Klek S - jak dobrać worek do zywienia pozajelitowego

JAK DOBRAĆ WOREK DO
ŻYWIENIA
POZAJELITOWEGO W OIT?
Stanisław Kłęk
LECZENIE ŻYWIENIOWE W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII
Wskazania do leczenia żywieniowego
Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do
leczenia żywieniowego:
1/ spodziewany brak możliwości włączenia
diety doustnej przez ponad 7 dni
2/ obecne lub zagrażające niedożywienie
MYŚL PRZEWODNIA KURSU
Wskazania do leczenia żywieniowego w OIT
Każdy chory, u którego nie będzie można
włączyć diety doustnej pokrywającej 100%
zapotrzebowania w ciągu 3 dni.
Wskazania do żywienia
pozajelitowego
Żywienie drogą
przewodu
pokarmowego jest
niemożliwe
Całkowite żywienie
pozajelitowe
Żywienie drogą przewodu
pokarmowego jest
niewystarczające
Częściowe żywienie
pozajelitowe
Co potrzebujemy dać
choremu?
-
Aminokwasy
Węglowodany
Tłuszcze
Elektrolity
Witaminy
Mikroelementy/ pierwiastki śladowe
Substancje specjalne
Leki (wyjątkowo)
Kompletne leczenie
żywieniowe
Niekompletne żywienie pozajelitowe jest tak samo
kosztowne jak żywienie kompletne, ale mniej
skuteczne i obciążone ryzykiem wystąpienia
powikłań niedoborowych =
DROŻSZE !!!
Nowoczesne żywienie pozajelitowe
zawsze All-in-One (system 1 worka)
Składniki
Glukoza 10-47%
Na, K, Ca, P
Aminokwasy
Na, K, Mg
Emulsje tłuszczowe
Pierwiastki śladowe
Witaminy
Mieszanina AIO
Ograniczona stabilność
Glukoza
Aminokwasy
Emulsja LCT (MCT)
Na+
K+
Ca++
Mg++
P++
Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J
(Vit. A, B, C, D, E, K...)
Nowoczesne żywienie pozajelitowe –
zawsze All-in-One (system 1 worka)
Aminokwasy
Na, K, Mg
Glukoza 10-70%
Na, K, Ca, P
Worki dwukomorowe
(Nutriflex)
1. Worki trójkomorowe (NuTRIflex-Lipid)
2. Mieszalnik
Emulsje tłuszczowe
Mieszaniny pozajelitowe
Jak zaplanować worek?
MUSIMY MIEĆ WYBÓR!
ZAPOTRZEBOWANIE
BIAŁKO
ENERGIA
DODATKI
Q = stosunek energii
pochodzenia niebiałkowego
(kcal) do azotu (g) = kcal/g N
Żywienie pozajelitowe
Nie ma większych problemów z doborem diety
w przypadku:
–
–
–
–
–
–
Prawidłowej funkcji ukł. krążenia
Prawidłowej funkcji płuc
Prawidłowej funkcji nerek
Prawidłowej funkcji wątroby
Braku znaczącej utraty przez przetoki
Braku zaburzeń wchłaniania
Generalnie, problemów jest mniej, jeśli chory je…
Żywienie pozajelitowe
• Sytuacje kliniczne wymagające podejścia
indywidualnego
– Zaburzenia wchłaniania
• Przetoka, duże wydzielanie przez przetokę
• Znacząca utrata inną drogą
• kwasica
– Uszkodzenie wątroby
– Uszkodzenie nerek
– Intensywna Terapia
Np. jejunostomia z dużą ilością stolców – zapotrzebowanie
dzienne na sód – 200 mM (zwykle 1-2 mM/ kg m.c.)
Co musi znaleźć się w AiO?
BIAŁKO
Aminokwasy
- niezbędne do syntezy białek
- zawsze muszą zawierać przynajmniej 8 aa
niezbędnych oraz aa nieniezbędne;
- gotowe roztwory aa np. Aminoplasmal, Aminosteril,
Vamin, Aminomel,
- zawartość azotu: 12 – 16,0 g/l
- dodatkowa zawartość elektrolitów: Na+, K+, Mg++
- dodatkowa zawartość mikroelementów
- 0,8 – 2,0 g/ kg/ dobę
Jak dużo?
W przypadku chorych w OIT powinno się podawać
mieszaninę aminokwasów w ilości 1,3 – 1,5 g/kg/
idealnej masy ciała w powiązaniu z należną ilością
energii
1,3 – 1,5 g/kg/d aa = 0,2 – 0,25 g N/kg/d
Masa(-y) ciała
Waga należna = [aktualna + (aktualna-idealna)/4]
Idealna masa ciała (wzór Hamwi) =
Mężczyźni: 48 kg (/152 cm) + 2,7 kg na każde 2,54
cm powyżej 152 cm
Mężczyźni: 45 kg (/152 cm) + 2,3 kg na każde 2,54
cm powyżej 152 cm
Co jeszcze?
U pacjentów w OIT wskazana jest podaż glutaminy
do ŻP w ilości:
0,2 – 0,4 g/ kg/ dobę (0,3-0,6 g/kg/d dwupeptydu)
Nie powinno się podać diet immunomodulujących
jeżeli chory otrzymuje < 700 ml diety w ciągu doby
Oddział intensywnej terapii
Podaż energii:
a/ wczesna faza choroby: 20 – 25 kcal/kg/dobę
b/ faza anaboliczna: 25 – 30 kcal/kg/dobę
c/ wyniszczeni: 25 – 30 kcal/kg/dobę
W czasie ŻP powinno się dodawać glutaminę 0,2-0,4 g/dzień
Opis przypadku #1
Pacjentka, lat 43
- masa ciała 50 kg
- wzrost 165 cm
- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia
płuc powikłanego niewydolnością oddechową
- mechanicznie wentylowana
- żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne
biegunki
- zadecydowano o włączeniu ŻP
Opis przypadku #1
Pacjentka, lat 43
- masa ciała 50 kg
- wzrost 170 cm
- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc
powikłanego niewydolnością oddechową
- mechanicznie wentylowana
- żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki
1,3 – 1,5 g/kg/d aa = 0,2 – 0,25 g N/kg/d
Podaż azotu: 10 g N/kg/d (65 g aa)
Opis przypadku #1
☺wariacja Polska☺
‘Pacjentka, lat 43
- masa ciała 50 kg
- wzrost 170 cm
- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego
niewydolnością oddechową
- mechanicznie wentylowana
- żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki
0,8 – 1,5 g/kg/d aa = 0,11 – 0,2 g N/kg/d
Podaż azotu: 6 g N/kg/d (40 g aa)
Aminokwasy
Składniki
Mieszanina AIO
Ograniczona stabilność
Glukoza 10-47%
Na, K, Ca, P
AMINOPLASMAL 10E
625 ml
Emulsje tłuszczowe
Pierwiastki śladowe
Witaminy
Glukoza
Aminokwasy
Emulsja LCT (MCT)
Na+
K+
Ca++
Mg++
P++
Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J
(Vit. A, B, C, D, E, K...)
Worek wielokomorowy
APTEKA SZPITALNA
Opis przypadku #2
Pacjentka, lat 43
- masa ciała 70 kg
- wzrost 165 cm
- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia
płuc powikłanego niewydolnością oddechową
- mechanicznie wentylowana
- żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne
biegunki
- zadecydowano o włączeniu ŻP
Worek wielokomorowy
OIT – dodatkowy problem:
uzyskanie właściwej ilości białka
w stosunku do:
- energii
- objętości mieszaniny
ASPEN Guidelines for the Provision and Assessment of
Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient
In the critically ill obese patients, permissive underfeeding or
hypocaloric feeding with EN (PN if EN not possible)
is recommended.
For all classes of obesity where BMI is > 30, the goal of the EN
should not exceed 60-70% of target energy requirements or
11-14 kcal/kg/actual body weight/day (22-25 kcal/kg ideal).
Proteins: > 2.0 g/kg/ideal (BMI 30-40), and > 2.5 g/kg/ ideal
(BMI >40)
JPEN, 2009 3(33)
Co potrzebujemy dać choremu?
ENERGIA
Zapotrzebowanie organizmu
TEORIA
BASAL METABOLIC RATE (spoczynkowe zapotrzebowanie energetyczne):
Założenia teoretyczne: wzór Harrisa-Benedicta
Mężczyźni
BMR = 66,4 + (13,7 x W) + (5 x H) – (6,7 x A)
Kobiety
BMR = 665,1 + (9,6 x W) + (1,8 x H) – (4,7 x A)
W = masa ciała w kg; H = wzrost w cm; A = wiek w latach
Faktyczne zapotrzebowanie: BMR x TF x AF x IF
TF- czynnik zależny od temperatury ciała; AF – aktywność; IF – rodzaj
choroby
Zapotrzebowanie organizmu
TEORIA
AF - współczynnik aktywności
przebywanie w łóżku
poruszanie się w łóżku
przebywanie poza łóżkiem
IF - współczynnik urazu /choroby
stan bez powikłań
operacja (nowotwór)
posocznica
zapalenie otrzewnej
uraz wielonarządowy
oparzenie 30-50 %
oparzenie 70-90 %
TF - współczynnik termiczny
temperatura ciała 38 st.
39 st.
40 st.
1,20
1,25
1,30
1,00
1,10
1,30
1,40
1,50
1,70
2,00
1,10
1,20
1,30
Jak to wygląda w praktyce ?
Tradycyjne zapotrzebowanie
Chory o wadze 80 kg, 30 lat, 180 cm wzrostu, oparzenie 70%,
BEE = 2262 - zapotrzebowanie - 4524 kcal/ dobę !!!
Zapotrzebowanie na azot = 26 - 30 g
Aminokwasy 10%
- 1625 ml r-ru 10%
- 1130 ml r-ru 15%
3000 kcal jako węglowodany
- 1875 ml Glukozy 40%
- 3750 m Glukozy 20%
1500 kcal jako tłuszcze
- 1500 ml emulsji 10%
- 750 ml emulsji 20%
Woda w wersji minimalnej - 3800 ml
CZY KTOŚ TYLE POTRZEBUJE?
Michael Phelps
Śniadanie
3 kanapki ze smażonym jajkiem, 2 kubki kawy, omlet z pięciu jaj, miska owsianki, 3
tosty, 3 naleśniki z czekoladą
Lunch
0.5 kg makaronu, 2 kanapki z serem i szynką, napój energetyzujący (o wartości 1000
kalorii)
Kolacja
0.5 kg makaronu, 1 duża pizza, napój energetyzujący (znów o tysiącu kalorii)
ZŁOTY STANDARD
KALORYMETRIA POŚREDNIA
Jeżeli brak kalorymetru
Aminokwasy: 1.3 – 1.5 g/ kg
Azot: 0,2 – 0,25 g/ kg
Energia: 25 kcal/ kg
Zapotrzebowanie na azot = 12 - 16 g/ dobę
Energia: 1800 – 2400 kcal/ dobę
Oddział intensywnej terapii
Podaż energii:
a/ wczesna faza choroby: 20 – 25 kcal/kg/dobę
b/ faza anaboliczna: 25 – 30 kcal/kg/dobę
c/ wyniszczeni: 25 – 30 kcal/kg/dobę
Opis przypadku #1
Pacjentka, lat 43
- masa ciała 50 kg
- wzrost 165 cm
- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia
płuc powikłanego niewydolnością oddechową
- mechanicznie wentylowana
- żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne
biegunki
- zadecydowano o włączeniu ŻP
Opis przypadku #1
Pacjentka, lat 43
- masa ciała 50 kg
- wzrost 170 cm
- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc
powikłanego niewydolnością oddechową
- mechanicznie wentylowana
- żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki
25 kcal/kg/dobę
Podaż energii: 1250 kcal/dobę
Opis przypadku #1
Pacjentka, lat 43
- masa ciała 50 kg
- wzrost 170 cm
- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc
powikłanego niewydolnością oddechową
- mechanicznie wentylowana
- żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki
2/3 CHO
800 kcal
25 kcal/kg/dobę
Podaż energii: 1250 kcal/dobę
1/3 lipidy
450 kcal
Worek wielokomorowy
ENERGIA
1000 ml
Składniki
Glukoza 20%
AMINOPLASMAL 10E
Emulsje tłuszczowe 10%
450 ml
Pierwiastki śladowe
Witaminy
Mieszanina AIO
Ograniczona stabilność
Glukoza
Aminokwasy
Emulsja LCT (MCT)
Na+
K+
Ca++
Mg++
P++
Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J
(Vit. A, B, C, D, E, K...)
Opis przypadku #1
Pacjentka, lat 43
- masa ciała 50 kg
- wzrost 170 cm
- 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc
powikłanego niewydolnością oddechową
- mechanicznie wentylowana
- żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki
50% CHO
600 kcal
25 kcal/kg/dobę
Podaż energii: 1250 kcal/dobę
50% lipidy
600 kcal
Należne ilości emulsji
•
•
•
•
48 chorych w stanie krytycznym (ICU) – SAPS >8
Stosunek glu:lip 50:50 vs 80:20
Podaż dzienna: 32 kcal pozabiałkowych /kg i 0.27 g/kg/azotu.
Analiza:
–
–
–
–
Bilansu azotowego
Lab. wskaźników stanu odżywienia
Poziomu glikemii
Enzymów „wątrobowych” – GGTP
• Wyniki:
– W grupie 50:50 – straty azotu były znamiennie niższe
– Poziom glukozy w surowicy w grupie 50:50 w czwartej dobie
badania był znamiennie niższy
– GGTP w ósmej dobie były znamiennie wyższe w grupie 80:20
Bouletreau P, Chassard D, Allaouchiche B. Intensive Care Med. 2005 Oct;31(10):1394-400.
ENERGIA
750 ml
Składniki
Glukoza 20%
AMINOPLASMAL 10E
Emulsje tłuszczowe 10%
600 ml
Pierwiastki śladowe
Witaminy
Mieszanina AIO
Ograniczona stabilność
Glukoza
Aminokwasy
Emulsja LCT (MCT)
Na+
K+
Ca++
Mg++
P++
Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J
(Vit. A, B, C, D, E, K...)
Worek wielokomorowy
Skąd się bierze różnica N/kcal?
Metabolizm a zapotrzebowanie na azot
Węglowodany
- są jednym z dwóch źródeł energii,
- dodatkowo: zmniejszenie glukoneogenezy,
zapewnienie optymalnego zużycia aminokwasów,
- regulacja metabolizmu tłuszczów,
- glukoza w roztworach 10, 20, 40 %;
1 g = ok. 4 kcal
- inne (obecnie niedostępne r-ry): ksylitol, sorbitol,
fruktoza
- stanowią 50 – 75% zapotrzebowania
energetycznego,
- maks. 5 mg/ kg/ min
Emulsje tłuszczowe
•
•
•
•
•
Źródło energii (9 kcal/g)
Budulec struktur komórkowych
Nośnik witamin (A, D, E, K)
Wpływ na komórkowe procesy redox
Prekursory aktywnych metabolitów:
Mediatory zapalenia, prostaglandyny
Regulacja układu krzepnięcia- tromboksany
Wpływ na proliferację komórek
Regulacja procesów immunologicznych
Emulsje tłuszczowe
• Przeciwwskazane
•
– stężenie TG > 350-450mg%
Ograniczenie podaży – lipemia ~250mg%
EMULSJE TŁUSZCZOWE
PRĘDKOŚĆ PODAŻY
•
LCT: < 0,1 g/kg/godz
•
MCT/LCT: < 0,15 g/kg/ godz
ZALECANE: 1,5 g/ kg/ dobę
Emulsje tłuszczowe
W CELU UNIKNIĘCIA NIEDOBORU
NIEZBĘDNYCH KW. TŁUSZCZOWYCH
PODAŻ MUSI WYNOSIĆ 1g/ kg/ tydzień !
Niedobory NNKT – ω-3 i ω-6…
• zmiany skórne (parakeratosis, zapalenie skóry,
zwiększona przepuszczalność skóry i zwiększenie utraty
wody)
• spadek przyrostu masy ciała i spowolnienie wzrostu
• zaburzenia układu immunologicznego
• zaburzenia funkcji płytek, trombocytopenia
• „Kruchość” naczyń włosowatych
• zaburzenia funkcji nerek (martwica brodawek, nadciśnienie
nerkopochodne, zmniejszenie wydalania sodu)
• zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego
• zaburzenia neurologiczne
• zaburzenia syntezy eikozanoidów, zaburzenia czynności
wielu tkanek i narządów
• pogorszenie procesu gojenia się ran.
• stłuszczenie wątroby
Problemy z emulsjami
tłuszczowymi
Emulsje pochodzące z oleju sojowego zawierają:
-
nadmierną ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych,
zbyt małą ilość alfa-tokoferolu,
zbyt dużą ilość metabolitów przemian tlenowych,
zachwianie struktury błon komórkowych,
zwiększona synteza prozapalnych leukotrienów i prostaglandyn,
upośledzenie reakcji odpornościowych
Nadmierna podaż LCT
płucnego przepływu chłonki
płucnego ciśnienia krwi
PaO2
kwasica oddechowa, pogłębienie zaburzeń metabolizmu lipidów,
wychwyt przez układ siateczkowo-śródbłonkowy, dalsze zaburzenia
dyfuzji gazów
Sposoby rozwiązania problemów
- emulsje oparte na oliwie z oliwek,
- omega-3 kwasy tłuszczowe
- SMOFLipid - mieszaninę oleju sojowego, oliwy
z oliwek, oleju rybiego i trójglicerydów
średniołańcuchowych
- emulsje MCT/ LCT
Emulsje tłuszczowe
Średniołańcuchowe trójglicerydy (MCT):
-
lepsza rozpuszczalność
szybszy wychwyt przez tkanki obwodowe
nie ulegają gromadzeniu jako tkanka tłuszczowa
łatwiejszy metabolizm – lepsze źródło energii
efekt wspomagania bariery jelitowej
ochrona wątroby
są gorszym substratem dla produkcji prostaglandyn (mniejsza
zawartość kwasów tłuszczowych n-6)
MCT/LCT
Wpływ na hemodynamikę i funkcję płuc
Marsili I et al, Clinical Nutrition 11 (1992) 45
Omega-3 kwasy tłuszczowe
U pacjentów w OIT zaleca się podaż emulsji
zawierających EPA - eikozapentaenowy i DHA –
dokozaheksaenowy
Podaż oleju rybiego: 0,1 – 0,2 g/kg/dobę
Pozwalają się skrócenie czasu pobytu w OIT
Omega-3 Dose Effect on Clinical
Outcome
N-3 FA doses:
From <0.05 g/kg/d till > 0.2 g/kg/d
Heller A, Crit Care Med, 2006
Substancje specjalne
- aminokwasy nieniezbędne: roztwory glutaminy
(Dipeptiven)
- modyfikacje roztworów aa w chorobach nerek
(r-ry Nephro-) oraz wątroby (r-ry Hepa)
- omega-3-nienasycone kwasy tłuszczowe
(Omegaven)
- leki, np. cymetydyna, ranitydyna, aminofilina
- insulina (1j./ 5g glc)
Pierwiastki śladowe
- żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen, molibden,
mangan i fluor,
- konieczne od początku żywienia !
- brak podaży prowadzi do uszkodzenia komórek
- preparat: Tracutil/Addamel /Decaven
- można podać do gotowego worka/ półproduktu
Elektrolity –
skąd je wziąć?
•
•
•
•
•
Sód z aa lub 10% NaCl
Potas bardzo rzadko z aa lub 15% KCl
Wapń z aa lub 10% CaCl2 (bardzo różnie)
Magnez z aa lub MgSO4
Fosfor z aa lub Glycophos (bardzo zależy od
preparatu aminokwasów!!)
Worek wielokomorowy
Witaminy
- 9 witamin rozpuszczalnych w wodzie, 4 w tłuszczach
- niezbędne do metabolizmu białek, tłuszczów i
węglowodanów,
- należy od początku podawać wszystkie witaminy !
- u ok. 50% chorych stwierdza się niedobory witamin
(szczególnie D, kw. foliowego, biotyny, E i A)
- podaż jedynie niektórych witamin modyfikuje
zapotrzebowanie na inne (zwiększenie C zmienia
zapotrzebowanie na B2 i B12,
- koenzymy
- regulacja wzrostu i stanu tkanek
- wychwytywanie wolnych rodników
- nie są syntetyzowane przez organizm - muszą być
podawane z zewnątrz – preparaty Soluvit + Vitalipid,
Cernevit
Antyoksydanty - rekomendacje
RDA
B-Karoten
Zwykła podaż
1.5-3 mg
Enteral
0.9 mg
Parenteral
1 mg
Experimental
> 4 mg
Witamin aC
60-80 mg
60 mg
90 mg
100 mg
> 100 mg
Witamina E
5-7 mg
8-10 mg
15 mg
10 mg
> 23 (100) mg
Źródło: ASPEN 2002, Carr, Frei AJCN 1999
Obecnie istniejące zalecenia
Source
ASPEN SCCM
May 09
Canadian GL
Jan 09
ESPEN
06 (EN) 09 (PN)
A combination of
antioxidant vitamins
and trace minerals
(specifically including
selenium) should be
provided to all critically
ill patients receiving
specialized nutrition
therapy. (Grade: B)
Based on 3 level 1 and 13
level 2 studies, the use
of supplemental
combined vitamins
and trace elements
should be considered in
critically ill patients.
There are insufficient data to
make a
recommendation
regarding IV/PN
selenium
supplementation,
alone or in combination
with other antioxidants,
in critically ill patients.
Burns : Trace elements (Cu,
Se and Zn) should be
supplemented in a
higher than standard
dose (A).
Any prescription of PN
includes 1 daily dose of
multivitamins and 1 daily
dose of trace elements
(C).
Droga podaży żywienia pozajelitowego
Żywienie
obwodowe
Ograniczenia:
osmolarność
objętość płynów
czas trwania żywienia
Żywienie
centralne
Cewniki silikonowe lub
poliuretanowe typu:
Broviac
Groshong
Hickman
Żywienie pozajelitowe
drogą żył obwodowych
- koncepcja stworzona przez Brunschwiga w 1945
- wykorzystanie żył powierzchownych, głównie kończyn
górnych
Zalety:
- uniknięcie powikłań związanych z dostępem centralnym,
- łatwe rozpoznanie zakażenia dostępu żylnego,
- łatwy dostęp naczyniowy (niewielkie doświadczenie
personelu)
Żywienie pozajelitowe
drogą żył obwodowych
osmolarność roztworów: < 850 mOsm
- roztwory aminokwasów < 12,5%
- roztwory glukozy < 20%
- emulsje tłuszczowe 10 i 20%
- dodatki standardowe
Żywienie pozajelitowe
drogą żył obwodowych
osmolarność roztworów: < 850 mOsm
- roztwory aminokwasów < 12,5%
- roztwory glukozy < 20%
- emulsje tłuszczowe 10 i 20%
- dodatki standardowe
Bardzo dziękuję za uwagę