Przeszczep jelitowej flory bakteryjnej w leczeniu choroby związanej
advertisement
MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2015, 67: 207 - 219 Przeszczep jelitowej flory bakteryjnej w leczeniu choroby związanej z Clostridium difficile Intestinal microbiota transplantation for the treatment of Clostridium difficile infection Małgorzata Małopolska, Marek Fol Katedra Immunologii i Biologii Infekcyjnej, Uniwersytet Łódzki, Łódź Zakażenia C. difficile będące często przyczyną biegunek poantybiotykowych czy rzekomobłoniastego zapalenia jelit stanowią narastający problem zdrowotny. Rosnąca liczba przypadków zachorowań na CZCD (choroba związana z C. difficile) oraz wielolekooporność bakterii zmusza do szukania nowych, skutecznych metod terapeutycznych. Przeszczep jelitowej flory bakteryjnej („przeszczep kału”) jest obiecującą kuracją dla osób cierpiących na nawracające, o ciężkim przebiegu, niepoddające się standardowej kuracji zakażenia jelit wywołane C. difficile. Niskie koszty, prostota wykonania i wysoka skuteczność przy jednocześnie krótkim czasie leczenia powodują, że jest to metoda coraz częściej badana i wykorzystywana przez lekarzy. Szerszemu jej stosowaniu sprzyjałaby standaryzacja protokołów postępowania, a także pełne poznanie mechanizmów biologicznych leżących u podstaw działania tej metody. Słowa kluczowe: Clostridium difficile, jelitowa flora bakteryjna, choroba związana z C. difficile (CZCD) ABSTRACT The infections caused by C. difficile, responsible for the antibiotic-associated diarrhea and pseudomembranous colitis, are the growing health problem. An increasing number of C. difficile infection (CDI) cases and the phenomenon of multidrug-resistance of bacteria forces to find new, effective therapeutic methods. Intestinal microbiota transplantation (“fecal bacteriotherapy”) is a promising remedy for patients suffering from recurrent, severe, not susceptible to standard treatments intestinal infection caused by C. difficile. Low cost, easy implementation and high efficiency at a short time treatment cause that it is a method increasingly tested and practiced by physicians. However, it is required to standardize the 208 M. Małopolska, M. Fol Nr 3 - 4 treatment procedure, as well as better understanding the biological mechanisms on which the treatment is based on. Key words: Clostridium difficile, fecal microbiota, C. difficile infection (CDI) WSTĘP Laseczka Clostridium difficile stanowi element flory przewodu pokarmowego, jednakże jej rozwój tłumiony jest przez pozostałe drobnoustroje flory fizjologicznej (25). Ocenia się, iż w grupie noworodków i niemowląt aż 60% jest nosicielami tej bakterii, przy czym odsetek ten drastycznie spada po 1 roku życia i wynosi ok. 3% utrzymując się dalej na tym poziomie w całej populacji (18). Dysbioza w obrębie przewodu pokarmowego i zaburzenia mikrobioty jelitowej, będące często następstwem antybiotykoterapii, stwarzają warunki dla rozwoju infekcji wywoływanej przez C. difficile (3). W latach 2001-2005, w Europie i USA liczba pacjentów z zapaleniem jelit w przebiegu zakażenia C. difficile, nazywane chorobą związaną z C. difficile (CZCD), z ang. C. difficile infection (CDI) lub C. difficile-associated disease (CDAD), wzrosła o 100% (18), stając się w przeciągu ostatniej dekady światowym problemem zdrowotnym. Tylko w USA, w 2010 r. odnotowano aż 500 000 przypadków CZCD, liczba zgonów szacowana jest na 20 000 w ciągu roku (3), a roczne wydatki związane z leczeniem sięgają prawie 5 miliardów dolarów (20). W Polsce odnotowywany jest bardzo dynamiczny przyrost zakażeń C. difficile, z 2 000 przypadków w 2009 r. do 10 000 w 2013 r. (35). Infekcja manifestuje się bólem brzucha, gorączką, przedłużającą się, ostrą biegunką, spadkiem masy ciała (11), wreszcie rozwojem rzekomobłoniastego zapalenia jelit, a nieleczona może prowadzić do poważnych powikłań – także do śmierci (8). Standardowa terapia z zastosowaniem metronidazolu i wankomycyny coraz częściej okazuje się nieskuteczna, czego efektem jest nawrót choroby w 30-60% przypadków (34). Szczególnie dotyczy to osób należących do grup podwyższonego ryzyka: starszych, hospitalizowanych i z obniżoną odpornością (20). Epidemiczny charakter ekspansji C. difficile łączy się nie tylko z opornością tej bakterii na antybiotyki, które w większości przypadków są pierwotną przyczyną niekontrolowanej kolonizacji jelit i w konsekwencji choroby (32), ale także z pojawieniem się nowego szczepu 027/BI/NAP1 (North American pulsotype 1), o dużo większej zjadliwości i zdolności do produkcji toksyny binarnej (5, 18, 19, 30, 32, 33). Niewystarczająca skuteczność standardowego postępowania terapeutycznego w przebiegu CZCD zmusza do poszukiwania alternatywnych metod leczenia. Jedną z nich, praktykowaną już w czasach starożytnych, a obecnie na nowo odkrywaną, jest przeszczep naturalnej jelitowej flory bakteryjnej za pośrednictwem kału, pobranego od zdrowego dawcy. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie zagadnień związanych z terapią nazywaną potocznie przeszczepem kału, jako metody leczenia nawracających zakażeń jelitowych powodowanych przez C. difficile. CLOSTRIDIUM DIFFICILE – PATOGENEZA, OBJAWY KLINICZNE C. difficile jest Gram-dodatnią beztlenową laseczką. Po raz pierwszy została opisana jako składnik naturalnej mikroflory jelitowej noworodków przez I. Halla oraz E. Nr 3 - 4 Przeszczep jelitowej flory bakteryjnej w leczeniu CDAD 209 O’Toole’a w 1935 r. (19). Mimo zdolności do wytwarzania przetrwalników, co znacznie wzmaga jej wirulencję, u niemowląt i małych dzieci nosicielstwo przebiega bezobjawowo. Laseczkę tę rzadko izoluje się od osób dorosłych, a jej obecność w przewodzie pokarmowym człowieka została bezpośrednio powiązana z występowaniem przewlekłych biegunek i stanów zapalnych jelit u pacjentów w trakcie lub po przeprowadzeniu antybiotykoterapii (5, 32, 33). Patogenną formą C. difficile jest postać wegetatywna, zdolna do podziałów, zasiedlania jelita oraz produkcji toksyn będących głównym czynnikiem zjadliwości tych bakterii (19). Wytwarzane przez bakterie spory zdolne są do długotrwałego utrzymywania się w środowisku zewnętrznym, są one także oporne na działanie najczęściej stosowanych środków dezynfekujących i antyseptycznych, przez co mogą być przenoszone przez personel szpitalny od pacjentów zakażonych C. difficile na innych chorych. Uważa się, że jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia infekcji C. difficile jest długotrwałe stosowanie antybiotyków, prowadzące do znacznego zubożenia naturalnej mikrobioty jelit, a w skrajnych przypadkach niemal jej całkowitego wyniszczenia, co stwarza warunki do niekontrolowanego rozwoju i zasiedlania ścian jelita przez C. difficile (5,19). Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z powtarzającymi się pobytami w szpitalu, wystawiającymi chorego na działanie spor, przyjmowaniem leków zobojętniających w przypadkach nadkwaśności, chemioterapią, zabiegami chirurgicznymi w obrębie przewodu pokarmowego, wprowadzaniem rurek nosowo-gardłowych, wystąpieniem u pacjenta zapalenia jelita, którego przyczyna jest inna niż infekcja C. difficile oraz oddziaływaniem innych czynników mogących wpływać na skład i funkcjonowanie naturalnej mikrobioty organizmu (19). Podatność na zakażenia rośnie z wiekiem. Obserwuje się znacznie większą liczbę zachorowań u osób powyżej 65 roku życia (19), stanowiących główną grupę ryzyka. W ostatnich latach pojawiły się także doniesienia o wzroście zachorowalności wśród osób nie zaliczanych do grup podwyższonego ryzyka, takich jak dzieci czy kobiety w ciąży, co wiązane jest z pojawieniem się epidemicznych szczepów C. difficile o zwiększonej wirulencji, jak np. 027/BI/NAP1 (5). Czynnikami w największym stopniu odpowiedzialnymi za zjadliwość laseczek C. difficile są wytwarzane przez nią toksyny: toksyna A i toksyna B. Prócz nich, szczepy tzw. hiperwirulentne, wytwarzają trzecią toksynę, znaną jako toksyna binarna (CDT) (5, 6, 13, 33). Toksyny uszkadzają komórki epitelialne nabłonka jelit niszcząc ich cytoszkielet aktynowy i przyczyniają się do powstawania charakterystycznych błon rzekomych na powierzchni jelita grubego, utworzonych ze złuszczonych komórek nabłonka jelitowego, komórek zapalnych i ściętego osocza (25). Przyjęło się uważać, iż toksyna A jest enterotoksyną oddziałującą na błonę śluzową jelita, zaś toksyna B jest cytotoksyną, o działaniu od 1000 do 10 000 razy silniejszym od toksyny A (25). Wykazują aktywność glikozylotransferaz i po związaniu się z receptorem dostają się na drodze endocytozy do komórki docelowej blokując białka z rodziny Rho, Rac oraz Cdc42 GTPaz (10, 14), które biorą udział w wielu procesach komórkowych, takich jak transkrypcja, transport pęcherzykowy, migracja komórki czy jej programowana śmierć (26). Zablokowanie GTPaz przez toksyny C. difficile prowadzi do dezintegracji mikrofilamentów aktynowych i mikrotubul komórki, co skutkuje zmianą jej kształtu i indukcją procesów zaangażowanych w apoptozę (10). Następująca śmierć komórki powoduje uwolnienie cytokin oddziałujących m. in. na mastocyty, neutrofile oraz neurony. Te z kolei uwalniają gamę cytokin prozapalnych i neuropetydów, co skutkuje reakcją zapalną w obrębie nabłonka jelit, obniżając funkcje jego bariery. Dodatkowo, zwiększa się 210 M. Małopolska, M. Fol Nr 3 - 4 jego przepuszczalność i rośnie akumulacja płynu, prowadząca bezpośrednio do jednego z głównych objawów zakażenia C. difficile, jakim jest wodnista biegunka (10). Początkowo główną rolę w patogenezie C. difficile przypisywano toksynie A. W 1986 r. Mitchell (24) wraz ze współpracownikami opublikował na łamach czasopisma „Gut” wyniki badań, w których opisał efekt oddzielnego podania oczyszczonej toksyny A i toksyny B na jelito kręte i okrężnicę u królików. Jedynie w pierwszym przypadku zaobserwowano obfite wydzielanie płynu prowadzące do powstawania wodnistych biegunek, rzadko zabarwionych krwią, a w badaniu histologicznym potwierdzono częściową nekrozę komórek ściany jelita. U zwierząt wystawionych na działanie samej toksyny B nie zaobserwowano natomiast żadnych objawów choroby. Pierwszy przypadek wystąpienia biegunki spowodowanej infekcją szczepem C. difficile, który produkował jedynie toksynę B odnotowano w 1998 r. w Kanadzie (1). Badania in vivo przeprowadzone w 2009 r. przez Lyras i wsp. (21) na chomikach syryjskich, z wykorzystaniem mutantów C. difficile wykazujących defekt w wytwarzaniu bądź toksyny A, bądź toksyny B wykazały, iż dla wystąpienia objawów chorobowych konieczna jest toksyna B. Wyznacza to nową optykę postrzegania roli toksyn w patogenezie C. difficile, w której dotychczas podstawową funkcję przypisywano toksynie A, zaś toksyna B sama postrzegana była jako nieefektywna, ujawniająca swoje działanie dopiero w towarzystwie toksyny A, w postaci efektu synergistycznego (6). Szczepy hiperwirulentne C. difficile wytwarzają ponadto tzw. toksynę binarną (CDT, z ang. C. difficile toxin), a także odznaczają się zwiększoną produkcją toksyn A i B oraz większą odpornością na leki z grupy fluorochinolonów (33). Toksyna binarna składa się z dwóch komponentów: CDTa, o aktywności ADP-rybozylotransferazy, modyfikującego aktynę i CDTb wiążącego się z komórką docelową i umożliwiającego translokację CDTa do cytozolu. W efekcie dochodzi do depolimeryzacji aktyny tworzącej cytoszkielet oraz do formowania na powierzchni komórki epitelialnej wypukłości tworzących rodzaj sieci, zwiększających przywieranie bakterii (13). Toksyna ta wytwarzana jest przez szczep C. difficile 027/BI/NAP1, opisany pierwotnie w latach 80. XX wieku, ale dopiero na początku XXI wieku, po pojawieniu się w Kanadzie ognisk wzmożonej zapadalności na CZCD wśród osób nie należących do grup podwyższonego ryzyka, został zidentyfikowany jako szczep epidemiczny (14). W oporności tego szczepu na fluorochinolony upatruje się głównego czynnika sprzyjającego gwałtownemu wzrostowi zapadalności na CZCD, w szczególności w USA, Kanadzie i Europie (6, 14). Innym hiperwirulentnym szczepem epidemicznym, wytwarzającym toksynę binarną jest zidentyfikowany w Holandii szczep 078/BK/NAP7,8 (15). C. difficile wytwarza również p-krezol, związek będący pochodną fenolu. Wykazując działanie hamujące na mikroflorę jelitową (9) zwiększa on szanse C. difficile na skuteczną kolonizację ściany jelita. Wśród czynników wirulencji należy wymienić także fimbrie, odpowiedzialne za aktywny ruch laseczki, których liczba na komórce patogenu jest różna, w zależności od szczepu bakterii (minimum jedna wić) (23) oraz szereg białek, które ułatwiają adhezję do ścian jelita (33). Jednym z takich białek jest proteaza cysteinowa Cwp84. Wykazuje ona aktywność proteolityczną w stosunku do wielu białek macierzy zewnątrzkomórkowej enterocytów (7). Ponadto, bierze udział w dojrzewaniu prekursora białek warstwy S (położonej najbardziej na zewnątrz części komórki C. difficile) – SlpA (4, 7). Powstające z prekursora, białka p36 i p47 budują warstwę S i spełniają rolę adhezyn (32). Do adhezyn zalicza się także następujące białka: białko szoku cieplnego GroEL (33), białko Cwp66 wchodzące w skład warstwy powierzchniowej komórki C. difficile, białko Fbp68 wiążące Nr 3 - 4 Przeszczep jelitowej flory bakteryjnej w leczeniu CDAD 211 fibronektynę, co pozwala laseczce na adhezję do enterocytów gospodarza jednocześnie utrudniając rozpoznawanie bakterii jako patogenu przez układ immunologiczny (23). Uważa się, iż w zakażeniach C. difficile, znaczącą rolę odgrywa zdolność tych bakterii do tworzenia biofilmu. Prawdopodobnie ta właśnie zdolność odpowiedzialna jest za wielokrotne nawroty choroby (23). Specyficzna struktura i wielowarstwowość biofilmu sprawiają, że antybiotyki, które działają w szczególności na komórki wykazujące aktywny metabolizm, zdolne do podziału, oddziałują w głównej mierze tylko na zewnętrzne warstwy biofilmu, w których takie komórki się znajdują. Nawrót choroby następuje w momencie, w którym komórki bakteryjne z wewnętrznych warstw biofilmu zostają odsłonięte i nabywają pełnej aktywności metabolicznej. Stąd niejednokrotnie wprowadza się tzw. leczenie pulsacyjne wankomycyną, które polega na kilku kursach antybiotyku w określonych odstępach czasu (19). Za najważniejszy czynnik ryzyka rozwoju zakażenia C. difficile uważa się stosowanie antybiotyków, w szczególności o szerokim spektrum działania, np. cefalosporyny II i III generacji, klindamycyna, fluorochinolony, penicyliny. Podczas gdy C. difficile wykazuje względem nich oporność, niszczą one florę jelitową, stwarzając tym samym dogodne warunki dla rozwoju patogennej laseczki (18). Masowa kolonizacja jelita grubego przez C. difficile wywołuje schorzenia o dość zróżnicowanym przebiegu klinicznym, począwszy od ustępujących samoistnie biegunek, poprzez rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, aż po bardzo ciężką postać CZCD obejmującą patologiczne poszerzenie jelita grubego (okrężnica olbrzymia, megacolon toxicum), wstrząs, kolektomię i w konsekwencji śmierć pacjenta (ok. 3% chorych i 11% zakażonych hiperwirulentnym szczepem) (18, 25). Jednym z pierwszych i najczęstszych objawów zakażenia C. difficile jest przedłużająca się biegunka (5, 29). Ocenia się, iż w przypadku 15-25% biegunek poantybiotykowych przyczyną jest zakażenie C. difficile (18). Zwykle pojawia się ona między piątym a siódmym dniem kuracji antybiotykowej i polega na oddawaniu większej liczby luźnych stolców, które mogą być zabarwione krwią. Biegunka wywoływana przez C. difficile zaliczana jest do biegunek osmotycznych. Charakteryzuje się uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego, a także zaburzeniami w składzie mikrobioty jelita grubego. Podczas jej trwania obserwuje się bóle brzucha, podwyższoną temperaturę ciała pacjenta i leukocytozę (33). W diagnostyce wykorzystuje się pomiar pH i oznaczenie osmolalności, odzwierciedlającej ilość substancji rozpuszczonych w kale, zwłaszcza sodu, potasu, chloru, glukozy. Ważny jest także test na obecność toksyn bakteryjnych. W leczeniu, po odstawieniu wcześniej podawanych antybiotyków, wykorzystuje się preparaty probiotyczne zawierające bakterie z rodzaju Lactobacillus. W ciężkich przypadkach podaje się także metronidazol lub wankomycynę (29). Powikłaniem długotrwałej biegunki może być rzekomobłoniaste zapalenie jelit. Szacuje się, że przyczyną ok. 95% przypadków tego schorzenia jest C. difficile (19). Przypadłość ta charakteryzuje się strukturalnym uszkodzeniem enterocytów spowodowanym toksynami wydzielanymi przez patogen i może obejmować całą powierzchnię błony śluzowej jelit. W obrazie endoskopowym obserwuje się żółte (mogą być także brunatne) włókniste błony rzekome powstające na ścianach jelita (31). Objawami są bóle brzucha, jego skurcze i wzdęcia oraz krwawa biegunka. Wykrywa się wzrost syntezy prostaglandyny E2 i F2alfa, a także tromboksanu B2 w jelicie (31). Podobnie jak w przypadku przedłużającej się biegunki, ważnym testem potwierdzającym zakażenie C. difficile, jest badanie na obecność toksyn tego drobnoustroju w kale. Standardowe leczenie opiera się na podawaniu pacjentowi metronidazolu lub wankomycyny (18). 212 M. Małopolska, M. Fol Nr 3 - 4 Ciężki przebieg choroby manifestuje się m.in.: niedrożnością jelit, odwodnieniem, zaburzeniami elektrolitowymi, czy wreszcie toksycznym rozdęciem okrężnicy, objawiającym się silnym bólem brzucha i wzdęciami oraz prawie całkowitym lub zupełnym ustąpieniem biegunki. Obserwuje się także zmniejszenie ilości albumin w osoczu (hipoalbuminemia), niedociśnienie tętnicze i niewydolność nerek. W skrajnych przypadkach może dochodzić do perforacji jelita, zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS, z ang. Systemic Inflammatory Response Syndrome), sepsy, a w konsekwencji do śmierci pacjenta (8). PRZESZCZEP KAŁU W LECZENIU ZAPALENIA JELIT W PRZEBIEGU ZAKAŻENIA CLOSTRIDIUM DIFFICILE Przeszczep naturalnej jelitowej flory bakteryjnej za pośrednictwem kału (FMT, z ang. Fecal Microbiota Transplantation) praktykowany był już w starożytności, a pierwsze zapiski na ten temat pochodzą z Chin, z IV wieku (3). Współczesna, tzw. medycyna zachodnia zwróciła uwagę na potencjał tej procedury w drugiej połowie XX. wieku. W 1958 roku, w USA, wykorzystano ją w leczeniu rzekomobłoniastego zapalenia jelit, którego przyczyną był Micrococcus pyogenes (12). Od pierwszego udokumentowanego przypadku zastosowania FMT podczas infekcji C. difficile w 1983 roku (3), terapia ta jest badana pod względem swojej skuteczności i mechanizmów działania, jak również zalecana pacjentom, którzy nie reagują na leczenie antybiotykami. Pacjenci kwalifikujący się do terapii FMT to osoby, u których stwierdzono wielokrotne (3 lub więcej) nawroty choroby. Uważa się, że osoba zakażona C. difficile to taka, która spełnia przynajmniej jedno z następujących kryteriów: 1. biegunka, ostre toksyczne rozdęcie okrężnicy lub niedrożność jelit oraz wykrycie w stolcu toksyny A i/lub toksyny B bądź wykazanie obecności szczepu C. difficile; 2. zdiagnozowane za pomocą badania endoskopowego lub stwierdzone w badaniu histopatologicznym rzekomobłoniaste zapalenie jelit (19). Leczenie rozpoczyna się od natychmiastowego zaprzestania podawania antybiotyku, którego przyjmowanie w konsekwencji doprowadziło do kolonizacji jelit przez C. difficile. U ponad 20% pacjentów z łagodnym przebiegiem CZCD jest to wystarczające dla ustąpienia objawów w ciągu 48-72 godz. (18). Lekami pierwszego rzutu w terapii CZCD są metronidazol i wankomycyna. Ich skuteczność w pierwszym rzucie choroby jest dosyć wysoka (76-98%), jednak spada do około 60% przy nawrocie choroby (19). Dodatkowo, prawdopodobieństwo ponownego zakażenia wynosi ok. 20% i wzrasta przy kolejnej infekcji do 40-65% (3, 30). Osoba, u której wystąpiły kolejne nawroty choroby, niereagująca na leczenie wymienionymi wcześniej preparatami, może zostać poddana terapii FMT. Po zakwalifikowaniu pacjenta do przeszczepu kału, poszukuje się dawcy materiału. Dawcą może zostać osoba z otoczenia chorego (partner życiowy, rodzina), choć w niektórych przypadkach odradza się takie rozwiązanie. Spowodowane jest to możliwością zakażenia (także bezobjawowego nosicielstwa) laseczkami C. difficile osób stale przebywających z pacjentem. Potencjalny dawca powinien zostać przebadany przynajmniej pod kątem obecności w kale patogenów bakteryjnych, pasożytów układu pokarmowego, ich jaj oraz toksyn C. difficile. Zaleca się także badanie na obecność wirusa zapalenia wątroby typu A, B i C, wirusa HIV oraz badanie w kierunku kiły (3). Dawcą nie może zostać osoba skarżąca się na jakiekolwiek dolegliwości ze strony układu pokarmowego, cierpiąca na Nr 3 - 4 Przeszczep jelitowej flory bakteryjnej w leczeniu CDAD 213 choroby autoimmunizacyjne czy alergie (2). Ponadto, potencjalnego dawcę dyskwalifikuje antybiotykoterapia przebyta w ciągu 3 miesięcy poprzedzających pobranie materiału, a także wykonanie w tym czasie tatuażu czy piercingu (3). Pobrany od dawcy materiał musi zostać odpowiednio przygotowany. Ważne jest, by sam przeszczep odbył się w ciągu 24 godzin od pobrania kału od dawcy (30). Czas ten wiąże się z przeżywalnością drobnoustrojów jelitowych poza organizmem gospodarza. Materiał zostaje rozcieńczony w wodzie, fizjologicznym roztworze soli lub w mleku. By dokładnie rozbić większe fragmenty stolca używa się blendera. Zaobserwowano, że lepsze efekty przynosi rozpuszczenie kału w wodzie (skuteczność ok. 98%) niż w roztworze soli (86%), jednak w pierwszym wariancie istnieje dwukrotnie większe prawdopodobieństwo nawrotu infekcji (16). Następnie, płyn będący niejednorodną mieszaniną, poddawany jest filtracji w celu usunięcia dużych nierozpuszczonych cząstek (30). Etap ten jest niezbędny, gdyż takie cząstki mogłyby spowodować zatkanie np. przewodu kolonoskopijnego podczas przeszczepu. Filtrację można przeprowadzić używając złożonej w kilka warstw gazy, filtrów do kawy, bądź też profesjonalnych filtrów ze stali nierdzewnej (30). Przefiltrowany płyn umieszcza się w strzykawkach i podaje pacjentowi przez rurkę nosowo-gastryczną (nosowo-gardłową) do żołądka lub do dwunastnicy (w zależności od miejsca założenia rurki), lub kolonoskopijnie do kątnicy. Istnieje także możliwość zastosowania odwróconej lewatywy. Takie rozwiązanie stosuje się w przypadku pacjentów, u których przeszczep wykonuje się poza szpitalem (w domu) (11). Do tej pory nie potwierdzono wyższości żadnej z tych metod względem siebie. Zwykle objętość podanego płynu wynosi ok. 200 – 500 ml, przy czym najlepsze rezultaty otrzymuje się stosując objętość większą nawet niż 500 ml (skuteczność ok. 97%) (16, 30). Dodatkowo, stwierdza się czterokrotnie wyższe ryzyko nawrotu infekcji w przypadku podania ilości kału mniejszej niż 50g (16, 29). Niektóre procedury przewidują także podanie pacjentowi na godzinę przed przeprowadzeniem przeszczepu środków przeciwbiegunkowych, celem zmniejszenia prawdopodobieństwa natychmiastowego usunięcia materiału tuż po jego podaniu. Terapia przeszczepem kału polega na wymianie mikrobioty naturalnie bytującej w jelitach człowieka, której skład i funkcjonowanie zostały zaburzone np. przez działanie antybiotyków, na nową, pochodzącą od zdrowego dawcy (30). W kale osób chorych na CZCD odnotowuje się zwiększoną liczbę bakterii należących do Actinobacteria, Firmicutes i Proteobacteria, w przeciwieństwie do Bacteroides, których liczba spada (22). Choć dokładny mechanizm działania terapii nie jest do końca znany i wciąż stanowi przedmiot wielu badań, wiadomo, że podstawowym skutkiem zastosowania FMT jest przywrócenie naturalnej różnorodności mikrobioty jelitowej, co koryguje dysbiozę w obrębie jelit (3). Naturalna flora bakteryjna, obecna w przewodzie pokarmowym, odpowiedzialna jest między innymi za transformację pierwotnych kwasów żółciowych – kwasu cholowego i kwasu chenodeoksycholowego, we wtórne kwasy żółciowe – kwas deoksycholowy i kwas litocholowy. Udowodniono, że ich wzajemny stosunek ma bezpośredni wpływ na kiełkowanie przetrwalników wytwarzanych przez C. difficile. Kwas cholowy stymuluje ich rozwój, podczas gdy kwas chenodeoksycholowy wykazuje działanie hamujące, zapobiegając rozwojowi infekcji (33). Przy zaburzonym składzie mikrobioty dochodzi do zwiększenia wydzielania kwasu cholowego, gdyż nie jest on przekształcany do kwasu deoksycholowego. Terapia FMT, powodując odbudowanie mikrobioty jelitowej, indukuje także odpowiedź immunologiczną (2, 30). W badaniach prowadzonych na myszach germ-free, hodowanych 214 M. Małopolska, M. Fol Nr 3 - 4 w warunkach sterylnych i nieposiadających bakterii naturalnie bytujących w przewodzie pokarmowym, zaobserwowano zniekształcenie kosmków jelitowych, a także zwiększoną ilość śluzu wydzielanego przez komórki ściany jelita (17). Stwierdzono także, że podanie takim myszom choćby jednego szczepu probiotycznego ma korzystny wpływ na rozwój mikrokosmków i kształt enterocytów (17). Dodatkowo, zaobserwowano, że w zależności od rodzaju podanego szczepu bakterii, organizm gospodarza może być pobudzony do produkcji przeciwciał, zwłaszcza immunoglobulin klasy S-IgA (przeciwciała wydzielnicze klasy IgA) (17). Ponadto, składniki naturalnej mikrobioty organizmu utrzymują układ immunologiczny w stałej gotowości, oddziałując bezpośrednio na komórki prezentujące antygen czy komórki pamięci (17, 27). Podanie zrównoważonej pod względem różnorodności i ilości naturalnej mikrobioty, której źródło niewątpliwie stanowi kał, powoduje supresję rozwoju C. difficile, a także odbudowanie tzw. oporu kolonizacyjnego (30). Drobnoustroje flory jelitowej, podawane pacjentowi w formie przeszczepu kałowego, są zdolne do wytwarzania związków o działaniu bakteriobójczym lub bakteriostatycznym (np. bakteriocyny, biosurfaktanty), które w sposób bezpośredni oddziałując na bakterie chorobotwórcze mogą je niszczyć lub hamować ich rozwój. Ponadto, przeszczepione drobnoustroje konkurując o miejsce bytowania utrudniają adhezję C. difficile do powierzchni enterocytów (2, 17). Dotychczasowe badania wskazują na wysoką skuteczność FMT w leczeniu CZCD. Według różnych źródeł, efektywność takiej terapii, po jednorazowym przeprowadzeniu przeszczepu flory jelitowej, sięga 90-91% i wzrasta przy kolejnym nawet do 98% (3, 30). Terapia w oparciu o FMT może być prowadzona w różnych wariantach, wynikających np. z dodatkowego zastosowania preparatów probiotycznych, zarówno przed, jak i po przeprowadzeniu przeszczepu (28), modyfikacji przygotowania materiału do przeszczepu przez rozpuszczanie go w różnych rozcieńczlnikach (woda, fizjologiczny roztwór soli, mleko, jogurt, kefir itp.) (16), czy też z równoległego wdrożenia leczenia farmakologicznego (3, 16, 30), Zanik objawów chorobowych może nastąpić już w ciągu dwóch dób od przeprowadzenia przeszczepu (26), najpóźniej jednak po ok. tygodniu (3). Dochodzi do ustąpienia biegunki, normalizacji liczby białych krwinek, spadku gorączki, ogólnej poprawy samopoczucia oraz parametrów życiowych pacjenta (28). Całkowitą wymianę mikrobioty notuje się do ok. 16 tygodni po FMT (3). Dodatkowo, odsetek nawrotów choroby jest znacznie mniejszy – wynosi do ok. 8%, w zależności od wariantu metody, w porównaniu do 20-65% w przypadku zastosowania antybiotykoterapii (3, 16, 28, 30). Dodatkowe zalety terapii z wykorzystaniem FMT to łatwość jej przeprowadzenia i niewysokie koszty leczenia (28). Niewątpliwie jej plusem jest ponadto brak jakichkolwiek strat po stronie dawcy oddającego materiał do przeszczepu oraz brak konieczności intensywnej opieki czy szczególnego nadzoru osoby poddanej tej procedurze. Dużym udogodnieniem dla pacjenta może być także fakt, że dawcą może zostać osoba spokrewniona oraz to, iż prostota terapii FMT pozwala na jej przeprowadzenie w domu chorego przez lekarza rodzinnego lub członków rodziny, po uprzednim pouczeniu ich przez lekarza specjalistę, bez niepotrzebnego przewożenia pacjenta do szpitala (11). Przeszczep flory jelitowej rozpatrywany jest także w kontekście terapii innych chorób, takich jak otyłość, jadłowstręt psychiczny, choroby autoimmunizacyjne, alergie pokarmowe, zaburzenia kwasochłonne przewodu pokarmowego, neurodegeneracyjne zaburzenia neurorozwojowe, nieswoiste zapalenia jelit czy zespół jelita drażliwego (2, 3). Uważa się bowiem, Nr 3 - 4 Przeszczep jelitowej flory bakteryjnej w leczeniu CDAD 215 że między zaburzeniami w funkcjonowaniu naturalnej ludzkiej mikrobioty a powyższymi schorzeniami mogą istnieć pewne powiązania, stąd zainteresowanie terapią przeszczepu kału w ich leczeniu. Jednakże dotychczasowe badania albo nie wykazują takiego związku, albo wciąż są we zbyt wczesnej fazie, by móc mówić o jakichkolwiek sukcesach na tym polu. Jak każda terapia, także FMT może powodować pewne skutki uboczne.U nielicznych pacjentów obserwowano skurcze brzucha, gazy, zanik ruchów perystaltycznych, nudności (przy podaniu przez rurkę nosowo-gardłową). Jednak wszystkie te objawy ustępują maksymalnie po kilku miesiącach (3). Terapia FMT nie sprawia większego ryzyka, jednak w przypadku pacjentów z megacolon toxicum istnieje ryzyko perforacji jelita w trakcie przeprowadzenia przeszczepu metodą kolonoskopii (26). W przypadku podania materiału od nieprzebadanego lub niespełniającego kryteriów dawcy, może dojść do przekazania wraz z kałem patogennych bakterii, wirusów czy pasożytów (26). Ponadto istnieją także pewne trudności z zarejestrowaniem kału, jako preparatu leczniczego z uwagi na fakt, iż wciąż jego skład jest słabo poznany. Liczne i różnorodne drobnoustroje obecne w kale tworzą rodzaj mikroekosystemu, którego odtworzenie w sztucznym środowisku sprawia niebywałe trudności. Dodatkowo, należy pamiętać, że wszystkie dotychczasowe badania w kierunku poznania mechanizmów i skuteczności terapii FMT były przeprowadzane na pacjentach, których jedynym schorzeniem była infekcja jelit wywołana przez C. difficile. Stąd brak jest danych na temat potencjalnych efektów niepożądanych u osób z innymi dolegliwości, w tym z obniżoną odpornością (wrodzoną bądź nabytą) lub przyjmujących leki immunosupresyjne, którzy w ogóle nie są kwalifikowani do terapii FMT, z uwagi na utrudnioną u takich pacjentów odpowiedź immunologiczną przeciwko ewentualnym niepożądanym składnikom kału. Terapia FMT wciąż spotyka się ze sporą dezaprobatą ze strony społeczeństwa. W dużej mierze może to wynikać z samej specyfiki preparatu leczniczego, którym w tym przypadku jest kał – materiał stanowiący dla wielu osób (także niektórych lekarzy) temat tabu. Problemem jest również brak regulacji prawnych odnoszących się do tego sposobu leczenia (3, 28). ALTERNATYWNE SPOSOBY LECZENIA ZAKAŻEŃ C. DIFFICILE W leczeniu CZCD, obok podstawowej terapii z zastosowaniem metronidazolu i wankomycyny, lub wciąż wzbudzającego kontrowersje przeszczepu naturalnej mikroflory jelitowej, podejmowane są próby wykorzystania innych, alternatywnych metod. Chociaż niektóre z nich wydają się być obiecujące, jednak żadna nie jest jeszcze w pełni gotowa do zastosowania w procesie leczenia. Jedną z najnowszych testowanych obecnie metod leczenia infekcji C. difficile jest przeszczep kału przeprowadzany za pomocą kapsułek kałowych. W 2014 roku, Youngster i wsp. (34) opublikował w „Journal of American Medical Association” wyniki badań przeprowadzonych na grupie 20 pacjentów z CZCD, przyjmujących specjalnie przygotowane kapsułki. Schemat zakwalifikowania chorych do przeszczepu, badania dawcy, pobranie i przygotowanie samego materiału nie różniły się od postępowania sugerowanego przy wariantach z użyciem rurki nosowo-gardłowej czy kolonoskopii. Przygotowana zawiesina kału, po przefiltrowaniu, była zatężana przez wirowanie i zawieszana ponownie w roztworze fizjologicznym NaCl w stosunku 1:10 z dodatkiem 10% glicerolu. Tak przygotowany roztwór 216 M. Małopolska, M. Fol Nr 3 - 4 umieszczano następnie w kapsułce i zamrażano w temperaturze -80°C. Kapsułki w liczbie 15 sztuk podawano pacjentom przez 2 kolejne dni. Skuteczność leczenia tak spreparowanym materiałem kałowym okazała się porównywalna do metod wykorzystujących kolonoskopię, rurki nosowo-gardłowe czy odwróconą lewatywę i wyniosła 90%. Czas ustąpienia objawów był nieznacznie dłuższy niż w przypadku wymienionych metod i wynosił 4 dni, przy czym 6 z 20 pacjentów wymagało ponownego podania materiału (nie zaobserwowano u nich poprawy po 72h). Autorzy konstatują, że taka forma przygotowania i podania preparatu jest bezpieczniejsza od wcześniej wymienionych, bowiem nie naraża pacjenta na powikłania towarzyszące niekiedy kolonoskopii (np. perforacja jelita), a działania niepożądane, takie jak: gorączka, ból głowy, zmęczenie czy wysypka, występują rzadko. Nie odnotowano także skutków ubocznych w postaci nudności czy wymiotów, jakie dają się zaobserwować w przypadku korzystania z rurki nosowo-gardłowej. Ponadto, zamrożenie kału pozwala na jego dłuższe przechowywanie w temp. -80°C. Jest to niewątpliwa zaleta, gdyż umożliwia dokładniejsze przebadanie dawcy już po pobraniu kału. Metoda ta pozwala także na zmniejszenie kosztów samej terapii w stosunku do podania materiału kolonoskopijnie. Jest też prosta do przeprowadzenia i nie wymaga specjalistycznego sprzętu. Poza niewątpliwymi zaletami, metoda ta nadal posiada pewne niedostatki. Wciąż istnieje m. in. ryzyko transmisji infekcji od dawcy za pośrednictwem kału. Ponadto, pula osób uczestniczących w prezentowanym badaniu była stosukowo niewielka, a dodatkowo nie obejmowało ono grupy otrzymującej placebo, ani grupy kontrolnej leczonej standardowo z wykorzystaniem wankomycyny czy metronidazolu. Mimo pozytywnych wyników sugeruje się, że istnieje prawdopodobieństwo zubożenia mikrobioty kałowej umieszczonej w kapsułce, która dostając się do zakażonych odcinków przewodu pokarmowego może ulec częściowemu strawieniu w żołądku biorcy przeszczepu. Niewątpliwie jednak jest to metoda warta uwagi i dalszych badań w celu potwierdzenia jej skuteczności i znalezienia optymalnego protokołu postępowania. Poszukując nowych antybiotyków użytecznych w leczeniu CZCD, uwagę zwraca się na fidoksymycynę, należącą do grupy makrocyklin. Jej działanie polega na hamowaniu syntezy RNA bakterii. Wciąż nie jest dobrze zbadana jej skuteczność, choć ocenia się ją na porównywalną z wankomycyną (16). Antybiotyk ten wykazuje swoją przydatność zarówno w leczeniu pierwotnych infekcji C. difficile, jak również w leczeniu nawrotów tego zakażenia zwłaszcza u pacjentów hospitalizowanych, którzy objęci są wysokim ryzykiem wystąpienia takich nawrotów, a także w przypadku osób ze znaną historią CZCD (19). W leczeniu infekcji C. difficile, spośród obecnie znanych i powszechnie stosowanych probiotyków, jedynie Saccharomyces boulardii wykazuje pewną skuteczność. Skuteczność ta nie odnosi się bezpośrednio do samego leczenia zakażenia, ale łączona jest z ok. 30% redukcją występowania nawrotów choroby (16). Wiadomo jednak, że prewencyjne przyjmowanie preparatów probiotycznych jest bezpieczne i efektywnie zapobiega występowaniu zaburzeń w składzie oraz funkcjonowaniu naturalnej mikrobioty człowieka, będących jedną z bezpośrednich przyczyn rozwoju CZCD. Duże nadzieje wiąże się z produkcją przeciwciał monoklonalnych – zarówno przeciwko komponentom komórki C. difficile, jak również przeciwko wytwarzanym przez tę bakterię toksynom. Okazuje się, iż skuteczność przeciwciał w zapobieganiu nawrotom CZCD jest zbliżona do tej, osiąganej z użyciem metronidazolu, odpowiednio: 44% i 45% (16). Podawanie pełnych ludzkich przeciwciał monoklonalnych podczas infekcji, w połączeniu z kuracją wankomycyną lub metronidazolem wywiera korzystny wpływ na stymulację układu Nr 3 - 4 Przeszczep jelitowej flory bakteryjnej w leczeniu CDAD 217 odpornościowego organizmu gospodarza (19). Wciąż prowadzone są badania z wykorzystabiem różnych rodzajów przeciwciał i różnych warianty ich łączenia, jednak ze względu na wysokie koszty takiej terapii, jest ona stosunkowo rzadko wykorzystywana. Nowe technologie umożliwiają produkowanie molekuł wiążących toksyny bakteryjne. Są to najczęściej syntetyczne polimery, które łącząc się z poszczególnymi metabolitami produkowanymi przez drobnoustroje, blokują ich niekorzystne działanie na organizm gospodarza. W leczeniu zakażeń jelitowych powodowanych laseczką C. difficile podejmuje się próby wykorzystania tolevameru. W połączeniu z wankomycyną i metronidazolem, polimer ten zmniejsza bezwzględne ryzyko wystąpienia nawrotów infekcji o ok. 20-24%, co nie jest w pełni satysfakcjonującym rezultatem (16). Stosowany samodzielnie, nie odznacza się wysoką efektywnością w leczeniu pierwszego rzutu choroby: tolevamer – 46%, metronidazol – 72%, wankomycyna – 81% (16). Wciąż poszukuje się nowych molekuł o większej zdolności wiązania toksyn i wyższej efektywności terapeutycznej. Ze względu na rosnącą liczbę zachorowań, poszukuje się też skutecznej szczepionki chroniącej przed zakażeniem C. difficile. Obecnie opracowywany jest bezpieczny toksoid tej laseczki, pozwalający na niezagrażającą pacjentowi immunizację organizmu, także podczas leczenia CZCD. Dotychczas potwierdzono wyleczenie trzech pacjentów po podaniu takiej eksperymentalnej szczepionki (19), co dobrze rokuje na kolejne badania. PODSUMOWANIE Zapalenie jelit w przebiegu zakażenia C. difficile to coraz powszechniejszy problem zdrowotny. Związane jest ono z drastycznym zaburzeniem równowagi specyficznego ekosystemu tworzonego przez naturalną mikroflorę jelitową, czemu towarzyszy niekontrolowana kolonizacja jelit przez tę chorobotwórczą laseczkę. Formą terapii tego rodzaju zakażenia okazuje się być przeszczep naturalnej mikrobioty jelitowej, zwany potocznie przeszczepem kału. Metoda ta choć znana od dawna, przez wieki zapomniana i pomijana, wraca obecnie do łask, zwłaszcza w leczeniu szczególnie ostrych i nawracających zakażeń, nie poddających się standardowej terapii z użyciem metronidazolu i wankomycyny. Chociaż nadal budzi spore kontrowersje zarówno w środowisku medycznym jak i u pacjentów, dotychczasowe badania wskazują na jej wyjątkową skuteczność i bezpieczeństwo. Stosowana w świecie od prawie 60 lat, metoda ta w Polsce po raz pierwszy została użyta w 2012 r., a obecnie przeszczep mikroflory jelitowej przeprowadzany jest w trzech ośrodkach: w Wołominie, Makowie Mazowieckim i Wejherowie. Potencjał tej metody może zostać w pełni doceniony w leczeniu zakażeń wywołanych hiperwirulentnymi szczepami C. difficile, których rozpowszechnienie doprowadzi do zmian epidemiologicznych w dotychczasowym obrazie choroby związanej z C. difficile. PIŚMIENNICTWO 1. al-Barrak A, Embil J, Dyck B i inni. An outbreak of toxin A negative, toxin B positive Clostridium difficile-associated diarrhea in a Canadian tertiary-care hospital. Can Commun Dis Rep 1999; 25: 65 – 9. 2. Borody TJ, Khoruts A. Fecal microbiota transplantation and emerging applications. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 9: 88 – 96. 218 M. Małopolska, M. Fol Nr 3 - 4 3. Brown WB. Fecal microbiota transplantation in treating Clostridium difficile infection. J Dig Dis 2014; 15: 405 – 8. 4. Calabi E, Ward S, Wren B i inni. Molecular characterization of the surface layer proteins from Clostridium difficile. Mol Microbiol 2001; 40: 1187 – 99. 5. Carter G.P, Rood JI, Lyras D. The role of toxin A and toxin B in the virulence of Clostridium difficile. Trends Microbiol 2012; 20: 21 – 9. 6. Carter GP, Rood JI, Lyras D. The role of toxin A and toxin B in Clostridium difficile-associated disease. Gut Microbes 2010; 1: 58 – 64. 7. ChapetónMontes D, Candela T, Collignon A, Janoir C. Localization of the Clostridium difficile cysteine protease Cwp84 and insights into its maturation process. J Bacteriol 2011; 193: 5314 – 21. 8. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S i inni. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 431 – 55. 9. Dawson LF, Donahue EH, Cartman ST i inni. The analysis of para-cresol production and tolerance in Clostridium difficile 027 and 012 strains. BMC Microbiol 2011; 11: 86. doi: 10.1186/14712180-11-86. 10. Demarest SJ, Salbato J, Elia M i inni. Structural characterization of the cell wall binding domains of Clostridium difficile toxins A and B; evidence that Ca2+ plays a role in toxin A cell surface association. J Mol Biol 2005; 346: 1197 – 206. 11. Duke PS, Fardy J. Recurrent Clostridium difficile infection treated with home fecal transplantation: a case report. J Med Case Rep 2014; 8: 393. doi: 10.1186/1752-1947-8-393. 12. Eiseman B, Silen W, Bascom G.S, Kauvar AJ. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery 1958; 44: 854 – 9. 13. Gerding DN, Johnson S, Rupnik M, Aktories K. Clostridium difficile binary toxin CDT. Mechanism, epidemiology, and potential clinical importance. Gut Microbes 2014; 5: 15 – 27. 14. Ghose G. Clostridium difficile infection in the twenty-first century. Emerg Microbes Infect 2013; 2: e62. doi: 10.1038/emi.2013.62. 15. Goorhuis A, Bakker D, Corver J i inni. Emergence of Clostridium difficile infection due to a new hypervirulent strain, polymerase chain reaction ribotype 078. Clin Infect Dis 2008; 47: 1162 – 70. 16. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011; 53: 994 – 1002. 17. Górska S, Jarząb A, Gamian A. Bakterie probiotyczne w przewodzie pokarmowym człowieka jako czynnik stymulujący układ odpornościowy. Postepy Hig Med Dosw 2009; 63: 653 – 67. 18. Hryniewicz W, Martirosian G, Ozorowski T. Zakażenia Clostridium difficile. Diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Instytut Leków. Wydanie I. Warszawa 2011. 19. Le Monnier A, Zahar JR, Barbut F. Update on Clostridium difficile infections. Med Mal Infect 2014; 44: 354 – 65. 20. Lee CH, Belanger JE, Kassam Z i inni. The outcome and long-term follow-up of 94 patients with recurrent and refractory Clostridium difficile infection using single to multiple fecal microbiota transplantation via retention enema. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014; 33: 1425 – 8. 21. Lyras D, O’Connor JR, Howarth PM i inni. Toxin B is essential for virulence of Clostridium difficile. Nature 2009; 458: 1176 – 9. 22. Manges AR, Labbe A, Loo VG i inni. Comparative metagenomic study of alterations to the intestinal microbiota and risk of nosocomial Clostridium difficile-associated disease. J Intect Dis 2010; 202: 1877 – 84. 23. Mehlich A, Górska S, Gamian A, Myc A. Wybrane aspekty zakażeń Clostridium difficile. Postepy Hig Med Dosw 2015; 69: 598 – 611. Nr 3 - 4 Przeszczep jelitowej flory bakteryjnej w leczeniu CDAD 219 24. Mitchell TJ, Ketley JM, Haslam SC i inni. Effect of toxin A and B of Clostridium difficile on rabbit ileum and colon. Gut 1986; 27: 78 – 85. 25. Musz-Kawecka M, Hawro M, Golec K. Choroba związana z Clostridium difficile u pacjentów hospitalizowanych w Centrum Medycznym w Łańcucie – badanie retrospektywne. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Reszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie 2013; 3: 342 – 55. 26. Nowak J, Grzanka A, Żuryń A, Stępień A. Rodzina białek Rho i ich rola w cytoszkielecie komórki. Postepy Hig Med Dosw 2008; 62: 110 – 7. 27. Ohland CL, Macnaughton WK. Probiotic bacteria and intestinal epithelial barrier function. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010; 298: G807-G819. 28. Pathak R, Enuh HA, Patel A, Wickremesinghe P. Treatment of relapsing Clostridium difficile infection using fecal microbiota transplantation. Clin Exp Gastroenterol 2013; 7: 1 – 6. 29. Popińska K, Socha J. Przewlekła biegunka: Biegunka przedłużająca się. W: Gastroenterologia praktyczna. Red. J. Socha, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, 61 – 74. 30. Rohlke F, Stollman N. Fecal microbiota transplantation in relapsing Clostridium difficile infection. Therap Adv Gastroenterol 2012; 5: 403 – 20. 31. Stasiewicz J. Choroby jelit. W: Leczenie chorób przewodu pokarmowego. Red. J. Stasiewicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa1999, 199 – 241. 32. Stevens V, Dumyati G, Fine LS i inni. Cumulative antibiotic exposures over time and the risk of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011; 53: 42 – 8. 33. Sun X, Hirota SA. The roles of host and pathogen factors and the innate immune response in the pathogenesis of Clostridium difficile infection. Mol Immunol 2015; 63: 193 – 202. 34. Youngster I, Russell GH, Pindar C i inni. Oral, capsulized, frozen fecal microbiota transplantation for relapsing Clostridium difficile infection. J Am Med Assoc 2014; 312: 1772 – 8. 35. http://wyborcza.pl/TylkoZdrowie/1,137474,16878195,Leczenie_kalem___niesamowita_moc_naszych_bakterii.html (stan z dn. 14 lipca 2015 r.) Otrzymano: 6 VIII 2015 r. Adres Autora: 90-237 Łódź, ul. Banacha 12/16, Katedra Immunologii I Biologii Infekcyjnej Uniwersytetu Łódzkiego
