Oświadczenie o okresie, w którym pracownik korzystał z

Łódź, dnia………………………………………..
…………………………………………………………
(imię i nazwisko pracownika)
…………………………………………………………
(stanowisko)
…………………………………………………………
(jednostka organizacyjna)
Uniwersytet Łódzki
ul. Narutowicza 68
90-136 Łódź
OŚWIADCZENIE
o okresie, w którym pracownik dotychczas korzystał z wykonywania pracy
w obniżonym wymiarze czasu pracy w okresie, w którym mógłby korzystać
z urlopu wychowawczego
Niniejszym oświadczam, że*:
- dotychczas nie korzystałam/em z wykonywania pracy w obniżonym wymiarze czasu pracy;
- dotychczas korzystałam/em z wykonywania pracy w obniżonym wymiarze czasu pracy w okresie
od ………………………………….. do …………………………………….
…………………………………………………
(podpis pracownika)
*) niepotrzebne skreślić
zgodnie z § 24 ust.2 pkt.2 Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8.12.2015r. (DZ.U. z 2015r.,
poz. 2243) w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów
dołączanych do takich wniosków