Bakterie z rodzaju Enterococcus jako ważny czynnik etiologicznym
advertisement
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Bakterie z rodzaju Enterococcus jako ważny czynnik etiologicznym zakażeń układu moczowego u pacjentów ambulatoryjnych Marek Bronk1, Mirella Kochowska-Bronk1, Anna Śledzińska1,2, Alfred Samet1 1Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku 2Zakład Terapii Monitorowanej i Farmakogenetyki, Katedra Analityki Klinicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Bacteria of the genus enterococci as an important etiologic agent of urinary tract infections in outpatients STRESZCZENIE W pracy przedstawiono rolę bakterii z rodzaju Enterococcus w zakażeniach układu moczowego u pacjentów ambulatoryjnych na podstawie wyników badań bakteriologicznych moczu wykonanych w latach 2007–2009. Przeanalizowano wyniki 2360 próbek moczu. Wśród nich stwierdzono 947 posiewów dodatnich (41,69%). Do rodzaju Enterococcus należało 187 izolatów (19,75%). Do gatunku Enterococcus faecalis zaliczono 182 (97,32%) spośród 187 wyizolowanych enterokoków. Pozostałe 5 izolatów należało do gatunku Enterococcus faecium. Enterokoki w większości były wrażliwe na ampicylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym i nitrofurantoinę. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 189–193 słowa kluczowe: zakażenie układu moczowego, enterokoki, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus ABSTRACT We studied the microbiological records of urinary tract infections caused by enterococci in patients of an outpatient clinic from 2007 to 2009. 2360 records were analyzed. 947 of them were positive (41,69%) and 187 enterococcal isolates were identified. Only 5 were E. faecium and the rest comprised of E. faecalis. The results of susceptibility testing revealed that the most strains were susceptible to ampicillin, amoxycyllin + + clavulanic acid and nitrofurantoin. Adres do korespondencji: dr n. med. Marek Bronk Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej UCML UCK ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk tel.: (58) 344–68–95, faks: (58) 344–44–39 e-mail: [email protected] Forum Medycyny Rodzinnej 2010, vol. 4, no 3, 189–193 key words: urinary tract infection, enterococci, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus Copyright © 2010 Via Medica ISSN 1897–3590 189 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE WSTĘP gu pierwszych 3 tygodni od zakończenia le- Zakażenie układu moczowego jest pojęciem czenia poprzedniego epizodu zakażenia; szerokim. Określa się tak zakażenia tego — ponowne zakażenie układu moczowego układu, nie wskazując szczegółowo ich loka- (reinfekcja) [5]. lizacji w obrębie dróg moczowych. Obraz kli- Głównym czynnikiem etiologicznym zakażeń układu moczowego jest Eschericha coli wywołująca około 80% tych infekcji niczny zakażeń układu moczowego jest bar- ETIOLOGIA ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO dzo zróżnicowany: od zakażeń dolnego od- Głównym czynnikiem etiologicznym zaka- cinka dróg moczowych, przebiegających żeń układu moczowego jest Eschericha coli bezobjawowo lub bardzo łagodnie, po cięż- wywołująca około 80% tych infekcji [6]. kie zakażenia nerek. Przebieg choroby zale- W pozostałych przypadkach czynnikami ży od lokalizacji zakażenia oraz mechani- etiologicznymi zakażenia są bakterie Gram- zmów obronnych ustroju. U pewnej grupy -ujemne: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, chorych z zakażeniami układu moczowego Pseudomonas. Spośród bakterii Gram-do- dochodzi do rozwoju zakażenia uogólnione- datnich przyczyną zakażeń bywają najczę- go i rozwoju posocznicy [1]. ściej paciorkowiec kałowy (Enterococcus) Największa liczba zachorowań przypada i gronkowce koagulazo-ujemne (Staphylo- na okres noworodkowy i niemowlęcy. Czę- coccus saprophyticus). W ostatnim czasie ściej chorują dziewczynki, czemu sprzyja z powodu powszechnego stosowania anty- krótka cewka moczowa, przez którą wnikają biotyków coraz częściej zdarzają się zakaże- bakterie [2]. U dorosłych kobiet zakażenia nia grzybicze. U dzieci Eschericha coli odpo- dróg moczowych występują od 20 do 30 razy wiada za blisko 90% pierwszych epizodów częściej niż u mężczyzn. W ostrym przebie- zakażeń układu moczowego. U noworod- gu choroby potwierdzenie rozpoznania ków częściej niż w innych grupach wieko- opiera się na wynikach badań laboratoryj- wych zakażenie wywołują pałeczki Klebsiel- nych (badanie ogólne moczu oraz bakterio- la. U nastolatków i dorosłych najczęściej logiczne, czyli tzw. posiew), a także USG obok Gram-ujemnych bakterii spotyka się jamy brzusznej ze szczególnym uwzględnie- Staphylococcus saphrophyticus. U dzieci niem nerek i dróg moczowych [3]. Wyróżnia z wadami wrodzonymi albo zaburzeniami się kilka postaci klinicznych zakażeń układu czynnościowymi układu moczowego częst- moczowego: sze są patogeny: Enterococcus, Pseudomo- — znamienny bakteriomocz — patogno- nas, Staphylococcus aureus, Staphylococcus moniczna dla zakażenia liczba kolonii epidermidis, Haemophilus influenzae, Strep- bakteryjnych wyhodowanych z 1 ml mo- tococcus agalactiae. Wirusy są rzadkim czyn- czu, zależna od sposobu pobrania mo- nikiem etiologicznym zakażenia układu mo- czu, płci pacjenta i objawów klinicznych; czowego, zwykle są to adenowirusy. Zakaże- — zakażenie bezobjawowe — znamienny nia grzybicze mogą się rozwijać w związku bakteriomocz bez zmian w badaniu ogól- z kolonizacją przewodu pokarmowego przez nym moczu i bez klinicznych objawów za- drożdżaki w wyniku wcześniejszej antybio- każenia; tykoterapii. W niewielkiej liczbie zakażenia — powikłane zakażenie układu moczowego [4]; — niepowikłane zakażenie układu moczo- te wywoływane są przez drobnoustroje z rodzajów Ureaplasma, Mycoplasma i Chlamydia [5–10]. wego; — nawrót zakażenia układu moczowego — 190 CEL PRACY ponowny epizod zakażenia wywołany Celem przeprowadzonych badań była oce- przez ten sam czynnik etiologiczny w cią- na roli enterokoków jako czynnika etiolowww.fmr.viamedica.pl Marek Bronk i wsp. Bakterie z rodzaju Enterococcus jako ważny czynnik etiologicznym zakażeń układu moczowego u pacjentów ambulatoryjnych gicznego zakażenia układu moczowego WYNIKI u pacjentów ambulatoryjnych na podstawie Ogółem w latach 2007–2009 wykonano ba- izolacji tych drobnoustrojów z próbek moczu dania bakteriologiczne 2360 próbek moczu oraz analiza ich wrażliwości na antybiotyki. pobranych od pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Wśród nich MATERIAŁ I METODY Pobieranie i transport próbek moczu stwierdzono 947 posiewów dodatnich, co stanowi 41,69% ogólnej liczby badanych Analizowane w ramach tego opracowania próbek moczu. Enterokoki wykryto w 187 próbki moczu w liczbie 2360 pochodziły od próbkach, a więc występowały one w 7,98% pacjentów ambulatoryjnych. Mocz ze środ- posiewów moczu. Do rodzaju Enterococcus ka strumienia pobierano do sterylnych po- zaliczono 187 izolatów (19,75%) wyhodowa- jemników. W tym samym dniu dostarczano nych z badanych próbek moczu. Enteroko- je do Laboratorium Mikrobiologii Klinicz- ki izolowane z moczu należały do dwóch ga- nej, wysiewano na podłoża bakteriologiczne tunków: Enterococcus faecalis i Enterococ- Columbia agar z krwią owczą i Mac Conkey cus faecium. Do pierwszego gatunku należa- agar, a następnie inkubowano w cieplarce ło 182 spośród 187 izolatów enterokoków, co w temperaturze 37°C przez 24 godziny. Wy- stanowi 97,32% wszystkich wyizolowanych izolowane bakterie identyfikowano do gatun- enterokoków z moczu. Do gatunku Entero- ku i oznaczano ich wrażliwość na antybioty- coccus faecium należało 5 izolatów i stano- ki i chemoterapeutyki stosowane powszech- wiły one 2,74% ogólnej liczby enterokoków nie do leczenia zakażeń układu moczowego. wyizolowanych z moczu (tab. 1). Bakteriurię uznawano za znamienną dia- Wszystkie szczepy należące do gatunku gnostycznie przy mianie bakterii w moczu Enterococcus faecalis były wrażliwe na am- wynoszącym 10 000 komórek bakterii/ml. picylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, nitrofurantoinę i ciprofloksacynę, na- Oznaczanie gatunku tomiast szczepy należące do gatunku Ente- Przynależność szczepów enterokoków do rococcus faecium były wrażliwe tylko na ni- gatunku określano przy użyciu testów bio- trofurantoinę przy całkowitej oporności na chemicznych do identyfikacji bakterii ampicylinę, amoksycylinę z kwasem klawu- Gram-dodatnich w automatycznym analiza- lanowym i ciprofloksacynę. Wyniki oznacza- torze bakteriologicznym Vitek 2 Compact nia wrażliwości enterokoków na wybrane (Biomerieux). antybiotyki przedstawiono w tabeli 2. Oznaczanie lekowrażliwości Wrażliwość enterokoków na antybiotyki Tabela 1 i chemoterapeutyki oznaczano metodą dy- Drobnoustroje izolowane z próbek moczu od pacjentów ambulatoryjnych fuzyjno-krążkową na podłożu Mueller-Hinton 2 agar oraz metodą rozcieńczeniową w automatycznym analizatorze bakteriolo- Gatunek bakterii Liczba izolatów % Eschericha coli 588 62,09 gicznym Vitek 2 Compact (Biomerieux). Klebsiella pneumoniae 47 4,96 Wyniki oznaczania wrażliwości szczepów in- Klebsiella oxytoca 45 4,75 terpretowano zgodnie z zaleceniami CLSI. Proteus mirabilis 77 8,13 Do kontroli antybiogramów użyto następu- Proteus vulgaris 3 0,32 jących szczepów kontrolnych: E. coli ATCC Enterococcus faecalis 182 19,22 5 0,53 947 100 25922, E. coli ATCC 35218, E. faecalis ATCC 29212. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 189–193 Enterococcus faecium Razem 191 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Tabela 2 należą cefalosporyny III i IV generacji (cefo- Wrażliwość na wybrane antybiotyki enterokoków izolowanych z moczu taksym, ceftriakson, ceftazydym, cefepim) Antybiotyk Odsetek izolatów wrażliwych (n = 187) wołujące radykalne zmiany w składzie prawi- Ampicylina 97,32 człowieka. Jednym z przejawów tych zmian Amoksycylina z kwasem klawulanowym 97,32 Ciprofloksacyna 96,25 Nitrofurantoina 98,39 i karbapenemy (imipenem, meropenem), wydłowej flory bakteryjnej (bioty) organizmu jest dominacja bakterii rodzaju Enterococcus. W związku tym wzrasta również liczba zakażeń układu moczowego wywołanych przez enterokoki w tej grupie pacjentów. Autorzy niniejszej pracy, analizując wyniki badań bak- Szczególną uwagę należy zwracać na pacjentów zgłaszających się do lekarza rodzinnego po wcześniejszym leczeniu szpitalnym 192 DYSKUSJA teriologicznych próbek moczu pobranych od Enterokoki są ważnym czynnikiem etiolo- pacjentów ambulatoryjnych w latach 2007– gicznym moczowego, –2009, stwierdzili, że enterokoki stanowiły a w szczególności Enterococcus faecalis wywo- zakażeń układu czynnik etiologiczny około 20% zakażeń łujący około 85% infekcji [10]. W latach 70. układu moczowego. Szczególną uwagę nale- XX wieku stanowiły one czynnik etiologicz- ży zwracać na pacjentów zgłaszających się do ny około 10% zakażeń dróg moczowych u pa- lekarza rodzinnego po wcześniejszym lecze- cjentów ambulatoryjnych. Od połowy lat 80. niu szpitalnym. W tej grupie chorych z zaka- do chwili obecnej ich rola w zakażeniach dróg żeniami dróg moczowych liczba zakażeń en- moczowych znacznie wzrosła [4]. Złożyło się terokokowych może być jeszcze większa. na to kilka czynników, spośród których naj- Enterokoki izolowane z próbek moczu ważniejszymi są: wprowadzenie do leczenia od pacjentów szpitalnych były wrażliwe na zakażeń antybiotyków z grupy cefalosporyn ampicylinę, amoksycylinę z kwasem klawu- oraz wzrost liczby chorych z upośledzeniem lanowym i nitrofurantoinę. Nitrofurantoina odporności. Cefalosporyny charakteryzujące charakteryzuje się aktywnością in vitro wo- się dobrą aktywnością w stosunku do Gram- bec niemal wszystkich szczepów bakterii -ujemnych pałeczek jelitowych, takich jak z rodzaju Enterococcus (wykryto 3 szczepy Eschericha coli, Klebsiella pneumoniae czy oporne na 187 szczepów badanych). Nie Proteus mirabilis, skutecznie eliminują te bak- wykryto szczepów Enterococcus faecalis terie z moczu, ale ich aktywność w stosunku z nabytą opornością na ampicylinę i amok- do Enterococcus faecalis i Enterococcus sycylinę z kwasem klawulanowym. W prze- faecium jest niewystarczająca do leczenia za- ciwieństwie do tego szczepy należące do ga- każeń dróg moczowych wywołanych przez te tunku Enterococcus faecium są w większości drobnoustroje [7, 11]. Cefalosporyny wpły- naturalnie (> 95%) oporne na ampicylinę wają również na florę jelitową, eliminując i amoksycylinę z kwasem klawulanowym z niej Gram-ujemne pałeczki, co prowadzi do przy zachowanej wrażliwości na nitrofuran- selektywnego namnożenia enterokoków, toinę [11, 12]. W prezentowanym materiale a w dalszej konsekwencji do wzrostu liczby za- stanowiły one czynnik etiologiczny tylko każeń dróg moczowych wywołanych przez te 0,53% ogólnej liczby zakażeń układu mo- drobnoustroje. Pacjenci z upośledzeniami czowego oraz 2,74% zakażeń o etiologii en- odporności wywołanymi ciężkimi chorobami terokokowej. Wszystkie enterokoki są natu- nowotworowymi i chorzy po przeszczepieniu ralnie oporne na cefalosporyny i kotrimok- narządów często w okresach spadku odpor- sazol, a więc leczenie tymi antybiotykami en- ności otrzymują profilaktycznie antybiotyki terokokowych zakażeń układu moczowego o szerokim spektrum działania, do których jest nieskuteczne [11, 12]. Dostępne dane www.fmr.viamedica.pl Marek Bronk i wsp. Bakterie z rodzaju Enterococcus jako ważny czynnik etiologicznym zakażeń układu moczowego u pacjentów ambulatoryjnych wskazują, że na świecie wzrasta oporność moczowego i są drugim pod względem uropatogennych bakterii na leki stosowane częstości występowania czynnikiem etio- w terapii zakażeń układu moczowego [11]. logicznym tych infekcji. W przypadku enterokoków problem nie 2. Bakterie z gatunku Escherichia coli nadal polega na powszechnym narastaniu oporno- pozostają najważniejszym uropatoge- ści na antybiotyki w tej grupie bakterii, ale nem pozaszpitalnych zakażeń układu na rosnącej liczbie zakażeń wywoływanych moczowego, obserwuje się jednak rosną- przez te naturalnie oporne drobnoustroje. cy udział enterokoków w etiologii zaka- W ogólnej ocenie wrażliwości na antybioty- żeń układu moczowego w tej grupie pa- ki wszystkich bakterii wywołujących zakaże- cjentów. nia układu moczowego przejawia się to jako 3. Szczepy enterokoków izolowane z po- ogólny wzrost oporności. Monitorowanie zaszpitalnych przypadków zakażeń ukła- bakteryjnych czynników pozaszpitalnych du moczowego są najczęściej wrażliwe zakażeń dróg moczowych oraz ich lekowraż- na ampicylinę, amoksycylinę z kwasem liwości jest konieczne ze względu na zacho- klawulanowym i nitrofurantoinę. dzące ciągle zmiany. Dotyczą one zarówno 4. Ze względu na pojawiające się wśród gatunków bakterii wywołujących większość pacjentów ambulatoryjnych przypadki zakażenia układu moczowego, jak i ich wraż- zakażeń wywołanych przez szczepy Ente- liwości na leki przeciwbakteryjne. rococcus faecium naturalnie oporne na leki przeciwbakteryjne ważne jest moni- WNIOSKI torowanie drobnoustrojów wywołują- 1. Drobnoustroje z rodzaju Enterococcus cych te zakażenia i ich wrażliwości na wywołują około 20% zakażeń układu antybiotyki. PIŚMIENNICTWO 1. Zajączkowski T., Wojewski-Zajączkowski E. Po- 7. bakterii Gram (+). Przegl. Urolog. 2004; 5: 10–14. stępowania. Przegl. Urolog. 2003; 3: 70–75. 2. Bitsori M., Maraki S., Raissaki M., Galanakis E. 8. w moczu pacjentów ambulatoryjnych i hospitali- infections. Pediatr. Nephrol. 2005; 20: 1583– zowanych w latach 1996–2000. Przegl. Urolog. Dzierżanowska D., Kamińska W., Wieczyńska J. Zakażenia układu moczowego w urologii zapobieganie. Przegl. Urolog. 2001; 1: 32–35. 4. 5. Duława J. Zakażenia układu moczowego. Medy- 2002; 2: 67–69. 9. Felmingham D., Wilson A.P.R., Quintana I.A., Grüneberg R.N. Enterococcus species in urinary tract infection. Clin. Infect. Dis. 1992; 15: 295–301. 10. Guirguitzova B., Chankova D., Zozikov B., Minkov N. cyna Praktyczna, Kraków 1998. Enterococci as uropathogens. Frequency of iso- Hryniewicz W., Grzesiowski P., Mészáros J., Ra- lation and sensitivity to antibacterial agents. Ann. dzikowski A., Ozorowski T. Zakażenia układu 6. Kania I., Michalska A., Kruszyńska E. Enterokoki Community-acquired enterococcal urinary tract –1586. 3. Serafin I., Rokosz A., Sawicka-Grzelak A., Łuczak M. Identyfikacja i lekowrażliwość uropatogennych socznica moczowa — możliwości i sposoby po- Urol. (Paris) 1998; 32: 15–19. moczowego. Etiologia, rozpoznawanie, leczenie. 11. Hryniewicz K., Szczypa K., Sulikowska A. i wsp. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, War- Antibiotic susceptibility of bacterial strains isola- szawa 2001. ted from urinary tract infections in Poland. J. An- Roland A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am. J. Med. 2002; 113 (supl. 1A): 14–19. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 189–193 timicrob. Chemother. 2001; 47: 773–780. 12. Mészáros J., Rokosz A. Chemioterapia zakażeń układu moczowego. Przegl. Urolog. 2001; 1: 18–20. 193
