dializy otrzewnowe jako leczenie nerkozastępcze u noworodków

DIALIZY OTRZEWNOWE JAKO
LECZENIE NERKOZASTĘPCZE U
NOWORODKÓW –
DOŚWIADCZENIA WŁASNE
Dorota Bulsiewicz, Dariusz Gruszfeld, Sylwester
Prokurat, Anna Dobrzańska
Instytut “Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
WSTĘP
Dializa otrzewnowa (PD) jest metoda z wyboru leczenia
nerkozastępczego w okresie noworodkowym
W latach 2006-2013 (do marca b.r.) u 33 pacjentów naszej
Kliniki zastosowano leczenie ciągłą dializa otrzewnową
Celem niniejszej pracy jest analiza wskazań do leczenia,
przebiegu zabiegów, powikłań oraz efektów końcowych.
CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW
33 pacjentów ogółem, w tym:
18 noworodków donoszonych, 15 urodzonych
przedwcześnie (z czego 7 <34 Hbd)
średnia m.c. urodzeniowa: donoszone: 3068g,
wcześniaki : 1718g (rozpiętość 640-2540g)
średnia długość leczenia zachowawczego 4 dni
(donoszone: 4,15 dni, wcześniaki: 2,5 dnia)
średni wiek pacjenta w chwili zastosowania PD: 24 dni –
donoszone:17,6, wcześniaki: 23,5 dnia
(53 % (8), wymagało leczenia w pierwszych 8 dniach
życia).
Średni czas prowadzenia PD 12,4 dni (wcześniaki 14,6,
donoszone 9,2 dni)
WSKAZANIA:
Anuria/oliguria – 22 dzieci
Diureza w trakcie leczenia zachowawczego wyniosła średnio 0,24 ml/kg/h)
Wzrost stężenia mocznika i kreatyniny i/lub hiperkaliemia u 18 dzieci (w
tym nieoliguryczna ONN u 5 pacjentów)
Przed rozpoczęciem PD: średnie wartości mocznika 158,5 mg/dl, kreatyniny
2,85 mg/dl, Na 126,8 mmol/l, K 6,2 mmol/l
Retencja płynów jako główne wskazanie – 4 dzieci (średnio 128,3%
m.c.należnej/urodzeniowej)
U 19 dzieci m.c. przed PD wynosiła >110% należnej/urodzeniowej m.c.
(średnio 130,3%)
Toksyczne stężenia metabolitów:
1. amoniaku u 2 pacjentów (197, 744); rozpoznano: galaktozemię,
hiperamonemię,
2. leucyny i izoleucyny 3817 (n 75-480) oraz waliny 927 (n 70-428) u 1
pacjenta; rozpoznano MSUD
PRZYCZYNY ONN U NASZYCH
PACJENTÓW
Przednerkowe:
1. Niewydolność układu krążenia (18 dzieci) – wrodzona
ciężka wada serca (11), blok p-k III st. (3), migotanie
przedsionków (1), PPHN (3), z. Kasabacha-Merritt’a
(1), z. żyły górnej (1)
2. Wstrząs septyczny (8)
3. Ciężkie niedotlenienie (7)
Nerkowe:
1. Wrodzona wada nerek (4)
W 9 przypadkach potwierdzono zbyt wysokie stężenia w
surowicy leków nefrotoksyczne (Gentamycyna,
Netylmycyna, Wankomycyna)
METODYKA
Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego w
porozumieniu z lekarzem specjalista nefrologii dziecięcej
DP prowadzone przez cewnik Tenckhoffa implantowany
do jamy otrzewnej przez zespół chirurgiczny w
warunkach Sali Operacyjnej lub na stanowisku w OITN
pod kontrola radiologiczna
Zabiegi dializ prowadziły pielęgniarki OITN pod
kontrola lekarza neonatologa
PROWADZENIE PD
U 21 dzieci zastosowano 3 szybkie wymiany płynu
dializacyjnego po implantacji c.Tenckoffa
Stosowano początkowo objętość płynu dializacyjnego w
zakresie 10-22,2ml/kg (średnio 16,7 ml/kg)
Przy braku skuteczności leczenia (8 pacjentów)
zwiększano objętość płynu dializacyjnego z średnio 13,3
do 22,0 ml/kg. Z tej grupy u 7 widoczny był efekt PD.
Czas inkubacji płynu dializacyjnego bardzo labilny – w
zależności od ultrafiltracji i poziomu kreatyniny
OCENA SKUTECZNOŚCI PD
Skuteczna metoda leczenia u 26 dzieci (78,8%) na co składała
się:
Utrata m.c. u 13 pacjentów (średnio o 385,5g), (w tym u 3
(75%) z retencja płynów jako wskazaniem do PD)
Poprawa diurezy u 25 pacjentów (średnio 4,2 ml/kg/h) w tym u
13 (59%) z wyjściową an/oliguria
3 kolejnych z wyjściową anurią (13,6%) – skuteczna
ultrafiltracja
Poprawa biochemiczna u 14 pacjentów tj 78% z wyjściowo
nieprawidłowymi wynikami (w tym u 5 (100%) z
nieoliguryczną ONN)
U wszystkich pacjentów z wrodzonym defektem metabolizmu:
normalizacja badan biochemicznych w 6,5 dnia
OCENA SKUTECZNOŚCI PD C.D.
Brak skuteczności: 7 pacjentów tj. 21% (4
wcześniaków): 3 ciężka wada serca, 2 niewydolność
krążenia (z. żyły górnej, z. Kasabacha-Merritt’a), 2 –
wstrząs septyczny (z czego 1 dodatkowo z wada nerek)
11 dzieci (33%) zmarło w czasie trwania lub w przeciągu
tygodnia od zakończenia PD (żadna przyczyna zgonu nie
była bezpośrednio powiązana z PD)
3 dzieci z 26 leczonych skutecznie zakwalifikowano do
przewlekłych dializ (2-wielotorbielowatosc nerek, 1 –
niewydolność wielonarządowa – niedotlenienie)
POWIKŁANIA
Wystąpiły u 11 pacjentów tj. 35,5% (w tym 6
wcześniaków)
Hiperglikemia (wymagająca insulinoterapii u 10
pacjentów – w tym wcześniaków 6)
Zapalenie otrzewnej – 1 pacjent
Nieprawidłowe położenie c. Tenckhoffa – 3 pacjentów
(cewnik wymieniono)
Podciekanie płynu dializacyjnego wokół cewnika – 7
pacjentów (u 4 repozycja ręczna)
WNIOSKI:
Dializa otrzewnowa jest skuteczna metoda leczenia
nerkozastępczego u noworodków
Ma zastosowanie w przypadkach skrajnie ciężkich, przy
wyczerpaniu zachowawczych metod leczenia
Skuteczność zależy od wskazań (ograniczona w
przypadku retencji płynów z/bez anurią)
W przypadku zespołu intoksykacji noworodka metoda
jest skuteczna, choć w porównaniu z technikami ciągłej
pozaustrojowej hemodiafiltracji konieczny jest dużo
dłuższy czas dializoterapii do uzyskania normalizacji
wykładników biochemicznych
WNIOSKI C.D.
Ograniczona skuteczność u dzieci z zastoinowa
niewydolnością krążenia oraz we wstrząsie septycznym
Metoda obarczona dużym ryzykiem powikłań
ONN obarczona dużą śmiertelnością, stad duże ryzyko
zgonów wśród pacjentów poddanych leczeniu PD
Zdecydowanie większe ryzyko powikłań (54,5%) a
zarazem mniejsza skuteczność (73%) w grupie
noworodków wcześniaczych
Decyzje co do zastosowania tego typu leczenia powinny
być wyjątkowo rozważnie podejmowane
Dziękuję za uwagę