Leki stosowane w chorobach układu krążenia
advertisement
Leki stosowane w chorobach układu krążenia Najczęściej występujące schorzenia układu krążenia: choroba nadciśnieniowa choroba niedokrwienna serca/zawał zaburzenia rytmu serca niewydolność serca zaburzenia gospodarki lipidowej Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego krwi Stopnie nadciśnienia wg WHO I Stopień - nadciśnienie bez zmian narządowych, zdiagnozowane często przypadkowo w czasie badania lekarskiego pacjenta z powodu innych schorzeń II Stopień - nadciśnienie ze współistniejącym objawem przerostu lewej komory serca i zmianami w naczyniach oka III Stopień - nadciśnienie z niewydolnością serca, zaburzeniami perfuzji mózgu, niewydolnością serca i wzrostem zmian w oku (krwawienie i obrzęk siatkówki) Rodzaje nadciśnienia A. Nadciśnienie pierwotne (synonim samoistne, genetyczne, idiopatyczne) powstające z nieznanych dotychczas przyczyn. B. Nadciśnienie wtórne jako konsekwencja patologicznych zmian organów: 1. Nerkowe 1.1. Naczyniowonerkowe (z powodu zwężenia tętnic nerkowych) 1.2. Miąższowonerkowe (z powodu przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych, nerki atroficznej, skrobiowatej, torbielowatej, odmiedniczkowego zapalenia nerek, nefropatie u ciężarnych). 2. Endokrynologiczne (choroba Cushinga, Conna, nadczynność tarczycy, akromegalia, guz chromochłonny nadnerczy) 3. Naczyniowosercowe (zwężenie aorty, miażdżyca tętnic, całkowity blok serca) 4. Neurologiczne (z powodu organicznych chorób układu nerwowego, np. guzy mózgu, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zatrucie CO i talem). Przyczyny nadciśnienia wtórnego choroba nerek - obustronna przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (neuropatia refluksowa, tzw. nefropatia odpływowa), wielotorbielowatość nerek neuropatia analgetyczna jednostronna, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerki (neuropatia refleksowa), zwężenie tętnicy nerkowej, zaburzenia endokrynologiczne - zespół Conna, zespół Cushinga, guz chromochłonny, akromegalia, nadczynność przytarczyc. zaburzenia sercowo-naczyniowe koarktacja aorty ciąża stan przedrzucawkowy i rzucawka leki – np. doustne środki antykoncepcyjne, kortykosteroidy, karbenoksolony, inhibitory monoaminooksydazy (interakcja z tyraminą) Powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego: choroba serca choroba naczyń mózgowych nefropatie choroby naczyń obwodowych przerost lewej komory serca albuminuria zmniejszenie podatności dużych tętnic retinopatia. Mechanizmy regulacji ciśnienia tętniczego 1. Ośrodkowy ukł. nerwowy ośrodek naczynioruchowy (stymulacja α-adrenergiczna) receptory α i β-adrenergiczne (ściana naczyń) pobudzenie α1 – skurcz naczyń pobudzenie β1 - ↑ kurczliwości 1 blokada β2 – rozszerzenie naczyń - ↑ ciśnienia - ↑ impulsacji parasympatycznej, ↓ sympatycznej 2. Autoregulacja obwodowa a) nerki • spadek ciśnienia – wydzielanie ADH – retencja sodu i wody – wzrost objętości osocza – wzrost ciśnienia • wzrost ciśnienia – spadek wydzielania ADH – wzrost wydalania sodu i wody – spadek ciśnienia Nadciśnienie - defekt wydalania sodu albo patologiczne wyłączenie regulacji ciśnienia na bazie stosunku objętości krwi krążącej do ciśnienia b) śródbłonek naczyń działanie rozkurczające: - NO - prostaglandyny - kininy działanie kurczące: - angiotensyna II (syntetyzowana w śródbłonku) - endoteliny. UKŁAD R – A – A Renina produkowana w komórkach aparatu przykłębkowego w tętniczkach doprowadzających uwalniana w wyniku zmiany ciśnienia w tych tętniczkach (pobudzenie plamki gęstej) ma też działanie pozanerkowe. Ujemne sprzężenie zwrotne z angiotensyną II i aldosteronem Pobudzenie receptorów β– adrenergicznych zatrzymuje wydzielanie reniny. 1. nadciśnienie z niskim poziomem reniny: - wzrost wrażliwości kory na angiotensynę II – np. hiperaldosteronizm pierwotny 2. z normalnym lub wysokim poziomem reniny (wzrost o 20-50%) - nadciśnienie nie poddające się kontroli - wzrost aktywności współczulnej - zwężenie tętnic nerkowych - nadciśnienie złośliwe. Angiotensyna II (receptor AT1) uwalnianie aldosteronu skurcz naczyń proliferacja komórek w ścianie naczyń (przerost) transformacja monocytów stymulacja PDGF Angiotensyna III i angiotensyna II (receptor AT2) modyfikacja procesów wzrostu w ścianie naczyń Angiotensyna IV (receptor AT4) zmiana właściwości hemostatycznych endotelium Wyróżniamy następujące receptory angiotensynowe: AT1, AT2, AT3, AT4 oraz AT (1-7). Najlepiej poznany jest receptor AT1. Receptor AT2 jest receptorem płodowym, który w życiu embrionalnym jest odpowiedzialny za wczesne różnicowanie oraz proliferację nefronów. Receptory AT2 po fazie życia płodowego zanikają, a i ich ekspresja jest stosunkowo niewielka. Jednak rozwijająca się niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze prawdopodobnie powoduje wzrost ekspresji tego receptora, przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby receptorów AT1. U osób dorosłych gdy dochodzi do wzrostu ekspresji receptora AT2( powrotu aktywności receptora AT2) ,to wywierania on działanie przeciwwstawne do działania receptora AT1. Obecność receptora AT2 poza tkankami płodowymi została stwierdzona w mięśniu serca, nerkach oraz mózgu. Istnienie receptora AT3 nie jest uznawane przez wszystkich badaczy. Również ewentualna jego rola nie jest jednoznacznie określona. Receptor AT4 występuje w układzie krążenia oraz w mózgu. Receptor AT (1-7) został odkryty stosunkowo niedawno. Receptor ten aktywowany jest przez angiotensynę (1-7), w wyniku czego dochodzi do uwolnienia prostaglandyn wywierających działanie naczyniorozszerzające. 3. angiotensyna II: wywiera swoje działanie biologiczne poprzez receptory AT1, AT2, AT3 i AT4. bezpośredni wpływ na skurcz naczyń wzrost wydzielania katecholamin (rdzeń nadnerczy) wzrost aktywności układu współczulnego działa na serce inotropowo dodatnio wzrost mięśniówki gładkiej naczyń wzrost wydzielania ADH 2 wzrost wydzielania endotelin pobudza ośrodek naczyniowy wzrost wydzielania aldosteronu działa na kanaliki: wzrost wchłaniania sodu. 4. konwertaza angiotensyny II: - wytwarzanie angiotensyny II (z a. I) - obecność w większości tkanek - odpowiada za rozkład bradykininy. 5. aldosteron: - warstwa kłębkowa - wzrost wychwytu sodu i utraty potasu w nerkach - wzrost wydzielania pod wpływem angiotensyny II - spadek wydzielania pod wpływem ANF - wzrost wytwarzania kolagenu. Nagłe zagrożenia związane z nadciśnieniem tętniczym. Możemy wyróżnić cztery rodzaje nagłych zagrożeń w nadciśnieniu: 1. stany nagłe w nadciśnieniu (przypadki podwyższonego ciśnienia tętniczego z towarzyszącymi zaburzeniami czynności o.u.n., serca i/lub nerek). Do tej grupy należą przełom nadciśnieniowy i nadciśnienie złośliwe. 2. stany naglące w nadciśnieniu. Zalicza się do nich przypadki podwyższonego ciśnienia rozkurczowego > 115 mmHg bez objawów podmiotowych i przedmiotowych ostrych zaburzeń funkcji narządowych. Przedłużające się nadciśnienie może doprowadzić do uszkodzenia narządów Zalecane jest obniżenie ciśnienia w ciągu 24 - 48 godz. 3. ostre stany w nadciśnieniu. Dotyczą wartości skurczowego ciśnienia tętniczego SBP >180 i DBP > 110 mmHg bez objawów podmiotowych i przedmiotowych. Na ogół nie jest konieczne natychmiastowe leczenie, ale chorego należy obserwować przez następny dzień. 4. nadciśnienie przemijające: ciśnienie powraca do wartości prawidłowych po usunięciu przyczyny wywołującej. Jako przykład można podać nadciśnienie w ciąży, stany silnego łęku, zespół abstynencji alkoholowej oraz stosowanie kokainy i innych narkotyków. Postępowanie: - w encefalopatii nadciśnieniowej: podajemy nitroprusydek sodu, zaczynając od dawki 0,5 mg/kg/min do 10 mg/kg/min; pomocnym lekiem w obniżaniu ciśnienia jest labetalol w dawkach początkowa: 20 mg i.v., maksymalna 300 mg, można też we wlewie z szybkością 2 mg/min, urapidil 10 - 50 mg i.v., - w nadciśnieniu z obrzękiem płuc: podaje się nitroglicerynę ( 5 - 20 g/min ) lub nitroprusydek sodu ( dawka początkowa 0,3 g/min ), pomocne są też leki moczopędne i siarczan morfiny, - jeśli nadciśnieniu towarzyszy niedokrwienie mięśnia sercowego to podaje się nitroglicerynę w dawce 5 - 20 g/min, dodatkowo można leki moczopędne i morfinę, - kaptopril 6,25 - 25 mg podjęzykowo Podstawowe grupy leków w terapii nadciśnienia tętniczego wg Pol. Tow. Nad. Tęt. 5 głównych grup leków hipotensyjnych: — o udowodnionym wpływie na rokowanie — stosowane w monoterapii — zalecane w leczeniu skojarzonym: • inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, • leki blokujące receptor AT1 (sartany), • diuretyki tiazydowe (preferowane tiazydopodobne), • β-adrenolityki (preferowane wazodilatacyjne), • antagoniści wapnia (preferowane dihydropirydynowe). Leki stosowane w terapii choroby nadciśnieniowej i ich działanie niepożądane Klasyfikacja leków antyhipertensyjnych ze względu na ich podstawowy mechanizm działania Diuretyki 1. Tiazydy i związki podobnie działające (hydrochlorotiazid, chlortalidon, indapamid i inne) 2. Diuretyki pętlowe (furosemid, bumetanid, kwas etakrynowy) 3. Diuretyki oszczędzające potas (amylorid, triamteren, spironolacton) Leki sympatolityczne 1. Leki centralnie działające (metyldopa, clonidyna, guanabenz, guanfacin) 2. Ganglioplegiki (trimetafan) 3. Leki blokujące neurony adrenergiczne (guanetydyna, guanadrel) 4. beta-blokery (propranolol, metoprolol, newibolol i inne) 5. alfa-blokery (prazosyna, doksazosyna, fenoksybenzamina, fentolamina) 6. alfa-, beta-blokery (karwedilol). Leki wazodilatacyjne 1. Rozszerzające tętnice (hydralazina, minoksydil, diazoksid) 2. Rozszerzające tętnice i żyły (nitroprusydek) 3 3. 4. 5. Blokery kanału wapniowego (werapamil, diltiazem, nifedypina, nimodypina, felodypina, nikardypina, isradypina, amlodypina) Inhibitory konwertazy angiotensynowej (ACE-I) (captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, fosinopril, perindopril) Antagoniści receptora angiotensyny II (losartan). Leki pierwszego rzutu w monoterapii inhibitory ACE antagoniści receptora A II (blokery AT1 – sartany) leki moczopędne β-blokery, -blokery Ca-blokery Przykłady łączenia leków Kombinacja 2-lekowa np. • ACEI + diuretyk + Ca-antagonista • diuretyk + β-bloker + ACEI + α1-adrenolityk Kombinacje 3-lekowe • diuretyk + ACE-I + β-bloker • diuretyk + ACE-I + Ca-antagonista • diuretyk + β-bloker + wazodylatator • diuretyk + Ca-antagonista + α2-agonista Wybór leku przeciwnadciśnieniowego z uwzględnieniem choroby towarzyszącej: Choroba towarzysząca Leki korzystne (+) Wyjaśnienie i niekorzystne (-) Niewydolność krążenia Choroba wieńcowa Bradykardia (+) diuretyki (+) inhibitory ACE Nie wskazane: (-) -adrenolityki (-) antagoniści wapnia o działaniu antyarytmicznym (+) -adrenolityki (+) antagoniści wapnia Zmniejszenie preload Zmniejszenie pre- i afterload Nie wskazane: (-) -adrenolityki (-) antagoniści wapnia o działaniu antyarytmicznym (-) klonidyna Działanie chronotropowe ujemne (korzystne leki przy tachykardii) Działanie ujemne inotropowe Działanie przeciw dusznicyZnoszą skurcz naczyń wieńcowych 1. Inhibitory ACE • aktywności układu współczulnego • efekty hemodynamiczne - objętości płynów - retencji Na+ • hamowanie przebudowy mięśnia sercowego , katecholamin, angiotensyny II, aldosteronu • rozszerzają tętnice i żyły • nie wpływają bezpośrednio na serce Przykłady leków: Captopril, tabl. Enalapril, tabl. Lisynopril, tabl. Perindopril, tabl. Ramipril, kaps. Inhibitory ACE w chorobach sercowo-naczyniowych - w zależności od powinowactwa do konwertazy tkankowej. Tkankowe – chinapryl, ramipryl, perindopril Osoczowe – enalapryl, kaptopryl, lizynopryl 4 Tkankowy ACE inhibitor w niewydolności krążenia Zapewnia bezpieczniejszy początek leczenia - w dawce 2 mg raz dziennie Umożliwia łatwe osiągnięcie maksymalnej dawki podtrzymującej - 4 mg raz dziennie Poprawia komfort życia chorych z niewydolnością serca Zachowując 24-godzinną skuteczność w jednej dawce dobowej, gwarantuje doskonałą współpracę pacjenta ACE-I w zależności od powinowactwa do konwertazy tkankowej: Działające bez biotransformacji: kaptopryl, rizynopryl Działające po biotransformacji: enalapryl, peryndopryl, ramipryl, benazepryl, chinalapryl, Zastosowanie ACE-I: Nadciśnienie tętnicze – zmniejsza śmiertelność nadciśnienie tętnicze pierwotne - we wszystkich okresach nadciśnienie wtórne (większość przypadków) nadciśnienie tętnicze z niewydolnością serca (lek I rzutu) nadciśnienie i cukrzyca (lek I rzutu) Nadciśnienie tętnicze – zmniejsza śmiertelność Informacja użyteczna klinicznie: • najlepiej tolerowane leki hipotensyjne, • przed rozpoczęciem leczenia ACE-I należy odstawić lub zmniejszyć dawkę leku moczopędnego, • proleki wymagają uczynnienia w wątrobie i dlatego później rozpoczynają działanie niż inhibitory konwertazy nie wymagające biotransformacji. Działania niepożądane: • kaszel, • obrzęk naczynioruchowy, • ostra hipotonia (uwaga na diuretyki !) Przeciwwskazania: • obrzęk w wywiadzie, • zwężenie tętnic nerkowych lub tętnicy jedynej nerki, • pacjenci po transplantacji nerki, • hiperkaliemia, • ciąża, dz. teratogenne Uwaga: Inhibitory konwertazy angiotensyny zalecane są jako leki pierwszego rzutu w leczeniu chorych z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z cukrzycą. Protekcyjny wpływ inhibitorów ACE na krążenie wieńcowe Działanie antymiażdżycowe Przeciwdziałanie zwiększonej aktywności neurohumoralnej (wazokonstrykcja niedokrwienna) Normalizacja oporu wieńcowego i rezerwy wieńcowej 2. Antagoniści receptora AT1 (sartany, ARB - angiotensin receptor blockers) • losartan • telmisartan • irbesartan • kandesartan • walsartan Blokują receptor AT1 w nerkach, nadnerczach, OUN rozkurcz naczyń, cofanie przerostu mięśnia sercowego. Zastosowanie Sartany dostępne obecnie w praktyce klinicznej są zarejestrowane w Polsce ze wskazaniem do stosowania w nadciśnieniu tętniczym, a niektóre, jak losartan, walsartan i kandesartan, również do leczenia niewydolności serca; ponadto irbesartan podawany jest w nefropatii cukrzycowej u chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2, zamiast inhibitorów konwertazy angiotensyny, gdy chory nie może zażywać z powodu działań niepożądanych w postaci męczącego, suchego kaszlu. Objawy uboczne: - bóle, zawroty głowy, - kaszel, - biegunka, - bóle mięśni, - zmęczenie, Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, ciąża, okres karmienia piersią, nie stosować u dzieci, upośledzenie czynności wątroby, pierwotny hiperaldosteronizm, choroba wrzodowa. 3. Diuretyki stosowane w leczeniu nadciśnienia • Tiazydy i związki podobnie działające (hydrochlorotiazid, chlortalidon, indapamid i inne) • Inhibitory anhydrazy węglanowej (acetazolamid, dorzolamid) 5 • Diuretyki pętlowe (furosemid, kwas etakrynowy)n- najsilniejsze działanie moczopędne • Diuretyki oszczędzające potas (amylorid, triamteren, spironolacton). Lek Czas działania hipotensyjnego (h) Hydrochlorotiazyd 12-18 Chlortalidon 24-72 Indapamid SR 24-32 Furosemid* 4-6 Amiloryd 24 Spironolakton 8-12 Triamteren 12 * W niewydolności nerek dawki większe Tiazydy i diuretyki tiazydopodobne (kanalik nerkowy dalszy) – nasilają wydalanie jonów Na+ , K+, Cl+, HCO3‾ oraz hamują transport Ca2+ w komórkach mięśni gładkich naczyń (relaksacja) - hydrochlortiazyd, indapamid, chlortalidon. Stosowane: obrzęki w NK, nadciśnienie, kamica wapniowa, moczówka prosta, intoksykacja bromkami. Inhibitory anhydrazy węglanowej (kanalik nerkowy bliższy) – hamują aktywność anhydrazy węglanowej, nasilają wydalanie soli sodowych, potasowych, węglanów, fosforanów – acetazolamid, dorzolamid. Stosowane: jaskra, zapobieganie chorobie górskiej, alkalizacja moczu, zasadowica metaboliczna, padaczka, napadowy niedowład hipo- lub hiperkaliemiczny, hiperfosfatemia. Diuretyki pętlowe: (pętla Henlego) zwiększają wydalanie Na+, K+ i Cl¯, Ca2+, Mg2+, HCO3¯ - furosemid, kwas etakrynowy, torasemid, bumetanid. Stosowane: nadciśnienie, obrzęki w NK, NW, obrzęk płuc, nadciśnienie, hiperkalcemia, diureza (zatrucia), niewydolność nerek, zespół nerczycowy, ciężka hiperkalcemia. Diuretyki oszczędzające K: (kanalik nerkowy dalszy, kanalik zbiorczy) – antagonizują działanie aldosteronu (spironolakton) lub blokują receptor dla aldosteronu (triamteren, amyloryd). Stosowane: prewencja hipokaliemii, nadciśnienie w przebiegu Z. Conna, obrzęki z wtórnym hiperaldosteronizmem (spironolakton), moczówka indukowana solami litu, Najczęstsze działania niepożądane leków moczopędnych : hipokalemia/hiperkalemia, hiponatremia, hiperuricemia, hipomagnesemia, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej FUROSEMID stosowany: nadciśnienie, obrzęki (zastoinowa niewydolność krążenia, poch. nerkowego i wątrobowego), przewodnienie, ↑ ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wymuszona diureza. przeciwwskazania: niedrożność dróg moczowych , hipokaliemia, niewydolność wątroby (względne). działania niepożądane: hiponatremia, hipopotasemia, kurcze mięśni, ortostatyczne spadki ciśnienia dawkowanie: Dorośli: 5-40 mg i.v. (powtórka co 6-8 godz.) Dzieci: 0,5-1,5 mg/kg mc. i.v. (maksymalnie 20mg/doba) UWAGA! można rozcieńczać 1:1 (5% glukozy) nigdy nie podawać z innymi lekami nie podawać pacjentom leczonym litem (↓ wydalania, kumulacja!!!) 6 Diuretyki osmotyczne mocznik, gliceryna, mannitol całkowicie przesączane w kłębuszkach nerkowych, nie resorbowane zwrotnie w cewkach, nie metabolizowane wewnątrzustrojowo, odwodnienie ↑ wydalania prawie wszystkich elektrolitów RBF i GFR STOSOWANE: zatrucia, ostra niewydolność nerek, prewencja obrzęku mózgu. Działania niepożądane: • odwodnienie i dyselekrolitemia • obrzęk płuc • mocznik – zakrzepica i ból w miejscu podania, niewydolność watroby • gliceryna – hiperglikemia Przeciwwskazania: • lewokomorowa niewydolność krążenia • przewlekła niewydolność nerek • nieodwracalny bezmocz Mannitol Efekt działania: • zwiększa ciśnienie osmotyczne, • powoduje przemieszczenie wody z wnętrza komórek do płynu sródmiąższowego i osocza, • obkurcza naczynia po uprzednim rozszerzeniu Wskazania: obrzęk mózgu ( w celu zmniejszenia ciśnienia sródczaszkowego), wymuszona diureza (zatrucia, przednerkowa niewydolność wątroby), obniżenie ciśnienia śródgałkowego. Działania niepożądane: • obrzęk płuc, • zaburzenia wodno-elktrolitowe, • nadmierna diureza, • obrzęki, • bóle głowy, • drgawki • hiperosmolarność Przeciwwskazania: krwawienia śródczaszkowe, zastoinowa niewydolność krążenia, obrzęk płuc, zaawansowana niewydolność nerek, stany odwodnienia Dawkowanie i sposób podawania: • indywidualne, zależne od stanu chorego (250-1000ml) we wlewie, • obrzęk mózgu i ↑ ciśn. śródczaszkowe – 1-2 g/kg m.c. /doba • skąpomocz 100g/doba (500ml)/90min.-do kilku godz. Najpierw dawka próbna 0,2g/kg/3-5 min. Jeśli nie wystąpi diureza przynajmniej 40ml/godz. – dalsze podawanie jest bezcelowe. • krwawienia sródczaszkowe – nie podawać mannitolu (nasila krwawienie), • do r-ru mannitolu nie dodawać leków, KCl i innych elektrolitów (krystalizacja), • nie mieszać r-ru mannitolu o stęż. >5% z krwią – w razie konieczności każdy preparat do osobnej żyły, • w razie krystalizacji (niska temp.) – ogrzać do temp. 500 C, przed podaniem ponownie ochłodzić do temp. ciała 4.β-blokery Nieselektywne Selektywne ISA (-) ISA (+) ISA (-) ISA (+) Blokujące również receptory alfa Propranolol Pindolol Atenolol Acebutolol Labetalol Nadolol Karteolol Esmolol Ceriprolol Bucyndolol Tymolol Penbutolol Metoprolol Sotalol Alprenolol Bisoprolol Karwedilol 7 Tertalolol Oksprenolol Betaksolol Bewantolol ISA – beta blokery posiadające aktywność sympatykomimetyczną Działanie beta-blokerów - rzut serca głównie poprzez kurczliwości i częstości serca - uwalnianie reniny - hamują remodeling serca - wywołują hiperlipidemię - nie powodują retencji sodu i wody - nie wpływają na GFR - obkurczają naczynia - działają anksjolitycznyie (słabo) Efekty działania: • zmniejszenie objętości minutowej (rzutu minutowego) • hamowanie wydzielania reniny • działanie anksjolityczne (przeciwlękowe) Wskazania: • leczenie pierwszego rzutu • chorzy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową oraz po ostrych objawach ze strony serca (zawał serca, niestabilna dławica piersiowa) • chorzy z nadciśnieniem tętniczym i zwiększonym niepokojem; atenolol stosowano w ciąży bez żadnych wyraźnych niekorzystnych działań na płód Informacja użyteczna klinicznie: dodatkowa zaleta b-blokerów- zapobiegają zgonom i powtórnym zawałom serca. Działania niepożądane: • senność, depresja • niewielkie zwiększenie stężenia lipidów • zimne ręce i stopy (rzadziej w przypadku b-blokerów z ISA) • bradykardia, • blok przedsionkowo-komorowy, • skurcz oskrzeli, • hipotonia, • maskowanie hipoglikemii, • objawy zimnych nóg, • nasilenie chromania przestankowego. Przeciwwskazania: • astma oskrzelowa, • ostra lub ciężka niewydolność serca (NYHA IV), • depresja, • zespół Raynauda, • choroba naczyń obwodowych, • naczynioskurczowa postać choroby wieńcowej, • zespół chorego węzła zatokowego, • blok przewodzenia przedsionkowo-komorowego powyżej I stopnia. 5. Leki blokujące postsynaptyczne receptory α1 - prazosyna – Polpressin, Minipress, Adversuten tabl. - doksazosyna – Cardura tabl. - terazosyna – Hytrin tabl. - urapidyl – Ebrantil kaps., amp. - fentolamina – Regitine amp. - urapidyl (selektywnie blokuje rec. 1 oraz wykazuje działanie ośrodkowe, pobudzając receptory serotoninowe, oraz wpływa bezpośrednio na naczynia krwionośne, rozszerzając je. Lek ten nie powoduje odruchowej tachykardii, nie zwiększa zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i nie wywołuje zaburzeń lipidowych. Działanie: - rozszerzają tętnice i żyły - w niewielkim stopniu aktywują odruchowo układ współczulny - korygują hiperlipidemię - nie zmieniają GFR - powodują hipotonię ortostatyczną 8 - rozkurczają zwieracz cewki moczowej - doksazosyna, alfuzostyna - prazosyna-NIE! Objawy uboczne: reakcja ortostatyczna, ew. zapaść ortostatyczna po pierwszej dawce zawsze zaczynać od najmniejszej dawki. Zawroty głowy, bóle głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, tachykardia, znużenie, rzadko obrzęki i inne. Przeciwwskazania: ciąża, okres karmienia, u dzieci i inne. 6. Leki sympatykolityczne o działaniu ośrodkowym - blokują ośrodkowe receptory α-adrenergiczne (hamują aktywność układu współczulnego - zmniejsza obciążenie następcze i wstępne - działają chrono- i inotropowo ujemnie - nie zmieniają GFR klonidyna, metyldopa powodują: hipotonię ortostatyczną, ciężka bradykardię, sedację, depresję, retencję płynów, suchość w jamie ustnej, hiperprolaktynemię, parkinsonizm, hepatoksyczność, anemię hemolityczną, zespół toczniopodobny – metyldopa, zespół odbicia. 7. Inhibitory reniny Aliskiren – nowy lek hipotensyjny dopuszczony przez FDA w USA, informacja z dnia 11.03.2007 Hamuje aktywność enzymu reniny, aliskiren hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron w punkcie aktywacji, blokując przekształcenie angiotensynogenu w angiotensynę I oraz zmniejszając stężenie angiotensyny I i angiotensyny II. Można go stosować w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z innymi lekami hipotensyjnymi. Działania uboczne: • senność • suchość w jamie ustnej • hipotonia ortostatyczna. 8. Wazodylatatory hydralazyna, minoksydyl, diazoksyd Działanie: - działają bezpośrednio na m. gładkie naczyń, - rozszerzają tętnice - wywołują odruchową tachykardię - powodują retencję sodu, wody oraz GFR - zwiększają obciążenie wstępne - stosowane w skojarzeniu z innymi lekami (β-blokery, furosemid – redukcja działań niepożądanych Objawy niepożądane powodują tachykardię, bóle głowy, hirsutyzm (minoksydyl), powodują zespół rzekomotoczniowy i inne odczyny immunologiczne np. zespół toczniopodobny (hydralazyna), retencję płynów, hiperglikemię (diazoksyd). 10. Antagoniści kanału wapniowego Pochodne dihydropirydyny (głównie m. gładkie naczyń): • nifedypina, • nikardypina, • felodypina, • amlodypina Leki nie należące do dihydropirydyn: werapamil (silniej działa w m. sercowym niż w naczyniach), diltiazem (działa podobnie w m. sercowym i w naczyniach). Zastosowanie: • nadciśnienie tętnicze, • nadciśnienie tętnicze + choroba wieńcowa, • nadciśnienie + cukrzyca, • nadciśnienie + hiperlipidemia • choroby naczyń obwodowych, • pierwotna prewencja udaru mózgu. Należy unikać kojarzenia antagonistów wapnia typu werapamilu z β-blokerami - hipotonia i bradykardia! Działania niepożądane: 9 • bóle głowy, • zaczerwienienie twarzy, • obrzęki kończyn dolnych, • zaparcia (werapamil), • przerost dziąseł (słaby) • hipokaliemia (rzadko). Przeciwwskazania: - niewyrównana niewydolność krążenia, - blok przedsionkowo-komorowy 11. Agoniści receptorów imidazolowych I1 w rdzeniu przedłużonym • moksonidyna agonistą presynaptycznych receptorów α2-adrenergicznych. Ponadto moksonidyna jest agonistą receptorów imidazolowych I1 i w małym stopniu α1-adrenergicznych. Moksonidyna powoduje zmniejszenie układowego oporu naczyniowego i w rezultacie obniżenie ciśnienia tętniczego. • rilmenidyna Działania uboczne: - suchość błony śluzowej jamy ustnej - bóle i zawroty głowy, - senność, - nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, - wysypka, - świąd, - bradykardia, - szumy uszne, omdlenia, - niedociśnienie ortostatyczne, - obrzęk naczynioruchowy. - senność (rzadko) - suchość w jamie ustnej (rzadko). Przeciwwskazania: ciąża zespół chorego węzła zatokowego bloki A-V II i III° znaczna bardykardia ciężka niewydolność krążenia świeży stan pozawałowy i poudarowy Nie są lekami I rzutu z powodu dz. ubocznych. I braku wpływu na przebudowę. Leczenie hipotensyjne u kobiet w ciąży Wszystkie leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi (leki hipotensyjne) przekraczają barierę łożyska. Czynnikiem decydującym o możliwości zastosowania leku u kobiety ciężarnej jest brak działań niepożądanych na rozwój płodu. W ciąży stosuje się tylko preparaty dobrze zbadane. Wybór odpowiedniego leku należy oczywiście do lekarza. Lekami pierwszego rzutu (czyli stosowanymi w pierwszej kolejności) w leczeniu łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego w ciąży są: METYLDOPA – lek bezpieczny dla rozwoju dziecka w każdym okresie ciąży i wywołujący niewiele działań niepożądanych u matki. Zaletą jego stosowania jest stabilny przepływ maciczno-łożyskowy i niezaburzona hemodynamika u płodu. LABETALOL – stosowany w przypadku łagodnego, umiarkowanego i ciężkiego nadciśnienia tętniczego a także w stanach nagłych. Zalecany jest głównie w III trymestrze ciąży i w okresie okołoporodowym. Labetalol zmniejsza opór obwodowy, mając niewielki wpływ na rzut serca. Lekami drugiego rzutu są: ANTAGONIŚCI WAPNIA – najczęściej stosowanym lekiem z tej grupy w leczeniu łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego w ciąży jest nifedipina. Nifedipina działa szybko, obniżając ciśnienie tętnicze w ciągu 10–20 minut po przyjęciu doustnym. Inny antagonista wapnia, który można stosować w ciąży, to felodipina — działająca selektywnie na mięśniówkę naczyń. Werapamil – niedihydropirydynowy antagonista wapnia — jest lekiem bezpiecznym, jednak rzadziej stosowanym w terapii hipotensyjnej. Charakteryzuje się również działaniem rozluźniającym mięśniówkę macicy. Zastrzeżenia wobec antagonistów wapnia dotyczą stosowania w I trymestrze ciąży ze względu na zwiększone ryzyko występowania wad u płodu. β-ADRENOLITYKI (np. atenolol i metoprolol) – mogą być stosowane w monoterapii nadciśnienia w stopniu lekkim i umiarkowanym, jednak nie powinno się ich stosować w I trymestrze ze względu na ryzyko wystąpienia zbyt małej masy urodzeniowej noworodka. 10 DIHYDRALAZYNA – stosowana w terapii skojarzonej w przypadku ciężkiego przewlekłego i wywołanego ciążą nadciśnienia, a także w stanie przedrzucawkowym i rzucawce oraz w nadciśnieniu tętniczym w okresie połogu. Podaje się ją dożylnie lub domięśniowo. Najczęściej leczenie nadciśnienia u kobiety ciężarnej rozpoczyna się od metyldopy, w razie niezadowalających efektów dołączając dihydralazynę lub antagonistę wapnia. W stanach nagłych, przy wysokich wartościach ciśnienia tętniczego zalecane są: labetalol podawany dożylnie oraz podawane doustnie metyldopa lub nifedipina. Ciśnienie nie może być obniżane gwałtownie ze względu na ryzyko spadku perfuzji w obrębie macicy i łożyska oraz niedokrwienia narządów wewnętrznych i ośrodkowego układu nerwowego kobiety w ciąży. Idealny lek hipotensyjny powinien obniżać ciśnienie tętnicze do pożądanych wartości szybko, ale w sposób kontrolowany, nie zmniejszać rzutu serca, nie powodować działań niepożądanych u matki i płodu oraz znosić skurcz naczyń maciczno-łożyskowych. UWAGA: w okresie ciąży i w trakcie karmienia leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny AT1 (sartany) są bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na możliwe działania niepożądane, czyli ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, hipoplazję płuc, małowodzie, niewydolność nerek (przejściowa niewydolność oraz zwiększoną śmiertelność płodów i noworodków Niewydolność serca Regulacja nerwowa czynności serca 1. Układ współczulny: • Gałęzie z rogów bocznych istoty szarej 4 górnych odcinków piersiowych Th1-Th4 tworzą włókna przedzwojowe. W zwojach szyjnych przełączają się i jako włókna zazwojowe biegną wzdłuż dużych naczyń krwionośnych, a potem wieńcowych do układu bodźcoprzewodzącego i komórek mięśniowych serca. • Zazwojowe włókna zakończone są receptorami β1 ich pobudzenie: a) przyspiesza rytm skurczów, b) zwiększa przewodnictwo (D+), c) zwiększa pobudliwość (B+), d) zwiększa siłę skurczów serca (I+). /Działanie:D- dromotropowe,B- batmotropowe, I- inotropowe, + dodatnie/ 2. Układ przywspółczulny: • Włókna zaczynają się w rdzeniu przedłużonym w jądrze grzbietowym nerwu błędnego. Przez gałąź sercową nerwu błędnego dochodzą do serca i kończą się w okolicy węzła zatokowego i przedsionkowokomorowego. Od nich odchodzą krótkie włókna zazwojowe do węzła zatokowego i przedsionkowokomorowego. Pojedyncze włókna zazwojowe występują w ścianie przedsionków i komór. • Reguluje czynność bodźcotwórczą węzłów zatokowego i przedsionkowo-komorowego: a) = zwolnienie częstości skurczów serca, b) = przyspieszenie akcji serca. Niewydolność krążenia pochodzenia sercowego • Zwiększenie oporów w krążeniu obwodowym • Zmniejszenie dopływu krwi do tkanek • Stopniowo narastające osłabienie pracy serca Czynniki wpływające na niewydolność serca 1. 2. 3. • • • Wydzielenie amin katecholowych – pobdzenie pracy serca Pobudzenie układu aldosteron-renina-angiotensyna – wzrost ciśnienia krwi Retencja sodu – zwiększenie pojemności łożyska naczyniowego Przyspieszona praca serca, przeciążenie i upośledzenie perfuzji w naczyniach wieńcowych, zwiększone obciążenie wstępne i następcze Przerost mięśnia sercowego – zwiększona pojemność komór – zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej Zastój krążenia, niedotlenienie krwi, duszność, zmęczenie, sinica, obrzęki, zmniejsza się zdolność organizmu do wysiłku (tzw. „koło śmierci”) Przyczyny niewydolności serca: Choroby mięśnia sercowego: - choroba niedokrwienna serca - nadciśnienie tętnicze - kardiomiopatie (rozstrzeniowa, przerostowa, alkoholowa) - zapalenia mięśnia sercowego (reumatyczne, wirusowe) - amyloidoza 11 Choroby zastawek Wrodzone wady serca Choroby osierdzia Zaburzenia rytmu Niedokrwistość/niedotlenienie Niewydolność krążenia klasyfikacja wg. NYHA I. Brak duszności,kołatania serca i zmęczenia przy wykonywaniu codziennych wysiłków a występowanie duszności przy większych wysiłkach. II. Dobre samopoczucie w spoczynku, występowanie duszności,kołatania serca i zmęczenia przy zwykłych, codziennych czynnościach. III. Dobre samopoczucie w spoczynku, jednak mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje występowanie objawów klinicznych ( duszności, kołatanie serca i zmęczenie przy drobnych czynnościach codziennych). IV. Duszności,kołatanie serca i zmęczenie przy jakimkolwiek wysiłku i nawet podczas spoczynku (niemożność jakiegokolwiek wysiłku). W zależności od tego, których części serca dotyczą zmiany patologiczne, rozróżnia się: • niewydolność prawej lub lewej połowy serca albo • prawej i lewej połowy serca (uogólnioną). Według czasu, w którym powstaje lub istnieje niewydolność serca rozróżnia się: • ostrą niewydolność serca i • przewlekłą niewydolność serca. Przewlekła niewydolność: • prowadzi do powstania zastojów żylnych w narządach, • przesięków w jamach ciała, • obrzęków hydrostatycznych w tkance łącznej. Ostra niewydolność: • jest następstwem niewydolności przewlekłej, • objawy dotyczą krążenia płucnego, • mają miejsce napady duszności związane z nadmiernym napływem krwi do płuc -> dychawica sercowa, • obrzęk płuc. TU: trzeba zadziałać inotropowo dodatnio, dlatego β-blokery ze swoim działaniem inotropowym ujemnym nie mają zastosowania w leczeniu ostrej niewydolności. Większość współczesnych rekomendacji dotyczy leczenia niewydolności serca typu skurczowego Leki stosowane w leczeniu niewydolności serca inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE-inhibitory) diuretyki (tiazydy, furosemid, indapamid, diuretyki oszczędzające K+: amilorid, spironolakton), antagoniści receptora β-adrenergicznego (metoprolol, bisoprolol, karwedilol), antagoniści receptora angiotensynowego, glikozydy nasercowe (digoksyna), inne leki o działaniu inotropowo dodatnim (dopamina, dobutamina, inhibitory fosfodiesterazy) leki rozszerzające naczynia (nitraty, hydralazyna), leki przeciwzakrzepowe, leki antyarytmiczne Do tej grupy należą substancje czynne, które: - przeciwdziałają zatrzymaniu chlorku sodowego i płynów w organizmie (diuretyki) - oddziałują na układ renina-angiotensyna-aldosteron (inhibitory enzymu konwertującego angiotensyny, blokery receptora AT1, substancje działające antagonistycznie do aldosteronu) - zmniejszają wzmożoną impulsację w układzie współczulnym (leki β-adrenolityczne). Podział: Leki bezpośrednio wpływające na komórki mięśnia sercowego: - neuroprzekaźniki i leki pochodne - glikozydy nasercowe i inne leki działające inotropowo dodatnio - leki antyarytmiczne Dawniej głównie w leczeniu niewydolności serca zazwyczaj próbowano uzyskać normalizację pracy serca za pomocą substancji działających inotropowo dodatnio. W tym celu stosowano głównie glikozydy nasercowe. Glikozydy nasercowe W lecznictwie stosuje się glikozydy naturalne lub ich pochodne, otrzymane z następujących roślin: 12 - naparstnicy czerwonej – digitoksyna naparstnicy wełnistej – lanatozyd C, digoksyna, acetylodigitoksyna strofantusa – strofantyna G, strofantyna K cebuli morskiej – proscylarydyna konwalii majowej – konwalatoksyna, miłka wiosennego – adonitoksyna Glikozydy konwalii i miłka mają znaczenie pomocnicze w lecznictwie. Najczęściej stosowanym obecnie glikozydem jest digoksyna. Efekty działania glikozydów nasercowych: wzrost siły skurczu mięśnia sercowego (działanie inotropowo dodatnie-„+”), zwolnienie częstości skurczów (działanie chronotropowe ujemne- „-”), utrudnienie przewodzenia bodźców (działanie dromotropowe ujemne – „-”) ułatwienie wytwarzania pobudzeń (działanie batmotropowe dodatnie „+”) Mechanizm działania glikozydów nasercowych (wpływ na procesy wymiany jonowej w komórkach) Wpływają na aktywność Na+,K+ -ATPazy w błonach komórkowych i stężenie wapnia w komórkach Działanie glikozydów na serce: zwolnieniem akcji serca i zwolnieniem przewodzenia przez węzeł AV (działanie chrono- i dromotropowo „-”) zwiększeniem siły skurczu (działanie inotropowo dodatnie-„+”) zaburzenia rytmu, szczególnie: - blokiem przewodnictwa przedsionkowo -komorowego - zwiększoną aktywnością ośrodków ekotopowych (działanie batmotropowo „+”). Działanie glikozydów jest proporcjonalne do stężenia jonów wapnia, a odwrotnie do stężenia jonów potasu we krwi. Jony wapnia nasilają działanie glikozydów nasercowych z możliwością wywołania niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca. Sole potasu zmniejszają ryzyko objawów toksycznych Kliniczne zastosowanie digoksyny: - zwolnienie akcji komór w napadowym migotaniu przedsionków - leczenie niewydolności serca u pacjentów z objawami nie ustępującymi po podaniu diuretyków i inhibitorów enzymu konwertującego angiotensyny drogi podania digoksyny: doustnie lub dożylnie w stanach nagłych Działanie niepożądane glikozydów nasercowych: przewód pokarmowy – bóle brzucha, nudności i wymioty, biegunka układ nerwowy– nadmierna pobudliwość nerwowa, bezsenność, dezorientacja, halucynacje (szczególnie u starszych osób), pobudzenie i drgawki narząd wzroku – widzenie barwne(zaburzenia percepcji koloru żółto-zielone) lub przyćmione, mroczki, błyski serca – nasilenie lub powrót objawów niewydolności krążenia, pobudzenia przedwczesne, nadmierne zwolnienie czynności serca, upośledzenie przewodzenia przedsionkowo komorowego do bloku III° włącznie ginekomoastia (obwodowe działanie estrogenowe lub stymulacja podwzgórza), • Glikozydy nasercowe należą do leków o najmniejszym współczynniku bezpieczeństwa i w związku z tym bardzo łatwo je przedawkować i spowodować zatrucie. • Przy zatruciu glikozydami (4 mg - dzieci lub 10 mg – dorośli) należy zastosować przeciwciała wiążące glikozydy – Digitalis-Antidot BM – dożylnie. Wskazania do stosowania glikozydów nasercowych: - niewydolność mięśnia sercowego, przede wszystkim przy umiarkowanie ciężkiej i ciężkiej przewlekłej niewydolności mięśnia sercowego - nadkomorowe tachykardie i tachyarytmie, a także trzepotanie i migotanie przedsionków. Przeciwwskazania: - ciężkie bradykardie - komorowe zaburzenia rytmu: częstoskurcz komorowy,blok przedsionkowo-komorowy I0 i II0 - przerostowo-zaporowa kardiomiopatia - świeży zawał mięśnia sercowego 13 Inne leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego Są to leki nieglikozydowe o różnej budowie i różnym mechanizmie działania: • agoniści receptorów adrenergicznych i dopaminowych oraz • inhibitory fosfodiesterazy III. (amrynon, milrynon) Dopamina – stosowana w stanach hipotensji, różnych postaciach wstrząsu (szczególnie wstrząsu powikłanego skąpomoczem lub bezmoczem), we wstrząsie kardiogennym. Mechanizm działania zależy od zastosowanej dawki. Dobutamina – stosowana w terapii ostrej, ale potencjalnie odwracalnej niewydolności serca (np. po zabiegach operacyjnych na sercu, w niektórych przypadkach wstrząsu kardiogennego) ze względu na właściwości inotropowo dodatnie. Amrinon i milrinon ( inhibitory fosfodiesterazy specyficznej dla serca – typ III) – poprawiają one parametry hemodynamiczne u pacjentów z niewydolnością serca, ale paradoksalnie, pogarszają przeżywalność, prawdopodobnie ze względu na efekty arytmogenne. β-blokery a niewydolność serca • W niewydolności przewlekłej trzeba zmniejszyć napięcie układu współczulnego, ale należy pamiętać o tym, że β-blokery działają inotropowo ujemnie, więc stosowane dawki nie mogą być zbyt wysokie. • Korzystne działanie tych leków w niewydolności serca związane jest z ich ochronnym wpływem na serce (działanie kardioprotekcyjne) – znoszą szkodliwy wpływ dużych stężeń amin katecholowych: - zmniejszają wydatek energetyczny serca, - hamują niekorzystne procesy przebudowy mięśnia sercowego i naczyń krwionośnych. β-blokery: metoprolol (lek kardioselektywny) bisoprolol (lek kardioselektywny) karwedilol (hamuje receptory β1 ,α1, dz.wazodilatacyjnie ) nebiwolol (hamuje receptory β1 agonista β3 ,dz.wazodilatacyjnie ) znoszą szkodliwy wpływ nadmiernie wzmożonego adrenergicznego pobudzenia m. sercowego (remodelling), hamują układ renina-angiotensyna, obniżają ciśnienie, zmniejszają częstość występowania arytmii, przeciwdziałają niedokrwieniu. W znaczący sposób zmniejszają zaostrzenia dolegliwości i śmiertelność w łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej niewydolności serca spowodowanej upośledzeniem funkcji skurczowej lewej komory w niewydolności przewlekłej. Inhibitory ACE w niewydolności serca „Inhibitory konwertazy są zalecane u wszystkich chorych z objawową niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją skurczową lewej komory.” ACE-inhibitory – leki I rzutu Mechanizm działania: hamowanie konwertazy angiotensynogenu spadek AT II, wzrost stęż. bradykinin. Efekt działania: rozszerzenie naczyń, zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego. poprawiają czynność komór, poprawiają samopoczucie, ograniczają ilość hospitalizacji z powodu zaostrzenia przewlekła niewydolność serca(PNS), poprawiają przeżywalność Wskazania : LVEF <40% niezależnie od występowania objawów klinicznych. Dobór optymalnej dawki powinien odbywać się pod nadzorem, pod kontrolą ciśnienia, funkcji nerek, gospodarki wodno-elektrolitowej. RYZYKO HIPOTONII ! Przeciwwskazania: • stwierdzony obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie • zwężenie obu tętnic nerkowych • potas w surowicy >5 mmol • kreatynina >2,5 mg/dl (przeciwwskazanie względne) • ciężka stenoza aortalna (przeciwwskazanie względne) Leki moczopędne w niewydolności serca Podział leków moczopędnych: leki moczopędne działające na kanalik bliższy: - sulfonamidy hamujące aktywność anhydrazy węglanowej 14 (acetazolamid, etokszolamid, diklofenamid, brinzolamid, metazolamid) pętlowe leki moczopędne: - pochodne sulfonamidów ( furosemid, bumetanid, piretanid ) - pochodne sulfonylomocznika ( torasemid ) - pochodne kwasu fenoksyoctowego (kwas etakrynowy) leki moczopędne działające na korowy odcinek kanalika dalszego ( tiazydy ): - tiazydy (hydrochlorotiazyd, metyklotiazyd, hydroflumetiazyd, politiazyd) - leki moczopędne o działaniu podobnym do tiazydów ( chlortalidon, klopamid, indapamid) leki moczopędne działające na kanaliki zbiorcze ( leki oszczędzające potas): działające antagonistycznie do aldosteronu ( spironolaktony) działające niezależnie od aldosteronu ( triamteren, amilorid) ksantynowe leki moczopędne leki moczopędne o działaniu osmotycznym roślinne leki moczopędne TIAZYDY i diuretyki tiazydopodobne (kanalik nerkowy dalszy) – nasilają wydalanie jonów Na+ , K+, Cl+, HCO3+ oraz hamują transport Ca2+ w komórkach mięśni gładkich naczyń (relaksacja) - hydrochlortiazyd, indapamid, chlortalidon. Stosowane: obrzęki w NK, nadciśnienie, kamica wapniowa, moczówka prosta, intoksykacja bromkami. DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE K+: (kanalik nerkowy dalszy, kanalik zbiorczy) – antagonizują działanie aldosteronu (spironolakton) lub blokują receptor dla aldosteronu (triamteren, amyloryd). Stosowane: prewencja hipokaliemii, nadciśnienie w przebiegu Z. Conna, obrzęki z wtórnym hiperaldosteronizmem (spironolakton), moczówka indukowana solami litu, PĘTLOWE LEKI MOCZOPĘDNE leki działające na wstępujący odcinek pętli Henlego- hamujące właściwości transportujące symportera (przenośnika wchłaniającego) jony sodu, potasu i chloru. Przy udziale symportera następuje wchłanianie zwrotne jonów sodu, potasu i chloru, przy jednoczesnym braku wchłaniania wody leki: pochodne sulfonamidowe (furosemid, bumetanid), pochodne sulfonylomocznika (torasemid), pochodne kwasu fenoksyoctowego (kwas etakrynowy) mechanizm działania: leki przedostają się do pramoczu i przyłączają od strony światła nefronu do pętli symportera w miejscu wiązania chloru zastosowanie: leczenie obrzęku płuc, zatrucia oraz inne stany chorobowe wymagające regulacji zaburzeń wodno-elektrolitowych Pochodne sulfonamidowe furosemid wykazuje działanie moczopędne, hipotensyjne i hiperglikemiczne Zastosowanie: obrzęk płuc, obrzęki pochodzenia krążeniowego, wątrobowego i nerkowego, obrzęki w czasie ciąży oraz hiperkalcemiczne, zatrucia Przeciwwskazania: niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka wątrobowa, ciężka niewydolność nadnerczy, ostrożnie w okresie ciąży i karmienia piersią Działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, uszkodzenia słuchu, zaburzenia elektrolitowe, hipoglikemia, reakcje uczuleniowe Pochodne kwasu fenoksyoctowego: kwas etakrynowy znajduje zastosowanie w leczeniu obrzęków na tle niewydolności krążenia oraz marskości wątroby z puchliną brzuszną Interakcje: potęguje działanie glikozydów nasercowych, związków litu, pochodnych kumaryny Działania niepożądane: bóle głowy,silne zaburzenia elektrolitowe, hipowolemia, uszkodzenie słuchu, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, agranulocytoza, trombocytopenia, żółtaczka Leki moczopędne Wybór leku moczopędnego zależnie od klasy niewydolności krążenia: a. II,III klasa wg. NYHA – tiazydy b. III, IV klasa wg. NYHA – diuretyki petlowe (furosemid + diuretyki oszczędzające K– amilorid) c. Ciężka niewydolność krążenia – diuretyki pętlowe (furosemid, spironolakton), Najczęstsze działania niepożądane: hipokalemia/hiperkalemia, hiponatremia, hiperuricemia, hipomagnesemia, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej Choroba wieńcowa Przepływ wieńcowy Przez serce w ciągu 1min przepływa ok. 90 ml krwi na 100 g tkanki (wysiłek -> zwiększenie przepływu) 15 Z krwi przepływającej przez serce pobierane jest 25 % tlenu ( zwiększona praca serca -> zapotrzebowanie na tlen pokrywane przez zwiększenie przepływu wieńcowego ) Regulacja ilości krwi przepływającej przez naczynia wieńcowe zachodzi przez: - ciśnienie perfuzyjne w naczyniach - zmianę średnicy światła naczyń wieńcowych - zmianę napięcia ścian mięśni komór w czasie skurczu i rozkurczu. Ciśnienie perfuzyjne jest to różnica ciśnienia w aorcie i przedsionku prawym jego zwiększenie powoduje wzrost ciśnienia w aorcie (tylko w niewielkim stopniu ze względu na opór stawiany przez tętniczki). Zmiana średnicy światła naczyń wieńcowych Rozszerzenie (zwłaszcza tętniczek ) -> przy rozszerzeniu światła tętniczek o 100 % przepływ wieńcowy może się zwiększyć 16 - krotnie Szerokość światła naczyń wieńcowych jest regulowana drogą nerwową przez układ autonomiczny i częściowo przez produkty przemian biochemicznych (zwłaszcza adenozynę) Wpływ także wywierają autakoidy Niewydolność wieńcowa • Powstaje przy niedostatecznym ukrwieniu mięśnia sercowego • Niekiedy powstaje na skutek napadowego skurczu naczyń wieńcowych bez istotnych zmian w ścianach naczyń ( dusznica Prinzmetala ) Inne przyczyny : • zmiany miażdżycowe • zakrzepy przyścienne • zaburzenia rytmu pracy serca • wady zastawkowe • nadmierne obciążenie pracy serca • wzrost LVEDP (ciśnienie końcoworozkurczowe w komorze lewej) Niedokrwienie mięśnia sercowego występujące w niewydolności wieńcowej może powodować : - zaburzenia rytmu pracy serca, - arytmie, - osłabienie kurczliwości serca, - ograniczenie zdolności do wysiłku, - zawał serca, - zatrzymanie pracy serca. Podział choroby wieńcowej • Pierwotne zatrzymanie pracy serca • Dusznicę bolesną : – wysiłkową stabilną – spontaniczną ( dusznica Prinzmetala ) – niestabilną • Zawał serca : ostry lub przebyty • Chorobę niedokrwienną serca w postaci niewydolności krążenia • Chorobę niedokrwienną w postaci niemiarowości. • Farmakoterapia polega na : • zmniejszeniu obciążenia serca przez zmniejszenie dopływu do niego krwi oraz zmniejszeniu oporu obwodowego naczyń krwionośnych • zwolnieniu pracy serca przez blokowanie pobudzającego wpływu układu adrenergicznego na serce • zmniejszeniu oporów naczyniowych w krążeniu wieńcowym i zwiększeniu przepływu wieńcowego • działanie leków zwiększających przepływ wieńcowy w leczeniu niewydolności wieńcowej może nie być skuteczne ze względu na występowanie tzw. zespołu podkradania, którego przyczyną jest zwiększenie przez leki przepływu krwi w miejscu zdrowym i upośledzenie w miejscu uszkodzonym procesem chorobowym . Leki stosowane w terapii choroby wieńcowej • azotany i azotyny ( stosowane do przerwania napadu bólu wieńcowego) • leki blokujące receptory β układu adrenergicznego (-adrenolityki) • leki blokujące kanały wapniowe ( wraz z lekami blokującymi rec. β układu adrenergicznego, stosowane do zapobiegania występowania napadów bólu i powikłań niewydolności wieńcowej ) Azotany i azotyny Działanie lecznicze jest związane z : 16 • • • • przemieszczeniem krwi do naczyń żylnych obniżeniem obciążenia wstępnego i następczego zmniejszeniem ciśnienia końcoworozkurczowego w komorze lewej rozszerzenia światła naczyń wieńcowych. - preparaty o krótki działaniu - wykorzystywane są do przerwania napadu dusznicy bolesnej, a jako - preparaty o dłuższym działaniu stosowane są w monoterapii lub terapii skojarzonej do zapobiegania występowaniu napadów. Azotany • Nitrogliceryna ( triazotan glicerolu ) • Diazotan izosorbitolu • Monoazotan izosorbitolu • Pentaerytrytol ( pentaerytrytyl ) Nitrogliceryna • Drogi podania : podjęzykowo ( w lingwetkach ), na błonę śluzową jamy ustnej (postać aerozolu), doustnie (preparaty o przedłużonym działaniu), na skórę (maści wcierane w okolice serca, plastry), dożylnie (wlew dożylny) w stanach zagrażającego zawału. • Czas działania: 5 – 15 minut. • Duże dawki mogą wywołać zespół podkradania; długotrwałe stosowanie może powodować tolerancję (wymagane podawanie coraz większych dawek ; szybciej rozwija się przy ciągłym stosowaniu nitrogliceryny np. w postaci plastrów transdermalnych). • Działania niepożądane : hipotensja ortostatyczna, bóle głowy, podwyższone ciśnienie śródgałkowe i śródczaszkowe, zaczerwienienie skóry twarzy. Diazotan izosorbitolu • działanie podobne do nitrogliceryny • po podaniu na błonę śluzową jamy ustnej działanie rozpoczyna się po 3 - 5 min i utrzymuje do 2 godzin • po podaniu doustnym – działanie po 30 min i trwa do 5 godzin • w postaci preparatów o przedłużonym uwalnianiu, działanie utrzymuje się do 12 godzin • działania niepożądane – podobne jak po stosowaniu nitrogliceryny Pentaerythritol • działa dłużej od nitrogliceryny • działanie występuje po 0,5 – 1 godzinie i trwa do 5 godzin • działania niepożądane - podobne jak po stosowaniu nitrogliceryny Azotyny Azotyn amylu obecnie stosowany jako odtrutka przy zatruciach cyjankami, kwasem cyjanowodorowym i innymi związkami cyjanowymi. • szybko paruje w temperaturze pokojowej (Amylum nitrosum – ampułki 300 mg: wdycha się pary uzyskane po rozbiciu ampułki i wlaniu kilku kropli na watę lub ligninę) • szybko przerywa napady bólu w dusznicy bolesnej • działa krócej niż nitrogliceryna • powoduje silne zaczerwienienie skóry twarzy. Molsidomina pochodna sidnoniminy • powoduje rozszerzenie naczyń wieńcowych przez uwalnianie rodników •NO • zwiększa ukrwienie mięśnia sercowego przez: - rozszerzenie naczyń żylnych i zwiększenie ich pojemności - zmniejszenie powrotu do serca krwi żylnej i obniżenia LVEDP - zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej • na skutek tego lek zmniejsza obciążenie serca o 30 % oraz jego zapotrzebowanie na tlen o około 26 % • nie wpływa na opór naczyniowy, nie zmienia istotnie ciśnienia krwi, nie powoduje odruchowego przyspieszenia pracy serca • wskazania: leczenie dusznicy bolesnej, wyrównanie krążenia w leczeniu zawału i innych postaci niedokrwienia m. sercowego; nie może być podawana w zapaści • działania niepożądane: ból głowy, hipotensja. Linsidomin • aktywny metabolit molsidominy • stosowana w dawce 0,6 – 1 mg do naczyń wieńcowych w celu zniesienia skurczu podczas angiografii naczyń wieńcowych. Leki β- adrenolityczne • zapobiegają napadom dusznicy bolesnej, stosowane w występowaniu skurczu naczyń wieńcowych pod 17 wpływem nadmiernego pobudzenia układu współczulnego podczas wysiłku lub stresu psychicznego • działanie: - zwiększają ukrwienie serca, - zmniejszenie częstotliwości skurczów serca podczas wysiłku, - zmniejszają jego kurczliwość oraz ciśnienie krwi, - ułatwiają przepływ krwi przez naczynia. Nieselektywne leki β- adrenolityczne wykazujące wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną • Znajdują małe zastosowanie w leczeniu dusznicy bolesnej ze względu na ryzyko wywoływania skurczu naczyń krwionośnych (wyjątek niekiedy stanowi oksprenolol). • Oksprenolol: niekiedy stosowany w leczeniu dusznicy bolesnej występującej łącznie z niewydolnością krążenia pochodzenia sercowego lub zespołem depresyjne. Kardioselektywne leki β- adrenolityczne • Działają hamująco głównie na receptory β₁ - adrenergiczne w sercu przy niewielkim wpływie na receptory β₂ w oskrzelach, naczyniach i mięśniach szkieletowych. • Stosowane w leczeniu dusznicy bolesnej z towarzyszącą dychawicą oskrzelową, insulinozależną cukrzycą, miażdżycą zarostową kończyn dolnych oraz zespołem Raynauda. • Atenolol: w małym stopniu metabolizowany w wątrobie; usuwany z krwi podczas hemodializy. • Acebutolol: przejawia również słabą aktywność sympatykomimetyczną; może być stosowany w leczeniu dusznicy bolesnej ze współistniejącą dychawicą oskrzelową i niewydolnością krążenia. • Metoprolol: jego biodostępność jest zmniejszona na skutek pierwszego przejścia przez wątrobę; średnio rozpuszczalny w lipidach (może działać na OUN). Leki blokujące receptory α- i β- adrenergiczne • Labetalol: nieselektywnie blokuje rec.β – oraz selektywnie α₁ - adrenergiczne; stosuje się go w leczeniu dusznicy bolesnej występującej równocześnie z nadciśnieniem lub chromaniem przestankowym; działania niepożądane: - hipotensja ortostatyczna (z powodu blokowania rec. α₁ - adrenergicznych), - niepokój, - wymioty. Leki blokujące kanały wapniowe • leki swoiście blokujące kanały wapniowe: werapamil, diltiazem, nifedipina, nikardipina • leki nieswoiście blokujące kanały wapniowe: bepridil, molsidomina • stosowane w dusznicy Prinzmetala ze względu na rozkurczający wpływ na układowe tętniczki oporowe w sercu, duże tętnice nasierdzia, a także na oboczne krążenie wieńcowe • mogą zwalniać czynność bodźcotwórczą węzła zatokowego oraz hamować przewodnictwo w węźle przedsionkowo – komorowym • w odróżnieniu od nitratów nie wpływają na żyły pojemnościowe i na obciążenie wstępne serca • zmniejszają kurczliwość m. sercowego (werapamil, diltiazem), poprawiają jego czynność oraz zapobiegają powstawaniu niedoboru tlenu • mogą być stosowane w stanach nietolerancji nitratów • działania niepożądane: zaparcia, bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, bóle brzucha • przeciwwskazania: hipotonia. Werapamil • blokując dopływ Ca ²⁺ do komórek mięśnia sercowego, może zmniejszać jego kurczliwość oraz zużycie przez niego tlenu • może być stosowany jako lek zamienny dla propranololu • w celu zapobieganiu napadom dusznicy bolesnej wysiłkowej • może wywołać bradykardię • hipotonię ortostatyczną • blok przedsionkowo-komorowy • bóle i zawroty głowy • obrzęki obwodowe. Diltiazem • w leczeniu dusznicy Prinzmetala oraz dusznicy bolesnej niestabilnej, której objawów nie można skutecznie leczyć lekami β- adrenolitycznymi lub nitratami • zwalnia pobudliwość węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego • może powodować bradykardię. Nifedypina • w znoszeniu napadów i leczeniu dusznicy bolesnej typu Prinzmetala 18 • • • • • • można ją łączyć z lekami β- adrenolitycznymi (leki te przeciwdziałają odruchowemu przyspieszeniu pracy serca występującemu na skutek hipotensyjnego działania nifedypiny) może wywołać zaczerwienienie skóry bóle i zawroty głowy kołatanie serca obrzęki obwodowe nudności i wymioty. Nikardypina • stosowana w dusznicy bolesnej stabilnej wysiłkowej bez objawów napadowego skurczu naczyniowego • może być podawana w skojarzeniu z lekami β- adrenolitycznymi Bepridil • zwalnia szybką fazę przepływu Na⁺ w czasie depolaryzacji • polepsza ukrwienie m. sercowego, zwalnia czynność węzła zatokowo – przedsionkowego i przedsionkowo- komorowego • t0,5 wynosi 26 – 64 godzin; lek działa 24 h • wskazania: leczenie dusznicy bolesnej wysiłkowej • przeciwwskazania: pacjenci z niemiarowością w której jest wydłużony odstęp QT, zaburzenia czynności węzła zatokowo – przedsionkowego i przedsionkowo – komorowego • w trakcie terapii należy kontrolować stężenie K⁺ we krwi • działania niepożądane: hipotensja, zaczerwienienie skóry, agranulocytoza, niemiarowość, zaburzenia procesu repolaryzacji, wydłużenie odstępu QT, zmiana kształtu załamka T w EKG Leki rozszerzające naczynia wieńcowe przez otwarcie kanałów KATP Nikorandil: w leczeniu dusznicy bolesnej (zapobiega występowaniu napadów) • Mechanizm: polega na pobudzaniu otwarcia kanałów KATP oraz rozszerzeniu naczyń krwionośnych przez zawartą w cząsteczce leku grupę aminową na skutek zwiększenia wewnątrz komórek zawartości cGMP niezależnie od wpływu na otwarcie kanałów potasowych. • Działanie : obniża ciśnienie skurczowe krwi, zmniejsza dopływ krwi żylnej od serca, obniża obciążenie wstępne i następcze, zmniejsza zapotrzebowanie m. sercowego na tlen, rozszerza naczynia wieńcowe zwłaszcza nasierdziowe • Zapobieganie napadów dusznicy wynika ze zwiększonego dostarczania tlenu do m. sercowego na skutek rozszerzenia naczyń wieńcowych • Nie powoduje powstawania tolerancji. Inne leki stosowane w chorobie wieńcowej • Kwas Kabopenowy: stosowany w leczeniu niedokrwienia mięśnia sercowego. • Kloridarol: stosowany jako środek rozszerzający naczynia wieńcowe w niewydolności mięśnia sercowego. • Trimetazidyna: jako środek rozszerzający naczynia wieńcowe oraz poprawiający ukrwienie w chorobie Meniere’a w dawce dobowej 40 – 60 mg Ranolazyna: jest racemiczną mieszaniną 1-piperazyno-acetamidu ; łagodzi dolegliwości w dusznicy bolesnej, zmniejsza częstotliwość napadów bólowych spowodowanych niedokrwieniem mięśnia sercowego; może być podawana łącznie z nitratami, amlodipina lub β-blokerami ; metabolizowana głównie przez CYP3A. Przeciwwskazania: u pacjentów z wydłużonym odcinkiem QT, z upośledzoną czynnością wątroby lub nerek, przyjmujących leki wydłużające odcinek QT oraz stosujących leki hamujące aktywność CYP3A. 19
