pobierz

KARTA INFORMACYJNA O ZDROWIU WYCHOWANKI
Wypełniona przez rodzica/opiekuna prawnego, pełnoletnią wychowankę1:
1.Nazwisko i imię wychowanki…..………………………………………....................................................................
2. Pesel ………………………………………………………………………………………………………………...
3. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………....................................................................
4. Imiona rodziców wychowanki ...……………………………………………………………………........................
5. Adres stałego zamieszkania wychowanki...................................................................................................................
oraz numer telefonu kontaktowego rodziców/opiekunów prawnych, pełnoletniej wychowanki2 …………………….
………….........................................................................................................................................................................
6. Dolegliwości i objawy występujące u wychowanki: omdlenia, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste
wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, inne,
.........................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………...(właściwe podkreślić)
7. Przebyte choroby zakaźne: żółtaczka zakaźna (termin)………………, dur brzuszny (termin) ……………. , inne
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy wychowanka była szczepiona zgodnie z kalendarzem szczepień? TAK/NIE
Data szczepienia przeciw tężcowi: ………………………………………………………………….............................
Data szczepienia przeciwko żółtaczce typu B ……………………………………………….………………………
8. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy wychowanka była w szpitalu? …………… powód ………….........................
…………………………………………………………………………………………….……………………………
9. Czy wychowanka przeszła operację? (kiedy, czego dotyczyła) ……………………………………..………….....
………………………………………………………………………………………………….………………………
10. Na jakie pokarmy oraz leki wychowanka jest uczulona? ………………………………………...........................
…………………………………………………………………………………………………….……........................
11. Czy wychowanka cierpi na choroby przewlekłe np. padaczka, astma, alergia, cukrzyca, inne (właściwe podkreślić)
TAK / NIE (proszę wymienić) ………………………………………………………………………...........................
……………………………………………………………………………………………………..…………………..
12.Czy wychowanka przyjmuje na stałe jakieś leki? (jeśli tak, proszę podać jakie oraz dawkowanie) –
TAK / NIE …………………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………….…………………………
13. Inne istotne uwagi o stanie zdrowia wychowanki..………………………………………………........................
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
14. W sytuacji wypadku wychowanki należy powiadomić (imię, nazwisko, pokrewieństwo, numer telefonu)
……………………………………………………………………………………….…………………........................
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………….
Miejscowość, data
1
2
Niepotrzebne skreślić
Niepotrzebne skreślić
…………………………………………………………………………………
czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka/ pełnoletniej wychowanki