Urszula Coupland Zaburzenia neurologiczne u dzieci wertykalnie

Urszula Coupland
Zaburzenia neurologiczne u dzieci wertykalnie zakażonych HIV
Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska
Promotor: prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska, Klinika Chorób Zakaźnych
Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Promotor pomocniczy: dr n. med. Agnieszka Ołdakowska, Klinika Chorób Zakaźnych
Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Warszawa 2016
STRESZCZENIE
Celem pracy jest identyfikacja oraz określenie częstości zaburzeń neurologicznych, w tym
odchyleń w badaniach obrazowych oraz określenie czynników wpływających na ich
wystąpienie.
Materiały i metody
Badanie miało charakter retrospektywny i częściowo prospektywny. Objęło 67 dzieci
wertykalnie zakażonych HIV, w wieku od 2 miesiąca do 20 roku życia, pozostających
pod opieką Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego.
Zaburzenia neurologiczne ocenione zostały za pomocą badania przedmiotowego,
z uwzględnieniem szczegółowego badania neurologicznego, zweryfikowanego konsultacją
neurologiczną. Schemat badań jest zgodny z realizowanym w Klinice programem opieki
nad tymi chorymi. U wszystkich dzieci zakażonych HIV w chwili objęcia opieką
wykonywane są badania neuroobrazowe (USG przezciemiączkowe, tomografia komputerowa,
rezonans magnetyczny), a także za każdym razem w przypadku podejrzenia patologii
ośrodkowego układu nerwowego. W pracy analizowane były także wyniki badań
wirusologicznych (VL HIV RNA), odsetek limfocytów T CD4+ jako klasyfikacja
immunologiczna oraz średnia wartość CPE (zdolność penetracji do OUN) schematów
stosowanego leczenia antyretrowirusowego.
Wyniki
Do badania włączono 67 dzieci (33 dziewcząt i 34 chłopców). Wczesne rozpoznanie HIV
(≤ 3 miesiąca życia) postawione zostało tylko u 10 dzieci, a w pierwszym roku życia
zakażenie HIV rozpoznano u 36 dzieci. Łagodne objawy miało 31, umiarkowane 19 dzieci,
objawy AIDS występowały u 17 dzieci. Bez niedoboru odporności było 26 dzieci.
16 pacjentów miało umiarkowany niedobór odporności, a 25 - głęboki.
Nieprawidłowy wynik badania neurologicznego od początku opieki stwierdzono u 18
pacjentów (9 dziewcząt oraz 9 chłopców). Średni wiek rozpoznania zaburzeń
neurologicznych wyniósł 3 lata i 4 miesiące: od 2 miesiąca życia do 12 roku życia. U 10/18
pacjentów odchylenia neurologiczne stwierdzono w pierwszym roku życia.
Najczęstszym powikłaniem neurologicznym była HIV encefalopatia (HE). HE stwierdzono
u 11 dzieci, u których wertykalne zakażenie HIV rozpoznano w wieku od 1 do 18 m.ż.
W momencie rozpoznania 9/11 miało niedobór odporności (w tym 6 głęboki,
a 3 umiarkowany), bez niedoboru było 2. U 8/11 dzieci z HE wystąpiły odchylenia
w badaniach neuroobrazowych.
Nieprawidłowe badanie neuroobrazowe (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny,
USG przezciemiączkowe) miało 19/67 dzieci. Wiek stwierdzenia zmian był różny. U 7/19
pacjentów badanie wykonane było w pierwszym roku życia, a u 4/19 w drugim roku życia,
u pozostałych dzieci powyżej drugiego roku życia. W badaniach tych najczęściej
stwierdzono: obszary hiperintensywne w istocie białej i/lub opóźnienie mielinizacji.
Stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy:
1. Odchyleniami w badaniu neurologicznym a klasyfikacją immunologiczną w momencie
rozpoznania zakażenia HIV.
2. Odchyleniami w badaniu obrazowym OUN a ostateczną klasyfikacją immunologiczną
oraz klasyfikacją immunologiczną w momencie rozpoznania zakażenia HIV.
3. Nieprawidłowym badaniem neurologicznym lub/i obrazowym a klasyfikacją
immunologiczną ostateczną, w momencie rozpoznania zakażenia HIV oraz wiekiem
rozpoczęcia leczenia ARV .
W czwartej grupie pacjentów z nieprawidłowym badaniem neurologicznym
i nieprawidłowym badaniem obrazowym nie wykazano istotności statystycznej pomiędzy
analizowanymi czynnikami.
Wnioski
Najczęstszym powikłaniem neurologicznym w badanej grupie była HIV encefalopatia (16%).
W badaniach obrazowych najczęściej stwierdzono obszary hiperintensywne w istocie białej,
poszerzenie przestrzeni płynowych, opóźnienie mielinizacji, zaniki korowe oraz zwapnienia
w istocie białej. Zaburzenia neurologiczne występują najczęściej do 12 miesiąca życia.
Wystąpienie niedoboru odporności, wiremia HIV w momencie rozpoznania oraz wiek
rozpoczęcia leczenia ARV miały istotny wpływ na patologię w OUN. Rozpoczęcie leczenia
ARV ≤ 12 miesiąca życia ma działanie neuroprotekcyjne.
Dzieci z zaburzeniami neurologicznymi wymagają leczenia schematem
o CPE >7. Ocena neurologiczna dzieci wertykalnie zakażonych HIV powinna być
przeprowadzana nie rzadziej niż co 2 lata.
SUMMARY
Neurological disorders in children vertically infected with HIV.
The aim of the study is to identify and determine the frequency of neurological disorders,
including changes in imaging studies, and to identify factors influencing the occurrence
of those disorders.
Materials and Methods
The study was retrospective and partially prospective. It included 67 children vertically
infected with HIV, aged from 2 months to 20 years of age in the care of the Department
of Infectious Diseases of Children, Medical University of Warsaw.
Neurological disorders were assessed by physical examination, including a detailed
neurological examination, and verified by neurological consultation. The scheme of the
research is consistent with the program realized in the Department for these patients.
Neuroimaging studies (transfontanelle ultrasound, computed tomography, magnetic resonance
imaging) are carried out in all children infected with HIV at the beginning of care, and in
every case of suspected pathology of the central nervous system. In the study I analyzed:
virological laboratory tests (VL HIV RNA), percentage of CD4+T lymphocytes
(immunological classification) and average value of CPE (penetration into the CNS) regimens
used as an antiretroviral treatment.
Results
The study included 67 children (33 girls and 34 boys). In only 10 children HIV was diagnosed
early (≤ 3 months of age), and in 36 the HIV infection was diagnosed in the first year of life.
31 had mild symptoms, 19 had moderate symptoms, and the symptoms of AIDS occurred
in 17 children. There were 26 children without immune deficiency. 16 patients had moderate
immunodeficiency, and 25 advanced.
Abnormal neurological examination was observed in 18 patients (9 girls and 9 boys).
The average age of diagnosis of these abnormalities was 3 years and 4 months, with the age
range from 2 months to 12 years of age. In 10 of the 18 patients, neurological disorders were
found in their first year of life.
The most common neurological complication was HIV encephalopathy (HE). HE was
diagnosed in 11 children with vertical HIV infection. It was diagnosed from 1 to 18 months
of age. At the time of diagnosis, 9 of the 11 had immunodeficiency (including 6 advanced,
3 moderate), 2 were without immunodeficiency. 8 of the 11 children with HE had changes
in neuroimaging.
19 out of 67 children had neuroimaging abnormalities (computed tomography, magnetic
resonance, transfontanelle ultrasound). The age of diagnosis of the changes was different. In 7
out of 19 patients the neuroimaging test was performed in the first year of life, and in 4 the
second year of life. In the remaining children it was carried out above two years of age.
In these studies hyperintense areas of white matter and/or delaying of myelination were found
most frequently.
A statistically significant correlation was found between:
1. Abnormal neurological examination and immunological classification at time of HIV
diagnosis.
2. Neuroimaging abnormalities and the worst immunological classification
and immunological classification at time of HIV diagnosis.
3. Incorrect neurological examination and/or neuroimaging and the worst and at the time
of diagnosis of HIV immunological classification and the age of ARV treatment initiation.
In group with incorrect neurological examination and neuroimaging, there was no statistical
significance in any of the analyzed factors.
Conclusions
The most common neurological complication in the study group was HIV encephalopathy
(16%). The imaging studies usually found hyperintensities areas in white matter,
ventriculomegally, delayed myelination, cortical atrophy and calcification in the white matter.
Neurological disorders occur most often up to 12 months of age.
Previous immunodeficiency, HIV viral load at diagnosis and the age for starting ARV
treatment had a significant impact on the pathology in the CNS. Starting ARV treatment
≤ 12 months of age has neuroprotective effects. Children with neurological disorders require
treatment with CPE> 7 regimen. Neurological evaluation of children vertically infected with
HIV should be performed at least every two years.