Choroby tarczycy i cukrzyca a ciąża
advertisement
Choroby tarczycy i cukrzyca a ciąża Katarzyna Pukajło Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Choroby tarczycy w ciąży 1. Synteza i wydzielanie hormonów tarczycy 2. Metabolizm jodu 3. Reaktywność układu immunologicznego Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Hiperestrogenizm • stały wzrost stężenia estrogenów w ciąży • stymuluje wątrobową syntezę TBG (globuliny wiążącej tyroksynę) • podnosi pojemność białek wiążących hormony tarczycy - zwiększenie puli białek nośnikowych dla hormonów tarczycy • czynnik bezpośrednio stymulujący zwiększenie syntezy tyroksyny i trójjodotyroniny Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy Gonadotropina kosmówkowa (hCG) • działanie tyreotropinopodobne Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy • Metabolizm jodu Fizjologiczne zmiany hormonalne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy • Ciąża - okres zwiększonego zapotrzebowania na jod • Od wczesnego okresu po zapłodnieniu wzrasta synteza hormonów tarczycy u matki • Tarczyca płodu podejmuje funkcję wydzielniczą w 10 hbd • Wzrost klirensu nerkowego - wzrost zapotrzebowania na jod • Łagodny niedobór jodu stymuluje gruczoł tarczycowy (wole) • Znaczny niedobór może prowadzić do niedoczynności tarczycy Fizjologiczne zmiany immunologiczne w ciąży a zaburzenia funkcji tarczycy • Spadek aktywności układu immunologicznego (od II trymestru) • Przechodzenie przez łożysko przeciwciał klasy IgG (np. przeciwciała przeciwko receptorowi TSH - TRAb, antyperoksydazowe anty-TPO, antytyreoglobulinowe anty-TG) Choroby tarczycy w ciąży • • • • • Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Wole ciężarnych Nowotwory tarczycy Poporodowe zapalenie tarczycy Choroby tarczycy w ciąży U zdrowych ciężarnych kobiet występują objawy wzmożonego metabolizmu (objawy nadczynności tarczycy): • nietolerancja ciepła • nerwowość • przyspieszona akcja serca Charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy • przyrost masy ciała, obrzęki Choroby tarczycy w ciąży Interpretacja badań laboratoryjnych: • obniżenie stężenia TSH w surowicy w I trymestrze ciąży (najniższa wartość występuje w 10 hbd) • stężenia całkowitej tyroksyny, trójjodotyroniny – wzrost w pierwszej połowie ciąży • stężenie fT4 po przejściowym wzroście stopniowo się obniża aż do rozwiązania Nadczynność tarczycy w ciąży • Choroba Gravesa–Basedowa (najczęściej) • Tyreotoksykoza ciężarnych • Wole wieloguzkowe toksyczne Choroba Gravesa-Basedowa • Objawy nadczynności tarczycy Tachykardia, nietolerancja ciepła, labilność emocjonalna, nadmierna potliwość, brak przyrostu masy ciała • Obraz w badaniu USG tarczycy Obniżona echogeniczność tarczycy, wzmożony przepływ naczyniowy • Objawy oczne Orbitopatia • Wyniki badań laboratoryjnych TSH fT4, fT3 Przeciwciała przeciwko rec. TSH (anty TSHR; TRAb), anty-TPO, anty-TG • I trymestr ciąży Tyreotoksykoza ciężarnych • Nadczynność tarczycy związana z ciążą • Nadmierne pobudzenie przez gonadotropinę kosmówkową • Niepowściągliwe wymioty ciężarnych • Ustępuje pod koniec I trymestru ciąży • Badania laboratoryjne TSH fT3, fT4, brak przeciwciał p. tarczycowych Leczenie • Objawowe - propranolol Wole wieloguzkowe toksyczne • Zmiany guzkowe w tarczycy • Pojedynczy guzek toksyczny • Objawy nadczynności tarczycy Tachykardia, nietolerancja ciepła, labilność emocjonalna, nadmierna potliwość, brak przyrostu masy ciała • Brak przeciwciał przeciwtarczycowych Nadczynność tarczycy w ciąży Powikłania • Przełom hipermetaboliczny • Niewydolność serca • Nadciśnienie tętnicze • Poronienie • Objawy hipotrofii wewnątrzmacicznej • Zwiększona śmiertelność okołoporodowa Nadczynność tarczycy w ciąży leczenie • Tyreostatyki – najmniejsza skuteczna dawka Propylotiouracyl 200 – 300 mg/dobę (I trymestr) Tiamazol 20 – 30 mg/dobę UWAGA – niedoczynność tarczycy u płodu ! • Częste monitorowanie funkcji tarczycy (co 4 tyg.) W chorobie Gravesa-Basedowa leczenie tyreostatyczne można zakończyć w czasie trwania ciąży W wolu wieloguzkowym należy leczyć przez cały okres ciąży • Leczenie operacyjne Zła tolerancja tyreostatyków, duże wole (II trymestr) Niedoczynność tarczycy w ciąży • Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (Hashimoto) • Niedoczynność tarczycy wywołana jatrogennie strumektomia, leczenie jodem radioaktywnym • Niedobór jodu • Badania laboratoryjne TSH fT4 N, fT3 ew. przeciwciała anty-TPO, anty-TG Niedoczynność tarczycy w ciąży Powikłania • Stan przedrzucawkowy, przedwczesne odklejenie łożyska • Zaburzenia rozwoju CUN płodu • Poronienia (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy) Niedoczynność tarczycy w ciąży Leczenie: • L-tyroksyna (zwiększenie dawki nawet o 50%) pod kontrolą TSH, fT4 (co 4 – 6 tyg.) Wole obojętne Zwiększenie się objętości tarczycy występuje w związku z • Niedoborem jodu • Nadmierną produkcją hormonów tarczycy • Tyreotropowym działaniem hCG Kryteria rozpoznania • Powiększenie tarczycy w badaniu palpacyjnym i USG • Prawidłowe stężenia TSH, fT3, fT4 • Brak przeciwciał przeciwtarczycowych Wole obojętne - leczenie • Preparaty jodu 150 – 250 µg/dobę • L-tyroksyna 50 – 100 µg/dobę • W przypadku stwierdzenia dodatniego miana przeciwciał przeciwtarczycowych nie zaleca się stosowania preparatów jodu Nowotwory tarczycy w ciąży • Rak tarczycy zróżnicowany – leczenie operacyjne (totalna strumektomia) • Rak brodawkowaty w stadium pT1aN0M0 – strumektomia subtotalna • Uzupełniające terapia jodem radioaktywnym – po zakończeniu ciąży (karmienie piersią przeciwwskazane) Poporodowe zapalenie tarczycy • Podłoże autoimmunologiczne – powrót pełnej immunokompetencji po porodzie (w ciąży mechanizmy przeciwzapalne) • Rozwija się u 50% kobiet, które w I trymestrze miały dodatnie miano przeciwciał przeciwtarczycowych • Postacie klinicznie Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Nadczynność z następową niedoczynnością tarczycy • Objawy najczęściej w ciągu 1 roku ustępuję – u 25% rozwija się niedoczynność tarczycy Poporodowe zapalenie tarczycy • Należy różnicować z chorobą Gravesa-Basedowa (brak przeciwciał TRAb, obniżona jodochwytność – nie wykonywać u kobiet karmiących! • Leczenie: faza hipertyreozy – beta-bloker (np. propranolol) niedoczynność tarczycy – L-tyroksyna (po roku można podjąć próbę odstawienia leku) Cukrzyca a ciąża 92 Podział cukrzycy wg P. White Cukrzyca a ciąża Klasyfikacja cukrzycy u kobiet w ciąży • Cukrzyca przedciążowa (pregestational diabetes mellitus PGDM) • Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w ciąży Cukrzyca przedciążowa • Cukrzyca typu 1 • Cukrzyca typu 2 • Cukrzyca MODY Antykoncepcja Metody behawioralne: wkładki wewnątrzmaciczne, prezerwatywy Antykoncepcja doustna (preparaty estro-progestagenowe o zawartości etylenoestradiolu ≤ 35 µg, progestageny: lewonogestrel, noretisteron): kobiety < 35 rż, niepalące tytoń, z BMI < 30 kg/m², z dobrze wyrównaną cukrzycą Opieka nad ciężarną chorą na cukrzycę 1. Opieka zespołu diabetologiczno-położniczego 2. Cele: • • • • • Optymalizacja leczenia cukrzycy Ocena i ewentualne leczenie powikłań przewlekłych Ocena funkcji tarczycy (I trymestr TSH< 2,5 µIU/ml, II i III trymestr TSH < 3,0 µIU/ml) Wizyty 1 raz w miesiącu (modyfikowanie insulinoterapii, ocena funkcji nerek, masy ciała, RR, wzroku) Kobiety z nadciśnieniem tętniczym: RR 110-129/65-79 mmHg Opieka nad ciężarną chorą na cukrzycę 3. Ciąża nie jest zalecana u kobiet chorujących na cukrzyce powikłaną: • Niekontrolowanym, opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym • Ciężką retinopatią proliferacyjną • Aktywną chorobą niedokrwienną serca, po przebytym zawale serca • Neuropatią autonomiczną Cukrzyca a ciąża Pierwsza wizyta u ginekologa: • glikemia na czczo < 92 mg/dl • kobiety z grupy ryzyka - OGTT (75 g glukozy) ciąża po 35 rż, w wywiadzie porody dzieci o dużej m.c. > 4000 g, urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze, nadwaga, otyłość, wywiad rodzinny, cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach, wielorództwo Powtórzenie testu OGTT w 24 – 28 hbd lub gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę Kobiety bez czynników ryzyka – OGTT w 24 – 28 hbd Cukrzyca a ciąża Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w trakcie ciąży • Cukrzyca w ciąży • Cukrzyca ciążowa Cukrzyca w ciąży • Glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) • Lub w 2 godz. OGTT ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) • Lub glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + objawy hiperglikemii Cukrzyca ciążowa W teście OGTT (75 g glukozy) – spełnione 1 z poniższych kryteriów • Glikemia na czczo 92 – 125 mg/dl • Glikemia w 60 min. testu ≥ 180 mg/dl • Glikemia w 120 min. testu 153 – 199 mg/dl Leczenie hiperglikemii w ciąży Leczenie hiperglikemii w ciąży Cele • • • • Glikemia na czczo i przed posiłkami 60 – 90 mg/dl Maksymalna glikemia w 1. godz. po posiłku < 120 mg/dl Między godziną 2:00 a 4:00 glikemia > 60 mg/dl HBA1c < 6,0% Leczenie cukrzycy w ciąży • Dieta - 40 – 50% węglowodany (o niskim indeksie glikemicznym) - 30% białko - zapotrzebowanie energetyczne 35 kcal/kg należnej masy ciała (1500 – 2400 kcal) - prawidłowy przyrost masy ciała około 8 – 12 kg - sztuczne środki słodzące dozwolone (wyjątek sacharyna) • Wysiłek fizyczny o umiarkowanym nasileniu Leczenie cukrzycy w ciąży • Insulinoterapia – metoda wielokrotnych wstrzyknięć lub ciągły podskórny wlew insuliny Insuliny ludzkie Insulina aspart, detemir (bezpieczeństwo insuliny lispro i glargliny w badaniach obserwacyjnych) • Doustne leki przeciwcukrzycowe nie są zalecane Poród u chorej na cukrzycę • Cięcie cesarskie: Masa płodu > 4200 g, ryzyko dystocji barkowej, cukrzyca powikłana nefropatią i/lub retinopatią proliferacyjną • Postępowanie w czasie porodu: - insulina krótkodziałająca lub analog szybkodziałający w pompie infuzyjnej - dożylny wlew 10% glukozy (125 ml/h) - utrzymywanie stężenia glukozy 100 – 130 mg/dl - u pacjentek z GDM podanie insuliny gdy glikemia > 130 mg/dl Powikłania hiperglikemii w ciąży • Powikłania matczyne nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, EPH-gestoza, zakażenia dróg moczowo-płciowych, wielowodzie, cięcie cesarskie, uraz porodowy, poród instrumentalny • Powikłania płodu i noworodka makrosomia (LGA), mikrosomia (IUGR), śmierć wewnątrzmaciczna i okołoporodowa, uraz okołoporodowy, wady wrodzone, powikłania poporodowe – zespół zaburzeń oddychania, hipoglikemia (hiperinsulinemia płodu) Dziękuję za uwagę!
