Obecność laktoferyny w kale jako wskaźnik zakażenia Clostridium

MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2015, 67: 1 - 8
Obecność laktoferyny w kale jako wskaźnik zakażenia Clostridium
difficile u dzieci
Presence of lactoferrin in faeces as the indicator of Clostridium difficile
in pediatric patients
Sylwia Dąbrowska1, Urszula Demkow1,2, Edyta Podsiadły1
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Imunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego
SPDSK, Warszawa
2
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Imunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
1
Zakażenie Clostridium difficile (CDI) jest wciąż mało poznanym czynnikiem
zachorowań w populacji pediatrycznej. Celem pracy była ocena przydatności
badania podwyższonego poziomu laktoferyny w kale jako wskaźnika potwierdzającego zakażenie C. difficile. Zbadano 55 próbek kału, pochodzących od
dzieci z klinicznymi objawami infekcji, w których wykryto toksynę A/B lub
izolowano toksynotwórczy szczep C. difficile. Grupę kontrolną stanowiło 15
próbek kału, pobranych od dzieci, u których nie potwierdzono bakteriologicznym badaniem CDI oraz 7 próbek kału pobranych od zdrowych dzieci.
Przeprowadzone badania wykazały u 45,5% (25/55) chorych z CDI podwyższony poziom laktoferyny a u 54,5% badanych osób z tej grupy ujemny wynik
oznaczenia. W grupie kontrolnej laktoferynę w istotnym stężeniu stwierdzono
u jednego dziecka, od którego wyhodowano szczep nietoksynotwórczy (1/15),
natomiast oznaczenia wykonane we wszystkich próbkach kału pobranych od
zdrowych osób dały wynik ujemny. Nie zaobserwowano różnic w częstości
występowania podniesionego poziomu CRP u dzieci z CDI w stosunku do
pacjentów bez zakażenia. Laktoferyna wydaje się obiecującym wskaźnikiem
różnicującym między kolonizacją a zakażeniem CDI w populacji pediatrycznej.
Słowa kluczowe: laktoferyna, Clostridium.difficile, dzieci
ABSTRACT
Introduction: Number of infection caused by Clostridium difficile in hospitalized children
is increasing. Even though children unlike adults seldom develop complications after being
2
S. Dąbrowska, U. Demkow, E. Podsiadły
Nr 1
ill, cases of persistent diarrhoea triggered by this pathogen and mortality from this origin
have been reported. At present the important problem constitute differentiation between the
colonization and infection limiting the proper diagnosis of C. difficile infections (CDI) in
this age group. The aim of this study was to evaluate the presence of lactoferrin in faeces
as the inflammatory marker confirming C. difficile infections in children.
Methods: Seventy seven samples of faeces where examined. Among them in 55 toxin A/B
or C. difficile toxinogenic strain and in 15 nontoxinogenic C. difficile had been detected,
7 were collected from healthy children. Stool samples were tested with the use of method
routinely applied in laboratory: automatic VIDAS C. difficile Toxin A&B test (bioMerieux,
France), culture and GDH test. Lactoferrin in stool has been identified with ELISA IBD-SCAN test (Techlab, Blacksburg, VA). The CRP protein was detected with VITROS 5600.
Results: Among 55 children with CDI lactoferrin was detected in 45,5% (25/55) of them.
In 30 (54,5%) CDI patients the inflammatory biomarker was not identified. In 15 persons
with nontoxinogenic strain cultured, one child had lactoferrin present. CDI was detected
most frequently (51%) in 6-11 years old children. The increase of CDI cases was observed
in period 2013-2014. Neither differences in frequency of raised CRP level in examined
groups of children nor correlation between presence of lactoferrin and CRP was observed.
Conclusions: Lactoferrin an intestinal inflammatory biomarker may be a useful tool in distinguishing between C. difficile infection and colonization. More studies including clinical
observations are needed.
Key words: lactoferrin, Clostridium difficile, children
Clostridium difficile jest jedną z najczęstszych przyczyn biegunek związanych z hospitalizacją osób dorosłych (7). Na zakażenia C. difficile (CDI ang. Clostridium difficile infection)
szczególnie narażone są osoby > 65 roku życia, u których występują one 20-krotnie częściej,
niż u osób poniżej 20 roku życia. Do niedawna przeważał pogląd, że u dzieci w wieku
5-14 lat zapadalność na te zakażenia jest bardzo niska (7). Ostatnie badania wskazują, że
CDI jest istotnym czynnikiem zachorowań a nawet śmiertelności w populacji pediatrycznej
(4,13,14). U dzieci w odróżnieniu od osób dorosłych rzadziej występują powikłania po
przechorowaniu, jednak biegunka wywołana przez ten patogen może przechodzić w formę
przewlekłą i stanowić problem w wyleczeniu.
Jedną z cech CDI jest zapalenie śluzówki okrężnicy rozwijające się pod wpływem
toksyn wydzielanych przez bakterie (3). Toksyny oddziałują na komórki nabłonka jelita
grubego, powodując rozluźnienie silnych połączeń międzykomórkowych, co indukuje
apoptozę i powoduje infiltrację oraz agregację neutrofili (3). Zarówno fekalna laktoferyna
jak i fekalna kalprotektyna są wskaźnikami zwiększania translokacji granulocytów do
śluzówki jelitowej (3,6). Z tego względu produkty wydzielane przez leukocyty w kale jak:
cytokiny, laktoferyna, kalprotektyna są kandydatami na biomarkery zapalenia jelitowego.
Laktoferyna należy do wielofunkcyjnych białek z grupy transferryn, jest produkowana
przez granulocyty obojętnochłonne. Występuje w wydzielinach śluzowych: ślinie, w mleku
matki (siara), łzach, nasieniu, drogach oddechowych, układzie pokarmowym oraz w granulocytach obojętnochłonnych, nerkach i w kale (1,2,12). Już w latach 90-tych ubiegłego
wieku podkreślano możliwość wykorzystania oznaczania stężenia laktoferyny w kale do
Nr 1
Laktoferyna w kale jako wskaźnik zakażenia C. difficile
3
różnicowania między biegunką o etiologii bakteryjnej i wirusowej postulując wykorzystanie tego parametru w diagnostyce ostrych biegunek. Poziom laktoferyny w kale wzrasta
w przypadku zakażenia patogenami wywołującymi biegunki o charakterze zapalnym jak:
Shigella sp., EIEC, VTEC. Oznaczanie stężenia laktoferyny znalazło zastosowanie w diagnostyce nieswoistego zapalenia jelit oraz jako marker zapalenia występującego w obrębie
jelit zarówno o infekcyjnym jak i nieinfekcyjnym podłożu. Zaobserwowano zależność
poziomu laktoferyny od natężenia zmian w obrazie endoskopowym, im wyższy stopień
nasilenia zmian w badaniu koloskopowym tym wyższe było jej stężenie w kale (1,2). Jednak
według niektórych autorów, umiejscowienie zmian w jelitach nie znajduje odzwierciedlenia
w poziomach tego białka w stolcach (1,2).
Nosicielstwo C. difficile zarówno toksynotwórczymi jak i nietoksynotwórczymi
szczepami jest wysokie, stwierdzono je u 3% zdrowych osób oraz 20-40% osób hospitalizowanych (7). Nie zawsze w wyniku kolonizacji dochodzi do rozwoju zakażenia. Istotnym
ograniczeniem diagnostyki zakażeń C. difficile u dzieci jest brak wiarygodnych markerów,
które umożliwiłyby zróżnicowanie pomiędzy kolonizacją a zakażeniem.
Celem przeprowadzonego badania było sprawdzenie możliwości wykorzystania laktoferyny jako lokalnego markera zapalnego związanego z rozwojem CDI u dzieci.
MATERIAŁ I METODY
Próbki materiału klinicznego. Zbadano 55 próbek kału, w których wykryto
toksynę A/B C. difficile lub wyhodowano toksynotwórczy szczep C. difficile. Próbki pochodziły od dzieci hospitalizowanych w Samodzielnym Publicznym Dziecięcym Szpitalu
Klinicznym w Warszawie z objawami nieżytu żołądkowo-jelitowego i zostały przysłane do
przyszpitalnej Pracowni Mikrobiologii na badanie w kierunku C. difficile. Próbki zbierano
w okresie wrzesień 2013 - luty 2015 od dzieci do 18 roku życia. W przeprowadzonej pracy
badano pierwszą otrzymaną próbkę kału. Grupę odniesienia stanowiły 22 próbki kału pobrane od: 7 dzieci bez objawów zakażenia pokarmowego i 15 próbek, w których stwierdzono
obecność nietoksynotwórczego szczepu C. difficile. Jako zakażenie C. difficile uznawano
przypadek nieżytu żołądkowo-jelitowego z pozytywnym testem na obecność toksyny A/B
C. difficile w kale lub wyhodowanie toksynotwórczego szczepu C. difficile. Pierwsza próbka
kału przysłana od chorego z podejrzeniem CDI, po wykonaniu badania w kierunku toksyny
C. difficile była mrożona w temp. -80°C i przechowywana w tych warunkach do momentu
oznaczenia laktoferyny. Wszystkie analizowane próbki kału wykorzystywane w badaniu
były traktowane jako pozostałości po rutynowej diagnostyce mikrobiologicznej.
O z n a c z a n i e o b e c n o ś c i l a k t o f e r y n y w k a l e . Poziom laktoferyny w kale
oznaczano testem ELISA IBD-SCAN (Techlab, Blacksburg, VA) wg instrukcji producenta.
W skrócie, 50 mg lub 50 ml kału rozcieńczano w rozcieńczalniku do próbek w stosunku
1:10, 1:100. Zawiesinę inkubowano na płytce opłaszczonej swoistymi przeciwciałami poliklonalnymi przeciwko laktoferynie. Powstałe kompleksy wykrywano przeciwciałami poliklonalnymi sprzężonymi z peroksydazą chrzanową. Do wykreślenia krzywej kalibracyjnej
zastosowano standardy laktoferyny w zakresie od 6,25 do 100 ng/ml korzystając z programu
EXEL stosując analizę Trendu liniowego/Typu regresji. Pomiar absorbancji wykonano na
aparacie Fluorostar Omega (BMG LabTech, Niemcy). Zgodnie z instrukcją producenta za
4
S. Dąbrowska, U. Demkow, E. Podsiadły
Nr 1
wartości prawidłowe uważano stężenie laktoferyny w zakresie 0-7,24μg/ml kału. Wszystkie
próbki, w których wykryto stężenie laktoferyny ≥ 7,25μg/ml uważano za dodatnie.
O z n a c z a n i e o b e c n o ś c i t o k s y n y A / B C . d i ff i c i l e o r a z w y k r y w a n i e
C. difficile w próbkach kału. Jakościowe wykrywanie toksyny A/B C. difficile
w próbkach stolca wykonano przy pomocy automatycznego testu VIDAS C. difficile Toxin
A&B (bioMerieux, Francja). W oznaczeniu wykorzystano technikę ELFA (enzymoimmunofluorescencji), w której mierzona fluorescencja była wprost proporcjonalna do ilości
toksyny A/B. Za wynik ujemny przyjmowano wartość < 0,13; jako wynik wątpliwy - od
0,13 do 0,37, a jako wartość dodatnią powyżej 0,37. W próbkach ujemnych badano obecność
dehydrogenazy glutaminianowej (GDH) za pomocą testu immunochromatograficznego
Clostridium K-seT (CORIS BioConcept, Belgia). Próbki w których wykryto obecność
GDH wysiewano na podłoże Clo (Biomerieux, Francja). Inkubację prowadzono w temp.
36 +/- 1 °C warunkach beztlenowych przez 48 h. Kolonie fenotypowo przypominające te
tworzone przez C. difficile (kształt, zapach) identyfikowano przy pomocy testów biochemicznych rapid ID 32 A (bioMerieux, Francja). Dla każdego wyhodowanego szczepu C.
difficile badano jego zdolność do wytwarzania toksyn metodą ELFA VIDAS C. difficile
Toxin A&B (bioMerieux, Francja).
Wykrywanie obecności rotawirusów i adenowirusów w kale. U 37
dzieci ze stwierdzonym CDI wykonano oznaczenie w kierunku obecności rota-, adenowirusów testem imunochromatograficznym VIKIA Roto Adeno (bioMerieux, Francja). Badania
wykonano zgodnie z instrukcją producenta. Grudkę kału rozcieńczano w rozpuszczalniku
i nanoszono na okienko testowe. Odczyt prowadzono po 10 minutach inkubacji.
Wykrywanie białka CRP. Białko CRP wykonywano przy użyciu slajdów CRP
VITROS oraz zestawu kalibracyjnego 7 do systemu biochemicznego VITROS na analizatorze VITROS 5600. Za wynik dodatni uznawano wartość > 0,5mg/dl.
WYNIKI
Spośród grupy badanych u 55 dzieci stwierdzono obecność toksyny lub szczepu
toksynotwórczego C. difficile, a u 15 chorych wykryto kolonizację nietoksynotwórczym
szczepem C. difficile (Tabela I).
Tabela I. Obecność laktoferyny w kale dzieci chorych z nieżytem żołądkowo-jelitowym.
Laktoferyna
Liczba osób
Liczba
Liczba
Liczba
Grupa badana
z podwyższonym
(odsetek)
(odsetek)
badanych
poziomem CRP
osób z obecną
osób bez
laktoferyną
laktoferyny
Dzieci z obecną toksyną A/B
C. difficile lub toksynotwórczym
55
25 (45,5%)
30 (54,5%)
27 (49,1%)
szczepem
Dzieci skolonizowane szczepami
15
1 (6,7%)
14 (93,3%)
8 (53,3 %)
nietoksynotwórczymi
Dzieci bez objawów nieżytu
7
0
7 (100%)
nd
żołądkowo-jelitowego
Nr 1
5
Laktoferyna w kale jako wskaźnik zakażenia C. difficile
Zakażenie CDI wykrywano najczęściej w grupie wiekowej 6-11 lat (27/53, 51%).
U dzieci w wieku 2-5 lat toksynę A/B lub C. difficile wykryto u 28,3% badanych, natomiast
u dzieci 12-18 letnich u 20,8% (Tabela II).
Tabela II. Występowanie zakażeń C. difficile w zależności od wieku.
Wiek (lata)
Liczba dzieci z CDI
2-5
15
6-11
27
12-18
11
RAZEM
53
W wyniku retrospektywnej analizy przeprowadzonej na podstawie badań wykonanych
w okresie 2013-2014 w SPDSK stwierdzono wzrost liczby CDI. W roku 2013 CDI stwierdzono u 10,8%, a w 2014 u 14,9% u hospitalizowanych dzieci (Tabela III).
Tabela III. Odsetek potwierdzonych diagnostycznie pediatrycznych przypadków CDI
w latach 2013-2014.
Rok
2013
2014
Razem
Liczba osób badanych
w kierunku C. difficile
415
443
858
Liczba dodatnich
wyników
45
66
111
Odsetek dodatnich
wyników
10,8%
14,9%
12,9%
U 45,5% dzieci z laboratoryjnie potwierdzonym podejrzeniem CDI stwierdzono podwyższony poziom laktoferyny. U 54,5 dzieci z tej grupy nie wykryto tego białka. Częstość
występowania laktoferyny w kale była wyższa w próbkach pochodzących od dzieci z CDI
niż u dzieci skolonizowanych nietoksynotwórczymi szczepami tych bakterii (1/15) i dzieci
zdrowych (0/7) (Tabela I).
Nie zaobserwowano różnic w częstości występowania podniesionego poziomu CRP
u dzieci z CDI w stosunku do dzieci skolonizowanych nietoksynotwórczymi szczepami C.
difficile, odsetki osób z wynikiem dodatnim wynosiły odpowiednio 49% i 53% (Tabela I).
U 11 dzieci z CDI nie doszło do wytworzenia żadnego z badanych markerów zapalenia:
CRP i laktoferyny. U 12 dzieci stwierdzono zarówno podwyższony poziom laktoferyny jak
i CRP. Natomiast u 25 badanych z CDI wskaźniki te nie korelowały (Tabela IV).
Tabela IV. Korelacja między podwyższonym stężeniem CRP a obecnością laktoferyny w kale u 48
dzieci z CDI.
Liczba
Odsetek
Laktoferyna (+)
CRP ↑
12
25
Laktoferyna (+)
CRP n
11
22,9
Laktoferyna (-)
CRP ↑
14
29,2
Laktoferyna (+) – chorzy z poziomem laktoferyny w kale ≥ 7,25 µg/ml
CRP n – poziom CRP w granicach wartości normalnych
CRP ↑ - podwyższone stężenie CRP
Laktoferyna (-)
CRP n
11
22,9
6
S. Dąbrowska, U. Demkow, E. Podsiadły
Nr 1
Testy na obecność rotawirusów wykonano u 37 z 55 dzieci z CDI. U jednego z pacjentów stwierdzono jednoczesną koinfekcję rotawirusem a u 3 adenowirusem. U żadnego
z badanych chorych nie znaleziono innego bakteryjnego czynnika wywołującego nieżyt
żołądkowo-jelitowy.
DYSKUSJA
Obecność laktoferyny w kale stwierdzono u około 46% dzieci z potwierdzonym laboratoryjnie CDI. U 54% badanych z tej grupy nie wykazano w stolcu markera zapalnego.
Prawdopodobnie obraz kliniczny zakażenia różnił się w obrębie tych dwóch grup (zbieranie
tych danych klinicznych nie zostało objęte protokołem badania). El Feghaly i wsp. (5), którzy
badali u dzieci z CDI obecność w kale takich markerów zapalnych jak: pp38, CXCL-5, Il-8
i laktoferyna, stwierdzili, że czynniki te występują tylko w stolcu pacjentów z objawowym
CDI. Nie stwierdzano ich obecności u chorych skolonizowanych bez objawów chorobowych (5). Uzyskany w niniejszej pracy brak odpowiedzi zapalnej u dzieci którym zlecono
wykonanie badania w tym kierunku najprawdopodobniej stanowi dowód na kolonizację.
Dowiedziono, że przedłużonemu nosicielstwu C. dificile sprzyja długotrwała hospitalizacja
i kontakt ze skontaminowanym środowiskiem szpitalnym (9,10). W przypadku prezentowanych badań był to bardzo silny czynnik ryzyka i dotyczył wszystkich badanych pacjentów.
Udowodnienie prawdopodobnego braku zależności między obecnością C. difficile lub ich
toksyn a podejrzeniem aktywnego zakażenia wymagałoby wykonania analizy na podstawie
danych klinicznych dotyczących badanych chorych. Zjawisko wysokiego odsetka kolonizacji i przedłużonego nosicielstwa C. difficle zostało zaobserwowane również przez innych
badaczy (6,10).
Badania przeprowadzone metodą real-time PCR wykazały, że liczba bakterii, stwierdzona na postawie uzyskanego Ct, jest wyższa u dzieci bezobjawowo skolonizowanych,
niż u dzieci z aktywnym zakażeniem. Obserwacja ta sugeruje, że choroba o tej etiologii jest
niezależna od obecności bakterii C. difficile, ale od odpowiedzi gospodarza, w tym odpowiedzi zapalnej. W grupie dzieci z objawowym zakażeniem C. difficile obecność markerów
zapalnych (pp38, IL-8, CXCL-5) korelowała z wystąpieniem niepowodzenia w leczeniu
(przedłużoną biegunką) i dłuższym czasem utrzymywania się objawów (5). W prezentowanym badaniu różnica w częstości występowania laktoferyny u dzieci u których zlecono
badanie w kierunku C. difficile a skolonizowanych toksynotwórczymi szczepami C. difficile
i dziećmi bez nieżytu żołądkowo-jelitowego była istotna statystycznie.
W badaniu Pai i wsp. (11) wykazano, że przebieg CDI u dzieci jest dużo łagodniejszy
niż u dorosłych i w związku z tym często nie wymaga leczenia. Dlatego największym
problemem w diagnostyce CDI w populacji pediatrycznej wydaje się nie tylko wykrycie
zakażenia, ale również wykluczenie kolonizacji. Otwartą kwestią pozostaje wybór najodpowiedniejszego markera zapalnego. W ostatnio opublikowanych badaniach wykazano, że
wśród kliku badanych lokalnych markerów obecnych w kale rozwój zakażenia C. difficile
korelował z obecnością pp38, niestety jednocześnie stwierdzono bardzo niską czułość tego
parametru. Jednocześnie w badaniach tych wykazano, że podniesiony poziom markerów zapalnych istotnie zwiększa prawdopodobieństwo przejścia zakażenia w formę przewlekłą (5).
Nr 1
Laktoferyna w kale jako wskaźnik zakażenia C. difficile
7
Mimo, że kałowe markery stanu zapalnego wydają się mieć większe znaczenie w zakażeniach C. difficile według niektórych autorów w celu potwierdzenia infekcji istotne jest
również stwierdzenie obecności ogólnych markerów stanu zapalnego jak: CRP, leukocytów,
prokalcytoniny (7). W naszym badaniu nie stwierdziliśmy zależności pomiędzy białkiem
stanu zapalnego CRP, a występowaniem CDI. Nie stwierdzono również korelacji między
jednoczesnym występowaniem podwyższonego poziomu białka CRP i laktoferyny. Niektórzy autorzy podają sprzeczne informacje na temat korelacji CRP z obecnością laktoferyny
w kale. Roszak zaobserwowała wzrost stężenia laktoferyny wraz ze wzrostem stężenia CRP,
natomiast Borkowska nie wykazała korelacji między tymi parametrami (1,12).
W badaniach przeprowadzonych w USA w latach 2006-2011 roczny wskaźnik zapadalności na CDI wzrósł z 2,6 do 4 na 1000 hospitalizacji. Średnia wieku dzieci z CDI wynosiła 4
lata. Autorzy odnotowali również, w okresie badania, wzrost liczby CDI w grupie wiekowej
5-17 lat (8). Wśród dzieci objętych przedstawianymi badaniami najczęściej stwierdzano
zakażenia w grupie wiekowej 6-11 lat. Zarysowała się też tendencja coraz częstszego występowania tych zakażeń u hospitalizowanych dzieci w kolejnych latach.
PODSUMOWANIE
Uzyskane wyniki sugerują, że należy z ostrożnością interpretować obecność toksyny
A/B C. difficile w kale u dzieci, gdyż jej wykrycie może nie stanowić potwierdzenia laboratoryjnego klinicznego podejrzenia choroby. Nie w każdej sytuacji w przypadku obecności
C. difficile w jelicie dochodzi do rozwoju procesu zapalnego. Wykazanie w postępowaniu
diagnostycznym, że wykryte bakterie jedynie kolonizują jelito grube pozwoliłoby uniknąć
niepotrzebnej antybiotykoterapii oraz możliwości postawienia niewłaściwego rozpoznania. U dzieci w każdym wieku ostateczne potwierdzenie CDI stanowi stwierdzenie zmian
w badaniu endoskopowym.
PIŚMIENNICTWO
1. Borkowska A, Liberek A, Plata-Nazar K i inni. Utility of fecal marker of inflammation in the
diagnostics of inflammatory bowel diseases. Med Wieku Rozwoj 2010;14: 37-41.
2. Borkowska A. Laktoferyna w kale jako wykładnik aktywności procesu zapalnego w nieswoistych
zapaleniach jelit u dzieci. Praca na stopień doktora nauk medycznych. Akademia Medyczna
w Gdańsku, Gdańsk 2008.
3. Darkoh C, Turnwald BP, Koo HL i inni. Colonic immunopathogenesis of Clostridium difficile
infections. Clin Vaccine Immunol 2014; 21: 509-17.
4. Dulęba K, Pawłowska M, Wietlicka-Piszcz M. Clostridium difficile infection in children hospitalized due to dirrhea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014; 33: 201-9.
5. El Feghaly RE, Stauber JL, Tarr PI i inni. Intestinal inflammatory biomarkers and outcome in
pediatric Clostridium difficile infections. J Pediatr 2013; 163: 1697-1704.
6. Guerrant RL, Araujo V, Soares E i inni. Measurement of fecal lactoferrin as a marker of fecal
leukocytes. J Clin Microbiol 1992; 30: 1238-42.
7. Hryniewicz W, Martirosian G, Ozorowski T. Zakażenia Clostridium difficile Diagnostyka, terapia,
leczenie. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Warszawa 2011.
8. Khanna S, Baddour LM, Huskins WC i inni. The epidemiology of Clostridium difficile infection
in children: a population-based study. Clin Infec Dis 2013; 56: 1401-6.
8
S. Dąbrowska, U. Demkow, E. Podsiadły
Nr 1
9. Kim J. Editorial commentary: Clostridium difficile in pediatric oncology patients: more questions
than answers. Clin Infect Dis 2014; 59:404-405.
10. Na JY, Park JM, Kim YJ i inni. Clinical characteristic of symptomatic Clostridium difficile infection
in children: conditions as infection risk and whether probiotics is effective. Pediatr Gastroenterol
Hepatol Nut 2014;17:232-8.
11. Pai S, Aliyu SH, Enoch DA i inni. Five years experience of Clostridium difficile infection in
children at a UK tertiary hospital: proposed criteria for diagnosis and management. PLOS ONE
2012;7:e51728.
12. Roszak A. Ocena diagnostyczno-prognostyczna wybranych markerów zapalnych, flory bakteryjnej
i predyspozycji genetycznych w nieswoistych chorobach zapalnych jelit u dzieci. Praca na stopień
doktora nauk medycznych. Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Poznań 2012.
13. Schutze GE, Willoughby RE. Clostridium difficile infection in infants and children. Pediatrics
2013;131:196-200.
14. Wultańska D, Banaszkiewicz A, Radzikowski A i inni. Clostridium difficile infection In Polish pediatric outpatients with inflamatory bowel disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010;29:126570.
Otrzymano: 30 III 2015 r.
Adres Autora:00-576 Warszawa, ul. Marszałkowska 24,
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej
i Imunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego SPDSK w Warszawie