pobierz - Santok

Załącznik nr 2
Oświadczenie kandydata na członka Rady
Ja niżej podpisany/a
..............................................................................................
(imię i nazwisko)
Zamieszkały/a
..............................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym
wydanym przez
.................................................................................
(nr i seria)
..............................................................................................
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam, że



korzystam / nie korzystam* z pełni praw publicznych,
posiadam / nie posiadam* pełną zdolność do czynności prawnych,
zostałam/em / nie zostałam/em* skazana/y prawomocnym
za przestępstwo umyślne lub za umyślne przestępstwo skarbowe
.......................................
(miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
wyrokiem
............................................
(podpis)