REMONT SERCA NA MIARĘ XXI WIEKU Pod koniec stycznia cały

REMONT SERCA NA MIARĘ XXI WIEKU
Pod koniec stycznia cały świat obiegła optymistyczna wiadomość: krakowski
kardiochirurg, prof. Jerzy Sadowski, kierownik Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i
Transplantologii
Instytutu
Kardiologii
Collegium
Medicum
Uniwersytetu
Jagiellońskiego, po raz pierwszy w świecie w asyście dr n. med. Bogusława
Kapelaka
wszczepił
nową
biologiczną
zastawkę
serca
bez
użycia
szwów
chirurgicznych! Ci, którym kulisy rzemiosła chirurgicznego nie są obce, zdają sobie
sprawę, że jest to rewolucja. Ci zaś, którzy medycynę znają tylko z nazwy, już
usłyszeli, że kolejny etap w walce z chorobami serca mamy za sobą. – To nadzieja
dla wielu pacjentów i przełomowy krok w kardiochirurgii – mówi prof. Jerzy
Sadowski.
PO CO SERCU ZASTAWKI?
Zastawka serca to nic innego, jak jednokierunkowy zawór, który otwiera się pod
wpływem przepływu krwi, a następnie zamyka, zabezpieczając krew przed cofaniem
podczas skurczu i rozkurczu mięśnia sercowego, który my wszyscy znamy jako
sławne bicie serca. Natura obdarzyła to nasze serce dwiema parami zastawek:
pierwsza z nich umiejscowiona jest pomiędzy przedsionkami i komorami serca –
stąd ich nazwa przedsionkowo–komorowe, druga para znajduje się w ujściach tętnic
wychodzących z komór – pomiędzy prawym przedsionkiem a prawą komorą
znajduje się zastawka trójdzielna (trójpłatkowa), natomiast pomiędzy lewym
przedsionkiem i lewą komorą znajduje się zastawka dwudzielna (dwupłatkowa;
mitralna). W lewym ujściu tętniczym, na połączeniu aorty z lewą komorą serca
mamy zastawkę aortalną; w ujściu pnia płucnego z prawej komory mamy zastawkę
pnia płucnego. Skurcz komór powoduje zamknięcie zastawek przedsionkowo–
komorowych, co zapobiega cofaniu się krwi do przedsionków; jednocześnie
zastawka aorty i zastawka pnia płucnego otwierają się, umożliwiając wydostanie się
krwi na obwód. W czasie rozkurczu mają miejsce zjawiska odwrotne – zastawki
przedsionkowo–komorowe otwierają się i krew napływa do komór, a zastawki aorty
i pnia płucnego zostają zamknięte, co zapobiega cofaniu się krwi z tych naczyń –
kardiochirurdzy najczęściej leczą operacyjnie zastawkę aortalną i mitralną, których
funkcjonowanie może pogarszać się wraz z wiekiem, przebytą chorobą reumatyczną
lub innymi czynnikami, które uszkadzają zastawki, jak chociażby lekceważone i
nieleczone przeziębienia, infekcje czy też zaniedbania związane z higieną jamy
ustnej. Mimo postępu w chirurgii zastawkowej, wciąż najlepszą zastawką dla
1
pacjenta jest jego własna – chirurdzy w pierwszej kolejności stosują metody
naprawcze – dopiero w następnej decydują się na jej wymianę.
Badanie echokardiograficzne serca pozwala dziś bardzo precyzyjnie określić, jak
wyglądają zmiany w chorej zastawce oraz które jej części źle funkcjonują. Wciąż
jednak największym problemem jest stan zdrowia pacjenta – gdy trafia on do
kardiochirurga, niestety najczęściej nie ma już czego naprawiać. Zostaje tylko
wymiana zastawki i wybór pomiędzy protezą sztuczną lub biologiczną. Zastawki
sztuczne to inaczej zastawki mechaniczne. Prognozowany czas pracy takiej zastawki
to nawet 300 lat – jeśli zabieg implantacji został wykonany bez zarzutu i nie ma
procesu zapalnego na zastawce, pacjent będzie mógł korzystać z jej dobrodziejstw
do końca swojego życia.
W tej chwili najlepszą sztuczną zastawką serca, sprawdzoną i przebadaną,
użytkowaną przez 1,5 mln ludzi na świecie, wszczepianą również w Krakowie, jest
zastawka wykonana z tworzywa zwanego pyrolit karbon (odpowiednik technicznego
diamentu,
wykorzystywany
m.in.
w
statkach
kosmicznych).
Jednak
dość
powszechnie znaną niedogodnością sztucznej zastawki jest fakt, iż chory musi do
końca życia zażywać leki obniżające krzepliwość krwi, które nie są dla niego
obojętne, oraz delikatny dźwięk, jaki wydaje zastawka podczas pracy, co może
wpływać na samopoczucie pacjenta i powodować dyskomfort w różnych sytuacjach
życiowych. Zastawki biologiczne dzielimy na zastawki ksenogenne, czyli zwierzęce
(świńskie,
cielęce,
końskie),
lub
zastawki
homogenne,
czyli
ludzkie,
tzw.
homografty – pobiera się je w czasie sekcji od osób, które zginęły w wypadkach
komunikacyjnych
albo
od
pacjentów podczas
transplantacji serca.
Zastawki
biologiczne pracują cicho i nie wymagają podawania leków przeciwzakrzepowych.
Podobnie jednak jak w przypadku własnej zastawki, istnieje ryzyko uszkodzenia i po
10–15 latach może zaistnieć potrzeba ich ponownej wymiany.
NOWY POMYSŁ
– Od trzech lat w naszej klinice wszczepiamy pacjentom zastawki biologiczne z
końskiego worka osierdziowego – mówi prof. Jerzy Sadowski. – Mają one naprawdę
dobre parametry. Operacja taka trwa jednak około 1,5 godziny, w tym samo
implantowanie zastawki zabiera około 45–60 minut. W tym czasie serce chorego nie
bije, a płuca są wyłączone. To najważniejszy etap w czasie operacji i trudny dla
uszkodzonego mięśnia sercowego. Każda minuta zatrzymania jest w takim
przypadku na wagę złota i dlatego robi się wszystko, by ten czas skrócić do
minimum – zespoły badawcze na świecie wciąż pracują nad stworzeniem takiej
zastawki, której wszczepienie byłoby jak najmniej inwazyjne dla organizmu.
Etapem przejściowym tych poszukiwań jest właśnie nowa zastawka – również
wykonana, tak jak jej poprzedniczka, z końskiego worka osierdziowego, umocowana
na specjalnym stencie ze stopu niklu i tytanu. Nowatorska zastawka, wynaleziona
przez Amerykanów Jamesa Coxa i Tino Quijano, pozwala spektakularnie skrócić
2
czas całej operacji, a co najważniejsze skrócić czas niedokrwienia mięśnia serca z
około 1 godziny do maksymalnie 10 minut.
Zastawka posiada wszelkie zalety dotychczas stosowanych zastawek biologicznych.
W
dalszym
okresie
przeciwzakrzepowych,
pooperacyjnym
kontrolowania
nie
ma
wskaźnika
potrzeby
INR,
zażywania
nie
ma
też
leków
ryzyka
występowania powikłań zatorowo–zakrzepowych i krwotocznych związanych z
zażywaniem syncumaru. Zastawka charakteryzuje się bardzo dobrą hemodynamiką
i pracuje tak cicho jak zdrowa zastawka ludzka. Natomiast nowa zastawka znacznie
przewyższa
swoje
biologiczne
poprzedniczki
sposobem
wszczepiania.
Przede
wszystkim nie są potrzebne szwy chirurgiczne, którymi przymocowuje się zastawkę
do pierścienia aortalnego. Ilość szwów, które chirurg zwyczajowo stosuje do
umocowania zastawki, waha się od 20–25 w zależności od wielkości zastawki.
Wszystkie te szwy trzeba najpierw założyć na pierścień aortalny, potem przekłuć
przez pierścień zastawkowy, następnie je związać i obciąć niepotrzebne fragmenty
szwu chirurgicznego. To wszystko zajmuje bezcenny czas, kiedy to serce zostaje
zatrzymane i niedokrwione. W związku z powyżej wymienionymi warunkami
technicznymi proces implantacji innych zastawek biologicznych może trwać nawet
ponad godzinę.
VIVA POLONIA – VIVA ALMA MATER!
Sam moment ulokowania nowej zastawki trwał niecałą minutę! Prof. Sadowski
uważa, że to przełom w kardiochirurgii. Pytany jednak o sukces na światową skalę,
skromnie dodaje: – cieszy mnie wyróżnienie dla zespołu krakowskiej Kliniki, ale tak
naprawdę postrzegam to jako kolejny krok w jej rozwoju, zmierzający we
właściwym kierunku. To szansa także dla młodszych kolegów, którzy pracując
właśnie w tej Klinice, nie muszą mieć kompleksów w stosunku do swoich
rówieśników z Europy, tych kompleksów, które powodują, że młodzi lekarze
poszukują medycznego edenu poza granicami własnego kraju. Fakt, że Klinika
bierze udział w projektach o światowym znaczeniu, jest dodatkowym atutem, który
sprawia, że ci, którzy wybrali kardiochirurgię, zechcą pracować właśnie w Krakowie.
W kilkuosobowym zespole uczestniczyliśmy w tym przedsięwzięciu badawczym.
Operacje przeprowadziłem w asyście dr n. med. Bogusława Kapelaka, który jest
moim zastępcą ds. klinicznych. Znieczuleniem zajmował się dr n. med. Rafał Drwiła
– kierownik zespołu anestezjologów i Oddziału Intensywnej Terapii Pooperacyjnej.
Śródoperacyjne
badanie
echokardiograficzne
wykonywał
lek.
med.
Grzegorz
Trybowski. Sprawami związanymi z organizacją i logistyką przedsięwzięcia zajmował
się lek. med. Krzysztof Bartuś, młody chirurg – koordynator badania. Bez
zaangażowania wymienionych kolegów i zespołu kliniki nie mielibyśmy szans na
wzięcie udziału w tym projekcie. Ilość wykonywanych przez nasz ośrodek zabiegów i
ich rezultaty dały nam przepustkę do pierwszego etapu, który zaprocentował tym,
że mogliśmy jako pierwsi wszczepić kolejny udoskonalony model zastawki 3F i
spośród czterech najbardziej prężnych i nowoczesnych ośrodków europejskich,
3
wyłonionych do przeprowadzenia pierwszych implantacji nowej zastawki, wybrano
nasz, jako ten, który ma największe doświadczenie i największą liczbę wykonanych
operacji wszczepienia zastawek zarówno sztucznych, jak i biologicznych.
JESZCZE RAZ – JAK TO DZIAŁA?
– Podczas licznych spotkań z pomysłodawcami zastawek – światowej sławy
kardiochirurgiem Jamesem Coxem i doktorem Tino Quijano – spodziewaliśmy się,
widząc ich potencjał badawczy, propozycji polegającej na szybszym sposobie
wszczepiania zastawek z końskiego worka osierdziowego – mówi prof. Jerzy
Sadowski. – Nie mieliśmy wtedy sprecyzowanego sposobu umieszczenia zastawki w
lewym ujściu tętniczym, choć kilka koncepcji i spostrzeżeń, wynikających z
doświadczenia naszego ośrodka przekazaliśmy tamtejszym inżynierom i badaczom.
Było kilka rozwiązań, dzięki którym mogliśmy przyspieszyć proces implantacji –
ostatecznie wygrał pomysł z tytanowo–niklowym rusztowaniem, które bezwzględnie
przewyższało wszystkie inne. Projektowaniem, obróbką i testowaniem in vitro tego
surowego pomysłu zajęli się wspomniani naukowcy. W późniejszym okresie
zastawka została przetestowana na modelu zwierzęcym i dopiero po przedstawieniu
wszystkich pozytywnych testów amerykańska organizacja FDA wydała pozwolenie
na wszczepienie zastawek ludziom. Jak więc widać, droga od pomysłu do realizacji
trwa kilka lat, ale to wszystko w trosce o dobro pacjenta i bezpieczeństwo
stosowanych obecnie powszechnie w medycynie nowych technologii.
Nowa zastawka, o nazwie 3F Enable Therapeutics, nie wymaga przyszywania, a
sama jej implantacja zajmuje zaledwie niecałą minutę. W zimnej wodzie stent
zastawki staje się plastyczny, dzięki czemu łatwo jest go umieścić. Pod wpływem
ciepła rozszerza się, rozpiera, a po pewnym czasie od wszczepienia – wrasta. Sam
zabieg nie jest bardzo skomplikowany, a jego nowatorstwo polega na tym, że
zastawki nie trzeba przyszywać, co daje wybitne skrócenie czasu operacji i czasu
niedokrwienia mięśnia sercowego. – Dzięki takim nowym rozwiązaniom tysiące
pacjentów, którzy dziś oceniani są jako nieoperacyjni, otrzyma szansę powrotu do
zdrowia – podkreśla prof. Jerzy Sadowski. Przyszłość w niekwestionowany sposób
należy do miniinwazyjnej chirurgii – również chirurgii serca, bez otwierania klatki
piersiowej, z wykorzystaniem symulowanej już dziś między innymi techniki
przezskórnej. – Krok w niewyobrażalną do tej pory przyszłość, dający nowe
możliwości i nadzieję zarówno pacjentom, jak i lekarzom dokonał się – wszak nie
ma
nic
bardziej
satysfakcjonującego
dla
operatora
niż
remont
serca
przeprowadzony i sprawnie, i skutecznie – dodaje żartobliwie profesor.
Cieszy nas ten maleńki wkład Polski i naszego uniwersytetu w rozwój światowej
medycyny – non omnis moriar – niech to również będzie mały ślad po pasji, która
sprawia, że krakowscy kardiochirurdzy wciąż chcą się ścigać ze światem...
(ESic!)
http://www3.uj.edu.pl/alma/alma/69/01/09.html
4