Oświadczenie o pomocy de minimis

Człowiek – najlepsza inwestycja
Przez EKSPORT do SUKCESU
- szkolenia dla firm zrzeszonych w Bydgoskim Klastrze Przemysłowym
Załącznik nr 6 do Formularza zgłoszeniowego
Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej
w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych1
(dotyczy Wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc de minimis)
A. INFORMACJE O BENEFICJENCIE, KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC DE MINIMIS
1. Pełna nazwa (firma) beneficjenta
………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….
2. Adres lub
gmina
miejscowość
siedziba
………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….
beneficjenta
ulica
nr domu/budynku
………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….
3. Numer identyfikacyjny REGON
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….
5. Klasa działalności - zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w 6. Forma prawna beneficjenta
sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885)
………………………………….………………………………….
………………………………….………………………………….
7. Wielkość przedsiębiorcy zgodnie z definicją zawartą w Załączniku I do Rozporządzenia Komisji (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym
niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych)
(Dz. Urz. L 214 z 09.08.2008 r.).
………………………………….………………………………….
B. POMOC DE MINIMIS OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA .......................... DO DNIA ...............................
Lp.
Wartość pomocy brutto*
Organ udzielający
pomocy
Podstawa prawna
otrzymanej pomocy
Dzień
udzielenia
pomocy
Nr decyzji
lub umowy,
program
pomocowy
w PLN
w EUR**
1
2
3
4
5
6
Forma
pomocy
Przeznac
zenie
pomocy
7
8
1.
W przypadku podmiotów, dla których rok podatkowy nie pokrywa się z rokiem kalendarzowym wymagane jest podanie danych za bieżący rok podatkowy i dwa poprzedzające
go lata podatkowe.
1
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt realizowany w partnerstwie przez Bydgoski Klaster Przemysłowy i Psychological Solutions Group
1
Człowiek – najlepsza inwestycja
Przez EKSPORT do SUKCESU
- szkolenia dla firm zrzeszonych w Bydgoskim Klastrze Przemysłowym
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*)Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w
różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983 i z 2006 r. Nr 183, poz. 1355), wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
**)Należy podać wartość pomocy w euro ustaloną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. z 2007 r. Dz. U. Nr 59, poz. 404 ze zm.) równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
C. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA i KONTAKTÓW Z LIDEREM I PARTNEREM W SPRAWIE INFORMACJI ZAWARTYCH W
OŚWIADCZENIU.
telefon
fax
e-mail
............................................
............................................
...........................................
..................................................
(imię i nazwisko)
............................................................
(stanowisko służbowe)
.......................................................
(data i podpis)
Ponadto oświadczam, iż jest mi znana treść art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz.404 z późn. zm.), że
w przypadku nie przekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust 1 i ust. 3 pkt. 2 ww. ustawy Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji
i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną w wysokości równowartości 10 000 euro.
........................................................
(podpis osoby/osób upoważnionych
do reprezentowania Beneficjenta)
.......................................................
(data i podpis)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt realizowany w partnerstwie przez Bydgoski Klaster Przemysłowy i Psychological Solutions Group
2