zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego u noworodków

ZABURZENIA MOTORYKI PRZEWODU
POKARMOWEGO U NOWORODKÓW WSPÓŁCZESNE ZASADY POSTĘPOWANIA
DIAGNOSTYCZNEGO I CHIRURGICZNEGO
Piotr Kaliciński, Małgorzata Markiewicz-Kijewska
IPCZD, Warszawa
WSTĘP
Zdrowe donoszone noworodki:
99% oddaje smółkę do 24 h po urodzeniu
100% oddaje smółkę do 48 h po urodzeniu
Noworodki urodzone przed czasem:
40% oddaje smółkę do 24 h
30% oddaje smółkę do 48 h
Opóźnienie oddawania smółki może sugerować
niedrożność przewodu pokarmowego
Opóźnienie oddawania smółki oraz wzdęcie brzucha
i wymioty powinny skłonić do rozpoczęcia
diagnostyki przewodu pokarmowego
Zaburzenia motoryki jelita –
najczęstsze przyczyny u dzieci
Zaburzenia unerwienia autonomicznego jelita – dysganglionozy:
aganglionoza (ch.Hirschsprunga)
hypoganglionoza
postacie mieszane:
aganglionoza + hypoganglionoza – hypoganglionoza
występująca w tzw. Strefie przejściowej między ocinkiem
bezwojowym i odcinkiem przwidłowo unerwionym w ch.
Hirschsprunga
aganglionza + IND B – opisywana u 25-35% dzieci z chorobą
Hirschsprunga w odcinku poprzedzającym strefę bezzwojową
jelitowa dysplazja neuronalna:
IND typ A 5%
IND typ B 95%
niedojrzałość komórek zwojowych
Inne przyczyny zaburzenia motoryki
jelita
Pierwotne zaburzenia budowy błony mięśniowej
jelita – zesp.Berdona, MMIHS - megacystis
microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome,
autosomalny recesywny)
Idiopatyczny zespół rzekomej niedrożności jelita
(autosomalny dominujący chronic idiopathic
intestinal pseudo-obstruction),
Zaburzenia dystrybucji tkanki łącznej w ścianie
jelita – desmosis coli
AGANGLIONOZA – ch. Hirschsprunga
Częstość występowania
1 : 5000 - 7000 urodzeń
Płeć
Chłopcy : dziewczynki 4/1
Predyspozycje genetyczne
Rodzinne występowanie
Współistnienie z innymi zespołami genetycznie uwarunkowanymi
Z. Downa (5-16% dzieci z ch. H.)
Z. Smith-Lemli-Opitz
Z. Waardenburga
Z. Ondine
Inne (trisomia 18 chromosomu i in.)
MEN II (RET protoonkogen)
Zmiany patomorfologiczne w aganglionozie
Całkowity brak komórek zwojowych w splotach śródściennych jelita
(podśluzowym i międzymięśniowym)
Przerost pni nerwowych i włókien przedzwojowych głównie
cholinergicznych ze splotu krzyżowego w błonie śluzowej, podśluzowej i
warstwie międzymięśniowej
Brak neuronów zawierających inne neurotransmitery w splotach
śródściennych:
VIP (Taguchi, 1983)
Substancja P, met-enkefalina (Tsuto, 1985)
NO (tlenek azotu) (Cuffari 1993)
Równoległy przerost włókien adrenergicznych
Nadmierna produkcja noradrenaliny
Zmiany patofizjologiczne w aganglionozie
Brak zwojów cholinergicznych:
Brak możliwości przewodzenia skoordynowanych pobudzeń i
skurczów propulsyjnych jelita !
Przerost włókien cholinergicznych
Stałe pobudzenie bezzwojowego jelita do skurczu !
Brak neuronów hamujących skurcz mm. gładkich jelita
Układ purynergiczny
Neurony zawierające VIP, NO i inne neurotransmitery
Zmniejszenie liczby komórek rozrusznikowych jelita (k. Cajala)
Achalazja odbytu
Zniesienie odruchu hamowania zwieracza wewnętrznego odbytu !
Przerwany śródścienny łuk odruchowy
Brak komórek zwojowych cholinergicznych, interneuronów
adrenergicznych i purynergicznych
Nadmierne napięcie odnerwionego zwieracza wewnętrznego !
Rozległość aganglionozy
Rectum
7%
Rectosigmoid
AIS
70%
1%
Total colon (+IT)
11%
Colon
11%
Rozpoznawanie aganglionozy
Objawy kliniczne :
Najważniejsze wysunięcie podejrzenia lub uwzględnienie w
diagnostyce różnicowej choroby Hisrchsprunga
Najwięcej błędów bierze się z postępowania nie uwzględniającego
istnienia tej choroby
Objawy radiologiczne – nie mają znaczenia rozstrzygającego o
rozpoznaniu ani w określaniu zakresu aganglionozy, ale badanie
powinno być wykonane dla zobrazowania jelita
rtg przeglądowe j. brzusznej
wlew doodbytniczy
Badanie manometryczne (b. dobre, ale może być narażone na
artefakty, zwłaszcza u najmniejszych dzieci)
Badania patomorfologiczne
jedyna podstawa ustalenia rozpoznania – potwierdzenia lub
wykluczenia choroby Hirschsprunga
Rozpoznawanie aganglionozy w wieku
noworodkowym
rtg przeglądowe j. brzusznej –
obraz niskiej niedrożności p.
pokarmowego
Rozpoznawanie aganglionozy
badanie radiologiczne –kontrastowy wlew doodbytniczy
Rtg kontrastowy wlew
doodbytniczy : obraz często
niecharakterystyczny w pierwszych
dobach życia, brak typowej strefy
przejściowej i obrazu megacolon,
Typowy obraz ch. Hirschsprunga z widoczną
strefa przejściowa w odcinku
rektosigmoidalnym, późne zdjęcia wykazują
zaleganie kontrastu w jelicie grubym po 24
godzinach
Badanie manometryczne - ocena odruch relaksacji zwieracza
wewnętrznego odbytu
Prawidłowy odruch relaksacji zwieracza wewnętrznego odbytu
Ch. Hirschsprunga
Brak odruchu relaksacji zwieracza wewnętrznego odbytu
Badanie patomorfologiczne
Rozstrzyga o rozpoznaniu i jest jedyną podstawą do
prawidłowego leczenia
Zawsze powinno być wykonane przed leczeniem
operacyjnym – potwierdzenie rozpoznania
aganglionozy
Różne techniki, najczęściej biopsja ssąca lub
kleszczykowa
Ocena musi uwzględniać adekwatną wielkość i
jakość materiału, bioptat musi zawierać błonę
podśluzową
Powinno się wykonywać zawsze
konwencjonalne barwienie HE oraz badanie
histoenzymatyczne ACHE (lub inne NSE, LDH,
Wycinek musi zawierać odpowiedni materiał z błony
śluzowej i podśluzowej odbytnicy (minimum 70-100
przekrojów)
Dla rozpoznania wystarczy jeden wycinek pobrany z
odległości ok. 1-2 cm nad nad linią zębatą z tylnej
ścianie odbytnicy
Czas oceny kilka godzin do 1doby max.
Kleszczyki do biopsji odbytnicy
AGANGLIONOZA – BADANIE HISTOLOGICZNE
kz(+)w splotach śródściennych
kz(-) w splocie międzymięśniowym
przerost pni nerwowych w bł. podśluzowej
AGANGLIONOZA
Badanie histoenzymatyczne na
obecność acetylocholnesterazy w
błonie śluzowej i blaszce mięśniowej
bł. śluzowej
ACHE (-)
ACHE (+)
Kalretynina
Norma
HD
Norma
Modern Pathology (2009) 22, 1379–1384
In 2004, Barshack i in. wykazał, że brak
ekspresji kalretyniny we włóknach
nerwowych błony śluzowej i podśluzowej
jelita korelował z aganglionozą. Badania
innych (Kapur i in.) potwierdziły
przydatność oraz bardzo dobrą
wiarygodność diagnostyczną tego badania
Leczenie choroby Hirschsprunga – zasady ogólne
Leczenie zachowawcze dziecka z HD powinno mieć jedynie charakter
przygotowania do leczenia operacyjnego
Leczenie choroby Hirschsprunga jest leczeniem chirurgicznym
Wycięcie bezzwojowego odcinka jelita wraz z marginesem jelita
prawidłowo unerwionego
Leczenie chirurgiczne może być prowadzone etapowo lub pierwotnie
definitywnie
KAŻDA PROCEDURA CHIRURGICZNA U DZIECKA Z CHOROBĄ
HIRSCHSPRUNGA MUSI BYĆ WYKONYWANA W OPARCIU O OCENĘ
PATOMORFOLOGICZNĄ UNERWIENIA JELITA !!!!!
Postępowanie u dziecka z aganglionozą
Leczenie choroby Hirschsprunga – leczenie chirurgiczne
Przygotowanie do operacji
Wyrównanie zaburzeń wynikających z:
niedrożności p. pokarmowego
zakażenia (enterocolitis)
innych (wady towarzyszące itp.)
• Żywienie pozajelitowe/dojelitowe
• Wypłukanie zalegających mas kałowych z jelita grubego
•
Postępowanie chirurgiczne paliatywne – przetoka jelitowa
Ciężki stan dziecka
Objawy zapalenia jelit
Perforacja jelita
Zawsze pod kontrolą badań hist-pat śródoperacyjnych –
przetoka zwykle na końcu odcinka unerwionego jelita lub
bardziej proksymalnie przy bardzo zmienionym dystalnym
odcinku unerwionego jelita
Postępowanie u noworodka z aganglionozą –
leczenie definitywne
Warunki
Brak przeciwwskazań
Tylko w ośrodkach doświadczonych w chirurgii noworodka
i leczeniu ch. Hirschsprunga
Zawsze pod kontrolą badań hist-pat śródoperacyjnych
ocena makroskopowa zakresu aganglionozy nawet przy
wyraźnej strefie przejściowej nie jest miarodajna
Zalety
Zakończenie leczenia chirurgicznego w 1 mż
Uniknięcie leczenia wieloetapowego i związanych z tym
powikłań
Niższe koszty leczenia
Techniki operacyjne
Obecnie najczęściej stosuje się różne modyfikacje operacji Duhamela (DuhamelMartin, Duhamel-Martin-Ikeda) lub operacji Soave (Soave Boley, TEPT)
Coraz częściej operacje wykonuje się wykorzystując techniki laparoskopowe
Inne techniki, jak op. sp. Swensona lub „anterior resection” (Rehbein) są obecnie
znacznie rzadziej wykonywane
Obraz śródoperacyjny okrężnicy olbrzymiej z widoczną strefą przejściową w odcinku odbytniczo-esiczym
u dziecka starszego oraz operacja u noworodka, strefa przejściowa niewidoczna makroskopowo –
zawsze konieczne potwierdzenie zakresu resekcji mapowaniem jelita na komórki zwojowe
pobieranie biopsji
TEPT - Przezodbytnicza resekcja i sprowadzenie jelita do odbytu kwalifikacja pacjentów do zabiegu
Do zabiegu sp. De la Torre (TEPT) kwalifikować się powinno pacjentów z
wcześnie rozpoznaną (im młodszy pacjent tym łatwiejsza operacja), nie
powikłaną chorobą Hirschsprunga, ograniczoną w zasadzie do lewej
okrężnicy (klasyczna postać), lub dłuższą ale wówczas konieczne
laparoskopowe uruchomienie i resekcja odcinka bezzwojowego
Dzieci, które nie powinny być kwalifikowane do op. sp. TEPT
ostre powikłania ch. H.
niedrożność p. pok
perforacja jelita
zapalenie jelit (enterocolitis)
postać długoodcinkowa aganglionozy
znaczne poszerzenie jelita grubego i rozległe zmiany zapalne ściany jelita
Obserwacje po operacjach przezodbytniczych
Operacja choroby Hirschsprunga z dostępu przezodbytniczego jest bezpieczna,
daje dobre efekty czynnościowe i kosmetyczne we wczesnej i średnio-odległej
obserwacji
Metoda wydaje się optymalna dla najmłodszych pacjentów, w tym
noworodków z niepowikłaną klasyczną postacią aganglionozy
Metoda wymaga jednak dla ostatecznej oceny wieloletnich obserwacji
większej liczby operowanych dzieci
Wg doniesień z ośrodków dysponujących już większym doświadczeniem
częstość powikłań typowych dla ch. Hirschsprunga takich jak zapalenia jelit,
nawrót zaparć, jest zbliżona do innych metod operacyjnych, niepokojące są
jednak dość częste zaburzenia trzymania stolca
Szczególne postaci choroby Hirschsprunga
Ultrakrótka postać
Całkowita aganglionoza jelita grubego
Skrajnie rozległa postać – aganglionoza całego
lub prawie całego jelita
Postać ultrakrótka
Odnerwienie zwieracza wewnętrznego odbytu
achalazja, zaparcia
w diagnostyce najbardziej przydatna manometria
biopsja pobierana ponad linią zębatą wykazuje komórki
zwojowe
Leczenie
częściowe przecięcie zwieracza wewnętrznego odbytu
doraźnie botulina
w zaawansowanych zmianach w końcowym jelicie
grubym pull-through np. TEPT
W doświadczeniu IPCZD skrajnie rzadka postać - 2 przypadki udokumentowane
Całkowita aganglionoza jelita grubego z
lub bez zajęcia jelita cienkiego
Brak uzwojenia autonomicznego całego jelita grubego i
ew. końcowego odcinka j. cienkiego
5-15% ch. Hirschsprunga
20% rodzinne występowanie
Wady towarzyszące u 15 % pacjentów
Wady serca
trisomia 21
Układ moczowy
Układ pokarmowy
Całkowita aganglionoza jelita grubego
Problemy kliniczne
często opóźnione rozpoznanie
najwięcej błędów w trakcie postępowania diagnostycznoleczniczego
posocznica w przebiegu zapalenia jelit przyczyną zgonów
O rozpoznaniu decyduje biopsja diagnostyczna odbytnicy,
obraz radiologiczny oraz śródoperacyjne mapowanie jelita na
komórki zwojowe
Część dzieci operowana w wieku noworodkowym w trybie
nagłym - najważniejsze jest wysunięcie podejrzenia TCA i
pobranie biopsji
Całkowita aganglionoza u noworodka - badania radiologiczne
rtg przeglądowe j. brzusznej kontrastowy wlew
doodbytniczy –
•obraz niedrożności przewodu pokarmowego niecharakterystyczny
•brak typowej strefy przejściowej i obrazu megacolon
•późne zdjęcia – zaleganie kontrastu w jelicie grubym
po 24 godzinach, 72 godzinach
Obraz po
24
godzinach
po 24 godzinach
po 72 godzinach
Postępowanie chirurgiczne u dziecka z całkowitą
aganglionozą jelita grubego
Postępowanie doraźne –
etapowe (ileostomia)
Postępowanie przyjęte w ośrodku
Powikłania ileostomii u tych dzieci b.
groźne
Ciężki stan dziecka
Objawy zapalenia jelit
Perforacja jelita
Brak doświadczenia ośrodka w
leczeniu operacyjnym ch.
Hirschsprunga
Postępowanie pierwotnie
definitywne
Zakończenie leczenia
chirurgicznego w 1 etapie
Normalne żywienie od 1
miesiąca po operacji
Uniknięcie leczenia
wieloetapowego i związanych z
tym powikłań
Niższe koszty ekonomiczne
leczenia
CEL LECZENIA OPERACYJNEGO CAŁKOWITEJ
AGNGLIONOZY JELITA GRUBEGO
•Przywrócenie drożności przewodu pokarmowego
•Zapewnienie możliwości odpowiedniego odżywiania
•tolerancja diety odpowiedniej do wieku dziecka
•wystarczająca długość jelita cienkiego
•wystarczający czas pasażu przez jelito
•Zapewnienie właściwej rehabilitacji socjalnej
•odpowiednie zagęszczenie stolców umożliwiające trzymanie i częstość
wypróżnień
OPERACJE STOSOWANE W LECZENIU DZIECI Z TCA
Op. Martina
Historyczne
Operacja Martina (1968)
Operacja Shandlinga (1984)
Op. Shandlinga
Operacja Kimury (1981, 1983)
Inne rzadzej wykonywane operacje
Współcześnie stosowane
Operacja Boley’a dla TCA (z colon patch)
Operacja Soave
Operacja Duhamela
Op. Boley’a
TCA – modyfikacja Kalicińskiego op. Boley’a
•zespolenie ileorektalne zmodyfikowanym
sp. Duhamela
•„colon patch” wg Boleya, ale krótszy (8 -10
cm z prawej okrężnicy)
•zastawka wgłobieniowa na IT
•bez ileostomii odbarczającej
•normalna dieta po ok.. 3 tyg od operacji
Jelitowa dysplazja neuronalna (IND, Meier-Ruge
1971 rok)
Bardzo kontrowersyjne rozpoznanie
Kontrowersje co do przyczyn i znaczenia klinicznego zmian
patomorfologicznych
Kryteria rozpoznania patomorfologicznego niejednolite
wśród patologów
Leczenie bardziej w oparciu o objawy kliniczne a nie
patomorfologię
Jelitowa dyspazja neuronalna (IND A)
Stanowi ok. 5% wszystkich przypadków IND
Cechy patomorfologiczne IND typ A
wrodzona hypoplazja lub aplazja unerwienia współczulnego jelita
badanie w mikroskopie fluorescencyjnym na włókna adrenergiczne
Objawy
niedrożność p. pok. , eneterocolitis w okresie noworodkowym
rozpoznanie bardzo trudne do ustalenia, komórki zwojowe obecne, brak
typowych cech w badaniu HE
noworodek wymaga przetoki jelitowej (ileostomia), a następnie ustalenia
rozpoznania na podstawie pełnościennych wycinków ze ściany jelita i ew.
resekcji jak w ch. Hirchsprunga
Jelitowa dysplazja neuronalna (IND B)
Objawy kliniczne:
Duże spektrum klinicznych objawów od przypadkowego znaleziska,
poprzez przewlekłe zaparcia do objawów jak w ch. Hirschsprunga
Diagnostyka
manometria, rtg mało specyficzne
decydujące znaczenie ma badanie patomorfologiczne
bioptaty odbytnicy, bioptaty jelita pobrane śródoperacyjnie w
celach diagnostycznych
cechy patomorfologiczne IND typ B
histologia:
przerost komórek zwojowych, przerost włókien
cholinergicznych
zwoje olbrzymie (≥7 komórek zwojowych) w bł. podśluzowej
heterotopia komórek zwojowych
histochemia:
ACHE (+) lub (+/-)
NSE heterotopia komórek zwojowych
IND B -PATOMORFOLOGIA
-przerost pni nerwowych
-olbrzymi śródścienny zwój nerwowy
histochemia (NSE) –
komórki zwojowe w
błonie śluzowej
histologia – komórki
zwojowe w błonie
śluzowej
Postępowanie terapeutyczne w IND
Próba leczenia zachowawczego u większości pacjentów z przewlekłymi zaparciami
Leczenie zachowawcze może być wspomagane dywulsją zwieraczy odbytu,
podawaniem toksyny botulinowej lub sphincteromyotomią zwieracza
wewnętrznego odbytu
U dzieci z nie ustępującymi objawami lub ciężkimi objawami jak w chorobie
Hirschsprunga konieczne może być leczenie chirurgiczne
wyłonienie kolostomii lub ileostomii
badanie doraźne w czasie operacji bardzo trudne w interpretacji w IND
pomocne może być badanie radiologiczne (wlew)
najlepiej jednak najpierw pobrać wycinki ściany jelita do badań
histopatologicznych np. metodą laparoskopową i dopiero na podstawie
tych badań potwierdzić rozpoznanie i określić miejsce wyłonienia stomii
lub zakres resekcji w operacji jak w ch. Hirschsprunga
W czasie operacji definitywnej należy zachować dość duży margines
resekcji prawidłowego jelita
Niedojrzałość komórek zwojowych
Opóźnione dojrzewanie unerwienia autonomicznego
jelita
Niedojrzałość morfologiczna i czynnościowa komórek
zwojowych
Objawy występują u noworodków i mają różne
spektrum kliniczne od łagodnych problemów z
wydaleniem smółki do ciężkiej niedrożności p. pok. z
perforacją jelita
Niedojrzałość komórek zwojowych
Objawy:
(pod)niedrożność p. pok.) po
urodzeniu
zespół korka smółkowego
Duża zmienność nasilenia
objawów, mogą nawracać po
wstępnym ustąpieniu
Diagnostyka
rtg:
przeglądowe: niska
niedrożność p. pok.
wlew doodbytniczy: z. małej
lewej okrężnicy
Niedojrzałość komórek zwojowych - rozpoznanie
Manometria:
brak odruchu relaksacji zwieracza wewnętrznego jak w aganglionozie niedojrzałość łuku odruchowego
Diagnostyka patomorfologiczna (biopsja
odbytnicy)
histologia:
trudność w znalezieniu komórek
zwojowych
często oceniane jako brak komórek
!!!
komórki zwojowe obecne, ale małe,
drobne, z jasną cytoplazmą,
podobne do limfocytów, w różnej
fazie dojrzewania
histochemia:
reakcja na ACHE zawsze (-) ujemna
Splot podśluzowy
MMIHS, z. Berdona
Wrodzony zespół (opisano różne mutacje mięśniach gładkich ( gen ACTG2
kodujący aktynę w mm. gładkich ; gen MYH11 kodujący ciężkie łańcuchy
miosyny mm. Gładkich). Występujący głównie u płci żeńskiej. Zespół
często kojarzony etiopatogenetycznie z Prune – Belly syndrome
Obraz kliniczny: olbrzymi pęcherz, często widoczny już w badaniu
prenatalnym, wzdęty brzuch, brak lub ciężkie zaburzenia perystaltyki
jelita, microcolon, niedrożność przewodu pokarmowego
W badaniach histopatologicznych ściany pęcherza moczowego i jelita
stwierdza się wodniczkowe zmiany degeneracyjne w błonie mięśniowej
Rozpoznanie w okresie noworodkowo-niemowlęcym na podstawie
typowego obrazu klinicznego, biopsji jelita lub pęcherza
MMIHS - patomorfologia
Prawidłowa budowa ściany jelita cienkiego oraz unerwienia autonomicznego (fig 1-4) w
badaniach konwencjonalnych oraz histoenzymatycznych.
Zaburzona ekspresja aktyny w warstwie okrężnej błony mięśniowej (fig 5-6)
Matteo Biagini and Sönke Detlefsen
Department of Pathology, Odense University Hospital, Odense, Denmark
MMIHS, z. Berdona – leczenie
chirurgiczne
Nie ma skutecznego leczenia, leczenie paliatywne
polega na wytworzeniu odbarczających
vesicostomii, gastrostomii, ileostomii, całkowitym
lub niemal całkowitym żywieniu pozajelitowym
Przeszczepienie jelita lub wielonarządowe
przeszczepienie trzew jamy brzusznej może być
rozwiązaniem dla tych chorych
PODSUMOWANIE – zaburzenia unerwienia jelita
Zaburzenia czynnościowe drożności przewodu pokarmowego u
noworodków mogą być spowodowane całym spektrum przyczyn, z
których najczęstszą jest aganglionoza
Każde dziecko z tymi zaburzeniami wymaga szybkiej diagnostyki i
właściwego leczenia opartego o pełne rozpoznanie, różnicowanie i
badanie zakresu zmian
Leczenie noworodków z ch. Hirschsprunga powinno być zawsze
chirurgiczne, podczas gdy w innych zaburzeniach uzależnione od
rozpoznania, nasilenia objawów i ewentualnie odpowiedzi na leczenie
zachowawcze
Największym błędem jest brak konsekwencji diagnostycznej i
podejmowanie leczenia operacyjnego bez możliwości prawidłowej
oceny patomorfologicznej