, obniżenie lub wzmocnienie napięcia mięśniowego, zmniejszenie dolegliwości bólowych, korekcję postawy [26]. Badania pacjentów z niedowładami kończyn uwidoczniły możliwość przyspieszenia reedukacji chodu dzięki wzmocnieniu mięśni, poprawy ich ukrwienia oraz ogólnej kondycji [27]. Natomiast zastosowany w terapii stretching zapobiega występowaniu znacznych przykurczów mięśniowych. Dochodzi do uelastycznienia więzadeł, a także znacznego rozluźnienia struktur okołostawowych [28]. Sposób chodzenia osoby starszej jest charakterystyczny. Obniżenie siły mięśni, głównie obręczy biodrowej oraz zmniejszone przodopochylenie miednicy, w bezpośredni sposób wpływa na możliwości lokomocyjne. Najczęściej seniorzy poruszają się wolniej, długość kroków jest mniejsza, stopy unoszą niżej w stosunku do podłoża. Następuje ograniczenie ruchów rotacji w stawach biodrowych i kolanowych, brak współpracy kończyn górnych podczas chodu [11]. Ograniczenie chodu ze względu na występujący ból, obserwuje się w grupie pacjentów geriatrycznych, którzy cierpią na jednostki chorobowe wynikające ze zniszczenia powierzchni stawowych gonarthrosis i coxarthrosis. W rehabilitacji osób z chorobą zwyrodnieniową istotna jest poprawa siły mięśniowej, przywrócenie prawidłowego zakresu ruchu w stawach, poprawa elastyczności tkanek i zmniejszenie dolegliwości bólowych [12]. Środowisko wodne stwarza dogodne warunki do prowadzenia terapii poprawiającej funkcje lokomocyjne [29]. Terapeuta może dobierać odpowiednie pozycje, które pozwalają na efektywną pracę stawów kolanowych i biodrowych. Wynikiem terapeutycznym jest zwiększenie zakresu ruchu, ograniczenie występowania przykurczy, rozluźnienie napiętych mięśni i ograniczenie występowania bólu, przez co w wodzie pacjent chodzi chętniej. Terapia w wodzie stanowi bezpieczną i atrakcyjną dla pacjentów postać zajęć, która nie wymaga umiejętności pływania. Ponieważ wprowadza elementy treningu aerobowego, oporowego, jak i odciążającego aparat Ru-chu, może stanowić alternatywną formę treningu w rehabilitacji kardiologicznej. Nadciśnienie występuje u 60–70% osób w wieku podeszłym, a objawy choroby niedokrwiennej serca – u około 30% [8]. Wyniki badań wskazały, że rehabilitacja w ciepłej wodzie osób z chorobami serca wpływa korzystnie na: zmniejszenie częstości skurczów serca i ciśnienia rozkurczowego, wzrost pojemności minutowej, objętości wyrzutowej i frakcji wyrzutowej lewej komory [30]. Ćwiczenia fizyczne prowadzą do tego, że serce, mięśnie szkieletowe i naczynia pracują bardziej efektywnie. Specyfika rehabilitacji ruchowej osób starszych Regularnie wykonywana aktywność fizyczna wpływa korzystnie na mechanizm krzepnięcia krwi i równowagę neurohormonalną, zmniejsza niebezpieczeństwo tworzenia zakrzepu w tętnicach wieńcowych, może zwiększać krążenie krwi oraz przyczyni się do zmniejszenia skłonności do powstawania zaburzeń rytmu pracy serca. Ćwiczenia fizyczne wykonywane w wodzie pomagają sercu powrócić do prawidłowych funkcji, wpływając na jego bardziej równomierną pracę przy mniejszym zużyciu tlenu. Ponadto bardzo korzystnie wpływają na psychikę pacjenta. Umacniają pewność siebie, pozwalają ograniczyć stres i zlikwidować lęki oraz ułatwiają integrację z grupą [30]. W zależności od wprowadzenia metody rehabilitacji w wodzie, można skutecznie zwiększyć przemianę materii i redukować problem wystąpienia otyłości. W trakcie prowadzonej terapii w wodzie, ćwiczący pokonując opór, jaki stawia woda, zużywa około 600–800 kcal/ godzinę [31]. Dlatego odpowiednio dobrana aktywność fizyczna w środowisku wodnym, ukierunkowana na przyspieszenie przemiany materii, może znacznie przyczynić się do zmniejszenia ilości tkanki tłuszczowej oraz wspomóc psychikę osoby otyłej [31]. Otyłość jest bezpośrednią przyczyną występowania dużej grupy chorób geriatrycznych, między innymi cukrzycy. Po 65. roku życia około 20% osób jest chorych na cukrzycę [8]. Metody rehabilitacji w wodzie mogą być wykorzystane w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa. Głównym celem fizjoterapii w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa jest zmniejszenie dolegliwości bólowych i odczynu zapalnego oraz zmniejszenie wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych. Wykorzystanie czynnika termicznego wody ciepłej oraz stosowanie zabiegów manualnych może ograniczyć częstość występowania bólów kręgosłupa. Gorąca woda rozluźnia napięte mięśnie, więzadła przykręgosłupowe oraz połączenia miednicy [28]. Pozytywny wpływ metod rehabilitacji w wodzie na układ pokarmowy może stanowić prewencję w występowaniu schorzeń przewodu pokarmowego. Efektem specyficznym terapii w wodzie jest korzystny wpływ na wegetatywny układ nerwowy, w wyniku relaksacji pacjenta. Wzmocnienie przywspółczulnego układu nerwowego prowadzi do lepszego zachowania funkcji trawienia, zwiększa się aktywność mięśni gładkich. Delikatny masaż brzucha (masaż Shiatsu) wzmaga ruch robaczkowy jelit, co zapobiega zaparciom. Metody rehabilitacji w wodzie kształtują umiejętność nawiązywania kontaktu z otoczeniem, reakcje emocjonalne, spostrzeganie wzrokowe, rozumienie i zdolność komunikowania się. Rekreacyjne i terapeutyczne efekty aktywności i zabaw prowadzonych w środowisku wodnym mogą wspomagać proces terapii psychoruchowej i edukacji psychopedagogicznej. Zajęcia prowadzone w małej grupie stwarzają okazje do zabawy, są źródłem radości, uczą zasad współpracy i samodzielności, stymulują rozwój form komunikowania się, są okazją do zdobywania nowych umiejętności poprzez naśladowanie. Zostają wypracowane pozytywne aspekty zdolności do funkcjonowania w grupie oraz 95 współpracy w sytuacji zadaniowej, samodzielność, zdolność koncentracji uwagi i zapamiętywania. W trakcie prowadzenia terapii zwraca się uwagę na koordynację ruchową oraz sprawność manualną. Duże znaczenie ma pozytywny wpływ na neurohormonalny obszar organizmu człowieka. Za sprawą odpowiednich ruchów następuje obniżenie pobudzenia układu sympatycznego. Wykorzystuje się drogę psychicznej zależności napięcia mięśni sterowanych z ośrodkowego układu nerwowego. Pobudzony zostaje układ limbiczny oraz ośrodki kory mózgowej. Osłabienie aktywacji układu siatkowatego znacznie obniża poziom stresu w organizmie. Aspekt psychologiczny metod rehabilitacji w wodzie, związany jest ze sposobem relaksacji pacjenta w trakcie terapii. Relaksacja to jedna z technik często stosowana w pracy terapeutycznej. Ćwiczenia mają zbawienny wpływ nie tylko na ciało, ale również na psychikę i dobre samopoczucie. Szczególnie jest polecana metoda Ai Chi (forma Tai Chi w wodzie), która wspomaga kontrolę równowagi poprzez stymulacje sensomotoryczne odbierane za pomocą układu przedsionkowego, układu proprioceptywnego, narządu wzroku i słuchu [32]. Pozytywny efekt aktywnego usprawniania w wodzie widoczny jest w wielu sferach życia. Wspomaganie procesu leczenia osób starszych, dzięki wykorzystaniu wody, jako środowiska terapeutycznego pozwoli na zachowanie koordynacji wzrokowo-ruchowej, osiąganie równowagi w różnych pozycjach, orientacji w schemacie ciała i przestrzeni. Piśmiennictwo 1. Kostka T. Zalecenia dotyczące promowania i programowania aktywności ruchowej u osób starszych, Zakład Medycyny Zapobiegawczej Uniwersytet Medyczny w Łodzi; Kurs do specjalizacji z geriatrii nr 5-744-12-210-2009 (7-8 maja 2009) pt.: Zasady rehabilitacji ruchowej osób starszych (aktywność ruchowa i odżywianie w promocji zdrowia i rehabilitacji osób starszych). 2. Sytuacja zdrowotna osób w starszym wieku w Polsce (Aspekt medyczny i społeczno-demograficzny). Szkoła Zdrowia Publicznego Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi, Zakład Demografii Uniwersytetu Łódzkiego, Materiały na seminarium naukowe 18 września 1998. 3. Luk J. Rehabilitation in older people: know more, gain more. Medical Practice. Hong Kong Med J, February. 2012;18(1):56-59. 4. Kostka T. Potrzeby zdrowotne osób starszych – możliwość i zasadność interwencji zapobiegawczej. Ogólnopolska Konferencja Naukowa. Starzejące się społeczeństwa: Nowe dziedziny opieki medycznej – potrzeby i rozwiązania systemowe. Katowice, 2-3 marca 2006. 5. Manini T., Pahor M. Physical activity and maintaining physical function in older adults. Br J Sports Med. 2009;43:28-31. 6. Żołądź J., Majerczak J., Duda K. Starzenie się a wydolność fizyczna człowieka. W: Górski J., redaktor. Fizjologia wysiłku i treningu fizycznego. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2011, 157-164. PRACE POGLĄDOWE 96 Julia Jajor i inni 7. Posłuszny M., Lapina S. Zapobieganie starzeniu się przez rekreację. Zeszyty Naukowe Wielkopolskiej Wyższej Szkoły Turystyki i Zarządzania w Poznaniu. 2011;6:9-16. 8. Wieczorowska-Tobis K. Specyfika pacjenta starszego. W: Wieczorowska-Tobis K., Kostka T., Borowicz A.M., redaktorzy. Fizjoterapia w geriatrii. Warszawa: PZWL; 2011, 18-27. 9. Casas Herrero A., Izquierdo M. Physical exercise as an efficient intervention in frail elderly persons. An Sist Sanit Navar. 2012;Jan-Apr, 35(1):69-85. 10. Materiały własne dr hab. E. Rostkowska prof.UM. 11. Wawrzeń A. Rehabilitacja osób w podeszłym wieku. Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Medycznej w Legnicy. 2012;1(11). 12. Jędrkiewicz H. Za i przeciw w rehabilitacji osób starszych. Ogólnopolska Konferencja Naukowa. Starzejące się społeczeństwa: Nowe dziedziny opieki medycznej – potrzeby i rozwiązania systemowe. Katowice, 2-3 marca 2006. 13. Szczerbińska K., Piórecka B., Łychowicz A. Zestaw dydaktyczny dla mediatorów. Kilka sposobów usprawniania komunikacji interpersonalnej z pacjentami w podeszłym wieku. Instytut Zdrowia Publicznego Collegium Medicum. 14. Kwok T., Lam K.C., Wong P.S. Effectiveness of coordination exercise in improving cognitive function in older adults: a prospective study. Clin Interv Aging. 20116: 261-267. 15. Adler P.A., Roberts B.L. The use of Tai Chi to improve health in older adults. Orthop Nurs. 2006;Mar-Apr, 25 (2):122-6. 16. Niewiadomski W., Gąsiorowska A., Cybulski G. Czy trening siłowy może zapobiegać sarkopenii? Ogólnopolska Konferencja Naukowa. Starzejące się społeczeństwa: Nowe dziedziny opieki medycznej – potrzeby i rozwiązania systemowe. Katowice, 2-3 marca 2006. 17. Wolska O., Zaborowska-Sapeta K., Kiebzak W. i wsp. Rehabilitacja seniorów – aspekty kliniczne i planowanie terapii. Pol. Ann. Med. 2009;16(1):148-159. 18. Drużbicki M., Wrzosek K., Przysada G. Ocena równowagi i chodu osób starszych uczestniczących w zajęciach ruchowych w ramach Uniwersytetu Trzeciego Wieku. Young Sport Science of Ukraine. 2010;4:53-59. 19. Laurin D., Verreault R., Lindsay J. i wsp. Physical activity and risk of cognitive impairment and dementia in elderly persons. Arch Neurol. 2001;Mar, 58(3):498-504. 20. Gieremek K. Przeszkody w skutecznej fizjoterapii osób starszych. Ogólnopolska Konferencja Naukowa. Starzejące się społeczeństwa: Nowe dziedziny opieki medycznej – potrzeby i rozwiązania systemowe. Katowice, 2-3 marca 2006. PRACE POGLĄDOWE 21. Mróz J. Hydroterapia w leczeniu nadciśnienia tętniczego, Baln Pol. 2004;XLVI:3-4. 22. Guzikowski W. Immersja wodna w czasie porodu i poród w wodzie, Fam Med Prim Care Rev. 2009;11(2):163167. 23. Wieser, A. Watsu for Children with Severe and Profound Disabilities. Aquatic Ther J. 2007;11(9):2. 24. Olasińska A. Halliwick – koncepcja nauczania pływania osób niepełnosprawnych. Rehabil Med. 2002;6(4):77-80. 25. Gorzkowska A., Opala G. Rehabilitacja w wieku podeszłym. Post Nauk Med. 2010;6:492-498. 26. Becker B. Aquatic Therapy: Scientific foundations and clinical rehabilitation Applications. Am Acad Physical Med Rehab. 2009;1(9):859-872. 27. Chon Ch.S., Oh W.D., Shim H.J. Watsu approach for improving spasticity and ambulatory function in hemiparetic patients with stroke. Physiother Res Int. 2009; 14(2):128–136. 28. Schoedinger P. Watsu Adapted for clients with special needs. Peggy Schoedinger, PT 2010. 29. Nowotny-Czupryna O., Rudzińska A., Czupryna K. i wsp. Możliwości zastosowania terapii w wodzie u pacjentów z niektórymi dysfunkcjami narządu ruchu. Fizjoter Pol. 2001;1(1):67-73. 30. Borgosz-Guźda A., Bartczyszyn M., Rożek K. Trening w wodzie u chorych z chorobami sercowo-naczyniowymi. Fizjoterapia. 2011;10:1-12. 31. Fall-Ławryniuk M., Wilk B. Terapia ruchowa w wodzie – autorski program redukcji masy ciała u osób z nadwagą i otyłością. Med Sport. 2004, 20, 40-44. 32. Bruce E. Becker, Andrew J. Cole. Comprehensive Aquatic Therapy, Washington State University Publishing, Pullman WA; 3rd edition (2011). Adres do korespondencji: Julia Jajor Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. 28 Czerwca 1956. 135/147 61-545 Poznań e-mail: [email protected]
