Podstawy wentylacji mechanicznej dla ratowników. Wentylacja

Podstawy wentylacji mechanicznej dla ratowników.
Wentylacja mechaniczna jest stosowana podczas całkowitej niewydolności oddechowej pacjenta,
o której możemy mówić wówczas gdy dojdzie do niewystarczającego zaopatrzenia organizmu w
tlen oraz nagromadzenia / retencji/ dwutlenku węgla zwaną hiperkapnią. Oczywiście, że w pewnych
wypadkach obniżenie dwutlenku węgla poniżej krytycznego poziomu, jest również wskazaniem do
zastosowania wentylacji mechanicznej.
Aby prawidłowo wentylować chorego musimy zdać sobie sprawę z tego, że podczas wentylacji
sztucznej- mechanicznej odwracamy stosunki ciśnień w drogach oddechowych oraz w klatce
piersiowej /klp./ Podczas wentylacji mechanicznej pacjent otrzymuje do dróg oddechowych
dodatnie ciśnienie. Na potrzeby rozważań nad wentylacją mechaniczna należy przyjąć, że ciśnienie
atmosferyczne jest równe zero, choć wiadomo, że wynosi ono 760mmHg. Tak więc podczas
wdechu spontanicznego organizmu zwiększa ciśnienie ujemne w klp. Podczas wentylacji
mechanicznej z respiratora, czy z worka samorozprężalnego pacjent otrzymuje dodatnie ciśnienie
do klp. i płuc. Niestety wentylacja mechaniczna, nie jest fizjologicznym aktem cyklu oddechowego.
Nowoczesne respiratory próbują naśladować niemalże w sposób doskonały cykl oddechowy, jednak
jak na razie w dalszym ciągu nie ma takiego trybu wentylacji, który naśladowałby w sposób
doskonały wentylację spontaniczną, naturalną organizmu ludzkiego.
Dla potrzeb pracy w pogotowiu ratunkowym przedstawię niezbędne informację na temat
fizjologii oddychania spontanicznego, mechanicznej wentylacji, przedstawię także podstawowe
tryby wentylacji mechanicznej mogące mieć znaczenie w leczeniu krytycznie chorych, a których
zrozumienie jest niezbędne dla prawidłowego zrozumienia zjawisk zachodzących w chorym
organizmie podczas wentylacji mechanicznej.
Podczas wdechu spontanicznego zwiększa się ujemne ciśnienie w klp. ciśnienie
wewnątrzopłucnowe zmniejsza się z góry do dołu od -10cmH2O do -2,5cmH2O Pęcherzyki płucne
są bardziej rozciągnięte w szczytach płuca, a bardziej uciśnięte u podstawy płuc. Oczywiście
inaczej jest w pozycji leżącej, a inaczej w pozycji siedzącej. W szczytach płuc wentylacja
dominuje nad perfuzją, a u podstawy płuc perfuzja dominuje nad wentylacją. W oddychaniu biorą
udział mięśnie oddechowe, z których zasadniczą rolę odgrywa przepona. Akt wdechu jest czynny,
zaś wydech zachodzi biernie. Oddech jest sterowany w ośrodkach mózgowych, z których
wychodzi impuls przez rdzeń kręgowy do aparatu oddechowego celem wywołania wdechu.
Najsilniejszym bodźcem do wywołania wdechu jest narastanie dwutlenku węgla w okolicy
ośrodków oddechowych, który wydają impuls mięśniom oddechowym. Hipoksja jest zdecydowanie
słabszym bodźcem do wywołania wdechu oddychanie zwiększa się dopiero przy spadku pO2 do 5060mmHg. Kwasica wywołuje zwiększenie wentylacji i lepsze oddawanie tlenu w tkankach, dlatego
jest bardziej pożądana w stanach niedotlenienia niż zasadowica. O niedotlenieniu możemy mówić,
gdy saturacja, czyli wysycenie hemoglobiny w tlen spada poniżej 92%, paO2<70mmHg
Normalnie 2% krwi przepływającej przez płuca z rzutu serca / CO=ok 5000ml/ omija pęcherzyki i
nie bierze udziału w wymianie gazowej. Dlatego też saturacja nie powinna wskazywać 100%
wysycenia, ponieważ może świadczyć o nadmiernym wysyceniu tlenem. Co może powodować
niedodmę, włóknienie płuc, a noworodków retinopatię.
W stanie spoczynku człowiek zużywa 280ml/min. tlenu, produkuje natomiast 230ml CO2.
Całkowita pojemność /TLC /płuc 6000ml
● pojemność życiowa /VC/ 65-75ml/kg m.c.
-wdechowa pojemność życiowa
-wydechowa pojemność życiowa
-objętość oddechowa 7ml/kg m.c.
- wdechowa objętość zapasowa
- wydechowa objętość zapasowa
● pojemność zalegająca 1200ml
-objętość zalegająca
- czynnościowa pojemność zalegająca FRC 30ml/gk m.c. powietrze, które zostaje po
wydechu, od tej wielkości zależy czy pęcherzyki płucne ulegają zapadaniu czy nie. Wielkość tą
podczas wentylacji mechanicznej można powiedzieć, że imituje PEEP, dlatego jest on tak ważny.
Z punktu widzenia ratownika najważniejsze są VT i FRC.
WENTYLACJA MECHANICZNA
Podział wentylacji mechanicznej
1. Objętościowo zmienna
2. Ciśnieniowo zmienna
Są różne tryby wentylacji mechanicznej powodującej przepływ powietrza wdechowego do dróg
oddechowych pacjenta. W karetkach pogotowia w standardzie wyposażenia jest respirator. Jest to
urządzenie mające na celu zoptymalizowanie wentylacji chorego podczas transportu do szpitala.
Dla potrzeb pracy ratownika podam podstawowe tryby wentylacji, znajomość, których wydaje się
niezbędna dla zrozumienia idei wentylacji.
Objętościowo zmienna
CMV- controlled mechanical ventilation polega ona na podawaniu do dróg oddechowych
sztywnie określonej objętości oddechowej /VT /z góry określoną ilością oddechów /f/ Ma
zastosowanie u chorych zwiotczonych, bez własnego napędu oddechowego. Jest stosowana u
chorych podczas zabiegów operacyjnych. Znajduje zastosowanie u chorych, u których powinno się
zachować stałe parametry CO2 / np. w ciasnocie śródczaszkowej/.
SiMV- najczęściej używany tryb wentylacji z powodu możliwości włączenia przez pacjenta
własnych oddechów. Na respiratorze ustawia się z góry nadaną częstość oddechów, którą chcemy
aby chory wykonał, nastawiamy także objętość oddechową, którą respirator poda gdy chory nie
będzie samodzielnie oddychał prawidłowo. Tryb ten nadaje się u pacjentów, którzy posiadają
własny napęd oddechowy.
CPAP- w zasadzie nie jest to tryb wentylacji, a jedynie technika wspomagania własnego oddechu.
Chory oddycha spontanicznie, jednak w celu rozprężenia pęcherzyków płucnych na końcu
wydechu, zostaje utrzymane dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe tzw. PEEP, który w idei
swojej ma zapobiegać powstawaniu ognisk niedodmy podczas wentylacji, które niestety zwykle
powstają.
PEEP- to zastawka umożliwiająca pozostawanie płuc w stanie rozprężenia na końcu wydechu.
Zmniejsza prawdopodobieństwo powstania niedodmy, zapalenia płuc, poprawia natlenienie
chorego. Niestety zastosowanie PEEP ma swoje ograniczenia. Są nimi stany ciężkiej niewydolności
krążenia oraz nadciśnienie śródczaszkowe. W zasadzie nie ma prawidłowej nowoczesnej wentylacji
bez zastosowania PEEP. Wielkość PEEP-u można obliczyć, lecz robią to wyspecjalizowani
anestezjolodzy i nie należy to do zajęć w karetce pogotowia. Należy pamiętać, że wartości PEEP,
która powinna być stosowana w pogotowiu ratunkowym oscyluje w granicach 5 cm H2O. Jest to
wartość bezpieczna nawet w nadciśnieniu środczaszkowym. Dla uzmysłowienia powiem, że PEEP
można wykonać nie mając specjalistycznego sprzętu zanurzając końcówkę rury wydechowej układu
wentylacji pacjenta pod wodę. Wielkość w centymetrach zanurzenia wskaże wartość PEEP.
W przypadkach szczególnie uzasadnionych, wartości PEEP mogą sięgać nawet 15 i 20 cm H2O/
np. w przepadkach ciężkiego ARDS/.
Ciśnieniowo zmienna
Wentylacja ta jest niemalże podstawowym trybem wentylacji chorego.
PCV- jest podobnym trybem do CMV lecz zamiast objętości ustawia się ciśnienie wdechu
osiągnięcie którego respirator zasygnalizuje w postaci zakończenia wdechu. Wiadomo, że ciśnienie
wdechu najlepiej, aby nie przekraczało 35cm max 40cm. Ponieważ wyższe ciśnienia mogą
powodować barotraumę . W tym trybie wentylacji, jeśli chory nie będzie współpracował z
respiratorem, lub zalegać będzie wydzielina w drogach oddechowych, może dojść do
niedowentylowania pacjenta ponieważ szybko ustawione ciśnienia wdechowe zostaną osiągnięte
przy niskiej objętości oddechowej.
W trybach ciśnieniowo -zmiennych oszczędzamy płuca i to wydaje się z punktu wentylacji
nowoczesnej najbardziej pożądane w respiratoroterapii.
Mam nadzieje, że wyjaśniłem nieco tą trudną część medycyny, która wciąż budzi znaczne
niepokoje w śród personelu medycznego.
Proszę pamiętać o tym, że sama myśl o intubacji chorego jest już wskazaniem do intubacji jak
mawiał mistrz anestezjologii i intensywnej terapii w książce P. Marino ,,Intensywna Terapia”
Lek. Wojciech Suseł
z-ca dyr. d/s lecznictwa