Nowotwory układu moczowego
advertisement
Nowotwory układu moczowego Rak gruczołu krokowego EPIDEMIOLOGIA RAKA PROSTATY • Drugie miejsce pod względem częstości występowania • Stały wzrost zachorowań • Głównie 7 dekada życia, niezwykle rzadko < 50. roku życia Rak prostaty czynniki ryzyka • wiek • wywiad rodzinny - gdy krewny 1-szej linii, ryzyko rośnie 2x, gdy 2 krewnych 1-szej linii – 9x • rasa: czarna > biała > żółta • położenie geograficzne: najczęściej Skandynawia, USA, najrzadziej Daleki Wschód • dieta bogatotłuszczowa • zaburzenia hormonalne Rak prostaty objawy • Trudności w oddawaniu moczu – Częstomocz – Nykturia – Mikcja przerywana, oddawanie moczu kroplami – Zwężenie strumienia moczu – Parcie na mocz – Całkowite zatrzymanie moczu METODY DIAGNOSTYCZNE • Wywiad – Objawy niecharakterystyczne, jak w łagodnym przeroście gruczołu krokowego • Badanie per rectum (DRE) – Pozwala na wykrycie 30-50% nowotworów, jednak na ogół o wyższym stopniu zaawansowania. Pomija grupę nadającą się do radykalnego leczenia METODY DIAGNOSTYCZNE • Określenie stężenia PSA w surowicy – Stężenie PSA > 4 ng/ml jest nieprawidłowe i budzi podejrzenie raka – Prawdopodobieństwo raka rośnie wraz ze PSA i wynosi odpowiednio 10, 25 i 50-60% przy stężeniach PSA <4, 4-10 i >10 ng/ml – Stężenie < 4 ng/ml nie wyklucza raka – Inne przyczyny PSA: rozrost łagodny stercza, zapalenie, ejakulacja, zabiegi urologiczne METODY DIAGNOSTYCZNE • Ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS) – Niska swoistość – Służy głównie do kontroli biopsji i planowania radioterapii • Biopsja systemowa pod kontrolą TRUS – Wskazania: nieprawidłowy wynik DRE, gdy PSA > 4 ng/ml nawet przy prawidłowym DRE i prawidłowej TRUS – Biopsja gruboigłowa z podejrzanych miejsc + 6 włuć (biopsje sekstansowe) – Rozpoznanie nowotworu, ocena stopnia miejscowego zaawansowania i złośliwości histologicznej (liczba Gleasona) METODY DIAGNOSTYCZNE • Skala stopnia złośliwości gruczołu krokowego wg Gleasona: – ocena utkania guza z uwzględnieniem budowy struktur gruczołowych i architektury zmian nowotworowych w skali 1 do 5 a następnie zsumowanie dwóch najczęściej występujących – Dobra korelacja z rokowaniem • Jeśli biopsja prostaty pozytywna staging – CT j. brzusznej i miednicy, zwł. gdy PSA > 10-15 ng/ml lub Gleason >6 prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych miednicy – Scyntygrafia kości - podobnie METODY DIAGNOSTYCZNE Połączenie badania per rectum i oznaczania stężenia PSA – wartość rozpoznawcza > 60% Zalecane 1 x w roku u mężczyzn > 50 roku życia, jeśli czynniki ryzyka – od 40 roku życia METODY LECZENIA • • • • • Ścisła obserwacja Leczenie operacyjne Radioterapia Hormonoterapia Chemioterapia METODY LECZENIA • Wybór metody leczenia zależy od: – – – – stopnia zaawansowania nowotworu liczby Gleasona stężenia PSA wieku i obciążeń chorego oraz jego preferencji METODY LECZENIA • Nowotwór T1a - ścisła obserwacja • Nowotwór ograniczony do narządu T1-2, N0, M0 – Radykalna prostatektomia lub radykalna radioterapia metody równoważne – Próby dołączania hormonoterapii we wczesnych stadiach zaawansowania - obiecujące • Nowotwór w stadium miejscowego zaawansowania – T3 N0 M0: hormonoterapia + radioterapia • Proces rozsiany: hormonoterapia, chemioterapia OBSERWACJA • Dla kogo? – – – – Nowotwór T1a Wiek >70 lat Gleason 2-4 Wolny PSA (< 1 ng/ml w ciągu roku) • Kontrola PSA i DRE co 3 miesiące • Leczenie gdy znaczny PSA, zmiany w DRE, progresje choroby w biopsji (np. Gleason > 4, więcej niż dwa miejsca pozytywne) • Większość będzie wymagała leczenia w ciągu 3 lat gł. z powodu stałego PSA LECZENIE OPERACYJNE • Radykalna prostatektomia: usunięcie całego gruczołu wraz z pęcherzykami nasiennymi z dostępu załonowego (najczęściej) i zespolenie kikuta cewki moczowej z dnem pęcherza LECZENIE OPERACYJNE Dla kogo? • Chorzy z przynajmniej 10-letnim przewidywanym przeżyciem • Wczesny okres zaawansowania klinicznego: guz ograniczony do prostaty T1-T2 • W bardziej zaawansowanych przypadkach radykalna prostatektomia nie jest zalecana – nie wydłuża czasu przeżycia • Czy wstępna hormonoterapia może obniżyć stopień zaawansowania i umożliwić radykalną prostatektomię w guzach T3-T4 – kwestia sporna LECZENIE OPERACYJNE • Powikłania: – Śródoperacyjne: krwawienie, uszkodzenie ściany odbytnicy – Pooperacyjne: wyciek moczu, nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji • Rokowanie: przeżycie 10-letnie po radykalnej prostatektomii wynosi ok. 90% gdy Gleason 2-4, 50% gdy Gleason 8-10, średnio 80%. Brak doszczętności 2-4x prawdopodobieństwo przeżycia. LECZENIE OPERACYJNE • Po operacji spadek PSA do zera w 21-30 dni po radykalnej prostatektomii. Gdy nie – obecność przerzutów lub nieradykalność zabiegu radioterapia • Po radykalnej prostatektomii oznaczanie stężenia PSA co 3 mies w pierwszym, co 6 mies od drugiego do piątego roku, a następnie 1x w roku. Gdy wzrost PSA – wznowa biochemiczna RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Dla kogo? • We wczesnym okresie zaawansowania klinicznego: guz ograniczony do prostaty T1-T2 • Skuteczność radykalnej prostatektomii i napromieniania porównywalna • Inny profil objawów niepożądanych (odczyny ze strony jelita grubego) RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO • Dwie metody radioterapii raka stercza: – Napromienianie wiązką zewnętrzną – Brachyterapia: źródło promieniowania w obrębie gruczołu krokowego • Wprowadzone ostatnio trójwymiarowe napromienianie konformalne oraz modulacja intensywności napromieniania umożliwiają podanie wyższych dawek i poprawę skuteczności RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Powikłania • Ostre: ze strony odbytnicy (ból, biegunka, tzw. próżne stolce) i pęcherza moczowego (częstomocz, bolesne oddawanie moczu) • Późne: przewlekłe biegunki, krwawienia z odbytnicy, zapalenia pęcherza moczowego, krwiomocz, zaburzenia erekcji u 40-60% (po leczeniu operacyjnym u 80%) RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO • Odpowiedź na leczenie napromienianiem powolna, może trwać nawet 18 mies. po zakończeniu leczenia • Stężenie PSA po radioterapii rzadko obniża się poniżej oznaczalności – monitorowanie trudne LECZENIE HORMONALNE • Cel: wykluczenie wpływu androgenów na prostatę, co prowadzi do zahamowania wzrostu guza i cofania się zmian nowotworowych • Dla kogo? – W miejscowo zaawansowanym i przerzutowym raku stercza – Tendencja do wcześniejszego włączania leczenia hormonalnego LECZENIE HORMONALNE • Metody: – kastracja chirurgiczna – analogi LHRH – antyandrogeny – całkowita blokada androgenowa LECZENIE HORMONALNE Kastracja chirurgiczna • Zalety: skuteczna (w ciągu kilku godzin obniżenie stężenia androgenów), tania, niewielkie ryzyko powikłań • Wady: nieodwracalność, niekorzystne skutki psychologiczne LECZENIE HORMONALNE Analogi LHRH • Blokują receptory gonadotropowe w przysadce • Początkowo wzrost wydzielania LH i FSH i androgenów (zjawisko przejściowego zaostrzenia: tumor flare, 2-3 tyg.) • Działania niepożądane: osłabienie libido, impotencja • Preparaty: goserelina (Zoladex), buserelina (Superfact), leuprorelina (Lucrin depot) LECZENIE HORMONALNE Antyandrogeny • Blokują wiązanie testosteronu i dihydrotestosteronu z receptorem androgenowym, ale stężenia gonadotropin i wtórnie stężenia testosteronu • W monoterapii lub w skojarzeniu z analogami LHRH krótko dla zapobieżenia tumor flare lub przewlekle jako element całkowitej blokady androgenowej • Preparaty: flutamid (Flutamid, Fugerel), bicalutamid (Casodex) • Działania niepożądane: ginekomastia, uszkodzenie wątroby, uporczywe biegunki, zachowane libido LECZENIE HORMONALNE Maksymalna blokada androgenowa – Połączenie analogów LHRH i antyandrogenów – Nie jest skuteczniejsza od monoterapii aLHRH lub orchidektomii LECZENIE HORMONALNE • Gdy progresja w trakcie hormonoterapii inna forma hormonoterapii nie jest skuteczna • Odstawienie antyandrogenu - efekt odstawienia: PSA po odstawieniu (mutacja receptora androgenowego powodująca, że antyandrogeny działają na niego agonistycznie) • Hamowanie wytwarzania androgenów: ketokonazol, aminoglutetymid z hydrokortyzonem: u połowy PSA • Nowe leki: – Inhibitory 5alfa-reduktazy (finasteryd) CHEMIOTERAPIA W ZAAWANSOWANYM RAKU PROSTATY • Chemioterapia stosowana u chorych z progresją w czasie hormonoterapii • Najczęściej stosowane cytostatyki: taksoidy: docetaksel, paklitaksel; estramucyna (połączenie estrogen + cytostatyk, destabilizuje mikrotubule), mitoksantron + prednizon • Szczególnie korzystny docetaksel + estramucyna ( PSA u 68%, mediana czasu przeżycia 20 mies.) • Chemioterapia z bioterapią: docetaksol + kalcytriol, docetaksol + talidomid Rak pęcherza moczowego Rak pęcherza moczowego epidemiologia • stanowi 3% wszystkich nowotworów złośliwych (czwarta przyczyna zachorowań na nowotwory złośliwe) • najczęściej rozpoznawany w 7. dekadzie życia • mężczyźni > kobiety (2:1) • biali > czarni (2:1) Rak pęcherza moczowego czynniki ryzyka • palenie papierosów • trucizny przemysłowe, gł. aminy aromatyczne: barwniki anilinowe, benzydyna, nitrozaminy; częstsze zachorowania wśród pracowników przemysłu gumowego • leki: cyklofosfamid, fenacetyna • przewlekłe stany zapalne • przebyte napromienianie miednicy • Długotrwałe cewnikowanie, stany zapalne • zakażenia motylicą Rak pęcherza moczowego objawy • Bezbolesny krwiomocz, często ze skrzepami • Częstomocz • Bolesne parcie • Bóle w podbrzuszu Rak pęcherza moczowego diagnostyka • Nie leczyć chorych objawowo przed ustaleniem rozpoznania! • USG jamy brzusznej • Badanie cytologiczne moczu • Cystoskopia w znieczuleniu ogólnym z pobraniem wycinków • Urografia – ocena stanu moczowodów i nerek • CT j. brzusznej, rtg kl. piersiowej Rak pęcherza moczowego patologia • 90-95% raki z komórek przejściowych (carcinoma transitionale) – rak śródbłonkowy (carcinoma in situ) • 3-7% raki gruczołowe • < 3% raki płaskonabłonkowe Rak pęcherza moczowego leczenie Powierzchniowy rak pęcherza moczowego (Stopień O - I: Ta, Tis, T1, N0, M0) 70-80% wszystkich raków pęcherza moczowego u 50-80% nawroty u 10-25% progresja w raka inwazyjnego • elektroresekcja przezcewkowa (TUR) • uzupełniająca terapia dopęcherzowa: – immunoterapia BCG lub chemioterapia dopęcherzowa (mitomycyna, doksorubicyna, cytostatyki III generacji: gemcytabina, taksany) Rak pęcherza moczowego leczenie Powierzchniowy rak pęcherza moczowego (Stopień O - I: Ta, Tis, T1, N0, M0) – cd radykalna cystektomia – zasadniczo nie; zabiegi oszczędzające pęcherz standardem Wskazania do cystektomii: • nietypowo duże guzy • liczne guzy • nawrotowość • wysoka złośliwość nowotworu (G3 lub G4) Rak pęcherza moczowego leczenie Rak inwazyjny (Stopień II-III: T2, T3, T4a, N0, M0) • radykalna cystektomia - usunięcie pęcherza moczowego oraz węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych wraz z gruczołem krokowym, pęcherzykami nasiennymi u mężczyzn lub jajnikami, jajowodami, macicą i przednią ścianą pochwy u kobiet z wytworzeniem pęcherza zastępczego lub ureterostomii • radioterapia - gdy radykalna cystektomia niemożliwa (znacznie mniejszy % pięcioletniego przeżycia) lub jako część leczenia skojarzonego • Rola chemioterapii neo- lub adjuwantowej niepewna Rak pęcherza moczowego leczenie Rak pęcherza moczowego w stadium rozsianym (stopień IV) • T4bN0/N1-3M0 – radykalna cystektomia z limfadenektomią, potem CTH lub CTH/RTH uzupełniająca • M1 – paliatywna CTH ± RTH paliatywna Rak pęcherza moczowego rokowanie 5-letni okres przeżycia • T1 65-80% • T2 50-70% • T3 30-50% • T4 0-20% Rak nerki Rak nerki epidemiologia • częstość: 1-3% wszystkich nowotworów złośliwych, 3,5/100 000/rok, 9-ty nowotwór złośliwy u mężczyzn, 12-ty u kobiet • mężczyźni:kobiety = 2:1 • wiek: najczęściej po 40 rż, gł. 6. dekada życia Rak nerki czynniki ryzyka • palenie papierosów (u palaczy ryzyko 40% większe) • dieta bogatobiałkowa • otyłość (głównie u kobiet) • związki chemiczne: azbest, kadm • pracownicy garbarni, fabryk butów • występowanie rodzinne • torbielowatość nerek • choroba von Hippel-Lindau: naczyniak siatkówki, hemangioblastoma móżdżku, torbiele trzustki Rak nerki patologia • > 90% gruczolakoraki z nabłonka proksymalnych kanalików nerkowych – jasnokomórkowy – ziarnistokomórkowy – wrzecionowatokomórkowy Rak nerki przerzuty • • • • Węzły chłonne Płuca Wątroba Kości Rak nerki objawy • Klasyczna triada objawów: krwiomocz, ból, wyczuwalny guz występuje coraz rzadziej (< 10%) • Często brak objawów lub objawy niecharakterystyczne • Objawy paraneoplastyczne: nadciśnienie tętnicze, rzuty gorączki, czerwienica, hiperkalcemia Rak nerki diagnostyka • Badanie podstawowe – USG jamy brzusznej, następnie tomografia komputerowa • Ocena zaawansowania: rtg kl. piersiowej, ewent. scyntygrafia kości • Biopsja nerki – nie • Laparotomia zwiadowcza Rak nerki leczenie Leczenie chirurgiczne • radykalna nefrektomia: usunięcie nerki, powięzi Garota, nadnercza oraz górnej części moczowodu, usunięcie okolicznych węzłów chłonnych dyskusyjne - głównie dla oceny stopnia zaawansowania Rak nerki leczenie • częściowa nefrektomia: – guz 4 cm lub mniejszy (T1a) – konieczność wykonania zabiegu oszczędzającego: • guz jedynej nerki • guzy obustronne • upośledzenie czynności nerek • obustronna nefrektomia: w przypadku raka obu nerek pod warunkiem możliwości dializoterapii • M1: nefrektomia + usunięcie pojedynczych przerzutów np. w płucach, wątrobie Rak nerki leczenie Radioterapia • Uzupełniająca radioterapia – kontrowersyjna, bo rak oporny na promieniowanie jonizujące – nieradykalność zabiegu, zwł. przechodzenie nacieku poza torebkę nerki, zajęcie regionalnych węzłów chłonnych • Radioterapia paliatywna: jako jedyne leczenie gdy przeciwwskazania do operacji lub przerzuty do kości lub mózgu Rak nerki leczenie Leczenie systemowe • immunoterapia: – Il-2 + IFN-alfa + 5-FU - odpowiedź u 10-20%, nie poprawia przeżycia • chemioterapia – bez znaczenia – winblastyna, 5-fluorouracyl - odsetek remisji < 10% – próby z gemcytabiną i winorelbiną • hormonoterapia – bez znaczenia – gestageny, androgeny - odsetek remisji < 10% Rak nerki leczenie • • • • Nowe metody leczenia przeszczepianie allogenicznych komórek macierzystych po kondycjonowaniu niemieloablacyjnym szczepienia komórkami dendrytycznymi? Il-12? Leki skierowane przeciwko szlakom śródbłonkowym i receptorowym – Przeciwciało p-VEGF (bewacizumab) – Antagoniści VEGFR i PDGFR – Talidomid Rak nerki rokowanie • • • • 5-letnie przeżycie po nefrektomii: T1-2 >80% T3-4, N (+) 10-20% M1 0-20% Inne nowotwory nerek • Gruczolak nerki – Stan przedrakowy – Nefrektomia • Onkocytoma – Gruczolak kwasochłonny – Może występować w różnych gruczołach: śliniankach, tarczycy, nadnerczu – nefrektomia Rak jądra Rak jądra epidemiologia • częstość występowania: 1% nowotworów złośliwych u mężczyzn • wiek: może wystąpić w każdym wieku, częściej między 15 - 35 i po 60 r.ż. W grupie mężczyzn 20-40 lat najczęstszy nowotwór złośliwy • u białych 6-krotnie częstszy niż u rasy czarnej i ras orientalnych, najwięcej przypadków w Danii, najmniej na Dalekim Wschodzie • 2-3% guzów jąder występuje u dzieci Rak jądra czynniki ryzyka • niezstąpienie jąder: 10-40 razy częściej – w 10% nowotwór rozwija się w zstąpionym jądrze • nowotwór jądra w wywiadzie: u 1-2% wyleczonych w drugim jądrze rozwinie się nowotwór (ryzyko 500 razy większe) • zespół feminizujących jąder: 40 razy częściej, często obustronnie, zespół Klinefeltera, zespół Downa • znaczenie niepewne: zapalenie jądra (świnka?), uraz Rak jądra objawy • Niebolesne powiększenie jądra • Uczucie „ciężkości” po stronie chorego jądra • Rzadziej: – Wodniak jądra – Bóle brzucha – Ginekomastia • Podejrzane: – Przedłużające się mimo leczenia antybiotykiem zapalenie najądrza – Nadmierne dolegliwości po niewielkim urazie moszny Rak jądra postępowanie • Badanie przedmiotowe (guz jądra, węzły chłonne) • USG dopplerowskie jąder • Oznaczenie markerów – -HCG – AFP – LDH • Badanie hist-pat całego jądra usuniętego z dostępu pachwinowego • Biopsja – nie! • Gdy rak: ocena zaawansowania Rak jądra patologia • Nowotwory zarodkowe (97%) - wywodzą się z nabłonka rozrodczego – nasieniaki (seminoma) • w nasieniakach -HCG – nienasieniaki (nonseminoma): • W nienasieniakach oba markery -HCG i AFP mogą być podwyższone • U 60-70% pacjentów zajęcie węzłów lub meta w chwili rozpoznania Rak jądra patologia • Nowotwory wywodzące się ze sznurów płciowych – stromalne (1%) • Inne nowotwory: przerzutowe (np. czerniaka, z płuc, prostaty), chłoniaki, rakowiak, mięsaki, mesothelioma, guzy rzadkie, np. torbiel skórzasta Rak jądra przerzuty • Głównie na drodze chłonnej do zaotrzewnowych węzłów chłonnych • Rzadziej drogą krwionośną: płuca, opłucna, wątroba, kości Rak jądra postępowanie • Leczenie rozpoczyna się od wycięcia chorego jądra (jest to głównie zabieg diagnostyczny) z cięcia przez kanał pachwinowy, które poprzedza się oznaczeniem markerów nowotworowych. • Dalsze postępowanie zależy od histologicznego typu nowotworu, stadium zaawansowania oraz stopnia ryzyka Rak jądra leczenie po orchidektomii 3 metody leczenia choroby inwazyjnej: • Chemioterapia wielolekowa – zasadnicza metoda terapeutyczna! • Chirurgia – limfadenektomia zaotrzewnowa (RPLND) ± resekcja zmian przerzutowych – metoda uzupełniająca, głównie w nienasieniakach • Radioterapia – metoda uzupełniająca głównie w nasieniakach Rak jądra leczenie po orchidektomii Nasieniaki Nienasieniaki radioterapia i/lub chemioterapia chirurgia i/lub chemioterapia Rak jądra obserwacja po leczeniu • Badanie kliniczne, badania obrazowe, badanie markerów nowotworowych – w miesiąc po leczeniu – co 3 mies. do 2 lat – co 6 mies. do 5 lat Rak jądra leczenie nawrotów • Nawroty u 20-30%, gł. źle rokujące nienasieniaki • Standard: chemioterapia • Przeszczepianie komórek krwiotwórczych – u chorych opornych na cisplatynę 5-10% całkowitych remisji – u chorych nawrotowych, ale nie opornych na cisplatynę 50 % remisji Rak jądra powikłania leczenia • Chirurgii – zaburzenia wytrysku • Radioterapii – wczesne: nudności, zaczerwienienie skóry, przemijające zmniejszenie spermatogenezy – późne: oligospermia, wtórne nowotwory, zaburzenia ze strony p. pokarmowego (choroba wrzodowa, krwotoczne zapalenie jelit) • Chemioterapii – przewlekła niewydolność nerek, ototoksyczność, włóknienie płuc, oligo-, azoospermia (30% chorych, z czego 25% trwale), wtórne nowotwory Rak jądra przeżycie rokowanie dobre pośrednie złe przeżycie 5-letnie w % nasieniaki nienasieniaki 86 72 - 92 80 48 Rak jądra Lokalizacja pozajądrowa (EG – extragonadal) – Najczęściej śródpiersie, również szyszynka, okolica nadsiodłowa, przestrzeń zaotrzewnowa, kość krzyżowa i guziczna • Rozpoznanie – biopsja z zajętego miejsca + USG dopplerowskie jąder (ew. biopsja, ale nie rutynowo, w razie wątpliwości czy nie jest to późny przerzut) • Leczenie: chemioterapia
