ZESPÓŁ WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO

ZESPÓŁ WYNISZCZENIA
NOWOTWOROWEGO
ANNA SUŁKOWSKA – SMOLAŃSKA
DOLNOŚLĄSKIE CENTRUM ONKOLOGII
PORADNIA MEDYCYNY PALIATYWNEJ
WYNISZCZENIE NOWOTWOROWE
(CANCER CACHEXIA)
Jest to szczególny rodzaj niedożywienia rozwijający
się u ok.70-80% chorych na nowotwory złośliwe,
szczególnie w zaawansowanej fazie choroby.
Charakteryzuje się postępującą utratą masy ciała
/zanik tkanki tłuszczowej i mięśniowej/,osłabieniem,
brakiem apetytu ,którym towarzyszy upośledzenie
funkcji układu odpornościowego i zaburzenia
metaboliczne.
Słowo „kacheksja” wywodzi się z greckiego kakos
/zły/ i hexis /stan/.
Wyniszczenie nowotworowe najczęściej występuje
w przebiegu raka trzustki, raka żołądka i raka przełyku.
Jest jednym z najważniejszych czynników niekorzystnych
prognostycznie /odpowiada za ok.30% zgonów chorych z
nowotworem/.
Objawy niedożywienia mogą poprzedzać nawet o kilka
miesięcy rozpoznanie choroby nowotworowej.
Objawom niedożywienia i postępującemu katabolizmowi
towarzyszy zwykle niechęć do przyjmowania pokarmów
/anoreksja/, dlatego zazwyczaj wyniszczenie
nowotworowe określane jest jako zespół
kacheksja/anoreksja (cachexia-anorexia syndrom).
OBJAWY ZESPOŁU WYNISZCZENIA
NOWOTWOROWEGO










postępująca utrata masy ciała
osłabienie, znużenie, szybkie męczenie się
niekorzystne zmiany wyglądu zewnętrznego
niechęć do przyjmowania pokarmów /anoreksja/
uczucie szybkiego nasycania się po przyjęciu niewielkich
porcji pokarmów
niedokrwistość, spadek stężenia albumin w osoczu
obrzęki
dysfunkcje narządów /serce, wątroba, mięśnie
oddechowe/
pogorszenie funkcji układu immunologicznego
zły stan ogólny
KONSEKWENCJE WYNISZCZENIA
NOWOTWOROWEGO










Skrócenie czasu przeżycia
Zmniejszona tolerancja leczenia
przeciwnowotworowego
Nasilenie innych objawów choroby /duszność, ból/
Osłabienie organizmu, spadek odporności, infekcje
Zmniejszenie aktywności co sprzyja odleżynom
Uzależnienie od pomocy innych, uczucie bycia
ciężarem
Narastająca depresja, lęk
Wycofywanie się z życia towarzyskiego i rodzinnego
Konflikt wokół stołu, „wojna nad talerzem”
Pogorszenie jakości życia
OCENA STANU ODŻYWIENIA
Wśród wykładników stanu odżywienia najczęściej
stosuje się ocenę utraty masy ciała w określonym
przedziale czasowym, poziom albumin w surowicy ,
całkowitą liczbę limfocytów we krwi obwodowej czy
poziom transferyny.
W praktyce klinicznej do rozpoznania niedożywienia
stosuje się następujące kryteria:
- utrata masy ciała w ciągu 3 mies. powyżej 5 %
- poziom albumin w surowicy krwi poniżej 3,5g/dl
- całkowita liczba limfocytów w krwi obwodowej poniżej
1500/ml
PRZYCZYNY WYNISZCZENIA
NOWOTWOROWEGO
0
0
0
0
Cytokiny prozapalne wytwarzane przez
komórki gospodarza w odpowiedzi na guz
- czynnik martwicy guza /TNF/
- interleukina 1 i interleukina 6 /IL-1 , IL-6/
- interferon a i interferon g
Produkowane przez guz czynniki
proteolityczne i lipolityczne
Zaburzenia równowagi hormonalnej
/iinsuliny, hglukagonu, serotoniny, adrenaliny/
Przewlekła aktywacja układu
odpornościowego /synteza białek ostrej fazy w
wątrobie/
0
Zaburzenia metaboliczne
/podwyższenie podstawowej przemiany materii/
Metabolizm węglowodanów
w insulinooporność
w nietolerancja glukozy
w nasilenie glukoneogenezy w wątrobie
w beztlenowy tor przemian
w zwiększony metabolizm glukozy
Metabolizm białek
w zwiększony całkowity metabolizm białek
w zwiększony katabolizm białek mięśni
w zwiększona synteza białek w wątrobie
w zmniejszona synteza białek mięśni
Metabolizm tłuszczów
w wzmożona lipoliza /mobilizacja WKT/
w zmniejszenie lipogenezy
w zmniejszona aktywność lipazy
lipoproteinowej
3 zwiększone stężenie trójglicerydów i
cholesterolu
w zmniejszone stężenie lipoprotein o dużej
gęstości
w zwiększone stężenie glicerolu
0 Zaburzenia mechanizmów adaptacyjnych
związanych z żywieniem
- cytokiny naśladują hamujący wpływ leptyny na
podwzgórze / hamowanie łaknienia i pobudzanie
procesów zużywania energii /
- pobudzanie uwalniania neuropeptydów
wywołujących jadłowstręt : serotonina, hormon
uwalniający kortykotropinę
- hamowanie pobudzającego łaknienie i procesy
oszczędzania energii neuropeptydu Y
0
Czynniki współistniejące /powodujące utratę
apetytu, zmniejszoną podaż i przyswajanie pokarmów/
- zaburzenia połykania
- zaburzenia smaku, węchu
- suchość i zapalenie błon śluzowych jamy ustnej
- nudności i wymioty
- zaparcia lub biegunki
- zła kontrola objawów /ból, duszność/
- miejscowe działanie guza
a upośledzenie pasażu jelitowego
a zaburzenia przyswajania pokarmów
a zespół uciśniętego żołądka
Czynniki współistniejące – c.d.
- leczenie onkologiczne /radioterapia, chemioterapia,
chirurgia/
- niedokrwistość
- wysięki w jamach ciała /utrata białek/
- brak aktywności
- czynniki psychologiczne
a depresja, gniew, lęk
a poczucie winy z powodu braku łaknienia
potęgowane troską opiekunów
a obawa przed błędami dietetycznymi
LECZENIE CHORYCH Z WYNISZCZENIEM
NOWOTWOROWYM
0 Leczenie przeciwnowotworowe, chirurgiczne
0 Usunięcie odwracalnych przyczyn braku łaknienia
- skuteczne leczenie przeciwbólowe
- leczenie duszności, zaparć, wymiotów, depresji
- leczenie suchości i infekcji jamy ustnej
0 Odżywianie przez przetoki odżywcze
/gastrostomia/, sondę
0
Leczenie farmakologiczne /zastosowane
odpowiednio wcześnie/
LECZENIE – c.d.
0 Edukacja chorego i jego rodziny dotycząca
żywienia
- nie karmić „na siłę”
- małe porcje na małych talerzach, ale często
- potrawy raczej chłodne, dobrze przyprawione
- potrawy, które aktualnie smakują choremu,
odpowiedniej konsystencji
- towarzystwo innych osób przy stole
- odżywki
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
1- Progestageny syntetyczne
Powodują poprawę apetytu, samopoczucia, przyrost
masy ciała. Pobudzają uwalnianie neuropeptydu Y, hamują
aktywność cytokin.
Objawy uboczne: powikłania zakrzepowo-zatorowe,
obrzęki obwodowe.
- octan megestrolu - Megace (400-800 mg/dobę)
- octan megestrolu + Ibuprofen (600-1200 mg/dobę)
- octan megestrolu + diclofenac (75-150 mg/dobę)
2- Glikokortykosteroidy
Poprawiają łaknienie już w pierwszym tygodniu leczenia,
ale na krótko. Działają nieswoiście przeciwwymiotnie i
euforyzująco, poprawiają samopoczucie.Hamują
aktywność prostaglandyn i niektórych cytokin.
- Dexamethason (2-6 mg/dobę)
3- Prokinetyki
Poprawiają motorykę przewodu pokarmowego,
przyspieszają opróżnianie żołądka, działają
przeciwwymiotnie.
- Metoclopramid (30-60 mg/dobę przed jedzeniem)
- cisapryd, domperidon.
Leki będące w trakcie badań lub o
niepotwierdzonej skuteczności





Cyproheptadyna - Peritol (3x4-8 mg)
Kanabinoidy - dronabinol, aktywny składnik marihuany
(5-7,5 mg/dobę)
Talidomid - (100-400 mg/dobę)
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega 3 - kwas
eikozapentaenowy (min.2g/dobę), obecne w oleju ryb
morskich, / powodują poprawę apetytu i przyrost
masy ciała /
Inne – melatonina, hormon wzrostu, pentoksyfilina,
androgeny anaboliczne.
Zwiększone dostarczanie pokarmów nie wystarcza
do zahamowania postępu kacheksji.
Żywienie pozajelitowe nie przynosi oczekiwanych
korzyści pacjentom z rozwiniętym zespołem
wyniszczenia nowotworowego.
Istotne jest wielokierunkowe i odpowiednio
wczesne podjęcie leczenia kacheksji
nowotworowej.
POSTĘPOWANIE W OSŁABIENIU







Kinezyterapia – pozwala zachować elastyczność oraz
zmniejsza przykurcze ścięgien, zachęca do większej
aktywności
Terapia zajęciowa
Sprzęt dodatkowy – balkoniki, wysokie łóżka, wózki
Wskazówki dla pacjentów i ich rodzin dotyczące uruchamiania
– zapobieganie zanikowi mięśni, przykurczom ścięgien,
odleżynom.
Środki psychoaktywizujące – metylfenidat
Kortykosteroidy, octan megestrolu
Midodryna /Gutron/ - u chorych z niewydolnością układu
autonomicznego.