Ciąża obumarła (graviditas obsoleta)
advertisement
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej Wydział Nauki o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medyczny Trudna ciąża – wyzwanie dla położnika, neonatologa i rodziców Prof. nadzw. dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska II edycja Konferencja „Rola pielęgniarki i położnej w opiece nad noworodkiem” 25 luty 2017, Warszawa Opracowanie definicji i standardów położniczych jest celowe a zarazem trudne, bowiem zmienność i różnorodność procesów biologicznych jest ich nieodłącznym atrybutem. Dlatego też normy w medycynie są zawsze względne i mieszczą się w dość szerokich przedziałach. Opieka przedporodowa wykrywanie chorób istniejących przed ciążą i ich leczenie profilaktyka pierwotna i wtórna powikłań ciąży dotyczących matki i dziecka edukacja Opieka przedporodowa wyłonienie czynników ryzyka zakwalifikowanie do ciąży niskiego lub wysokiego ryzyka określenie miejsca i warunków porodu UMIARKOWANEGO RYZYKA PODWYŻSZONEGO 12% RYZYKA CIĄŻA 15% WYSOKIEGO RYZYKA 3% NISKIEGO RYZYKA 85% CIĄŻA NISKIEGO RYZYKA BRAK CZYNNIKÓW RYZYKA CIĄŻA NISKIEGO RYZYKA CIĄŻA NISKIEGO RYZYKA CZYNNIK RYZYKA CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA CZYNNIK RYZYKA CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA Ciąża ryzyka ciąża wysokiego ryzyka nie musi być ciążą zagrożoną oznacza istnienie czynników ryzyka, które muszą być ściśle kontrolowane poprzez zwiększenie częstotliwości wizyt oraz badań Ocena czynników ryzyka Odbywa się w trakcie każdej wizyty u osoby sprawującej opiekę nad ciężarną POŁOŻNICZY OGÓLNY GINEKOLOGICZNY WYWIAD Wywiad położniczy liczba ciąż liczba i sposoby zakończenia poprzednich porodów liczba poronień niepłodność występowanie ciąż ektopowych występowanie powikłań w przebiegu poprzednich ciąż stan zdrowia urodzonych dzieci, masa ciała, długość i dalszy rozwój TERMIN PORODU 1. w czasie pomiędzy 38 – 42 tygodniem 2. opóźniony lub po terminie powyżej 42 tygodnia Czynniki ryzyka stwierdzane w czasie trwania ciąży krwawienie zagrażający poród przedwczesny (niewydolność cieśniowo-szyjkowa, przedwczesna czynność skurczowa) nieadekwatność wielkości macicy lub płodu względem HBD ciąża wielopłodowa infekcje układu moczowego nadciśnienie tętnicze cholestaza ciężarnych cukrzyca ciążowa niedokrwistość nieprawidłowa lokalizacja łożyska nieprawidłowa ilość płynu owodniowego dodatni wyniku posiewu w kierunku paciorkowców (GBS) przekroczenie terminu porodu lub niepewność co do jego wyliczenia Śródporodowe czynniki ryzyka konieczność indukcji porodu stymulacja porodu oksytocyną lub innymi metodami odpływanie płynu owodniowego powyżej 24 godzin zaburzenia czynności skurczowej macicy opryszczka genitalna krwotok sródporodowy obecność smółki lub krwi w płynie owodniowym ciepłota ciała powyżej 38°C przodowanie pępowiny lub jej wypadnięcie pęknięcie macicy zatrzymanie łożyska w jamie macicy wynicowanie macicy wstrząs pęknięcie krocza 3 lub 4 stopnia utrata krwi po porodzie > 500ml lub obniżenie Ht o 10% w czasie 24h Czynniki ryzyka dla płodu i noworodka nieprawidłowości stwierdzane w badaniu poniżej 7 punktów w skali Apgar w 5 minucie uraz okołoporodowy masa ciała poniżej 2500 wady rozwojowe pępowina dwunaczyniowa naczynia błądzące w łożysku zaburzenia oddychania Analiza czynników ryzyka Właściwe postępowanie może zmniejszyć ryzyko Skierowanie kobiety do odpowiedniego ośrodka Trójstopniowa opieka perinatalna III STOPIEŃ II STOPIEŃ I STOPIEŃ Opieka zdrowotna nad kobietami w ciąży o prawidłowym przebiegu oraz pierwsza pomoc w wystąpieniu nieoczekiwanych powikłań + opieka nad kobietami w ciąży zagrożonej po 32hbd oraz 34hbd w ciąży bliźniaczej, ze stanem przedrzucawkowym, infekcją wewnatrzmaciczną i niezgodnością serologiczną + opieka nad kobietami z wysokim stopniem ryzyka (3%) tzw. centrum perinatalne czynnik ryzyka zagrożenia zalecenia wiek< 18 lat nadciśnienie tętnicze, IUGR regularne wizyty wiek >35 lat wady genetyczne, nadciśnienie tętnicze, IUGR rozważenie diagnostyki prenatalnej regularne wizyty masa ciała >85 kg nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ciężarnych kontrola ciśnienia tętniczego, poziomów glikemii, poradnictwo dietetyczne masa ciała< 45 kg IUGR ocena rozwoju i stanu płodu wzrost < 1,52 m i pierwiastka niewspółmierność porodowa wybór optymalnego sposobu porodu czynniki ryzyka zagrożenia zalecenia palenie papierosów IUGR, poród przedwczesny zakaz palenia, ocena rozwoju i aktywności płodu IUGR Zespół FAS intensywny nadzór nad stanem i rozwojem płodu bezwzględny zakaz spożywania alkoholu cukrzyca w rodzinie cukrzyca ciężarnych kontrola glikemii, test przesiewowy i diagnostyczny tolerancji glukozy wady wrodzone w rodzinie stres przed powtórzeniem rozważenie celowości diagnostyki prenatalnej nadciśnienie tętnicze PIH kontrola ciśnienia tętniczego i konsultacje specjalisty alkohol czynnik ryzyka padaczka cukrzyca choroby serca zagrożenie wady wrodzone płodu (leki), poronienie, poród przedwczesny, odklejenie łożyska, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu zalecenia monoterapia, wnikliwa ocena wewnątrzmacicznego wzrastania i dobrostanu płodu, echokardiografia serca płodu w 1822hbd prowadzenie ciąży we współpracy poronienia, porody przedwczesne, wewnatrzmaciczne obumarcia płodu, z diabetologiem, dokładna ocena IUGR, makrosomia, nadcisnienie dobrostanu płodu, tętnicze wyrównana glikemia poronienia, porody przedwczesne, IUGR, nasilenie objawów ocena ciężkości choroby, nadzór położniczy i kardiologiczny czynniki ryzyka zagrożenia postępowanie ciąża ektopowa Ryzyko powtórzenia, stres Wczesne USG obumarcie płodu Zależne od przyczyny, stres Poznanie przyczyny i adekwatne postępowanie IUGR Ocena rozwoju płodu Makrosomia płodu Cukrzyca ciężarnych Kontrola glikemii, test tolerancji glukozy przesiewowy i diagnostyczny, ocena rozwoju płodu poród przedwczesny Możliwość powtórzenia się Regularna kontrola blizna na macicy Pęknięcie macicy, cięcie cesarskie Ustalenie sposobu zakończenia ciąży Powstanie przeciwciał Postępowanie według standardu IUGR, niedokrwistość, nieprawidłowe położenie płodu Regularna kontrola rozwoju płodu, suplementacja żelazem masa płodu poniżej 10 centyla masa płodu powyżej 90 centyla niezgodność serologiczna w zakresie czynnika Rh więcej niż 4 porody Ciąża wysokiego ryzyka zwiększona częstotliwość wizyt u ginekologa wykonywanie często rozszerzonych badań laboratoryjnych ocena dobrostanu płodu konsultacje u specjalistów okresowe hospitalizacje hospitalizacja przed terminem porodu poród zawsze w szpitalu – II lub III stopień Ciąża zagrożona Wystąpienie objawów konkretnych powikłań, skutkiem których zagrożone jest zdrowie i/lub życie matki i dziecka!!! Ciąża wysokiego ryzyka a ciąża zagrożona CIĄŻA ZAGROŻONA CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA Ciąża przeterminowana Ryzyko dla ciężarnej: krwotok poporodowy poród zabiegowy ciecie cesarskie Ciąża przenoszona, w przeciwieństwie do ciąży przeterminowanej, występuje w momencie, w którym dochodzi do przedwczesnej niewydolności maciczno-łożyskowej. Trudna ciąża Coraz częściej spotykamy zgony wewnątrzmaciczne płodu, wczesne obumarcia czy poronienia. uraz psychiczny dla rodziców trudne rozpoznanie coraz częściej pojawia się pojęcie gestational vascular complications (GVC) aby zredukować konsekwencje tego schorzenia stosuje się LMWH Characterization of negatively charged phospholipids and cell origin of microparticles in women with gestational vascular complications, Sara Katzenell, Einat Shomer, Yaniv Zipori, Andreas Zylberfisz, Benjamin Brenner, Anat Aharon, Thrombosis Research 130(2012) 479-484 Trudna ciąża to: chore ciężarne mające GVC może prowadzić do: nadciśnienia stanu przedrzucawkowego Characterization of negatively charged phospholipids and cell origin of microparticles in women with gestational vascular complications, Sara Katzenell, Einat Shomer, Yaniv Zipori, Andreas Zylberfisz, Benjamin Brenner, Anat Aharon, Thrombosis Research 130(2012) 479-484 Trudna ciąża występowanie stanu przedrzucawkowego przy ekspozycji na ołów prowadzi do stresu oksydacyjnego i uszkodzenia tkanek badania przeprowadzono na 158 ciężarnych The Relationship Between Blood Lead Level and Preeclampsia, Bayat F., Akbari SA., Dabirioskoei A., Nasiri M., Mellati A., Electron Physician. 2016 Dec 25;8(12):3450-3455 uszkodzenie komórek śródbłonka i aktywacja produkcji przeciwciał w monocytach to patologia mająca wpływ na tzw. trudną ciążę wg badaczy w procesie tym odgrywa rolę czynnik tkankowy (TF – tissue factor) Possibility of Coagulation System Activation Determination with Tissue Factor in Pregnancy Complications, Slavik L., Novak M., Ulehlova J., Prochazka M., Prochazkova J., Lattova V., Polak P., Pilka R., Clin Lab. 2016 Oct 1;62(10):1851-1856 Łożysko unikalny organ płodowy wykonujący główną funkcję podczas ciąży komunikacja łożyska z tkankami matki podczas ciąży nie wiadomo jak przebiega nie do końca jest jasna ale ostatnie odkrycie wykazało Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pragnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145:163-179 co??? Co wykazano??? Komórki łożyska regularnie komunikują się z tkankami matki poprzez zewnątrzkomórkowe pęcherzyki obecne w exosomach To specyficzne pęcherzyki zewnątrzkomórkowe (EVS – extracellular vesicles) Zadania podczas ciąży: • odpowiedź immunologiczna • adaptacje do ciąży Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pregnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145:163-179 Trofoblast uwalnia exosomy Transport bioaktywnych lipidów takich jak: • immunosepresyjne PGE2 • PPARJ • micro RNAS Dzięki nim możliwy jest transport protein takich jak: • fibronektyna • syncytyna • galectina-3 • HLA-G Są to immunomodulatory w ciąży – dają odporność w chorobach wirusowych Intercellular communication by exosomes in placenta: A possible role in cell fusion? M Record – Placenta 35(2014) 297-302 Exosomy 1. zawierają m.in.: 2. 3. regulują wymianę tlenową i odżywczą pomiędzy matką a płodem transferują swoją zawartość do pozostałych komórek w celu regulacji ich biologicznych funkcji 4. białka RNAS mRNA micro-RNAs ich liczba wzrasta w stanie przedrzucawkowym i w cukrzycy wpływają na uwalnianie cytokin z komórek śródbłonka pępowiny Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pragnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145:163-179 GDM a EXOSOMY w cukrzycy zwiększają wpływ prozapalnych cytokin wzrasta liczba łożyskowych exosomów w porównaniu do ciąży prawidłowej (już od 7 hbd) to sugeruje, że profil exosomów może być użyteczny jako screening w populacji asymptomatycznej Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pregnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145:163-179 Exosomy to wczesne markery GDM w bezobjawowej cukrzycy – poziom jest 2x większy niż w ciąży prawidłowej wpływają na uwalnianie prozapalnych cytokin ze śródbłonka żyły pępowinowej Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pragnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145:163-179 Immunomodulatory korzyści: wpływ na ochronę przed wirusami wpływ na tolerancję płodu komunikacja pomiędzy matką a dzieckiem (w trakcie badań) Intercellular communication by exosomes in placenta: A possible role in cell fusion? M Record – Placenta 35(2014) 297-302 Mleko kobiece zawiera immunokompetentny exosom może to być istotnym czynnikiem w reprodukcji Intercellular communication by exosomes in placenta: A possible role in cell fusion? M Record – Placenta 35(2014) 297-302 Jak wykryć EVS z łożyska Są obecne w różnych płynach ciała Najczęściej wykrywane w: moczu surowicy krwi matki od 6 tyg. ciąży Role of Exosomes in Placental Homeostasis and Pragnancy Disorders, Salomon C., Rice GE., Prog Mol Biol Transl Sci 2017;145:163-179 dziękuję za uwagę
