wniosek na zaj_pelnoletni_kand FILIE

DOTYCZY KANDYDATA PEŁNOLETNIEGO
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA WYBRANE ZAJĘCIA ORGANIZOWANE PRZEZ
OGNISKO PRACY POZASZKOLNEJ DOM HARCERZA W TORUNIU
w roku szkolnym 2016/2017
Imię i nazwisko kandydata:……………………………………………………………………………
Forma zajęć: …………………………………………………………………………….......................
Miejsce prowadzenia zajęć (należy wybrać lokalizację):




Zespół Szkół nr 24 ul. Ogrodowa 3/5
Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 2 ul. Kos. Kościuszkowskich 6
Zespół Szkół nr 15 ul. Paderewskiego 5/11
V Liceum Ogólnokształcące ul. Sienkiewicza 34
Data urodzenia
kandydata
PESEL
w przypadku braku
nr PESEL
seria i nr paszportu
lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Imię matki
Imię ojca
Adres miejsca
zamieszkania*
kandydata
tel.
Adres poczty
elektronicznej
Nazwa szkoły,
do której uczęszcza
wychowanek
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
…………………….
data
……………..……………………………………
podpis wychowanka / kandydata
*Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Można mieć tylko jedno
miejsce zamieszkania (art. 25 Kodeksu Cywilnego).
z
ZAJĘCIA OGNISKA PRACY POZASZKOLNEJ – DOM HARCERZA
ZLOKALIZOWANE
W TORUŃSKICH SZKOŁACH
oferta zajęć na rok szkolny 2016/17
ZS nr 24
Wiek
LP.
Forma zajęć
1.
Zajęcia komputerowe
2.
3.
Szachy
Zajęcia plastyczne
Nazwa własna
Grupa starsza
6-9
Grupa młodsza
9 - 12
Grupa starsza
6-9
Grupa młodsza
9 - 16
Liczb
a
grup
Liczba
miejsc
Symbol
Nauczyciel Prowadzący
2
36
ZK
2
40
SH
2
30
ZP
Katarzyna Knut
Paweł Pawłowski
Magdalena Noga
Grupa starsza
Grupa młodsza
ZS nr 15
4.
5.
6.
Zajęcia komputerowe
Zajęcia animacyjnoumuzykalniające
Zajęcia wokalne
Zajęcia multimedialne
9 - 12
Projektowanie stron www
12 - 18
Grupa starsza
3-6
Grupa młodsza
7 - 12
Teatrzyk dla dzieci
7 - 12
Zespół wokalny
10 - 17
MU
2
30
Jagoda Roguska
WW
Hanna Bartłomiejus
3
56
AU
1
16
ZW
Ewa Choduń
ZSO nr 2
7.
Zajęcia komputerowe
mechatronika
13 - 16
2
32
ME
Tomasz Kocur
8.
Zajęcia komputerowe
Grafika komputerowa
13 - 18
2
32
GK
Danuta Korman
Zajęcia muzycznorytmiczne
Grupa starsza
3-6
9.
2
32
MR
1
15
TF
1
12
RM
1
14
EP
1
16
TN
10.
Zajęcia muzyczne
Grupa młodsza
7 - 10
Zespół instrumentalnowokalny „The Floor”
14 - 18
Anita Nowak
Magdalena Cysewska
V LO
11.
Zajęcia plastyczne
Rysunek i malarstwo
12.
Zajęcia plastyczne
Elementarz plastyczny
Taniec współczesny
13.
Zajęcia taneczne
Zajęcia baletowe
15 - 19
6 - 14
16 - 19
9 - 18
Zajęcia będą realizowane w
ramach etatu
Danuta
Ciechanowska
Agnieszka
Oberlan-Stefańska
Marta Pańka
Justyna Popławska
DOTYCZY WYCHOWANKA PEŁNOLETNIEGO
DEKLARACJA UCZESTNICTWA 1)
W ZAJĘCIACH ORGANIZOWANYCH
PRZEZ OGNISKO PRACY POZASZKOLNEJ - DOM HARCERZA W TORUNIU
w roku szkolnym 2016/2017
Imię i nazwisko wychowanka:…………………………………………………………………
Forma zajęć: ……………………………………………………………………………...........
Imię i nazwisko nauczyciela prowadzącego: ………………………………………………….
Miejsce prowadzenia zajęć (należy wybrać lokalizację):




Zespół Szkół nr 24 ul. Ogrodowa 3/5
Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 2 ul. Kos. Kościuszkowskich 6
Zespół Szkół nr 15 ul. I. Paderewskiego 5/11
V Liceum Ogólnokształcące ul. H. Sienkiewicza 34
Data urodzenia
wychowanka
PESEL
w przypadku braku nr
PESEL seria i nr
paszportu lub innego
dokumentu
potwierdzającego
tożsamość
Imię matki
Imię ojca
Adres miejsca
zamieszkania*
wychowanka
Nr telefonu
wychowanka
Adres poczty
elektronicznej
wychowanka
Szkoła
wychowanka
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
…………………….
data
……………..……………………………………
podpis wychowanka pełnoletniego
*Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania
dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza
rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu
rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli
dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej
pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania (art. 25, 26, 27, 28 Kodeksu Cywilnego).
Zgodnie z art. 20w ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) rodzice dzieci
lub pełnoletni uczestnicy kontynuujący udział w zajęciach organizowanych przez publiczną placówkę oświatowo-wychowawczą składają
odpowiednio deklarację o kontynuowaniu uczestnictwa w zajęciach, na które dziecko zostało przyjęte w terminie 7 dni poprzedzających termin
rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego.
1)
DOTYCZY WYCHOWANKA PEŁNOLETNIEGO
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA ZAJĘĆ OGNISKA PRACY POZASZKOLNEJ DOM
HARCERZA
Imię i nazwisko wychowanka:………………………………………………………
Forma zajęć:…………………………………………………………………………
Data urodzenia wychowanka:……………………………………………………….
Miejsce urodzenia:…………………………………………………………………..
Imię i nazwisko matki:………………………………………………………………
Imię i nazwisko ojca:………………………………………………………………...
Adres zamieszkania matki:…………………………………………………………..
Adres zamieszkania ojca:…………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykorzystanie mojego wizerunku podczas zajęć,
wycieczek, konkursów i uroczystości organizowanych i współorganizowanych przez Ognisko Pracy
Pozaszkolnej Dom Harcerza w Toruniu oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na
stronie internetowej Ogniska, facebook’u, na tablicach ściennych, wystawach i folderach w celach
informacji i promocji Ogniska.
……………………………………………
Czytelny podpis uczestnika
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych przeze mnie na potrzeby Ogniska Pracy
Pozaszkolnej Dom Harcerza w Toruniu.
……………………………………………
Czytelny podpis uczestnika
*niepotrzebne skreślić
Podstawa prawna:
1. Ustawa o ochronie danych osobowych(tekst jedn. : Dz. U. z 2002 nr 101, poz.926 ze zm.);
2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn. : Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.)