Rak szyjki macicy - Zaliczenie - materiały na referat - que

Rak szyjki macicy.doc
(77 KB) Pobierz
Żaneta Tomaszewska
Mateusz Szymański
Gr.V
OPIS PACJENTA
Pacjentka, lat 62, przyjęta na Oddział Ginekologii Onkologicznej celem wykonania
histerektomii z usunięciem przydatków z powodu raka szyjki macicy, wykrytego w lipcu
2013roku. Chora od trzech lat uskarża się na bóle podbrzusza, nasilające się po wysiłku,
krwawienia w trakcie kontaktów seksualnych, swędzenie i pieczenie okolic intymnych. W
wywiadzie zespół jelita drażliwego, nadciśnienie tętnicze od 2002 roku i tętniak mózgu.
Pacjentka od 15 lat pali papierosy, ok. 10 dziennie. W ciąży była 5 razy, w tym raz
poroniła. Rodziła drogami natury.
Przed hospitalizacją wykonano u pacjentki wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy
oraz jamy macicy i pobrano wycinki z tarczy części pochwowej szyjki macicy. W badaniu
histopatologicznym wykryto komórki raka płaskonabłonkowego w stadium G2 każdej z
wymienionych części.
Pacjentkę zakwalifikowano do histerektomii radykalnej metodą Wertheima.
Opis zabiegu:
Jamę brzuszną otwarto w linii pośrodkowej dolnej. Trzon macicy powiększony z
naciekiem nowotworowym, przydatki obustronnie bez zmian makroskopowych.
Obustronie podkłuto, podwiązano i odcięto w połowie dlugości więzadła obłe oraz
lejkowo-miedniczne. Nastąpiła samoistna amputacja trzonu macicy z przydatkami. Po
otwarciu przestrzenie zewnątrzotrzewnowych wypreparowano tętnice maciczne,
podwiązano i odcięto w miejscu odejścia od tętnicy biodrowej wewnętrznej (wraz z
przymaciczami bocznymi). Nacięto załamek pęcherzowo-maciczny otrzewnej i
odpreparowano pęcherz moczowy od przedniej ściany pochwy. Obustronie podkłuto,
podwiązano i odcięto więzadła krzyżowo- maciczne, a następnie odpreparowano
odbytnicę od tylnej ściany pochwy. Wypreparowano przymacicze tylne, które podwiązano
i odcięto. Kikut szyjki macicy wraz z przymaciczami przednimi tylnymi i bocznymi odcięto
od pochwy z marginesem 3cm. Pochwę zszyto szwem ciągłym. Kikut podwieszono do
ww. krzyżowo-macicznych. Następnie wyłuszczono węzły chłonne miedniczne i
zasłonowe. Dren do miejsca po operowanym narządzie. Szwem ciągłym zszyto otrzewną
oraz powięź. Stan pacjentki po zabiegu dobry. Mocz w cewniku czysty.
Rak szyjki macicy jest najczęstszym nowotworem złośliwym narządu rodnego.
Liczbę nowych zachorowań szacuje się na około 500 tys. rocznie, z czego 80%
przypadków ma miejsce w krajach rozwijających się. Rocznie na raka szyjki macicy
umiera 275 tys kobiet na świecie. Stanowi ok. 5.3% wszystkich nowotworów złośliwych u
kobiet w Polsce i jest przyczyną ok. 2000 zgonów rocznie. Rozwija się najczęściej po 40
roku życia. W Polsce rozpoznawany jest on najczęściej w wysokim stopniu
zaawansowania klinicznego. Odsetek pięcioletnich przeżyć w naszym kraju jest jednym
z najniższych w Europie Zachodniej.
Etiologia tego nowotworu jest związana z zakażeniem wirusem HPV, szczególnie
typu 16 i 18. Poza tym do czynników ryzyka zaliczane są również: wczesna inicjacja
seksualna (przed ukończeniem 18. roku życia), utrzymywanie stosunków płciowych z
partnerami wysokiego ryzyka (zakażeni wirusem HIV, poligamiczni), długoletnie
stosowanie hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych, palenie papierosów, dieta z
niedoborem witaminy A i C, a także zakażenia upośledzające układ immunologiczny.
Poznano ok. 60 typów wirusów brodawczaka ludzkiego, z czego 22 znaleziono w
okolicach narządów płciowych. Spośród nich 7 podejrzewa się o związek z rakiem szyjki
macicy: HPV 6,11,16, 18, 31, 33, 35. Przenoszony głównie drogą płciową. Wyróżnia się
3 fazy zakażenia: utajona, subkliniczna i kliniczna. Objawem zakażenia HPV są kłykciny
kończyste, czyli brodawkowate narośla w obrębie błon śluzowych i skóry okolicy krocza i
odbytu oraz w pochwie i na szyjce macicy. Zakażenie HPV jest często w fazie
subklinicznej. Wtedy rozpoznanie możliwe jest na podstawie badania kolposkopowego,
które uwidacznia kłykciny płaskie, i cytologicznego, w którym charakterystyczna jest
obecność zmienionych komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego, czyli
koilocytów. Rozpoznanie zakażenia utajonego możliwe jest na podstawie badań
wirusologicznych, opartych o biologię molekularną.
Stanem przedrakowym dla szyjki macicy jest dysplazja, czyli wewnątrznabłonkowa
neoplazja szyjki macicy (CIN). Wyróżnia się trzy stopnie dysplazji: mały (CIN1), średni
(CIN2) i duży (CIN3), który obejmuje również raka przedinwazyjnego (CIS). W nabłonku
z cechami neoplazji śródnabłonkowej (CIN) stwierdza się cechy atypii: powiększenie i
różnokształtność jąder, zmiany intensywności wybarwienia chromatyny, zmniejszenie
cytoplazmy na korzyść jądra, zatarcie warstwowości nabłonka wielowarstwowego
płaskiego, obecność figur podziałów komórkowych na różnej wysokości nabłonka. Zanim
rozwinie się rak na podłożu dysplazji upływa zwykle 3-10lat. Rozpoznanie dysplazji opiera
się na badaniu cytologicznym. Do klasyfikacji zmian morfologicznych w obrazie
cytologicznym wykorzystuje się klasyfikację Papanicolau, której interpretacja jest
następująca:

Grupa I - w rozmazie stwierdza się prawidłowe komórki powierzchownych warstw
nabłonka wielowarstwowego płaskiego tarczy szyjki macicy, komórki gruczołowe
z kanału szyjki oraz pojedyncze komórki zapalne.

Grupa II - w rozmazie obok komórek stwierdzanych w grupie I-szej widać liczne
komórki zapalne, komórki nabłonkowe wykazujące zmiany zwyrodnieniowe oraz
komórki pochodzące z procesów regeneracyjnych. Grupa ta obejmuje bardzo
szerokie spektrum zmian i dlatego winno się okreslić charakter zmiany na
podstawie stwierdzonego obrazu morfologicznego, np. zapalenie czy proces
regeneracyjny (reparacyjny). W przypadku zapalenia wprawny cytolog potrafi
określić czynnik wywołujący zapalenie. W większości takich przypadków należy
zaproponować
badanie
kontrolne
po
przeprowadzeniu
leczenia
przeciwzapalnego. W grupie II-giej nie stwierdza się komórek dysplastycznych czy
nowotworowych. Grupa II-ga bardzo często występuje u pacjentek z nadżerką.

Grupa III - W rozmazie widać komórki z cechami dysplazji. Ponieważ określenie
to obejmuje szerokie spektrum zmian, a ponadto w zależności od ich nasilenia i
wieku pacjentki postępowanie lecznicze jest zróżnicowane, cytolog powinien
każdorazowo określić jakiemu nasileniu dysplazji odpowiada stwierdzony obraz
cytologiczny - małemu, średniemu czy dużemu. Jest to istotne między innymi
dlatego, że zmiany o charakterze dysplazji małego stopnia są niekiedy wynikiem
silnego odczynu zapalnego i mogą się cofnąć bez śladu po leczeniu
przeciwzapalnym. Dalsze postępowanie diagnostyczne (np. pobranie wycinków z
szyjki macicy) i lecznicze (np. elektrokonizacja szyjki) wdraża się wówczas, gdy
zmiany utrzymują się przez kilka miesięcy mimo zastosowanego leczenia.

Grupa IV - w rozmazie stwierdza
płaskonabłonkowego przedinwazyjnego.

Grupa V - w rozmazie stwierdza się komórki nowotworowe odpowiadające rakowi
płaskonabłonkowemu naciekającemu szyjki macicy lub innemu nowotworowi
złośliwemu szyjki lub trzonu macicy.
się
komórki
o
cechach
raka
Obecnie klasyfikacja Papanicolau uważana jest za niewystarczającą i w
większości krajów wykorzystuje się System Bethesda, który uwzględnia
jeszcze: określenie czy rozmaz zawiera odpowiedni materiał do oceny (ilość materiału,
obecność komórek z kanału szyjki macicy), stwierdzenie czy obraz cytologiczny jest
prawidłowy czy nie oraz dokładny opis stwierdzanych zmian zgodnie z obowiązującą
terminologią ( określenie rodzaju zakażenia, zmian reparacyjnych, obecności
nieprawidłowych komórek nabłonkowych, komórek innych nowotworów oraz ocenę stanu
hormonalnego pacjentki).
Przy podejrzeniu raka śródbłonkowego, czyli przedinwazyjnego (CIN3) należy
wykonać kolposkopię z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego. Do oceny
obrazów kolposkopowych wykorzystywana jest skala Reida, w której ocenia się: brzeg
zmiany, barwę, obecność i charakter naczyń krwionośnych, wynik proby jodowej.
Wyróżnia się dwie postaci histologiczne raka przedinwazyjnego: raka epidermalnego
wewnątrznabłonkowego (CIS) i raka gruczołowego wewnątrznabłonkowego (ACIS).
Leczenie CIN zależy od zaawansowania zmian. CIN1 najczęściej jest wynikiem
aktywnego zakażenia HPV, więc jest 80% prawdopodobieństwo, że zmiany ustąpią w
ciągu kilki miesięcy. Zalecane jest wówczas potwierdzenie obecności HPV przez
oznaczenie DNA HPV, a następnie kontrola kolposkopowa i cytologiczna po 12
miesiącach. W przypadku ustąpienia zmian zalecana jest dalsza kontrola cytologiczna co
12 miesięcy. W leczeniu CIN2 i CIN3 wykorzystuje się jedną z metod: elektrokoagulację,
krioterapię, laseroterapię, wycięcie pętlą elektryczną, elektrokonizację, konizację
chirurgiczną. Wybór metody leczenia zależny jest od: wieku pacjentki, stopnia
zaawansowania zmian i wywiadu położniczego.
Raki szyjki macicy morfologicznie możemy podzielić na raki płaskonabłonkowe,
gruczołowe i mieszane. Do raków płaskonabłonkowych zalicza się: rak
płaskonabłonkowy wielkokomórkowy rogowaciejący (carcinoma planoepitheliale
macrocellulare keratodes), rak płaskonabłonkowy wielkokomórkowy nierogowaciejący
(carcinoma planoepitheliale macrocellulare akeratodes), rak płaskonabłonkowy
drobnokomórkowy nierogowaciejący (carcinoma planoepitheliale microcellulare
akeratodes). Wśród raków gruczołowych wyróżniamy: gruczolakorak śluzowy
(adenocarcinoma mucinosum), gruczolakorak endometrioidalny (adenocarcinoma
endometrioides), gruczolakorak jasnokomórkowy (adenocarcinoma clarocellulare)
gruczolakorak surowiczy (adenocarcinoma serosum papillare), rak lity, niezróżnicowany
(carcinoma solidum, undifferentatum). Raki mieszane to: rak gruczołowy typu
endometrialnego
z
wewnątrznabłonkową
metaplazją
płaskonabłonkową
(adenoacanthoma), rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adenosquamosum),
rak płaskonabłonkowy z ogniskami komórek śluzo twórczych (carcinoma
mucoepidermale), rak wywodzący się z komórek rezerwowych (reserve cell carcinoma).
Poza wymienionymi nowotworami, na szyjce macicy można zaobserwować rzadko
specjalne postacie raka takie jak : rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum) oraz rak
drobnokomórkowy (small cell undifferentiated carcinoma). Rak drobnokomórkowy
charakteryzuje się bardzo złym rokowaniem nawet pomimo niskiego stopnia
zaawansowania klinicznego nowotworu. Wysokie ryzyko nawrotu choroby, wznowy oraz
przerzutów odległych sprawia, że jest to jeden z najbardziej agresywnych nowotworów
narządów płciowych kobiety. Pięcioletnie przeżycia kobiet chorujących na raka
drobnokomórkowego nie przekraczają 10-15%.
Niestety zarówno zmiany przedrakowe, jak i rak szyjki macicy we wczesnym
stadium nie manifestują się w widoczny sposób. Wczesnym zmianom nowotworowym w
raku szyjki macicy zazwyczaj nie towarzyszą żadne dolegliwości. Wraz z rozwojem
choroby, kobiety zauważają zwykle jeden lub kilka z następujących objawów: krwawienie
pomiędzy regularnymi krwawieniami miesięcznymi, nietypowe krwawienie z pochwy,
krwawienie po stosunku lub badaniu ginekologicznym, krwawienie po menopauzie,
dłuższe i bardziej obfite niż zazwyczaj krwawienia miesięczne, obfite upławy, ból podczas
stosunku, ból w podbrzuszu, ból okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Przy wysokim
zaawansowaniu procesu nowotworowego w skrajnych przypadkach może dominować
wyniszczenie, niesymetryczne obrzęki kończonych dolnych spowodowane zaburzeniami
w krążeniu chłonki, bolesne oddawanie moczu i stolca, obawy narastającej niewydolności
nerek.
Rozrost nowotworowy guza szyjki macicy ma charakter egzofityczny lub
endofityczny (60%). Postać endofityczna tworzy penetrujące w głąb szyjki owrzodzenie
nowotworowe wewnątrz którego znajduje się zwykle obumarła tkanka, dlatego zaleca się
pobieranie wycinków z obrzeża zmiany. Guz rosnący egzofitycznie tworzy kalafiorowate
masy nowotworowe, które wpuklają się do światła pochwy. Zmiany te są kruche,
rozpadające się i krwawiące przy dotyku.
Rak szyjki macicy szerzy się przez: naciekanie sąsiadujących tkanek i narządów,
drogę naczyń limfatycznych z zajęciem węzłów chłonnych miednicy, drogę naczyń
krwionośnych dając przerzuty do odległych narządów (wątroba, płuca, kości). Nacieka
sklepienie pochwy, przymacicza boczne i tylne, trzon macicy, odbytnicę (może prowadzić
do wytworzenia przetoki) i tylną ścianę pęcherza moczowego. Bezpośredni ucisk guza
na moczowody może prowadzić do ich niedrożności skutkującej wodonerczem,
roponerczem, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i mocznicą. Przerzuty drogą naczyń
limfatycznych dotyczą węzłów chłonnych: okołoszyjkowych, biodrowych zewnętrznych,
biodrowych wspólnych, okołoaortalnych, pachwinowych, ale także do szyjnych.
Podstawowymi metodami leczenia raka szyjki macicy są: leczenie operacyjne z
radioterapią oraz radiochemioterapią. Wybór metody leczenia zależy od klinicznego
stopnia zaawansowania raka.
Klasyfikacja klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy wg FIGO z 2009 roku-:
Stopień Nowotwór ściśle ograniczony do szyjki
I
macicy
Stopień Rak inwazyjny rozpoznawany wyłącznie
IA
mikroskopowo, głębokość naciekania ≤5
mm i średnica zmiany ≤7 mm
IA1
Głębokość naciekania podścieliska
≤3mm i średnica zmiany ≤7 mm
IA2
Głębokość naciekania podścieliska
>3mm i nie więcej niż 5mm,
średnica zmiany ≤7 mm
Stopień Zmiany widoczne klinicznie ograniczone
IB
do szyjki macicy lub raki w stadium
przedklinicznym ale większe od IA*
IB1
Klinicznie widoczna zmiana ≤4cm
IB2
Klinicznie widoczna zmiana >4cm
Stopień Rak przechodzi poza szyjkę macicy, lecz
II
nie dochodzi do ścian miednicy, nacieka
pochwę, ale tylko górne 2/3 jej długości
Stopień Bez naciekania przymacicz
IIA
IIA1
Klinicznie widoczna zmiana ≤4cm
IIA2
Klinicznie widoczna zmiana >4cm
Stopień Naciekanie przymacicz, niedochodzące do
IIB
kości miednicy (bez lub z naciekiem
pochwy)
Stopień Rak dochodzi do ścian miednicy i/lub
III
naciek pochwy obejmujący jej dolną 1/3
długości i/lub powoduje wodonercze lub
przypadki nieczynnej nerki**
IIIA
Naciek pochwy obejmujący jej
dolną 1/3 długości, nie dochodzi
do ścian miednicy
IIIB
Rak dochodzi do ścian miednicy
(bez lub z zajęciem ścian pochwy),
i/lub obecność wodonercza lub
nieczynnej nerki
Stopień Przejście raka poza teren miednicy
IV
mniejszej lub zajęcie (potwierdzone
badaniem biopsyjnym) śluzówki pęcherza
moczowego lub odbytnicy
Naciekanie narządów sąsiednich
IVA
...
Plik z chomika:
que-hiciste
Inne pliki z tego folderu:



74250595.pdf (522 KB)
malowodzie september 2013.pdf (107 KB)
 Małowodzie.doc (65 KB)
oligohydramnios 2 luty 2012.pdf (212 KB)
 oligohydramnios.pdf (135 KB)
Inne foldery tego chomika:




2
3
4
5

Zgłoś jeśli naruszono regulamin





Strona główna
Aktualności
Kontakt
Dział Pomocy
Opinie


Regulamin serwisu
Polityka prywatności
Copyright © 2012 Chomikuj.pl
6