Formularz dla Wnioskodawcy nie posiadającego osobowości prawnej

Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji
ZP-BW-3.0
PROCEDURA BADANIA WIARYGODNOŚCI FINANSOWO-OPERACYJNEJ
WNIOSKODAWCÓW NIE POSIADAJĄCYCH OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
Strona: 1/2
Załącznik nr 1
Formularz dla Wnioskodawcy nie posiadającego osobowości prawnej
I. DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwa Programu sektorowego:…………………………………………
Rok Konkursu:……………………………………………
Nr rundy / termin składania wniosków:…………………..
Nr projektu:……………………………………………….
Nazwa Wnioskodawcy:……………………………………
Forma działalności:……………………………………….
Data rozpoczęcia działalności:………………………
II. Oświadczenie majątkowe
1.
Dotyczące osób fizycznych będących właścicielami jednoosobowej działalności gospodarczej (patrz
definicja oświadczenia1), jak również spółek cywilnych. W przypadku spółek cywilnych wymagane jest
odrębne oświadczenie majątkowe każdego ze wspólników poświadczone własnym podpisem przez
właściwego wspólnika na jednym formularzu wnioskodawcy (możliwość powielenia klauzuli oświadczenia w
zależności od liczby wspólników) lub na odrębnym formularzu podpisanym odrębnie przez każdego ze
wspólników.
Oświadczam, że przebywam / - nie przebywam* w jedności majątkowej ze współmałżonką/-iem, która/-y
prowadzi / -nie prowadzi* działalność gospodarczą.
*niepotrzebne skreślić
Oświadczam, iż wartość posiadanego przeze mnie majątku (w rozumieniu jedności majątkowej małżonka, jeśli
dotyczy) wynosi w PLN:………………………………………….., natomiast suma wszystkich zobowiązań w
stosunku do posiadanego przeze mnie majątku wynosi w PLN:………………………………………
W przypadku posiadania wspólnoty majątkowej z współmałżonką-/-iem, która/-y prowadzi działalność
gospodarczą, wymagane są również identyczne dokumenty związane z działalnością współmałżonki/-a, jak te
wymagane od samego wnioskodawcy, z wyjątkiem przypadków regulowanych innymi przepisami.
2.
Dotyczące ułomnych osób prawnych w rozumieniu Kodeksu Spółek Handlowych (KSH), tj. spółek
osobowych: jawnych, komandytowych, partnerskich i komandytowo-akcyjnych. W przypadku ww.
spółek osobowych będących podmiotami Prawa Handlowego, wymagane są podpisy na powyższym
formularzu każdego ze wspólników (partnerów) lub prokurenta lub właściwych organów spółek lub
pełnomocników na podstawie stosownego pełnomocnictwa, upoważnionych do składania tego typu
oświadczeń w zależności i na podstawie przepisów KSH stosowanych do zaistniałych odpowiednich
przypadków.
Oświadczam/-my, iż wartość posiadanego przez spółkę majątku w rozumieniu sumy aktywów spółki wynosi
(suma kapitałów własnych, w tym udziałów i uzyskanych zysków spółki oraz zobowiązań)
w PLN :………………………………………….., natomiast suma wszystkich zobowiązań w stosunku do
posiadanego przez spółkę ww. majątku wynosi w PLN:…………………………………………………
Składnikami mojego majątku są posiadane przeze mnie, w różnej proporcji własności: * nieruchomości, * własność ruchoma, * należności z różnych
tytułów, w tym prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej i życia prywatnego, * gotówka. Zobowiązaniami są natomiast wszystkie zobowiązania z
tytułu: * prowadzonej działalności gospodarczej, * opłaty związane z prowadzeniem życia prywatnego, * raty z tytuły wszelkich kredytów i pożyczek.
1
Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji
ZP-BW-3.0
PROCEDURA BADANIA WIARYGODNOŚCI FINANSOWO-OPERACYJNEJ
WNIOSKODAWCÓW NIE POSIADAJĄCYCH OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
Strona: 2/2
III. Lista aktualnie realizowanych projektów (programu „Uczenie się przez całe życie” lub programów
poprzedzających ww. oraz programów o podobnym profilu)
Nazwa
Kwota
Rodzaj / wartość
Tytuł
Budżet
organizacji
Nr
otrzymanego
w EUR
Lp.
projektu /
projektu
przyznającej
projektu/Umowy
dofinansowania
udzielonego
profil
w EUR
dofinasowanie
w EUR
zabezpieczenie
1
2
3
IV. Lista zrealizowanych i rozliczonych projektów (programu „Uczenie się przez całe życie” lub programów
poprzedzających ww. oraz programów o podobnym profilu)
Nazwa
Kwota
Tytuł
Budżet
organizacji
Nr
otrzymanego
Lp.
projektu /
projektu
przyznającej
projektu/Umowy
dofinansowania
profil
w EUR
dofinansowanie
w EUR
1
2
3
V. Oświadczenie dotyczące zatrudnienia pracowników (pod względem ilości i kompetencji)
Oświadczam, iż zatrudniam określoną w poniższej tabeli liczbę pracowników, posiadających wymagane
kompetencje, niezbędne do realizacji projektu nr……………
Nazwa stanowiska / profil
Forma/Okres
Lp.
Kluczowe kompetencje dla projektu
zawodowy pracownika
zatrudnienia
Koordynator/Osoba
1
kontaktowa
2
3
VI. Oświadczenie dotyczące posiadania sprzętu
Oświadczam, iż posiadam wymieniony w poniższym zestawieniu sprzęt niezbędny do realizacji projektu
nr……………………
1. Komputer z dostępem do Internetu
2. Telefon stacjonarny/ komórkowy
3. Inne:
VII. Oświadczenie dotyczące posiadania zaplecza lokalowego
Oświadczam, iż posiadam wymieniony w poniższym zestawieniu zaplecze lokalowe niezbędne do realizacji
projektu nr……………………
1. Powierzchnia biurowa
2. Inne:
Poświadczam zgodność z prawdą danych zawartych w niniejszym formularzu
Data/Podpis
Wnioskodawcy:…………………………………………………………………………………………….