NZK u dzieci – postępowanie na miejscu zdarzenia

Zyśko Dorota, Krywko Krzysztof, Szczurko Adam, Zamysłowska Karolina, Leżoń Alicja,
Wrocław
1
Resuscytacja
Uderzenie piłeczką od tenisa w klatkę piersiową prowadzące do
zatrzymania krążenia- rozpoznanie i postępowanie
1. Uderzenie w klatkę piersiową przez piłkę może doprowadzić do nagłego zatrzymania
krążenia
2. Pacjent z nagłym zatrzymanie krążenia jest nieprzytomny i nie oddycha prawidłowo
3. Należy niezwłocznie wezwać pomoc medyczną (telefon 999 lub 112)
4. Oczekując na karetkę należy podjąć resuscytację krążeniowo-oddechową
5. Jeśli w pobliżu jest gdzieś AED należy go przynieść i jeśli jest obecna przeszkolona
osoba należy go użyć
Wyobraźmy sobie następującą sytuację: Dzieci grają w tenisa i nagle po uderzeniu w
klatkę piersiową przez piłkę jedno z nich upada i nie wstaje. Koledzy dziecka i świadkowie
zdarzenia usiłują nawiązać kontakt z poszkodowanym dzieckiem, ale ono nie reaguje i nie
oddycha. W końcu ktoś wzywa Pogotowie Ratunkowe. Po kilku minutach przyjeżdża
ambulans, zespół ratownictwa medycznego podejmuje akcję resuscytacyjną, ale po 40 min
przerywa ją stwierdzając, że jest nieskuteczna i lekarz stwierdza zgon dziecka. Obraz jak z
koszmarnego snu, ale może zdarzyć się wszędzie. Co się stało i czy można coś było zrobić
wcześniej?
Uderzenie w klatkę piersiową może prowadzić do nagłego zatrzymania krążenia.
Zdarza się tak głównie u młodzieży, ale sporadycznie może wystąpić takie zatrzymanie
krążenia również u dorosłych. Niekonieczne muszą wystąpić cechy uszkodzenia klatki
piersiowej, takie jak otarcie naskórka, czy inne obrażenia klatki piersiowej. W czasie
uderzenia impuls mechaniczny może ulec przekształceniu na impuls elektryczny, który jeśli
trafi na odpowiedni moment (tzw. strefę ranliwą cyklu serca) może wywołać migotanie
komór i nagłe zatrzymanie krążenia. Strefa ranliwa trwa około 5% czasu trwania cyklu serca,
czyli odstępu między dwoma skurczami serca. Migotanie komór to arytmia, która prowadzi
do nieskoordynowanego pobudzenia włókien mięśniowych komór serca. Ta
nieskoordynowana praca uniemożliwia uzyskanie efektywnego skurczu serca. Brak
efektywnych skurczów serca przez ponad 10 sekund prowadzi do utraty świadomości i
upadku chorego. W okresie kilkunastu sekund pacjent może być jeszcze przytomny, ale ma
zawroty głowy. Po utracie świadomości dochodzi do zupełnej utraty oddechu lub wystąpienia
przez pewien czas oddychania agonalnego polegającego na wykonywaniu ruchów
przypominających łapanie powietrza lub oddech może być charczący.
Musimy pamiętać o tym, że uprawianie sportu może prowadzić do wystąpienia
zatrzymania krążenia i musimy zawsze być na to przygotowani. Jeśli widzimy, że dziecko
upadło, jest nieprzytomne i nie oddycha, to są to dla osoby niebędącej fachowym
pracownikiem służby zdrowia wystarczające przesłanki, aby rozpoznać zatrzymanie krążenia.
Jeżeli jesteśmy świadkami zdarzenia, w którym doszło do nagłego zatrzymania
krążenia, najważniejszą sprawą jest wezwanie kwalifikowanej pomocy medycznej – Zespołu
Ratownictwa Medycznego (Pogotowia Ratunkowego). Jak najszybszy przyjazd zespołu
ratownictwa medycznego zwiększa szanse przeżycia pacjenta. Oczekując na karetkę nie
powinniśmy stać bezczynnie, ale powinniśmy zacząć resuscytację krążeniowo-oddechową
poszkodowanego. Jeśli nie wiemy co robić możemy prosić dyspozytora o instrukcje. Zwykle
to sam dyspozytor zapyta się nas czy wiemy, co robić i poinstruuje nas w razie potrzeby.
Warto jednak samemu wiedzieć jak postępować, żeby maksymalnie skrócić czas kiedy nie ma
krążenia krwi.
W przedstawionym przypadku nagłego zatrzymania krążenia u dziecka powinniśmy
niezwłocznie przystąpić do wykonania 5 wstępnych oddechów ratunkowych i uciskania klatki
piersiowej – u dziecka należy uciskać 1/3 dolną mostka. Aby uniknąć uciskania nadbrzusza,
należy zlokalizować wyrostek mieczykowaty poprzez znalezienie miejsca gdzie łuki żebrowe
łączą się ze sobą. Szerokość jednego palca powyżej tego punktu wyznaczy prawidłowe
miejsce do uciskania mostka. Uciśnięcia powinny być wystarczające aby obniżyć mostek do
około jednej trzeciej głębokości klatki piersiowej. Należy zwolnić ucisk i powtarzać tę
czynność z częstością 100/minutę. Po 30 uciśnięciach należy ponownie odgiąć głowę, unieść
żuchwę i wykonać 2 oddechy. Uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratownicze powinno się
kontynuować w stosunku 30:2. W trakcie uciskania klatki piersiowej konieczne jest
uniesienie palców, co ma zapobiec uciskaniu żeber. Należy ustawić się pionowo nad klatką
piersiową ratowanego, wyprostować ramiona i uciskać tak, jak opisano to powyżej.
Resuscytację należy kontynuować do momentu powrotu oznak życia (np. spontaniczny
oddech), przybycia Zespołu Ratownictwa Medycznego – pogotowia ratunkowego lub do
momentu wyczerpania sił osób udzielających pomocy.
W krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych często w obiektach
sportowych są umieszczone Zautomatyzowane Defibrylatory Zewnętrzne (AED).
Również w Polsce w coraz większej liczbie miejsc takie urządzenia są umieszczane. Jeżeli w
miejscu, w którym doszło do nagłego zatrzymania krążenia takie urządzenie jest dostępne,
należy jak najszybciej je użyć.
Jeśli AED jest dostępne i ktoś je przyniesie, należy jak najszybciej je uruchomić i wykonywać
jego polecenie. Zwykle AED jest zaopatrzone w instrukcję w formie obrazków lub po
włączeniu udziela instrukcji głosowych. W skrócie zastosowanie urządzenia polega na
naklejeniu na klatkę piersiową dwóch elektrod: jedną pod prawym obojczykiem, drugą pod
lewą pachą i następnie włączenia urządzenia. Urządzenie samo stwierdza jaki jest rytm serca i
czy wskazane jest wykonanie elektrowstrząsu. W okresie kiedy urządzenie analizuje rytm
serca nie wolno dotykać i poruszać pacjenta, żeby umożliwić prawidłową pracę urządzenia.
Jeśli urządzenie zaleci wykonanie elektrowstrząsu to trzeba nacisnąć przycisk wyzwalający
elektrowstrząs. Nie wolno dotykać pacjenta, kiedy wyzwalane są elektrowstrząsy, bo może
dojść do śmiertelnego jego porażenia. Również pacjent nie powinien leżeć na mokrym
podłożu gdyż w tych warunkach może dojść do porażenia stojących obok ludzi- należy
przenieść poszkodowanego na suche miejsce. Jeśli urządzenie nie zaleci wykonywania
elektrowstrząsu należy kontynuować uciskanie klatki piersiowej i prowadzenie oddechów.
Zatrzymanie krążenia na boisku to niezwykle traumatyczne przeżycie dla wszystkich.
Jednak jego wystąpienie nie musi być równoznaczne ze zgonem pacjenta. Jeśli zachowamy
się właściwie pacjent ma szanse, że będzie żył. Jeśli stracimy głowę to szanse ten maleją do
zera. Dlatego warto wiedzieć co może się zdarzyć na boisku, dlaczego i jak należy
postępować w przypadku wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia.
W przypadku uprawiania sportów, gdzie istnieje duże ryzyko uderzenia w klatkę piersiową:
hokej, piłka nożna, baseball czy mało znana w Polsce dyscyplina sportowa lacrosse (co jest
tłumaczone jako zakrzywiony kij), wskazane jest używanie ochraniaczy na klatkę piersiową,
ale nawet one nie zabezpieczają w 100% przed nagłym zatrzymaniem krążenia w przebiegu
uderzenia w klatkę piersiową.
______________________________
Studenckie Koło Naukowe Ratownictwa Medycznego Przy Zakładzie Ratownictwa Medycznego Akademii
Medycznej we Wrocławiu
1
2
Zakład Ratownictwa Medycznego Akademii Medycznej we Wrocławiu
Piśmiennictwo:
1. Link MS. Mechanically induced sudden death in chest wall impact (commotio cordis). Prog Biophys Mol Biol.
2003 May-Jul;82(1-3):175-86.
2. Weinstock J, Maron BJ, Song C, Mane PP, Estes NA 3rd, Link MS. Failure of commercially available chest wall
protectors to prevent sudden cardiac death induced by chest wall blows in an experimental model of commotio
cordis. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):e656-62.
3. Biarent D., Bingham R., Richmond S. i wsp. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67S1, S97—S133
4. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 6: Paediatric basic and advanced life support. Resuscitation
2005; 67, 271—291