Lekowrażliwość paciorkowców beta-hemolizujących izolowanych z

MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2010, 62: 309 - 317
Katarzyna Jachna-Sawicka, Anna Pietrzak, Tomasz Bogiel, Eugenia Gospodarek
Lekowrażliwość paciorkowców beta-hemolizujących izolowanych
z wymazów z gardła i materiału ropnego
Katedra i Zakład Mikrobiologii
Collegium Medicum im. A. Jurasza w Bydgoszczy UMK w Toruniu
Kierownik: dr hab. n. med. E. Gospodarek, prof. UMK
Oceniono lekowrażliwość 475 szczepów paciorkowców beta-hemolizujących
izolowanych w latach 2005-2009 z wymazów z gardła i materiału ropnego
pobranego od hospitalizowanych chorych. Wszystkie szczepy były wrażliwe
na ampicylinę lub penicylinę, fluorochinolony, wankomycynę i linezolid. Na
erytromycynę wrażliwych było 398 (83,8%) szczepów, natomiast na klindamycynę - 423 (89,1%). U 39 (51,3%) szczepów opornych na erytromycynę
stwierdzono konstytutywną oporność typu MLSB. Wrażliwością na tetracyklinę charakteryzowało się 243 (51,2%) szczepy. W badanym okresie odnotowano wzrost liczby szczepów wrażliwych na erytromycynę i tetracyklinę.
Do paciorkowców beta-hemolizujących należą gatunki będące patogenami o uznanej
chorobotwórczości, jak też drobnoustroje oportunistyczne o zróżnicowanym znaczeniu
klinicznym. Najważniejszym gatunkiem z klinicznego punktu widzenia jest należący do
grupy A - Streptococcus pyogenes (3).
Antybiotyki z grupy penicylin, a zwłaszcza penicyliny naturalne i aminopenicyliny są
lekami zalecanymi w leczeniu zakażeń wywołanych przez paciorkowce beta-hemolizujące.
Benzylopenicylina wykazuje aktywność przede wszystkim wobec paciorkowców grup
A i B. Wzrost bakterii hamowany jest przez niskie stężenia tego antybiotyku (8). Mimo
długoletniego stosowania penicylin w leczeniu zakażeń, wrażliwość paciorkowców beta-hemolizujących nie uległa znaczącej zmianie. Dotychczas nie izolowano szczepów opornych na ten antybiotyk. Niepokojący wydaje się natomiast stopień oporności tych bakterii
na makrolidy i tetracyklinę (2, 12, 18).
Mechanizm działania makrolidów polega na hamowaniu syntezy białka na poziomie
podjednostki 50S rybosomu, podobnie jak linkozamidów i streptogramin. Stąd, wobec antybiotyków tych trzech grup bakterie wykształciły wspólny mechanizm oporności polegający
na modyfikacji miejsca docelowego – 23S rRNA. Odpowiadają za nią enzymy – metylotranferazy kodowane przez geny erm (ang. erythromycin resistance methylase). Oporność
krzyżową na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B nazwano opornością MLSB. Może
mieć ona charakter indukcyjny (iMLSB) lub konstytutywny (cMLSB). U paciorkowców opi-
310
K. Jachna-Sawicka i inni
Nr 4
sano również tzw. M-fenotyp związany z obecnością pompy błonowej mef(A), warunkującej
oporność na erytromycynę i pozostałe makrolidy 14- i 15-członowe (13).
Celem pracy była retrospektywna ocena występowania oraz lekowrażliwości paciorkowców beta-hemolizujących izolowanych z wymazu z gardła i materiału z zakażeń skóry
i tkanek miękkich od chorych leczonych w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza
w Bydgoszczy Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja
Kopernika w Toruniu (SU1 CM UMK).
MATERIAŁ I METODY
Przedmiot badań stanowiło 475 szczepów paciorkowców beta-hemolizujących izolowanych z materiału pobranego od chorych leczonych w SU1 CM UMK. Uwzględniono
szczepy wyosobnione z wymazów z gardła (142 - 29,9%) i z zakażeń skóry i tkanek miękkich
(odleżyna, owrzodzenie, rana, ropa), nazywanych dalej materiałem ropnym (333 - 70,1%).
Badane szczepy identyfikowano na podstawie morfologii kolonii wyrosłych na podłożu
Columbia Agar z dodatkiem 5,0% odwłóknionej krwi baraniej (bioMérieux) po 24 godzinach
inkubacji w temperaturze 35-37ºC w atmosferze wzbogaconej 5,0% CO2, ujemnego wyniku
testu na obecność katalazy oraz wyników testu lateksowego Slidex Strepto-Kit (bioMérieux),
który wykonywano zgodnie z zaleceniami producenta.
Ocenę wrażliwości badanych szczepów na antybiotyki i chemioterapeutyki przeprowadzono metodą krążkowo-dyfuzyjną według Kirby-Bauer zgodnie z aktualnymi zaleceniami Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (1) oraz Krajowego Ośrodka
Referencyjnego do spraw Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD) (21). Do oceny
wrażliwości paciorkowców beta-hemolizujących na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B wykorzystano metodę dwóch krążków. W zależności od wielkości i kształtu stref
zahamowania wzrostu wokół krążków z antybiotykami wyróżniono trzy fenotypy oporności:
(1). iMLSB - strefa zahamowania wzrostu wokół krążka z erytromycyną wskazująca na
średnią wrażliwość (16-20 mm) lub oporność (≤15 mm) i spłaszczenie strefy przy krążku
z klindamycyną, tzw. D strefa, (2). cMLSB – strefa zahamowania wzrostu wokół krążka
z erytromycyną i klindamycyną wskazująca na oporność (≤15 mm), (3). typ M - strefa zahamowania wzrostu wokół krążka z erytromycyną wskazująca na średnią wrażliwość (16-20
mm) lub oporność (≤15 mm) oraz brak spłaszczenia strefy wokół krążka z klindamycyną.
WYNIKI
W tabeli I przedstawiono wyniki dotyczące izolacji badanych szczepów paciorkowców
w kolejnych latach. Natomiast rycina 1 zawiera informacje o ich występowaniu w materiale
klinicznym z uwzględnieniem przynależności do gatunku lub grupy serologicznej. Spośród
475 badanych szczepów paciorkowców beta-hemolizujących 156 (32,8%) zidentyfikowano
jako S. pyogenes. Gatunek ten stanowił 38,8% szczepów izolowanych z materiału ropnego
i 19,0% z wymazów z gardła. Wśród 142 szczepów wyosobnionych z wymazów z gardła
62 (43,7%) stanowiły Streptococcus grupy C. Najrzadziej (5,1%) badane szczepy identyfikowano jako paciorkowce grupy F.
Nr 4
311
Lekowrażliwość paciorkowców beta-hemolizujących
Tabela I. Przynależność do gatunku lub grupy serologicznej szczepów paciorkowców beta-hemolizujących izolowanych w latach 2005-2010
Lata
2005
2006
2007
2008
2009
Ogółem
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
S. pyogenes
21
21,0
37
38,9
23
31,5
43
34,4
32
39,0
156
32,8
S. agalactiae
25
25,0
8
8,4
7
9,6
23
18,4
8
9,8
71
14,9
Streptococcus
grupy C
21
21,0
24
25,3
25
34,3
32
25,6
18
21,9
120
25,3
Streptococcus
grupy F
6
6,0
2
2,1
2
2,7
7
5,6
7
8,6
24
5,1
Streptococcus
grupy G
27
27,0
24
25,3
16
21,9
20
16,0
17
20,7
104
21,9
Ogółem
100
100,0
95
100,0
73
100,0
125
100,0
82
100,0
475
100,0
Materiał ropny (n=333)
Gatunek/grupa
serologiczna
38,8%
16,5%
17,4%
3,0%
S. pyogenes
24,3%
S. agalactiae
Streptococcus grupy C
Wymaz z gardła (n=142)
Streptococcus grupy F
19,0%
Streptococcus grupy G
11,3%
43,7%
9,8%
16,2%
0,0%
Ryc. 1. 10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
Przynależność do gatunku lub grupy serologicznej paciorkowców beta-hemolizujących
izolowanych z wymazu z gardła i materiału ropnego
Wszystkie szczepy paciorkowców beta-hemolizujących izolowane w latach 2005-2009
były wrażliwe na ampicylinę lub penicylinę, fluorochinolony (ofloksacynę i lewofloksacynę), wankomycynę oraz linezolid. Ponadto, wszystkie szczepy wyosobnione w 2009 roku
wykazywały wrażliwość na tigecyklinę. Wyniki oceny wrażliwości na pozostałe antybiotyki
przedstawia ryc. 2. Na erytromycynę wrażliwych było 83,8% szczepów, natomiast na klinda-
Material ropny (n=333)
Wymaz z gardła (n=142)
Ogółem (n=475)
312
Nr 4
K. Jachna-Sawicka i inni
Erytromycyna
Klindamycyna
Tetracyklina
Erytromycyna
Wrażliwy
Klindamycyna
Średniowrażliwy
Oporny
Tetracyklina
Erytromycyna
Klindamycyna
Tetracyklina
0%
Ryc. 2. 20%
40%
60%
80%
100%
Wrażliwość na wybrane antybiotyki paciorkowców beta-hemolizujących izolowanych
z wymazu z gardła i materiału ropnego
Lata
2009 (n=82)
2008 (n=125)
2007 (n=73)
2006 (n=95)
2005 (n=100)
Wrażliwy
Średniowrażliwy
Oporny
Gatunek/grupa serologiczna
S. pyogenes (n=126)
S. agalactiae (n=71)
Streptococcus grupy C (n=120)
Streptococcus grupy F (n=24)
Streptococcus grupy G (n=104)
0%
Ryc. 3. 20%
40%
60%
80%
100%
Wrażliwość na erytromycynę paciorkowców beta-hemolizujących, a rok izolacji i przynależność do gatunku lub grupy serologicznej
Nr 4
313
Lekowrażliwość paciorkowców beta-hemolizujących
Ogółem (n=76)
Wymaz z gardła (n=22)
Materiał ropny (n=54)
cMLS
iMLS
M
S. pyogenes (n=24)
S. agalactiae (n=11)
Streptococcus grupy C (n=16)
Streptococcus grupy F (n=4)
Streptococcus grupy G (n=21)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
cMLS - oporność typu konstutywnego na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B
iMLS - oporność typu indukcyjnego na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B
M - oporność typu M
Ryc.4. Występowanie fenotypów oporności na makrolidy, linkozamidy, streptograminy B u opornych na erytromycynę szczepów paciorkowców beta-hemolizujących (n=76) z uwzględnieniem pochodzenia i przynależności do gatunku lub grupy serologicznej
Lata
2009 (n=82)
2008 (n=125)
2007 (n=73)
2006 (n=95)
2005 (n=100)
Wrażliwy
Średniowrażliwy
Oporny
Gatunek/grupa serologiczna
S. pyogenes (n=126)
S. agalactiae (n=71)
Streptococcus grupy C (n=120)
Streptococcus grupy F (n=24)
Streptococcus grupy G (n=104)
0%
Ryc. 5. 20%
40%
60%
80%
100%
Wrażliwość na tetracyklinę paciorkowców beta-hemolizujących w zależności od roku
izolacji i przynależności do gatunku lub grupy serologicznej
314
K. Jachna-Sawicka i inni
Nr 4
mycynę 89,1%. W 2005 roku wrażliwość na erytromycynę stwierdzono u 75,6% szczepów,
a w 2009 roku – u 85,4% (ryc. 3). Ogółem u 51,3% szczepów opornych na erytromycynę
stwierdzono oporność typu cMLSB (63,3% dla szczepów z wymazów z gardła oraz 46,3%
z materiału ropnego). Ten typ oporności występował u wszystkich szczepów Streptococcus
grupy F i 81,8% szczepów S. agalactiae opornych na makrolidy (ryc. 4).
Wrażliwość na tetracyklinę wykazano u 51,2% szczepów paciorkowców beta-hemolizujących (ryc. 2). Odsetek szczepów wrażliwych na ten antybiotyk wśród izolatów z wymazów
z gardła wyniósł 63,1%, a z materiału ropnego – 48,0%. Stwierdzono w kolejnych latach
2005-2009 wzrost odsetka szczepów wrażliwych, odpowiednio: 37,0%, 38,9%, 61,7%,
55,2%, 67,1% szczepów odpowiednio w kolejnych latach 2005 - 2009) (ryc. 5). Najniższy
odsetek szczepów wrażliwych na tetracyklinę (14,1%) stwierdzono wśród S. agalactiae
i Streptococcus gr. G (33,6%). Wśród szczepów pozostałych gatunków i grup serologicznych
odsetki szczepów wrażliwych na tetracyklinę były zbliżone i wynosiły od 65,8 do 68,6%.
DYSKUSJA
Paciorkowce to bakterie związane z człowiekiem i niektórymi gatunkami zwierząt.
Występują na skórze, błonach śluzowych górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Niektóre z nich to bezwzględne patogeny, pozostałe są warunkowo chorobotwórcze.
Gatunkiem najczęściej izolowanym z materiału klinicznego, a jednocześnie posiadającym największą liczbę czynników wirulencji jest S. pyogenes (3). O ile izolacja tego
drobnoustroju z materiału z zakażeń skóry i tkanek miękkich wskazuje na jego udział w procesie chorobowym, to jego obecność w górnych drogach oddechowych może świadczyć
o nosicielstwie. Stwierdza się je u 5-21% dzieci w wieku 3-15 lat, 2-7% u dzieci poniżej 3
roku życia oraz u 2-4% dojrzewających i młodych dorosłych (9, 10). W badaniach własnych,
uwzględniając ogólną liczbę szczepów paciorkowców beta-hemolizujących, gatunek ten
był izolowany najczęściej (32,8%). Kolejne pod względem częstości izolacji były szczepy
Streptococcus grupy C (25,3%). Jednak porównując częstość występowania paciorkowców
beta-hemolizujacych w wymazie z gardła i materiale ropnym, należy zwrócić uwagę na
wysoki odsetek (43,7%) Streptococcus grupy C wśród szczepów wyosobnionych z wymazu
z gardła. Według Zwart i wsp. (20) są one przyczyną mniej niż 5,0% przypadków zapalenia
gardła u dorosłych. Ponieważ stanowią mikroflorę górnych dróg oddechowych, nie zawsze
traktuje się je jako przyczynę zakażenia (10). W związku z tym konieczna jest prawidłowa
interpretacja wyniku badania mikrobiologicznego w odniesieniu do stanu klinicznego przed
racjonalnym wdrożeniem antybiotykoterapii.
Najmniej (5,1%) spośród badanych szczepów zidentyfikowano jako Streptococcus
grupy F. Wchodzą one w skład mikroflory jamy ustnej i gardła oraz niejałowych odcinków
układu moczowo-płciowego. W jamie ustnej uczestniczą w procesie próchnicy zębów. Są
też wiązane z chorobami przyzębia. W przypadku przedostania się do krwi (np. po ekstrakcji zębów), mogą stać się przyczyną ciężkich zakażeń: zapalenia kości i szpiku kostnego,
zapalenia płuc i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Opisano też przypadki wywołania
przez nie sepsy. Zakażenia te mają zwykle charakter oportunistyczny (14, 19).
Wśród wszystkich badanych w przedstawionej pracy paciorkowców beta-hemolizujących nie było szczepów opornych na penicyliny, co należy interpretować jako wrażliwość na
Nr 4
Lekowrażliwość paciorkowców beta-hemolizujących
315
wszystkie antybiotyki beta-laktamowe (1, 7 , 10). Wszystkie izolaty były wrażliwe na fluorochinolony, wankomycynę i linezolid. Penicylina jest lekiem z wyboru w paciorkowcowym
zapaleniu gardła, ale też w innych zakażeniach o tej etiologii (10, 15). Należy podkreślić,
że jedynie dla penicyliny wykazano skuteczność zapobiegania gorączce reumatycznej (4,
5, 20). Zastosowanie w leczeniu zakażeń paciorkowcowych antybiotyków z innych grup
niż beta-laktamy jest zalecane w szczególnych sytuacjach klinicznych.
W paciorkowcowym zapaleniu gardła lub migdałków makrolidy należy rezerwować
jedynie dla pacjentów z nadwrażliwością na beta-laktamy. Ze względu na trudną do przewidzenia antybiotykowrażliwość, włączeniu do leczenia makrolidu powinno towarzyszyć
określenie wrażliwości patogenu na erytromycynę (10). W badaniach własnych, odsetek
szczepów wrażliwych na makrolidy wynosił prawie 84%. Wyższy odsetek szczepów wrażliwych pochodzących z materiału ropnego w porównaniu z izolatami z wymazu z gardła
może świadczyć o niewłaściwym stosowaniu makrolidów w leczeniu pozaszpitalnych
zakażeń górnych dróg oddechowych. Związek pomiędzy zużyciem, a stopniem oporności
na makrolidy podejrzewano w wielu krajach (2, 11, 16, 17). Ograniczenie konsumpcji
tych leków w Finlandii skutkowało zmniejszeniem stopnia oporności (2, 16). W badaniach
własnych nie odnotowano wzrostu liczby szczepów paciorkowców beta-hemolizujących
opornych na erytromycynę w uwzględnionym okresie.
W wielu ośrodkach medycznych w leczeniu paciorkowcowych zakażeń inwazyjnych,
w tym zespołu wstrząsu toksycznego i nekrotyzującego zapalenia powięzi stosuje się klindamycynę w skojarzeniu z penicyliną. Ma to na celu zwiększenie skuteczności leczenia
poprzez hamowanie biosyntezy białka M, toksyn pirogennych i innych białkowych toksyn
oraz enzymów biorących udział w patogenezie zakażenia (6). Wykrycie mechanizmu MLSB
u szczepów S. pyogenes uniemożliwia zastosowanie takiej opcji terapeutycznej.
Według danych KORLD, w Polsce dominującym mechanizmem oporności na makrolidy
u paciorkowców grupy A jest fenotyp MLSB, co zostało potwierdzone badaniami genetycznymi (18). W przedstawionej pracy, 77,6% spośród wszystkich opornych na makrolidy
szczepów paciorkowców beta-hemolizujących wykazywało ten fenotyp oporności, z czego
większość stanowiły szczepy o fenotypie oporności cMLSB.
Najwyższy odsetek szczepów opornych odnotowano wobec tetracykliny. W latach
2007-2008 jest on szczególnie wysoki dla szczepów izolowanych z materiału ropnego.
W zakażeniach skóry i tkanek miękkich często bierze udział więcej niż jeden drobnoustrój.
Stąd, często istnieje konieczność włączenia do leczenia antybiotyku o szerokim zakresie
działania. Wśród szczepów S. pyogenes opornych na tetracyklinę było 30,8%. Najwyższa
liczba szczepów opornych na teracyklinę – 84,8%, dotyczyła S. agalactiae.
Ze względu na wzrost oporności bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki, konieczne
są skuteczne programy kontroli monitorujące ich antybiotykooporność. Dotyczy to również
rodzaju Streptococcus.
316
K. Jachna-Sawicka i inni
Nr 4
K. J a c h n a - S a w ic ka , A. Pi e t rz a k, T. Bogi e l , E. G os podarek
Antibiotic sensitivity of beta-hemolytic streptococci isolated from throat swabs and
purulent material
SUMMARY
The aim of this study was to evaluate the prevalence and susceptibility of beta-hemolytic streptococci isolated from throat swabs (142 - 29.9%) and purulent material (333 - 70.1%) taken from
patients treated at University Hospital dr. A. Jurasz in Bydgoszcz Collegium Medicum. L. Rydygier
in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun in 2005-2009. Of the 475 tested strains, 156
(32.8%) were identified as S. pyogenes. This species accounted for 38.8% of strains isolated from
purulent material and 19.0% of swabs from the throat. Among the strains isolated from throat swabs
of 62 (43.7%) were identified as Streptococcus group C. Only 5.1% strains were identified as Streptococcus group F. All strains of beta-hemolytic streptococci were susceptible to ampicillin or penicillin,
fluoroquinolones, vancomycin and linezolid. Erythromycin-susceptible strains was 83.8%, and 89.1%
for clindamycin. A total of 51.3% of erythromycin resistance strains had the cMLSB phenotype (63.3%
for strains from throat swabs and 46.3% of the purulent materials). Sensitivity to tetracycline was
characterized by 51.2% of strains of beta-hemolytic streptococci. The percentage of strains susceptible
to this antibiotic among isolates from throat swabs was 63.1%, and purulent material - 48.0%. The
lowest percentage of strains susceptible to tetracycline (14.1%) were found among S. agalactiae and
Streptococcus group G (33.6%) strains. During the study time, saw an increase in the percentage of
strains susceptible to tetracycline and erythromycin.
PIŚMIENNICTWO
1. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility
testing; nineteenth informational supplement. 2009; CLSI M100-S19, Vol. 29, No3.
2. Comaglia G. Macrolide resistance and Streptococcus pyogenes: molecular basis, epidemiology
and clinical significance. Rev Med Microbiol 1999; 10: 245-58.
3. Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin Microbiol Rev 2000;
13: 470-511.
4. Denny F, Wannamaker L, Brink W i inni. Prevention of rheumatic fever. Treat­ment of the preceding
streptococci infection. JAMA 1950; 143: 151-3.
5. Del Mar C, Glasziou P, Spinks A. Antibiotics for sore throat. The Cochrane Database of Systemic
Reviews 2004, Issue 2 CD000023.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub2.
6. Efstratiou A. Group A streptococci in 1990s. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 3-12.
7. EUCAST documents www.escmid.org/research_projects/eucast/
8. Gomułka WS. Farmakodynamika leków stosowanych w zakażeniach i chorobach inwazyjnych.
W: Farmakodynamika. Red. Janiec W, Krupińska J. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Wydanie
5. Warszawa 2005, 916-1052.
9. Gunnarsson R, Holm S, Soderstome M. The prevalence of betahaemolytic streptococci in throat
specimens from healthy children and adults: implications for clinical value of throat cultures.
Scand J Prim Health Care 1997;15: 149-55.
10. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A i inni. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych
zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 2009.
11. Hsueh PR, Chen HM, Huang AH, Wu JJ. Decreased activity of erythromycin against Streptococcus pyogenes in Taiwan. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 2239–42.
Nr 4
Lekowrażliwość paciorkowców beta-hemolizujących
317
12. Jasir A, Tanna A, Noorani A i inni. High rate of tetracycline resistance in Streptococcus pyogenes
in Iran: an epidemiological study. J Clin Microbiol 2000, 38: 2103-7.
13. Leclercq R. Mechanisms of resistance to macrolides and lincosamides: nature of the resistance
elements and their clinical implications. Clin Infect Dis 2002; 34: 482-92.
14. Righter J, Zwerver J. Infections caused by group F streptococci. CMA Journal 1981; 125: 100810.
15. Sanford JP. Przewodnik terapii przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2009. Polskie Towarzystwo
Zakażeń Szpitalnych. Wydanie 39. Kraków 2009.
16. Seppälä H, KlaukkaT, Vouopio-Varkila J i inni. The effect of changes in the consumption of
macrolide antibiotics on the erythromycin resitance in group A streptococci in Finland. N Endl
J Med 1997; 336: 441-6.
17. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Fitoussi F i inni. High prevalence of erythromycin resistance
of Streptococcus pyogenes in Greek children. Ped Infect Dis J 2001; 20: 863-8.
18. Szczypa K, Sadowy E, Izdebski R, Hryniewicz W. A rapid increase in macrolide resistance in
Streptococcus pyogenes isolated in Poland during 1996-2002. J Antimicrob Chemother 2004;
54: 828-31.
19. Whintworth JM. Lancefield group F and related streptococci. J Med Microbiol 1990; 33: 135-51.
20. Zwart S, Sachs APE, Ruijs GJ i inni. Penicillin for acute sore throat: randomised double blind
trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults. BMJ 2000; 320: 150–4.
21. Żabicka D, Izdebski R, Hryniewicz W. Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości
bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009. Oznaczanie wrażliwości ziarniaków Gram-dodatnich z rodzaju Streptococcus spp.
Otrzymano: 25 X 2010 r.
Adres Autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, Katedra i Zakład Mikrobiologii
Collegium Medium im. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu