mgr Marta Sidaway Streszczenie: Wspomaganie rehabilitacji

mgr Marta Sidaway
Streszczenie: Wspomaganie rehabilitacji niedowładu kończyny górnej chorych po
udarze mózgu Terapią Ruchem Wymuszonym Koniecznością.
Promotor: prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska
Wstęp: Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn trwałego upośledzenia sprawności.
Jedną z konsekwencji udaru mózgu jest niedowład kończyny górnej o różnym nasielniu,
który dotyczy znacznej części chorych. Obecność niedowładu ma bezpośredni wpływ na
rozmiar niesprawności, przyczynia się do zmniejsza samodzielności chorych i nie rzadko
uzależnia ich od osób trzecich. Rehabilitacja poudarowa będąca wielokierunkowym, często
długotrwałym procesem, dużo miejsca poświęca usprawnianiu niedowładnej kończyny
górnej. Wciąż poszukuje się nowych popartych nauką form terapii wspomagających
naturalne procesy naprawcze, \wpływające na redukcję następstwa udaru, a w tym
niedowładu kończyny górnej. Jednym z nowoczesnych kierunków oddziaływań
fizjoterapeutycznych zmierzających do poprawy sprawności ruchowej kończyny górnej jest
szeroko rozumiana koncepcja nakierowana na odtwarzanie (reedukację) utraconych funkcji i
aktywności motorycznych bazująca na treningu funkcjonalnym o dużej dawce i
intensywności ćwiczeń. Przykładem takiego podejścia jest Terapia Ruchem Wymuszonym
Koniecznością (TRWK) (ang. Constraint Induced Movement Therapy-CIMT).
Cel pracy: Ocena efektywności terapeutycznej intensywnego programu rehabilitacji z
zastosowaniem wymuszenia czynnego i biernego ruchu kończyny górnej niedowładnej,
poprzez ograniczenie korzystania z kończyny górnej bez niedowładu podczas TRWK u
chorych po przebytym udarze mózgu.
-Określenie wpływu wymuszenia biernego i aktywnego ruchu kończyny górnej niedowładnej
na efekt rehabilitacji wspomaganej Terapią Ruchem Wymuszonym Koniecznością (TRWK).
-Sprawdzenie czy istnieje zależność pomiędzy oceną
aktywności, funkcji ruchowych i
funkcjonalnego wykorzystania kończyny górnej niedowładnej w czynnościach codziennych
po zastosowaniu programu: TRWK i fizjoterapii indywidualnej wg NDT-Bobath, PNF.
-Określenie ewentualnego związku pomiędzy sprawnością kończyny górnej nidowładnej, a:
czasem od udaru, stroną niedowładu, stopniem niedowładu oraz takimi cechami badanych jak
wiek i płeć.
Materiał i metoda: Do randomizowanego pojedynczo zaślepionego i prospektywnego
badania włączono 47 chorych (11 kobiet i 36 mężczyzn) w wieku od 17-77 (średnio = 48 lat)
Przydziału chorych dokonano na podstawie randomizacji stratyfikując chorych według:
wieku, płci, strony niedowładu, stopnia nasilenia niedowładu i czasu od udaru. Dobór losowy
był w równych proporcjach do dwóch grup:
WB z wymuszeniem biernym
ruchu kończyny górnej niedowładnej przy pomocy
unieruchomienia kończyny bez niedowładu miękkim temblakiem (n=23).
WA z wymuszeniem aktywnym ruchu kończyny górnej niedowładnej przez świadome
nieużywanie kończyny górnej bez niedowładu (wspomaganym słownie przez terapeutę),
czyli bez zewnętrznego unieruchomienia temblakiem (n=24). Średni czas od udaru wynosił
10,7 miesięcy (SD-15,6, MD-6,5 ). Rehabilitacja odbywała się 5 dni w tygodniu przez okres
trzech tygodni (15 dni terapeutycznych) 6 godzin dziennie: 5 godzin TRWK i jedna godzina
fizjoterapii wg NDT-Bobath, PNF. Wszyscy chorzy uczestniczyli w takim samym
intensywnym programie rehabilitacyjnym jedynie różnili się formą wymuszenia ruchu (WB i
WA). W nowatorskim protokole terapeutycznym TRWK prowadzonej głównie w pozycji
stojącej zastosowano dwie komponenty intensywnego treningu opartego na wielu
powtórzeniach: 2,5 godziny ćwiczenia z shaping (ang. task shaping), oraz 2,5 godziny
ćwiczeń zadaniowych o wzrastającej trudności (ang. task practice). Ocenę sprawności
ruchowej każdego chorego przeprowadzono trzykrotnie: przed rozpoczęciem rehabilitacji, po
trzytygodniowej rehabilitacji oraz rok od zakończenia programu. Zastosowano skale oceny
poziomu funkcji i aktywności kończyny górnej Rivermead Motor Assessment dla kończyny
górnej -RMA K.G (0-15) i Skale oceny funkcji ruchowych kończyny górnej wg Bobath, a
tkaże dostosowane skale oceny funkcjonalnego wykorzystania kończyny górnej w
czynnościach codziennych (Motor Activity Log, Quality of Movement -zMAL-QOM jakości
ruchu (0-5) dla 30 czynności codziennych oraz skalę Amount Of Use (AOU) pomiaru
częstości wykorzystania kończyny.
Wyniki:Wszyscy chorzy z obu grup (WB i WB) zaraz po terapii jak również 12 miesięcy po
terapii, wykazali znamienną statystycznie poprawę sprawności kończyny górnej w zakresie:
funkcji i aktywności ruchowych (testy RMA-KG, testy wg. Bobath dla K.G.; TKGS i TNP)
oraz poziomu funkcjonalnego wykorzystania (użycia) kończyny górnej w czynnościach
codziennych (zMAL-QOM i AOU) p<0,001. Stwierdzono brak statystycznie znamiennych
różnic pomiędzy grupami (WA i WB) dla wszystkich mierzonych parametrów zaraz po
terapii jak również w obserwacji odległej (po 12 miesiącach) (p<0,05).
Nie wykryto znamiennego związku pomiędzy: stroną niedowładu, wiekiem, płcią, stopniem
niedowładu chorych oraz zmianą poziomu sprawności ruchowej kończyny górnej (p>0,05).
Chorzy do 6 m-cy od udaru wykazali znamiennie większą poprawę w zakresie funkcji i
aktywności ruchowych kończyny górnej (RMA-K.G, TKGS), aniżeli pacjenci powyżej 6 mcy. Nie wykryto zależności czasu od udaru i efektu (krótko i długoczaowego) terapii
dotyczącego wzrostu funkcjonalnego wykorzystania kończyny górnej w czynnościach
codziennych (p>0,05). Stopień funkcjonalnego wykorzystania kończyny górnej niedowładnej
w czynnościach codziennych silnie koreluje ze wzrostem funkcji i aktywności kończyny
górnej (znamiennym spadkiem deficytu ruchowego) (r<0,8; p<.0001).
Wykazano zaraz po zastosowanej terapii (p<0,001) jak i 12 miesięcy po terapii (p<0,05)
znamienną statystycznie poprawę sprawności kończyny dolnej i tułowia.
Wnioski: Intensywna rehabilitacja koncentrująca się na odzyskiwanych utracowych
zdolności ruchowych w postaci trzytygodniowej wielogodzinnej TRWK łaczonej z
fizjoterapią wg NDT-Bobath i PNF, wpływa na krótko i długoterminową (minimum 12
miesięcy) poprawę sprawności kończyny górnej niedowładnej, zmniejszając jej deficyt
ruchowy, jak również powodując wzrost funkcjonalnego jej wykorzystania (użycia) w
czynnościach codziennych. Forma wymuszenia ruchu w kończynie niedowładnej (poprzez
bierne - temblakiem lub aktywne-świadome wyłączenie kończyny bez niedowładu z ćwiczeń
ruchowych) nie ma zasadniczego wpływu na końcowy efekt procesu rehabilitacji.
Bierne unieruchomienie temblakiem kończyny górnej bez niedowładu podczas rehabilitacji z
zastosowaniem TRWK nie jest bezwzględnie koniecznym czynnikiem wpływającym na
korzystny efekt terapii. Aktywne wymuszenie użycia kończyny górnej niedowładnej przy
świadomym niekorzystaniu z kończyny bez niedowładu daje podobny efekt terapeutyczny.
Rozszerzenie wskazań do TRWK o pacjentów w różnym wieku, czasie od udaru oraz z
bardziej nasilonym niedowładem kończyny górnej jest możliwe i efektywne. Wcześniejsze
podjęcie intensywnej rehabilitacji nakierowanej na odtwarzanie sprawności kończyny górnej
gwarantuje lepszy efekt terapeutyczny, aniżeli rehabilitacja odroczona w czasie.
Kompleksowość metody rehabilitacji bogatej w różne formy oddziaływań min zastosowanie
ćwiczeń w pozycji stojącej nakierowanych w sposób bezpośredni i pośredni na różne
segmenty ciała
zapewnia komplementarny powrót wszystkich funkcji i aktywności
ruchowych nie ograniczając się tylko do poprawy samej kończyny górnej, ale również
tułowia i kończyny dolnej.
mgr Marta Sidaway
Summary: Rehabilitation of upper limb paresis after stroke supported by Constraint Induced
Movement Therapy.
Promotor: prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska
Stroke is a major cause of morbidity and permanent disability. One of the consequences of
stroke is paralysis of the upper limbs with varying degrees that affects a significant
proportion of patients. The presence of paresis has a direct impact on the extent of the
damage; this contributes to a reduction of the autonomy of patients. Post-stroke rehabilitation
which is multidirectional is often a long process, significant time needs to be devoted in
improving the paretic upper limb. Researchers continue to look for new forms of therapy
which are supported by science to encourage the natural repair processes, which in turn
reduces the consequences of stroke, including paralysis of the upper limb. One of the modern
trends of interactive physiotherapy is to improve the mobility of the upper limb by using the
widely understood concept aimed at re-educating the paretic limb and recapturing the lost
functions and motor activity based on high intensity functional training. An example of this
approach is Constraint Induced Movement Therapy - CIMT.
The main objective of this study was to evaluate the therapeutic efficacy of intensive
rehabilitation programs with active and passive constraint of paretic upper limb movement by
reducing the mobility of the non-affected upper limb.
In a randomized, single-blind and prospective study including 47 patients (11 women and 36
men) aged 17-77 (mean = 48 years), randomly matched (stratified) by age, side of paresis,
level of disability (severe, moderate, light) and time from onset. Mean time from onset was
10,7 month (SD-15,6, MD-6,5). The group was split randomly into two even groups:
(WB) the passive - sling constraint” movement of the affected upper limb by constraints non
- affected upper extremity with soft sling (n=23) and, (WA) the active-voluntary constraint
upper extremity by consciously restricting the use of the non-affected upper extremity.
Patients were regularly (twice an hour) reminded to use only the affected arm, without
external immobilization - sling (n=24). Rehabilitation was individualized to the needs of the
patients and their functional motor deficit, and took place five days a week for three weeks
(15 days of treatment) six hours per day: five hours of TRWK and one hour of physiotherapy
(NDT- Bobath, PNF concept). All patients participated in the same rehabilitation program;
the only difference between the groups was the type of movement constraint used (WA, WB).
The novel therapeutic protocol TRWK was conducted mainly in the standing position using
two components of intensive training based on a number of repetitions: 2.5 hours of shaping
exercises (task shaping), and 2.5 hour sessions of exercise tasks of increasing difficulty (task
practice).
Measurement of mobility (motor skills) of each patient was performed three times: before the
start of rehabilitation, after three weeks of rehabilitation, and one year after the conclusion of
the program. Using scales assessing upper limb activity level (including the Rivermead
Motor Assessment for the upper limb-RMA KG (0-15) and adapted scales assessing
functional use of the upper limb in daily activities (Motor Activity Log, Quality of
Movement-QOM quality motion (0-5) for 30 activities of daily living and the scale- Amount
of Use (AOU) measuring the frequency of use of the upper limb.
Results: Analysis of the data collected indicated that regardless of the type of movement
constraint (WA, WB) intensive rehabilitation consisting of Constraint Induced Movement
Therapy (CIMT) and physiotherapy by NDT-Bobath and PNF concept significantly improves
the mobility of the affected (paretic) upper limb. The rehabilitation effect is maintained longterm (one year after treatment) in both groups. (p<0,05).
All patients regardless of duration of impact, side of the paresis, age, gender and degree of
paresis of the upper limb as a result of the rehabilitation improved mobility significantly (p <
0.001).
There was no statistically significant difference between the groups (WA, WB) in any date
comparison post therapy and in the long term observation (follow-up). (p<0,05).
The degree of functional use of the paretic upper limb in daily activities correlates with
increased function and upper limb activity (significant decrease in motor deficit) (r<0,8;
p<.0001).
Post rehabilitation level of the paretic limb mobility is not dependent on the degree of paresis,
age or sex of the patients.
There was no significant correlation between: side of the paresis, age, gender and degree of
paresis of the upper limb, and changes in level of mobility (motor skill) in the upper limb.
(p>0,05). It seems that the optimum time to achieve the greatest benefit of intensive
rehabilitation to improve motor skills (motor deficit reduction) of the upper limb (RMA-K.G,
TKGS), is 6 months post-stroke. However, in terms of improving functional use of the upper
limb, time from stroke onset does not seem to be a significant factor.
There was statistically significant post therapy differences (p<0,001), and 12 month post
therapy significant differences, decrease of lower limb and trunk motor deficit. (p<0,05).
Conclusion: Intensive rehabilitation program consists of CIMT and NDT Bobath and PNF
physiotherapy concentrated on restoring loss of movement abilities and functionality:
decrease of motor deficit and increase of functional use of upper limb in ADL. Passive sling
immobilization of the upper limb during CIMT rehabilitation process is not necessarily an
essential factor in the beneficial effect of therapy. Voluntary constrained use of the paretic
limb movement with a conscious restriction of use of non-affected limb produces a similar
therapeutic effect.The degree of functional use of the paretic upper limb in daily life activities
increases with decrease of motor deficit.
The intensive rehabilitation program consists of CIMT and NDT- Bobath, PNF physiotherapy
regardless of duration of impact, side of the paresis, age, gender and degree of paresis of the
upper limb (motor deficit), which contributes to increase mobility of the affected upper limb.
Early intensive rehabilitation directed at upper limb mobility restoration, provides a better
effect than delayed (deferred) rehabilitation. Morbidities like cardiovascular diseases
diabetes as well as advanced age, and degree of paresis are not an absolute contraindication to
intensive upper limb rehabilitation in the upright position.
Comprehensive rehabilitation methods include various forms of interactions aimed directly
and indirectly at different segments of the body. Complementary return of all motor functions
is not limited only to improvement of the affected arm, but also includes trunk and lower
limbs motor activity. Intensive arm physiotherapy can be included in any period after injury
of the central nervous system in both inpatient and outpatient clinics.