Bakterie z rodzaju Enterococcus jako ważny czynnik etiologicznym

advertisement
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Bakterie z rodzaju Enterococcus
jako ważny czynnik etiologicznym
zakażeń układu moczowego
u pacjentów ambulatoryjnych
Marek Bronk1,
Mirella Kochowska-Bronk1,
Anna Śledzińska1,2,
Alfred Samet1
1Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej
Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego
w Gdańsku
2Zakład Terapii Monitorowanej
i Farmakogenetyki, Katedra Analityki Klinicznej
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Bacteria of the genus enterococci as
an important etiologic agent of urinary tract
infections in outpatients
STRESZCZENIE
W pracy przedstawiono rolę bakterii z rodzaju Enterococcus w zakażeniach układu
moczowego u pacjentów ambulatoryjnych na podstawie wyników badań bakteriologicznych moczu wykonanych w latach 2007–2009. Przeanalizowano wyniki 2360 próbek
moczu. Wśród nich stwierdzono 947 posiewów dodatnich (41,69%). Do rodzaju Enterococcus należało 187 izolatów (19,75%). Do gatunku Enterococcus faecalis zaliczono 182 (97,32%) spośród 187 wyizolowanych enterokoków. Pozostałe 5 izolatów należało do gatunku Enterococcus faecium. Enterokoki w większości były wrażliwe na ampicylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym i nitrofurantoinę.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 189–193
słowa kluczowe: zakażenie układu moczowego, enterokoki, Enterococcus faecalis, Enterococcus
faecium, Enterococcus
ABSTRACT
We studied the microbiological records of urinary tract infections caused by enterococci
in patients of an outpatient clinic from 2007 to 2009. 2360 records were analyzed.
947 of them were positive (41,69%) and 187 enterococcal isolates were identified. Only
5 were E. faecium and the rest comprised of E. faecalis. The results of susceptibility
testing revealed that the most strains were susceptible to ampicillin, amoxycyllin +
+ clavulanic acid and nitrofurantoin.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Marek Bronk
Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej UCML UCK
ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk
tel.: (58) 344–68–95, faks: (58) 344–44–39
e-mail: [email protected]
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, vol. 4, no 3, 189–193
key words: urinary tract infection, enterococci, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium,
Enterococcus
Copyright © 2010 Via Medica
ISSN 1897–3590
189
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
WSTĘP
gu pierwszych 3 tygodni od zakończenia le-
Zakażenie układu moczowego jest pojęciem
czenia poprzedniego epizodu zakażenia;
szerokim. Określa się tak zakażenia tego
— ponowne zakażenie układu moczowego
układu, nie wskazując szczegółowo ich loka-
(reinfekcja) [5].
lizacji w obrębie dróg moczowych. Obraz kli-
Głównym czynnikiem
etiologicznym zakażeń
układu moczowego jest
Eschericha coli
wywołująca około 80%
tych infekcji
niczny zakażeń układu moczowego jest bar-
ETIOLOGIA ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO
dzo zróżnicowany: od zakażeń dolnego od-
Głównym czynnikiem etiologicznym zaka-
cinka dróg moczowych, przebiegających
żeń układu moczowego jest Eschericha coli
bezobjawowo lub bardzo łagodnie, po cięż-
wywołująca około 80% tych infekcji [6].
kie zakażenia nerek. Przebieg choroby zale-
W pozostałych przypadkach czynnikami
ży od lokalizacji zakażenia oraz mechani-
etiologicznymi zakażenia są bakterie Gram-
zmów obronnych ustroju. U pewnej grupy
-ujemne: Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
chorych z zakażeniami układu moczowego
Pseudomonas. Spośród bakterii Gram-do-
dochodzi do rozwoju zakażenia uogólnione-
datnich przyczyną zakażeń bywają najczę-
go i rozwoju posocznicy [1].
ściej paciorkowiec kałowy (Enterococcus)
Największa liczba zachorowań przypada
i gronkowce koagulazo-ujemne (Staphylo-
na okres noworodkowy i niemowlęcy. Czę-
coccus saprophyticus). W ostatnim czasie
ściej chorują dziewczynki, czemu sprzyja
z powodu powszechnego stosowania anty-
krótka cewka moczowa, przez którą wnikają
biotyków coraz częściej zdarzają się zakaże-
bakterie [2]. U dorosłych kobiet zakażenia
nia grzybicze. U dzieci Eschericha coli odpo-
dróg moczowych występują od 20 do 30 razy
wiada za blisko 90% pierwszych epizodów
częściej niż u mężczyzn. W ostrym przebie-
zakażeń układu moczowego. U noworod-
gu choroby potwierdzenie rozpoznania
ków częściej niż w innych grupach wieko-
opiera się na wynikach badań laboratoryj-
wych zakażenie wywołują pałeczki Klebsiel-
nych (badanie ogólne moczu oraz bakterio-
la. U nastolatków i dorosłych najczęściej
logiczne, czyli tzw. posiew), a także USG
obok Gram-ujemnych bakterii spotyka się
jamy brzusznej ze szczególnym uwzględnie-
Staphylococcus saphrophyticus. U dzieci
niem nerek i dróg moczowych [3]. Wyróżnia
z wadami wrodzonymi albo zaburzeniami
się kilka postaci klinicznych zakażeń układu
czynnościowymi układu moczowego częst-
moczowego:
sze są patogeny: Enterococcus, Pseudomo-
— znamienny bakteriomocz — patogno-
nas, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
moniczna dla zakażenia liczba kolonii
epidermidis, Haemophilus influenzae, Strep-
bakteryjnych wyhodowanych z 1 ml mo-
tococcus agalactiae. Wirusy są rzadkim czyn-
czu, zależna od sposobu pobrania mo-
nikiem etiologicznym zakażenia układu mo-
czu, płci pacjenta i objawów klinicznych;
czowego, zwykle są to adenowirusy. Zakaże-
— zakażenie bezobjawowe — znamienny
nia grzybicze mogą się rozwijać w związku
bakteriomocz bez zmian w badaniu ogól-
z kolonizacją przewodu pokarmowego przez
nym moczu i bez klinicznych objawów za-
drożdżaki w wyniku wcześniejszej antybio-
każenia;
tykoterapii. W niewielkiej liczbie zakażenia
— powikłane zakażenie układu moczowego [4];
— niepowikłane zakażenie układu moczo-
te wywoływane są przez drobnoustroje z rodzajów Ureaplasma, Mycoplasma i Chlamydia [5–10].
wego;
— nawrót zakażenia układu moczowego —
190
CEL PRACY
ponowny epizod zakażenia wywołany
Celem przeprowadzonych badań była oce-
przez ten sam czynnik etiologiczny w cią-
na roli enterokoków jako czynnika etiolowww.fmr.viamedica.pl
Marek Bronk i wsp.
Bakterie z rodzaju Enterococcus
jako ważny czynnik etiologicznym
zakażeń układu moczowego
u pacjentów ambulatoryjnych
gicznego zakażenia układu moczowego
WYNIKI
u pacjentów ambulatoryjnych na podstawie
Ogółem w latach 2007–2009 wykonano ba-
izolacji tych drobnoustrojów z próbek moczu
dania bakteriologiczne 2360 próbek moczu
oraz analiza ich wrażliwości na antybiotyki.
pobranych od pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Wśród nich
MATERIAŁ I METODY
Pobieranie i transport próbek moczu
stwierdzono 947 posiewów dodatnich, co
stanowi 41,69% ogólnej liczby badanych
Analizowane w ramach tego opracowania
próbek moczu. Enterokoki wykryto w 187
próbki moczu w liczbie 2360 pochodziły od
próbkach, a więc występowały one w 7,98%
pacjentów ambulatoryjnych. Mocz ze środ-
posiewów moczu. Do rodzaju Enterococcus
ka strumienia pobierano do sterylnych po-
zaliczono 187 izolatów (19,75%) wyhodowa-
jemników. W tym samym dniu dostarczano
nych z badanych próbek moczu. Enteroko-
je do Laboratorium Mikrobiologii Klinicz-
ki izolowane z moczu należały do dwóch ga-
nej, wysiewano na podłoża bakteriologiczne
tunków: Enterococcus faecalis i Enterococ-
Columbia agar z krwią owczą i Mac Conkey
cus faecium. Do pierwszego gatunku należa-
agar, a następnie inkubowano w cieplarce
ło 182 spośród 187 izolatów enterokoków, co
w temperaturze 37°C przez 24 godziny. Wy-
stanowi 97,32% wszystkich wyizolowanych
izolowane bakterie identyfikowano do gatun-
enterokoków z moczu. Do gatunku Entero-
ku i oznaczano ich wrażliwość na antybioty-
coccus faecium należało 5 izolatów i stano-
ki i chemoterapeutyki stosowane powszech-
wiły one 2,74% ogólnej liczby enterokoków
nie do leczenia zakażeń układu moczowego.
wyizolowanych z moczu (tab. 1).
Bakteriurię uznawano za znamienną dia-
Wszystkie szczepy należące do gatunku
gnostycznie przy mianie bakterii w moczu
Enterococcus faecalis były wrażliwe na am-
wynoszącym 10 000 komórek bakterii/ml.
picylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, nitrofurantoinę i ciprofloksacynę, na-
Oznaczanie gatunku
tomiast szczepy należące do gatunku Ente-
Przynależność szczepów enterokoków do
rococcus faecium były wrażliwe tylko na ni-
gatunku określano przy użyciu testów bio-
trofurantoinę przy całkowitej oporności na
chemicznych do identyfikacji bakterii
ampicylinę, amoksycylinę z kwasem klawu-
Gram-dodatnich w automatycznym analiza-
lanowym i ciprofloksacynę. Wyniki oznacza-
torze bakteriologicznym Vitek 2 Compact
nia wrażliwości enterokoków na wybrane
(Biomerieux).
antybiotyki przedstawiono w tabeli 2.
Oznaczanie lekowrażliwości
Wrażliwość enterokoków na antybiotyki
Tabela 1
i chemoterapeutyki oznaczano metodą dy-
Drobnoustroje izolowane z próbek
moczu od pacjentów ambulatoryjnych
fuzyjno-krążkową na podłożu Mueller-Hinton 2 agar oraz metodą rozcieńczeniową
w automatycznym analizatorze bakteriolo-
Gatunek bakterii
Liczba izolatów
%
Eschericha coli
588
62,09
gicznym Vitek 2 Compact (Biomerieux).
Klebsiella pneumoniae
47
4,96
Wyniki oznaczania wrażliwości szczepów in-
Klebsiella oxytoca
45
4,75
terpretowano zgodnie z zaleceniami CLSI.
Proteus mirabilis
77
8,13
Do kontroli antybiogramów użyto następu-
Proteus vulgaris
3
0,32
jących szczepów kontrolnych: E. coli ATCC
Enterococcus faecalis
182
19,22
5
0,53
947
100
25922, E. coli ATCC 35218, E. faecalis ATCC
29212.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 189–193
Enterococcus faecium
Razem
191
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Tabela 2
należą cefalosporyny III i IV generacji (cefo-
Wrażliwość na wybrane antybiotyki
enterokoków izolowanych z moczu
taksym, ceftriakson, ceftazydym, cefepim)
Antybiotyk
Odsetek izolatów
wrażliwych (n = 187)
wołujące radykalne zmiany w składzie prawi-
Ampicylina
97,32
człowieka. Jednym z przejawów tych zmian
Amoksycylina
z kwasem klawulanowym
97,32
Ciprofloksacyna
96,25
Nitrofurantoina
98,39
i karbapenemy (imipenem, meropenem), wydłowej flory bakteryjnej (bioty) organizmu
jest dominacja bakterii rodzaju Enterococcus.
W związku tym wzrasta również liczba zakażeń układu moczowego wywołanych przez
enterokoki w tej grupie pacjentów. Autorzy
niniejszej pracy, analizując wyniki badań bak-
Szczególną uwagę należy
zwracać na pacjentów
zgłaszających się do
lekarza rodzinnego po
wcześniejszym leczeniu
szpitalnym
192
DYSKUSJA
teriologicznych próbek moczu pobranych od
Enterokoki są ważnym czynnikiem etiolo-
pacjentów ambulatoryjnych w latach 2007–
gicznym
moczowego,
–2009, stwierdzili, że enterokoki stanowiły
a w szczególności Enterococcus faecalis wywo-
zakażeń
układu
czynnik etiologiczny około 20% zakażeń
łujący około 85% infekcji [10]. W latach 70.
układu moczowego. Szczególną uwagę nale-
XX wieku stanowiły one czynnik etiologicz-
ży zwracać na pacjentów zgłaszających się do
ny około 10% zakażeń dróg moczowych u pa-
lekarza rodzinnego po wcześniejszym lecze-
cjentów ambulatoryjnych. Od połowy lat 80.
niu szpitalnym. W tej grupie chorych z zaka-
do chwili obecnej ich rola w zakażeniach dróg
żeniami dróg moczowych liczba zakażeń en-
moczowych znacznie wzrosła [4]. Złożyło się
terokokowych może być jeszcze większa.
na to kilka czynników, spośród których naj-
Enterokoki izolowane z próbek moczu
ważniejszymi są: wprowadzenie do leczenia
od pacjentów szpitalnych były wrażliwe na
zakażeń antybiotyków z grupy cefalosporyn
ampicylinę, amoksycylinę z kwasem klawu-
oraz wzrost liczby chorych z upośledzeniem
lanowym i nitrofurantoinę. Nitrofurantoina
odporności. Cefalosporyny charakteryzujące
charakteryzuje się aktywnością in vitro wo-
się dobrą aktywnością w stosunku do Gram-
bec niemal wszystkich szczepów bakterii
-ujemnych pałeczek jelitowych, takich jak
z rodzaju Enterococcus (wykryto 3 szczepy
Eschericha coli, Klebsiella pneumoniae czy
oporne na 187 szczepów badanych). Nie
Proteus mirabilis, skutecznie eliminują te bak-
wykryto szczepów Enterococcus faecalis
terie z moczu, ale ich aktywność w stosunku
z nabytą opornością na ampicylinę i amok-
do Enterococcus faecalis i Enterococcus
sycylinę z kwasem klawulanowym. W prze-
faecium jest niewystarczająca do leczenia za-
ciwieństwie do tego szczepy należące do ga-
każeń dróg moczowych wywołanych przez te
tunku Enterococcus faecium są w większości
drobnoustroje [7, 11]. Cefalosporyny wpły-
naturalnie (> 95%) oporne na ampicylinę
wają również na florę jelitową, eliminując
i amoksycylinę z kwasem klawulanowym
z niej Gram-ujemne pałeczki, co prowadzi do
przy zachowanej wrażliwości na nitrofuran-
selektywnego namnożenia enterokoków,
toinę [11, 12]. W prezentowanym materiale
a w dalszej konsekwencji do wzrostu liczby za-
stanowiły one czynnik etiologiczny tylko
każeń dróg moczowych wywołanych przez te
0,53% ogólnej liczby zakażeń układu mo-
drobnoustroje. Pacjenci z upośledzeniami
czowego oraz 2,74% zakażeń o etiologii en-
odporności wywołanymi ciężkimi chorobami
terokokowej. Wszystkie enterokoki są natu-
nowotworowymi i chorzy po przeszczepieniu
ralnie oporne na cefalosporyny i kotrimok-
narządów często w okresach spadku odpor-
sazol, a więc leczenie tymi antybiotykami en-
ności otrzymują profilaktycznie antybiotyki
terokokowych zakażeń układu moczowego
o szerokim spektrum działania, do których
jest nieskuteczne [11, 12]. Dostępne dane
www.fmr.viamedica.pl
Marek Bronk i wsp.
Bakterie z rodzaju Enterococcus
jako ważny czynnik etiologicznym
zakażeń układu moczowego
u pacjentów ambulatoryjnych
wskazują, że na świecie wzrasta oporność
moczowego i są drugim pod względem
uropatogennych bakterii na leki stosowane
częstości występowania czynnikiem etio-
w terapii zakażeń układu moczowego [11].
logicznym tych infekcji.
W przypadku enterokoków problem nie
2. Bakterie z gatunku Escherichia coli nadal
polega na powszechnym narastaniu oporno-
pozostają najważniejszym uropatoge-
ści na antybiotyki w tej grupie bakterii, ale
nem pozaszpitalnych zakażeń układu
na rosnącej liczbie zakażeń wywoływanych
moczowego, obserwuje się jednak rosną-
przez te naturalnie oporne drobnoustroje.
cy udział enterokoków w etiologii zaka-
W ogólnej ocenie wrażliwości na antybioty-
żeń układu moczowego w tej grupie pa-
ki wszystkich bakterii wywołujących zakaże-
cjentów.
nia układu moczowego przejawia się to jako
3. Szczepy enterokoków izolowane z po-
ogólny wzrost oporności. Monitorowanie
zaszpitalnych przypadków zakażeń ukła-
bakteryjnych czynników pozaszpitalnych
du moczowego są najczęściej wrażliwe
zakażeń dróg moczowych oraz ich lekowraż-
na ampicylinę, amoksycylinę z kwasem
liwości jest konieczne ze względu na zacho-
klawulanowym i nitrofurantoinę.
dzące ciągle zmiany. Dotyczą one zarówno
4. Ze względu na pojawiające się wśród
gatunków bakterii wywołujących większość
pacjentów ambulatoryjnych przypadki
zakażenia układu moczowego, jak i ich wraż-
zakażeń wywołanych przez szczepy Ente-
liwości na leki przeciwbakteryjne.
rococcus faecium naturalnie oporne na
leki przeciwbakteryjne ważne jest moni-
WNIOSKI
torowanie drobnoustrojów wywołują-
1. Drobnoustroje z rodzaju Enterococcus
cych te zakażenia i ich wrażliwości na
wywołują około 20% zakażeń układu
antybiotyki.
PIŚMIENNICTWO
1.
Zajączkowski T., Wojewski-Zajączkowski E. Po-
7.
bakterii Gram (+). Przegl. Urolog. 2004; 5: 10–14.
stępowania. Przegl. Urolog. 2003; 3: 70–75.
2.
Bitsori M., Maraki S., Raissaki M., Galanakis E.
8.
w moczu pacjentów ambulatoryjnych i hospitali-
infections. Pediatr. Nephrol. 2005; 20: 1583–
zowanych w latach 1996–2000. Przegl. Urolog.
Dzierżanowska D., Kamińska W., Wieczyńska J.
Zakażenia układu moczowego w urologii zapobieganie. Przegl. Urolog. 2001; 1: 32–35.
4.
5.
Duława J. Zakażenia układu moczowego. Medy-
2002; 2: 67–69.
9.
Felmingham D., Wilson A.P.R., Quintana I.A.,
Grüneberg R.N. Enterococcus species in urinary
tract infection. Clin. Infect. Dis. 1992; 15: 295–301.
10. Guirguitzova B., Chankova D., Zozikov B., Minkov N.
cyna Praktyczna, Kraków 1998.
Enterococci as uropathogens. Frequency of iso-
Hryniewicz W., Grzesiowski P., Mészáros J., Ra-
lation and sensitivity to antibacterial agents. Ann.
dzikowski A., Ozorowski T. Zakażenia układu
6.
Kania I., Michalska A., Kruszyńska E. Enterokoki
Community-acquired enterococcal urinary tract
–1586.
3.
Serafin I., Rokosz A., Sawicka-Grzelak A., Łuczak
M. Identyfikacja i lekowrażliwość uropatogennych
socznica moczowa — możliwości i sposoby po-
Urol. (Paris) 1998; 32: 15–19.
moczowego. Etiologia, rozpoznawanie, leczenie.
11. Hryniewicz K., Szczypa K., Sulikowska A. i wsp.
Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, War-
Antibiotic susceptibility of bacterial strains isola-
szawa 2001.
ted from urinary tract infections in Poland. J. An-
Roland A. The etiology of urinary tract infection:
traditional and emerging pathogens. Am. J. Med.
2002; 113 (supl. 1A): 14–19.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 189–193
timicrob. Chemother. 2001; 47: 773–780.
12. Mészáros J., Rokosz A. Chemioterapia zakażeń
układu moczowego. Przegl. Urolog. 2001; 1: 18–20.
193
Download