ROZDZIAŁ 14. Schorzenia serca natury immunologicznej
advertisement
14 Schorzenia serca natury immunologicznej C. Zobel, J. Müller-Ehmsen 14.1. ETIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA /379 14.2. REUMATYCZNE SCHORZENIA SERCA /379 14.2.1. Reumatoidalne zapalenie stawów /379 14.2.2. Zesztywniające zapalenie stawów /381 14.2.3. Zespół Reitera /381 14.2.4. Choroba Stilla /381 14.2.5. Kolagenozy /381 14.2.6. Zapalenia naczyń /384 Schorzenia serca, które wywołane są zaburzeniami natury immunologicznej, w ścisłym tego słowa znaczeniu, odróżniane są od tych schorzeń serca, które mają naturę bakteryjną, wirusową lub formę determinowaną genetycznie. Należą tutaj szczególne formy kardiomiopatii (tab. 14.1). 14.1. ETIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA Schorzenia z kręgu alergiczno/reumatycznego występują jednocześnie z licznymi zaburzeniami natury immunologicznej, które dają się przeważnie zidentyfikować dzięki badaniom serologicznym. Układowe schorzenia natury reumatycznej, mogą wykazywać również manifestacje w obrębie serca. Dyskutuje się również procesy natury immunologicznej w przebiegu zaburzeń natury sercowej towarzyszących schorzeniom reumatycznym (np. kolagenozom), w przebiegu kardiomiopatii restrykcyjnych lub naciekowych (np. amyloidoza; patrz podrozdz. 12.3.5), jak również w przebiegu reaktywnych schorzeń serca (np. zespół pokardiotomijny, zespół po zawale mięśnia sercowego; ryc. 14.1). Reaktywne schorzenia serca mogą się również manifestować jako przewlekłe procesy występujące po zapaleniu mięśnia sercowego z towarzyszącym im przewlekłym podwyższeniem markerów aktywności procesów immunologicznych. 14.2. REUMATYCZNE SCHORZENIA SERCA 14.2.1. Reumatoidalne zapalenie stawów Reumatoidalne zapalenie stawów jest układowym schorzeniem natury zapalnej, które może prowadzić na drodze zmian zapalnych w obrębie błony maziowej do zmian zapalnych stawów, kaletek maziowych i ścięgien. W przebiegu tej choroby może dochodzić do manifestacji pozastawowych 14.3. KARDIOMIOPATIE RESTRYKCYJNE I NACIEKOWE /387 14.3.1. Zapalenie wsierdzia Löfflera /387 14.3.2. Zwłóknienie endomiokardium /388 14.3.3. Fibroelastoza endokardialna /388 14.3.4. Zespół nadwrażliwości /389 14.4. ODCZYNOWE (REAKTYWNE) SCHORZENIA SERCA /389 14.4.1. Zespół pozawałowy (zespół Dresslera) /389 14.4.2. Zespół postkardiotomijny /390 Postępujący przebieg choroby w rzutach typowy dla reumatoidalnego zapalenie stawów prowadzi do destrukcji stawów i inwalidztwa. Schorzeniu temu przypisuje się obecność predyspozycji genetycznych oraz obecność procesów autoimmunologicznych podtrzymujących jego aktywność, które to procesy indukowane są przez nacieki zapalne składające się z autoreaktywnych limfocytów T pomocniczych, komórek plazmatycznych oraz dendritis cells (komórki wywodzące się z makrofagów). Centralne miejsce reakcji immunologicznej zajmuje interakcja limfocytów i monocytów z cytokinami prozapalnymi (np. IL-1, IL-6, TNF-alfa), immunoglobulinami i przeciwciałami skierowanymi przeciwko fragmentowi Fc immunoglobuliny IgG (czynniki reumatyczne). U pacjentów stwierdza się niespecyficzne cechy procesu zapalnego, takie jak: gorączka, przyspieszenie OB, podwyższenie CRP, niedokrwistość i w 70-80% przypadków obecność we krwi czynników reumatycznych. W 30-40% stwierdza się obecność krążących immunokompleksów oraz przeciwciał ANA. Na podstawie badań autopsyjnych stwierdzono częstotliwość reumatoidalnego zapalenia stawów wynoszącą 3-5%. Z histopatologicznego punktu widzenia w przypadku zmian sercowych mamy do czynienia ze zmianami analogicznymi do guzków reumatycznych. Opisano również zmiany zapalne bez obecności ziarniniaków przebiegające przede wszystkim z włóknieniem i pogrubieniem brzegów płatków zastawek. Różne zastawki serca są dotknięte przez te procesy z mniej więcej tą samą częstotliwością. W pojedynczych przypadkach stwierdzono występowanie podobnych zmian w zakresie naczyń wieńcowych, głównie tych, które mają niewielkie rozmiary i przebiegają śródściennie. Pacjenci chorujący na reumatoidalne zapalenie stawów wykazują zwiększoną zachorowalność na choroby serca i zwiększoną śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, co jest spowodowane zwiększoną częstotliwością występowania niewydolności serca, bezobjawowych klinicznie zawałów serca w przebiegu choroby niedokrwiennej serca oraz występowaniem nagłych zgonów sercowych. Śmiertelność z przyczyn sercowo- 379 387 14.3. Kardiomiopatie restrykcyjne i naciekowe się leczenie glikokortykosteroidami. Leczenie prowadzi do długoterminowej remisji u ok. 90% chorych. Wprowadzenie leczenia steroidami, leczenia immunosupresyjnego, leczenia niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego oraz upośledzonej funkcji nerek poprawiło znacznie rokowanie pacjentów. Zespół Churga-Strauss mięśnia sercowego, zapalenia w obrębie aparatu zastawkowego połączonego z dolegliwościami o charakterze dusznicy bolesnej, upośledzeniem funkcji lewej komory, zaburzeniem funkcji aparatu zastawkowego oraz pojawieniem się zaburzeń rytmu serca w wyniku obecności nacieków zapalnych. Leczenie odpowiada terapii stosowanej w przebiegu zespołu Churga-Strauss. DEFINICJA Choroba Behçeta Zespół Churga-Strauss to z histologicznego punktu widzenia forma zapalenia naczyń krwionośnych bardzo podobna do panarteritis nodosa. Wykazuje przede wszystkim zajęcie naczyń w obrębie płuc. W wielu przypadkach choroba ta dotyczy osób ze skłonnością do alergii, z astmą oskrzelową i alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa. Zmiany dotyczą głównie małych tętniczych naczyń krwionośnych, ale również włosowatych naczyń żylnych. Zapalne zmiany ziarniniakowe w obrębie naczyń krwionośnych zawierają przeważnie liczne eozynofile. W pojedynczych przypadkach dochodzi do zajęcia naczyń wieńcowych. Zajęcie serca może manifestować się w postaci zapalenia osierdzia, zapalenia mięśnia sercowego, przewlekłego zaciskającego zapalenia osierdzia, tamponady worka osierdziowego, niewydolności serca oraz występowania licznych rodzajów zaburzeń rytmu serca. Częstotliwość manifestacji sercowych wynosi ok. 50%. Opisano również obecność nacieków eozynofilowych i zwłóknień zlokalizowanych okołonaczyniowo. Wynik biopsji mięśnia sercowego może pomóc w przyporządkowaniu zmian do szeregu zmian zapalnych. Leczenie. Leczenie jest zależne od stadium, w jakim znajduje się choroba. W stadium uogólnionym zaleca się stosowanie prednizolonu (1-2 mg/kg mc./dzień) oraz cyklofosfamidu (2 mg/kg mc./dzień), co ma na celu zaindukowanie remisji. W ramach leczenia podtrzymującego możliwe jest zastąpienie cyklofosfamidu metotreksatem, cyklosporyną A lub azatiopryną (siła zalecenia Ib). W pojedynczych przypadkach opisano również skuteczne leczenie z zastosowaniem interferonu-alfa u pacjentów, którzy nie reagowali na leczenie steroidami i cyklofosfamidem. Ziarniniak Wegenera DEFINICJA W przypadku ziarniniaka Wegenera występuje zapalenie naczyń wiążące się z obecnością wrzodziejących zmian ziarniniakowych zlokalizowanych przeważnie w obrębie głowy (np. zatok przynosowych), płuc oraz z obecnością towarzyszącego kłębuszkowego zapalenia nerek. Oprócz niespecyficznych zmian zapalnych, takich jak podwyższenie CRP i przyspieszenie opadu, obserwuje się często podwyższenie wartości kreatyniny. Aktywność schorzenia koreluje z wysokością stężenia przeciwciał cANCA w surowicy. W rzadkich sytuacjach mamy do czynienia z zajęciem serca. W 6% przypadków rozwija się zapalenie osierdzia. Rzadko konieczne jest przeprowadzenie punkcji osierdzia lub też perikardiocentezy. Możliwe jest również wystąpienie reakcji zapalnych w formie zapalenia naczyń wieńcowych, zapalenia Jeśli w przebiegu choroby Behçeta zajęty jest układ sercowo-naczyniowy, dochodzi w klasycznych przypadkach do zamknięcia tętnicy podobojczykowej, pojawienia się tętniakowatych rozszerzeń w obrębie tętnic szyjnych oraz zajęcia aorty i naczyń odchodzących od aorty brzusznej. Zmiany zapalne w obrębie aorty, a szczególnie w jej części wstępującej, mogą prowadzić do pojawienia się jej dylatacji, co może z kolei pociągać za sobą wystąpienie istotnej niedomykalności zastawki aortalnej. W ramach tego schorzenia mogą również pojawić się: zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, upośledzenie układu bodźcoprzewodzącego, rzadko powstawanie zmian tętniakowatych w obrębie układu tętniczego, co może dotyczyć również naczyń wieńcowych. Schorzenie może manifestować się występowaniem skrzeplin wewnątrzsercowych. Częstotliwość, z jaką dochodzi do pojawiania się sercowych manifestacji choroby Behçeta, nie jest do końca jasna. 14.3. KARDIOMIOPATIE RESTRYKCYJNE I NACIEKOWE Oprócz spowodowanych procesami immunologicznymi schorzeń serca należących do kręgu schorzeń reumatycznych pojawiają się również kardiomiopatie restrykcyjne i naciekowe. Należą do nich m.in. amyloidoza i sarkoidoza (patrz podrozdz. 12.3.5) oraz schorzenia należące do grupy spichrzeniowej, jak np.: choroba Fabry’ego, glikogenozy czy hemochromatoza (patrz podrozdz. 12.3.6). Wśród różnych form kardiomiopatii (rozstrzeniowa, przerostowa, restrykcyjna) najrzadziej występuje postać restrykcyjna. Istotną cechą charakteryzującą tę formę kardiomiopatii jest obecność znacznie ograniczonej funkcji rozkurczowej mięśnia sercowego, przy zachowaniu jego funkcji skurczowej. Zaburzenia te można wykazać, posługując się echokardiografią lub wentrykulografią Odróżnianie pomiędzy kardiomiopatią restrykcyjną a restrykcyjnym zapaleniem osierdzia ma duże znaczenie, ponieważ w przebiegu zaciskającego zapalenia osierdzia możliwe jest przeprowadzenie leczenia chirurgicznego, co stanowi w tym przypadku leczenie przyczynowe. 14.3.1. Zapalenie wsierdzia Löfflera Patrz podrozdz. 12.3.4 388 Rozdział 14 – Schorzenia serca natury immunologicznej nistych nie dochodzi do istotnego powiększenia jam serca, znane są jednak przypadki ekstremalnego powiększenia obu przedsionków. Obraz kliniczny zależy w dużej mierze od tego, czy zajęta jest prawa, lewa, czy obie komory serca. W badaniu elektrokardiograficznym stwierdza się przeważnie obecność zmniejszonej amplitudy załamków, co spowodowane jest często towarzyszącą obecnością płynu w worku osierdziowym, a także zmiany w zakresie odcinka ST i załamka T. Z diagnostycznego punktu widzenia decydujące znaczenie ma badanie echokardiograficzne, cewnikowanie serca oraz przynależność do jednego z wymienionych wcześniej rejonów geograficznych. Badanie bioptyczne pozwala na wykluczenie zapalenia wsierdzia Löfflera. Specyficzna dla tego schorzenia forma leczenia nie jest znana. Śmiertelność wynosi w ciągu 2 lat 35-50%. Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie zajętego obszaru endokardium, należy jednak liczyć się z wysoką śmiertelnością okołooperacyjną wynoszącą 15-25%. 14.3.3. Fibroelastoza endokardialna DEFINICJA Schorzenie to występuje w 2 pierwszych latach życia i polega na pojawieniu się plamiście zlokalizowanych, chrzęstnopodobnych zgrubień w obrębie wsierdzia, zlokalizowanych głównie w obrębie lewej komory (ryc. 14.4). Oprócz określenia: fibroelastoza endokardialna, stosuje się również nazwy: skleroza wsierdziowa, płodowe zapalenie wsierdzia, płodowe zwłóknienie wsierdzia oraz elastyczny przerost wsierdzia. Ryc. 14.4. Fibroelastoza endokardialna serca. Przekrój lewej komory w kierunku przegrody międzykomorowej o drogi odpływu lewej komory. Nasilone białawe i twarde zmiany w zakresie wsierdzia. Preparat autopsyjny przypadku chorobowego połączonego z obecnością niejasnego przerostu mięśnia sercowego i jego usztywnienia (za zgodą: dr. J. W.U. Fries, Institut für Pathologie, Universitätsklinik Köln). 14.3.2. Zwłóknienie endomiokardium DEFINICJA Zwłóknienie endomiokardium jest schorzeniem występującym głównie w tropikalnych obszarach Afryki (Uganda, Nigeria), w rejonach subtropikalnych, a także w rzadkich przypadkach w Europie. Schorzenie to charakteryzuje się zwłóknieniem w obrębie wsierdzia zlokalizowanym przeważnie w obrębie drogi napływu do prawej komory, lewej komory lub obu komór. Przy zajęciu aparatu zastawkowego może dojść do pojawienia się niedomykalności zastawek. W większości przypadków mamy do czynienia z obecnością dużej ilości płynu w worku osierdziowym. W wyżej wymienionych rejonach schorzenie to jest częstą przyczyną występowania niewydolności serca. Geneza schorzenia jest niejasna; pod uwagę bierze się przyczyny genetyczne. Schorzenie to dotyka wszystkich grup wiekowych. Zmiany patologiczne prowadzą do pojawienia się pogrubienia i skrócenia strun ścięgnistych w obrębie zastawki trójdzielnej i mitralnej, a także do pogrubienia ich płatków; często z tych zmian wyłączony jest przedni płatek zastawki mitralnej. Z racji lokalizacji zmian włók- Etiologia schorzenia pozostaje nieznana. Podejrzewa się obecność niedostatecznego ukrwienia w warstwach podwsierdziowych lub reakcji pozapalnej z wykształceniem się odpowiedzi autoimmunologicznej. Zakłada się np. wywołanie tej reakcji drogą zapalenia mięśnia sercowego spowodowanego przez wirus świnki. Założenie to opiera się między innymi na obserwacji, że częstotliwość występowania tej choroby w krajach, w których rozpowszechniło się szczepienie przeciwko wirusowi świnki, znacznie się zmniejszyła. Z klinicznego punktu widzenia rozróżnia się formę pierwotną i wtórną. W przebiegu formy wtórnej stwierdza się dodatkowo obecność wrodzonych zaburzeń morfologicznych w obrębie serca. Zmiany te występują np. u pacjentów z wrodzonym zwężeniem zastawki aortalnej oraz zaburzeniami w drodze odpływu z komory. Schorzenie to prowadzi do pojawienia się nasilonego przerostu mięśnia sercowego, z obecnością dysproporcji pomiędzy podażą a zapotrzebowaniem na tlen, zwłaszcza w warstwach podwsierdziowych. W przebiegu formy pierwotnej uwagę zwraca nasilona dylatacja, szczególnie lewej komory. W konsekwencji schorzenia rozwija się rozległy przerost wsierdzia połączony z pogrubieniem mięśnia sercowego do wielu milimetrów. Dochodzi również do pogrubienia płatków zastawki mitralnej i aortalnej, co zakłóca ich pierwotnie symetryczną lokalizację. Często pojawia się niedomykalność zastawek. Leczenie schorzenia jest przeważnie objawowe. W większości przypadków podejmowane próby leczenia chirurgicznego, które polega na perikardiektomii i wymianie do-
