Rozpoznanie i leczenie depresji towarzyszącej nowotworom
advertisement
Wektory Ginekologii strona 3 Rozpoznanie i leczenie depresji towarzyszącej nowotworom narządu rodnego Ginekolog jako lekarz „pierwszego” kontaktu Romuald Dębski, Robert Kulik. Inspiracją do tego tekstu były publikacje dr. Tomasza Strouse’a Wstęp dodatkowym źródłem cierpień dla i tak umę czonej pacjentki lecz takżedlatego, że depre sja pogarsza wyniki leczenia nowotworu i w konsekwencji zmniejsza szansę przeżycia. Byłoby dobrze, gdyby także ginekolodzy funkcjonujący nierzadko jako lekarze pierwszego kontaktu rozpoznawali i leczyli depresję, a odsyłanie pacjentki do psychiatry rezerwowali jedynie Tabela 1. Częstość występowania klinicznych postaci dla przypadków zaburzeń depresyjnych i lękowych niepewnych diaMiejsce Liczba gnostycznie lub Praca Częstość występowania nowotworu pacjentek nie poddających 20% się leczeniu. Fallowfield Rak sutka 269 (w tym 21% po mastektomi 1990 Świadomość, i 19% po lumpektomii że się ma raka, Goldberg Rak sutka 320 32% jest poważnym 1992 25% obciążeniem Pinder Rak sutka 139 w tym 12% zaburzenia psychicznym za1993 lękowe, 13% depresje równo dla kobiet, 15% otrzymujących jak i dla mężCathcart Rak sutka 257 tamoksifen w stosunku 1993 czyzn. Kobiety do 3% w grupie kontrolnej chore na raka Rak sutka doświadczają Tamoksifen Ramirez w stosunku 91 55% lęk lub depresja pogorszenia się 1995 do grupy stanu zdrowia kontrolnej i samopoczucia, Różne nowotwory Evans 23% depresja główna degradacji swojej narządów 83 1986 24% zaburzenia depresyjne roli zawodowej rodnych i rodzinnej, zauważają rozpoznanego nowotworu złośliwego 20-25% niekorzystną zmianę swojego wyglądu, ich kobiet doświadcza na jakimś etapie chemiote - przyszłość wydaje się skracać. Dochodzi rapii ciężkiej klinicznie postaci depresji lub do tego stres związany z utratą płodności, lęków. Stany depresyjne u wielu pacjentek atrakcyjności, poczuciem niesprawności powodują bierną postawę lub nawet rezygna- seksualnej. cję z leczenia. Oprócz typowych bolesnych przeżyć Pomimo szerokiego wachlarza dostęp emocjonalnych związanych ze świadomością nych metod leczenia (leków przeciwdepre raka i różnych form jego leczenia wiele kobiet syjnych, anksjolitycznych, różnych technik rozwija kliniczną formę depresji lub lęku, upo psychoterapeutycznych) depresja u kobiet śledzającą jeszcze bardziej i tak już wystaz rakiem pozostaje najczęściej nierozpozna- wioną na ciężką próbę pacjentkę. U jednych na i nieleczona. (Dla uproszczenia: pojęcie jest to pierwszy epizod depresji, u innych zaś „rak” odnosi się w tym tekście do wszystkich nawrót lub zaostrzenie istniejących wcześniej nowotworów złośliwych, także nienabłonzaburzeń nastroju czy zaburzeń lękowych. kowych). Wiele czynników medycznych (zabiegi, wyniki Rozpoznanie i leczenie depresji jest badań, chemioterapia) może wiązać się ważne nie tylko dlatego, że choroba ta jest etiologicznie z początkiem depresji, a także Z dostępnych danych epidemiologicznych1 (z powodu braku takich danych dla Polski autorzy oparli się na dostępnych w MEDLINE pracach zagranicznych, głównie amerykań skich) wynika, że zdrowe skądinąd kobiety cierpią dwukrotnie częściej na zaburzenia depresyjne niż mężczyźni. W przypadku może zamazywać jej obraz utrudniając rozpoznanie. Częstość depresji u kobiet z rozpoznanym złośliwym nowotworem ginekologicznym Zaburzenia depresyjne od dystymii do tzw. dużej depresji5 w grupie skądinąd zdrowych osób dotykają częściej kobiet niż mężczyzn. Objawy dużej depresji przynajmniej raz w życiu rozwija 21% kobiet i 13% mężczyzn 6. Metaanalizy badające częstość występowania depresji wśród osób zdrowych wskazują, że dotyczy ona 5-9% kobiet i 2-3% mężczyzn. W przypadku rozpoznanego raka wraz z postępem choroby i przewlekłością leczenia różnice dotyczące płci zacierają się7. Średnia częstość występowania (na jakimś etapie le czenia) klinicznej formy depresji w przypadku kobiet z rakiem ginekologicznym dochodzi do 20% (tabela 1) 8 . Czy ginekolodzy powinni diagnozować i leczyć depresję? Z zaburzeniami depresyjnymi wiąże się wiele nieprzyjemnych objawów psychicznych takich jak: uczucie smutku, bezradności, beznadziejności, utrata zdolności odczuwania radości, niska samoocena czy myśli samobójcze. Te typowe w izolowanej depresji objawy, jeżeli występują u osoby poważnie chorej w trakcie ciężkiej kuracji, mogą negatywnie wpływać na motywacje i procesy decyzyjne co do dalszego leczenia. Depresja nałożona na współistniejącą chorobę somatyczną negatywnie wpływa na wyniki leczenia i współczynniki przeżycia. Ciężko chora pacjentka z depresją wolniej wraca do zdrowia, mniej angażuje się w proces leczenia, w mniejszym stopniu przestrzega zaleceń lekarskich. Depre sja powoduje obniżenie progu tolerancji dolegliwości somatycznych. Pacjent taki bardziej cierpi i częściej też się skarży. Dłużej przebywa na oddziale, często wymaga dodatkowych konsultacji i badań, zgłasza się częściej do przychodni i różnych specjalistów, potrzebuje więcej leków objawowych - przez co generuje większe koszty dla i tak stojącej u progu upadłości polskiej służby zdrowia. Leczenie depresji przynosi więc wiele korzyści, poczynając od redukcji cierpień, a kończąc na zmniejszaniu obciążeń dla służby zdrowia. Depresja często towarzyszy chorobie nowotworowej i choć wielu spotykających się z nią lekarzy uświadamia sobie jej istnienie, nie rozpoznaje jej i nie leczy. Składa się na to kilka oczywistych czynników: 1. Lekarz koncentruje się raczej na objawach somatycznych „ważniejszych”, nie zaś na „psychicznych”, które uważa za normalne w przypadku „wyroku”, jakim jest rozpoznanie nowotworu złośliwego. 2. Niechęć naznaczania pacjentki piętnem choroby psychicznej i obciążania jej dodatkowym rozpoznaniem schorzenia wymagającego osobnego leczenia. 3. Powszechny wśród niepsychiatrów brak znajomości metod diagnostycznych, w tym umiejętności zbierania wywiadu w kierunku depresji. 4. Brak znajomości leków stosowanych w depresji i w zaburzeniach lękowych. 5. Obawa przed działaniami niepożądanymi leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych w czasie skomplikowanego leczenia raka (chemioterapii, terapii hormonalnej, radioterapii czy leczenia paliatywnego). 6. Brak czasu na zebranie wywiadu podczas rutynowych wizyt. 7. Świadomość konieczności innego prowadzenia pacjentek, częstszych i regularnych wizyt, w celu monitorowania skuteczności leczenia przeciwdepre syjnego i interakcji z innymi lekami. To jednak może być niedocenianą zaletą w warunkach urynkowionej służby zdro wia, np. gabinetu prywatnego. Wektory Ginekologii 8. Podświadome, często niesłuszne przekonanie, że pacjentka kontaktuje się częściej z „jakimś” lekarzem pierwszego kontaktu, który „załatwia takie sprawy” Pozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń depresyjnych u kobiet z rakiem Jedynym racjonalnym uzasadnieniem wdrożenia leczenia farmakologicznego zaburzeń depresyjnych może być właściwie postawiona diagnoza. W przypadku kobiet z nowotworem złośliwym konieczność przeprowadzenia skomplikowanego wywiadu dotyczącego choroby podstawowej oraz towarzyszących ewentualnie zaburzeń depresyjnych może okazać się prawdziwym wyzwaniem nawet dla lekarza, który dobrze zna kryteria diagnostyczne rozpoznania depresji. Do rozpoznania zaburzeń depresyjnych służą tzw. narzędzia psychometryczne. Jest ich wiele i mają postać różnego rodzaju kwestionariuszy, skal obserwacyjnych i samoobserwacyjnych oraz wywiadów. W Polsce najczęściej stosowanym narzędziem jest Skala Depresji Hamiltona. W rozpoznaniu depresji można się także posłużyć kryteriami określonymi w dwóch powszechnie przyjętych systemach klasyfikacji tj. DSM-IV i ICD-10. Wszystkie trzy wymienione narzędzia psychometryczne oraz systemy klasyfikacyjne obejmują 23 objawy depresyjne: • obniżony nastrój; • niska samoocena i poczucie winy; • myśli samobójcze; • zaburzenia zasypiania; • spłycenie snu; • wczesne wybudzanie; • zredukowana aktywność społeczna i zainteresowania; • spowolnienie psychomotoryczne; • agitacja (niepokój); • psychiczne objawy lęku; • somatyczne objawy lęku; • objawy z przewodu pokarmowego; • ogólne objawy somatyczne; • zaburzenia seksualne; • hipochondria (somatyzacja); • brak wglądu (krytycyzmu, uświadomienia choroby); • spadek masy ciała; • ogólna bezsenność; • spadek aktywności motorycznej; • spadek aktywności werbalnej; • zaburzenia koncentracji; • zahamowanie uczuciowe; • znużenie, brak energii. Skala Hamiltona Mimo znacznej liczby skal i kwestionariuszy9 ukierunkowanych na pomiar depresji, „złotym standardem” w ocenie głębokości zaburzeń depresyjnych jest obecnie skala depresji Hamiltona. Przeznaczona jest strona 4 szczególnie do badania tzw. endogennych zeBez względu na metodę diagnostyczneuroprzekaźników – spotykane są także u osób z rakiem bez towarzyszącej depresji. społów depresyjnych (m.in. depresji głównej). ną, której użyjemy, rozpoznanie depresji W Polsce skala Hamiltona jest najczęściej może być trudne z powodu nakładania się Opieranie się jedynie na tych typowych stosowanym narzędziem w diagnostyce i w podobnych objawów. Typowe neurowegetaobjawach w przypadku pacjentki ze złośliwą monitorowaniu skuteczności leków przeciwtywne objawy depresji, takie jak: zaburzenia chorobą nowotworową może prowadzić depresyjnych. rytmu snu, apetytu i zmniejszanie się masy do wyników fałszywie dodatnich. Dlatego ciała, anergia, utrata popędu płciowego, niektórzy klinicyści stosują tzw. Zastępcze Badanie przy użyciu Skali Hamiltona anhedonia (niezdolność odczuwania radości), Kryteria Endicotta11 zastępując pokrywające polega na zbieraniu wywiadu od pacjenta będące wyrazem zaburzeń na poziomie się objawy innymi np.: i zwykle zajmuje dość dużo czasu, bo od 20 do 30 minut. Ocenia się 17 Tabela 2. Diagnostyka różnicowa zaburzeń depresyjnych u pacjentek z rakiem parametrów depresji w skali narządu rodnego wg DSM-IV od 0 do 4. Po wypełnieniu Zaburzenie Kryteria diagnostyczne Leczenie wywiadu przez zbierającego, Farmakologiczne leczenie lekarz dodaje punkty. Gdy przeciwdepresyjne suma wszystkich punktów (patrz tabela 5) powinno wynosi: być prowadzone przez 1. od 0-7 - nie stwierdzamy lekarza pierwszego kontaktu zajmującego zaburzeń depresyjnych; Różni się od lżejszych zaburzeń depresyjnych zarówno się pacjentką w związku 2. 8-12 - stwierdzamy Depresja główna nasileniem objawów jak i czasem trwania (co najmniej z rakiem. W cięższych, nie (endogenna) 5 z 9 objawów depresji endogennej [tabela 3] przez co łagodną depresję; poddających się leczeniu najmniej 2 tygodnie). 3. 13-17 - rozpoznajemy przypadkach pacjentka powinna być kierowana umiarkowaną depresję; na psychoterapię, do grup 4. 18-29 - rozpoznajemy wsparcia (np. kluby ciężką depresję; amazonek – przyp. tłum.) lub 5. 30-52 - bardzo ciężką do psychiatry. depresję. Najlepszym początkowym Skala Hamiltona jest Reakcja adaptacyjna mało specyficzna dla depresyjna depresji wieku podeszłego. Niektóre z punktów skali mogą powodować fałszywie dodatnie wyniki (np. dotyczące problemów somatycznych), dlatego w przypadku osób starszych należy zachować ostrożność w interpretacji wyników. Dystymia DSM-IV DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), czwarte, najnowsze wydanie Podręcznika Diagnostyki i Epidemiologii Chorób Psychicznych to system diagnostyczno klasyfikacyjny Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Systematyczny i praktyczny charakter zaproponowanych w nim rozwiązań sprawił, że system ten zyskał szerokie uznanie i został wprowadzony do użytku także poza Stanami Zjednoczonymi. Jego aktualne wydanie (DSM-IV) wskazuje 7 różnych zaburzeń nastroju spotykanych u kobiet z rakiem, a także sposoby ich leczenia. Są to: depresja główna (endogenna), reakcja adaptacyjna depresyjna, dystymia, depresja na podłożu somatycznym lub organicznym, mieszane zaburzenia depresyjno-lękowe, zaburzenia depresyjne niesklasyfikowane (depresja atypowa), depresje polekowe (tabela 2). Depresja na podłożu somatycznym lub organicznym Mieszane zaburzenia depresyjno-lękowe Zaburzenia depresyjne niesklasyfikowane (depresja atypowa) Depresje polekowe Często mylona z głęboką depresją u osób ze współistniejącą ciężką chorobą. Charakteryzuje się początkiem klinicznych objawów depresji (nie tak ciężkich, aby spełniać kryteria głębokiej depresji) w czasie 3 miesięcy od zadziałania silnego bodźca stresowego (w postaci rozpoznania czy nawrotu raka) oraz ustąpienia objawów w czasie do 6 miesięcy od zniknięcia stresu. Przewlekły stan objawiający się nastrojem depresyjnym przez co najmniej 2 lata (przynajmniej 50% tego czasu) z obecnością przynajmniej 2 z 6 objawów: 1. 2. 3. 4. 5. 6. utrata apetytu lub nadmierny apetyt; zaburzenia snu; uczucie zmęczenia; niska samoocena; zaburzenia koncentracji; trudności w podejmowaniu decyzji. Na tle dystymii często rozwija się depresja endogenna. Diagnozę potwierdza czasowy związek z istniejącym stanem zdrowotnym pacjenta i z początkiem zaburzeń depresyjnych oraz przekonanie lekarza, że depresja jest fizjologicznym następstwem współistniejącej patologii. Przykładem może być depresja po udarze czy depresja towarzysząca rakowi trzustki. Sklasyfikowane w DSM-IV jako wymagające dalszych badań, jednak przez wielu klinicystów uznawane za integralną jednostkę diagnostyczną. Kryteria diagnostyczne wymagają obecności zaburzeń dysforycznych (emocji) przez co najmniej jeden miesiąc, którym towarzyszą przynajmniej 4 z 10 objawów z listy głębokiej depresji. Temu wszystkiemu towarzyszyć ma drażliwość, nadmierna „czujność”, obawy, „przewidywanie najgorszego”. Kategoria ta obejmuje zespoły, takie jak: 1. przedmiesiączkowy zespół dysforyczny (= zesp. napięcia przedmiesiączkowego); 2. subdepresje (objawy mało nasilone); 3. depresja krótkotrwała nawracająca; 4. inne rzadsze zespoły depresyjne. Na plan pierwszy wysuwa się uporczywy nastrój depresyjny. Początek ma miejsce w czasie 1 miesiąca od ekspozycji na substancję (lek, toksyna) lub od odstawienia leku dostępnego bez recepty lub recepturowego. Przykładem może być depresja po odstawieniu glikokortykosterydów, w trakcie leczenia tamoksyfenem czy interferonem. Może też wskazywać na predyspozycje osobnicze do zaburzeń depresyjnych lub na przebyte w przeszłości epizody depresji. leczeniem jest psychoterapia, jednak należy się liczyć z tym, że na podłożu reakcji adaptacyjnej rozwinie się depresja endogenna (głęboka), która może wymagać bardziej energicznego leczenia. Psychoterapia jest leczeniem z wyboru, jednak coraz więcej doniesień wskazuje na skuteczność leczenia farmakologicznego. Może ustąpić samoistnie wraz z wyleczeniem choroby podstawowej lub może wymagać energicznego leczenia przeciwdepresyjnego. Może wymagać leków przeciwlękowych (patrz tabela 6), przeciwdepresyjnych, psychoterapii i innych metod. Różne formy leczenia. Może ustąpić samoistnie wraz z zaprzestaniem ekspozycji na daną substancję, może jednak przetrwać w postaci niezmienionej co często wymaga leczenia przeciwdepresyjnego. Wektory Ginekologii 1. zmianę apetytu czy utratę masy ciała – płaczliwością lub wyglądem depresyjnym; 2. zaburzenia snu – wycofywaniem się z życia towarzyskiego; 3. zaburzenia koncentracji – brakiem reaktywności nastroju (pacjent nie cieszy się i nie martwi adekwatnie do sytuacji); 4. anergię – popadaniem w pesymistyczną zadumę. Inne zastępcze kryteria to: zauważalny smutek, nieadekwatne poczucie beznadziejności, nieadekwatne do etapu leczenia strona 5 odrzucanie terapii, otwarte rozważania Dodatkowe czynniki o samobójstwie czy ostry samokrytycyzm. wpływające na rozwój Bardzo pomocne w diagnostyce depresji u tych pacjentek mogłyby się okazać dane do- depresji u pacjentek tyczące zaobserwowanych zmian osobowości z rakiem uzyskane od rodziny chorej, co w naszych Menopauza jatrogenna warunkach - nie ma u nas np. zwyczaju, aby (farmakologiczna lub pacjentce podczas wizyty towarzyszył ktoś chirurgiczna) z rodziny - jest niestety często niemożliwe. Menopauza (choć niektórzy autorzy to kwestionują) naturalna, farmakologiczna czy chirurgiczna i związany z nią spadek poziomu estrogenów może wiązać się z rozwojem depresji. W literaturze jest wiele wiarygodnych randomizowanych prac kontrolowanych12 potwierdzających obserwacje, że HTZ u wielu pacjentek poprawia nastrój. Wiele złośliwych nowotworów narządu rodnego jest niestety zależnych od hormonów, co wyklucza stosowanie HTZ w celu poprawy nastroju. Częstym przypadkiem jest pacjentka z rakiem narządu rodnego, która rozwija pierwszy w życiu epizod dużej depresji bezpośrednio po wycięciu jajników lub po rozpoczęciu leczenia antyestroge- Skala Depresji Hamiltona 1. Nastrój depresyjny 0 = Nie stwierdza się 1 = Ujawniany przez pacjenta dopiero po zapytaniu 2 = Ujawnia depresję spontanicznie 3 = Stwierdza się niewerbalne przejawy depresji (wyraz twarzy, głos, płacz) 4 = Depresja stanowi jedyny typ nastroju ujawniany drogą werbalną i niewerbalną 6. Wczesne budzenie się 0 = Nie stwierdza się 1 = Budzenie się nad ranem i ponowne zasypianie 2 = Budzenie się zbyt wczesne z niemożnością ponownego uśnięcia 7. Aktywność złożona, praca 0 = Nie stwierdza się zaburzeń aktywności 1 = Poczucie obniżonej wydolności, niechęć do podejmowania aktywności złożonej 2. Poczucie winy 2 = Utrata zainteresowań, hobby i chęci 0 = Nie stwierdza się do działania, wykonywania pracy 1 = Poczucie sprawienia zawodu innym, 3 = Zmniejszenie liczby godzin przeznawymówki wobec siebie czonych na aktywność złożoną (praca, rozrywki, hobby); w szpitalu - gdy pacjent 2 = Rozważania o winie, o błędach popełzajmuje się aktywnością złożoną poniżej nionych w przeszłości 3 godzin dziennie 3 = Przekonanie, że obecna choroba jest 4 = Niezdolność do pracy, przerwa w pracy; karą, urojenie winy w oddziale brak przejawów spontanicznej 4 = Omamy słuchowe o treści oskarżającej aktywności. pacjenta, denuncjującej 3. Zniechęcenie do życia, myśli samobójcze 0 = Nie stwierdza się 1 = Poczucie, że nie warto żyć 2 = Pragnienie (życzenie) śmierci, np. drogą naturalną 3 = Myśli o samobójstwie, samobójcze zamiary 4 = Próby samobójcze (brać pod uwagę jedynie poważne) 4. Zaburzenia zasypiania 0 = Nie stwierdza się 1 = Sporadyczne trudności z zasypianiem (oczekiwanie na sen ponad 0,5 godziny) 2 = Częste, znaczne trudności z zasypianiem 5. Sen płytki, przerywany 0 = Nie stwierdza się 1 = Płytki, niespokojny sen 2 = Budzenie się w nocy, opuszczanie łóżka (należy pominąć budzenie się w związku z potrzebami fizjologicznymi) 8. Spowolnienie, zahamowanie (myślenia, mowy, upośledzenie koncentracji uwagi, obniżenie aktywności ruchowej w czasie badania) 0 = Nie stwierdza się 1 = Nieznaczne 2 = Wyraźne spowolnienie 3 = Zahamowanie utrudniające przeprowadzenie badania 4 = Osłupienie 9. Niepokój, podniecenie ruchowe 0 = Nie stwierdza się 1 = Zaznaczony niepokój manipulacyjny (przebieranie palcami, bawienie się włosami, przedmiotami) 2 = Wyraźny niepokój manipulacyjny 3 = Niepokój ruchowy; niemożność przebywania (usiedzenia) w jednym miejscu 4 = Podniecenie ruchowe, wykręcanie rąk, obgryzanie paznokci, wyrywanie włosów, przygryzanie warg 10. Lęk - objawy depresyjne 0 = Nie stwierdza się 1 = Subiektywne: napięcie, rozdrażnienie 2 = Martwienie się drobiazgami 3 = Cechy lęku w wyrazie twarzy i w wypowiedziach 4 = Lęk i obawy ujawniane spontanicznie przez pacjenta 11. Lęk - objawy somatyczne (oceniać: suchość w jamie ustnej, biegunki, wzdęcia, palpitacje, objawy hiperwentylacji, pocenie się, częste oddawanie moczu, zawroty głowy, nieostre widzenie) 0 = Nie stwierdza się 1 = Łagodnie (nieznacznie) nasilone 2 = Umiarkowanie nasilone 3 = Znaczne (ciężkie) nasilenie 4 = Nasilenie bardzo duże, dominujące 14. Utrata libido, popędu seksualnego, zaburzenia miesiączkowania 0 = Nie stwierdza się 1 = Nasilenie łagodne 2 = Nasilenie znaczne x = Nie dotyczy 15. Hipochondria 0 = Nie stwierdza się 1 = Zaabsorbowanie problemem własnego ciała 2 = Nadmierna dbałość o zdrowie, obawy przed chorobą 3 = Narzekanie i skargi na złe zdrowie, żądanie pomocy, leczenia 4 = Urojenia hipochondryczne 16. Ubytek masy ciała A = Ocena danych z wywiadu 12. Przewód pokarmowy, brak (przeszłość) 0 = Nie stwierdza się apetytu, zaparcia 0 = Nie stwierdza się 1 = Brak apetytu, ale pokarmy pacjent spożywa bez pomocy personelu 2 = Pacjent jada mało, pod namową lub przy pomocy personelu, występują stałe zaparcia (potrzeba stosowania środków przeczyszczających) 13. Objawy somatyczne ogólne 1 = Prawdopodobnie wystąpiła utrata masy w związku z obecną chorobą 2 = Potwierdzona utrata masy ciała B = Ocena stanu aktualnego (oceniać okres 1 tygodnia) 0 = Poniżej 0,5 kg 1 = Od 0,5 do 1 kg (na tydzień) 2 = Powyżej 1 kg (na tydzień) 0 = Nie stwierdza się 17. Krytycyzm (wgląd) 1 = Uczucie ciężaru w głowie, karku, barkach, 0 = Poczucie obecności depresji jako wzmożona męczliwość, utrata energii choroby (krytycyzm zachowany) 2 = Znaczne nasilenie dolegliwości wymienio1 = Krytycyzm częściowo zachowany - ponych w punkcie 1 czucie obecności choroby; ale jest ona rzekomo następstwem np. niewłaściwej diety, infekcji, przemęczenia, itp. 2 = Brak krytycyzmu Wektory Ginekologii nowego tamoksifenem. W takim wypadku postępowaniem z wyboru może okazać się leczenie przeciwdepresantami. Zaburzenia neurohormonalne towarzyszące nowotworom złośliwym mogące wyzwolić depresję Od dawna wiadomo, że depresji endogennej w mniej więcej połowie przypadków towarzyszą zaburzenia czynności podwzgórza13 . Są one częstą przyczyną zaburzeń miesiączkowania, aż do wtórnego braku miesiączki włącznie. strona 6 hamuje wydzielania kortyzolu) u większości skądinąd zdrowych pacjentów psychiatrycznych z ciężką endogenną depresją14. Czułość testu w depresji endogennej wynosi 45%, zaś swoistość 90%, przy czym większe znaczenie mają duże odchylenia od normy (DST>10mikrogramów/100ml). Zjawisko hiperkortyzolemii i związane z nią obniżenie odporności organizmu może także wpływać na gorsze wyniki leczenia raka i na przeżycia pacjentów z nowotworem złośliwym. Psychiatrzy dawno już zaobserwowali podwyższoną zachorowalność i umieralność u osób z depresją endogenną. Zauważyli oni, że oprócz ryzyka samobójstwa chorzy Testy Hamowania Deksametazonem są lepiej znane z diagnostyki nadczynności kory nadnerczy, kiedy tzw. Szybki Test Hamowania Deksametazonem może wykluczyć istnienie Zespołu Cushinga zaś Przedłużony Test Hamowania Deksametazonem wykorzystywany jest w różnicowaniu między przysadkową a nadnerczową etiologią hiperkortyzolemii. Brak supresji występuje także u osób z depresją endogenną, bardzo otyłych i otrzymujących estrogeny ! Zaburzenia czynności podwzgórza są także przyczyną bardzo ciekawego zjawiska, jakim jest brak lub osłabione hamowanie wydzielania kortyzolu przez deksametazon i towarzysząca temu zjawisku hiperkortyzolemia. Zjawisko to wykorzystywane jest w psychiatrii w znanym skądinąd Teście Hamowania Deksametazonem. Test ten wypada pozytywnie (deksametazon nie z dużymi zaburzeniami depresyjnym częściej zapadają na różne choroby somatyczne oraz szybciej niż reszta populacji umierają. Można by w tym miejscu pokusić się o rozważenie, jak duża grupa pacjentek chorych na nowotwór złośliwy rozwinęła raka w wyniku istniejącej wcześniej depresji i związanego z nią stanu obniżonej odporności organizmu. Wiele badań ostatnich lat skupiało się na neurohormonalnych aspektach depresji u pa- Tabela 3. Kryteria diagnostyczne epizodu dużej depresji wg. DSM-IV1. 1. 2. 3. 4. 1 Co najmniej 5 z poniższych objawów występowało jednocześnie przez 2 tygodnie, czemu towarzyszyła zmiana funkcjonowania chorego w stosunku do okresu poprzedzającego. Wśród tych objawów jest obniżony nastrój czy też utrata zainteresowań i odczuwania przyjemności. cjentów z rakiem. Evans15 porównał grupę 83 kobiet z nowotworem narządów rodnych z grupą kontrolną, którą stanowiły zdrowe somatycznie pacjentki z depresją. Badanie to wykazało, że w grupie badanej (rak plus depresja) znamiennie częściej występował brak blokowania sekrecji kortyzolu deksametazonem niż w grupie kontrolnej. Może to wskazywać, że rak powodując w bliżej nieokreślony sposób zaburzenia neurohormonalne na poziomie podwzgórza, predysponuje pacjentów do rozwoju depresji. Depresji endogennej oprócz zaburzeń neurohormonalnych mogą towarzyszyć także ośrodkowe zaburzenia układu autonomicznego przejawiające się zaburzeniami somatycznymi, takimi jak: bóle głowy (napięciowe), zaparcia czy wysychanie błon śluzowych jamy ustnej16 . Depresja polekowa Wiele substancji powszechnie stosowanych w farmakoterapii nowotworów może powodować depresję, a także zaburzenia neurohormonalne (tabela 4)17. Podobny, szkodliwy wpływ na prawidłowe wydzielanie neurohormonów może mieć radioterapia, interwencja chirurgiczna czy obecność przerzutów do OUN. W przypadku stosowania metoklopramidu (jako środka przeciwwymiotnego) czy benzodiazepin (przeciwlękowo) i współistniejącej depresji można spróbować odstawienia tych leków lub zastąpienia ich innymi, o ile nie są bezwzględnie wskazane. W niektórych przypadkach przerwanie kuracji wiąże się z ustąpieniem objawów depresji. Leczenie depresji u pacjentek z nowotworem złośliwym Do arsenału metod leczenia depresji endogennej psychiatrzy zaliczają: 1. farmakoterapię; 2. różnego rodzaju formy psychoterapii; 3. elektrowstrząsy; 4. leczenie światłem. Warunki polskiej służby zdrowia niosą ze sobą wiele ograniczeń - i to zarówno materialnych, jak i kulturowych w leczeniu depresji. Psychoterapia wydaje się być najbardziej naturalną metodą, pozbawioną przy tym działań niepożądanych. Metoda ta wymaga jednak infrastruktury specjalistycznych ośrodków psychoterapeutycznych, zatrudniających wyszkolony personel, a także wspomagającej je sieci zorganizowanych grup wsparcia. Psychoterapia jest więc metodą bardzo kosztowną i raczej w naszym kraju niedostępną dla przybywających co roku kilkudziesięciu tysięcy nowych, przygnębionych chorobą nowotworową pacjentów. Istnieją co prawda nieliczne i szczątkowe w stosunku do potrzeb grupy wsparcia (np. kluby amazonek), niemniej trudno sobie wyobrazić ich oddziaływania psychoterapeutyczne jako dostatecznie intensywne, aby poradzić sobie z przypadkami głębokiej depresji. Jeśli zaś chodzi o elektrowstrząsy, które uważane są przez psychiatrów za wysoce skuteczną i szybką metodę leczenia ciężkiej depresji, to głęboko zakorzenione uprzedzenia oraz brak infrastruktury niemal całkowicie wykluczają tę metodę leczenia. Fototerapia w naszym „pochmurnym” kraju, gdzie według meteorologów słońca nie widać przez większą część roku, może w niektórych przypadkach okazać się ciekawą i skuteczną metodą wspomagającą - zwłaszcza, że na rynku pojawiły się specjalne lampy (Zepter) emitujące światło o widmie zbliżonym do słonecznego. Jest to metoda bardzo prosta, nie wymagająca, poza źródłem światła, żadnej infrastruktury. Pacjentka sama aplikuje sobie seanse w domu według określonego grafiku. Źródło światła jest niestety dość drogie, co ogranicza możliwość stosowania także i tej metody. Farmakoterapia, jak się wydaje, pozostaje metodą najbardziej dostępną, którą może zastosować ginekolog jako lekarz pierwszego lub – w niektórych przypadkach – najczęstszego kontaktu. a. Obniżenie nastroju przez większość dnia prawie codziennie. Skarży się sam pacjent (uczucie smutku, pustki) albo zauważa to otoczenie (wygląda na płaczliwego). b. Znacznie zmniejszone zainteresowanie wszystkimi lub prawie wszystkimi czynnościami oraz znaczne zmniejszenie odczuwania przyjemności związanych z wykonywanymi czynnościami. Występuje przez większą część dnia prawie codziennie. Skarży się sam pacjent albo zauważa to otoczenie. c. Znaczna utrata lub przyrost masy ciała (ponad 5% w ciągu miesiąca) nie spowodowana celowym działaniem pacjenta (np. dietą, ćwiczeniami); utrata lub zwiększenie apetytu występujące prawie codziennie. d. Bezsenność lub nadmierna senność występujące prawie codziennie. Substancja Działania niepożądane e. Pobudzenie lub zahamowanie psychoruchowe występujące prawie codziennie zauważane przez otoczenie, a nie tylko subiektywne poczucie niepokoju lub spowolnienia zgłaszane przez pacjenta. Tamoksifen Depresja Androgeny Drażliwość Tabela 4. Ośrodkowe działania niepożądane niektórych leków stosowanych w chemioterapii nowotworów Hormony f. Zmęczenie lub utrata energii występujące prawie codziennie. g. Uczucie bezwartościowości lub nadmierne i nieuzasadnione poczucie winy (może mieć charakter urojeń) występujące prawie codziennie. h. Obniżona zdolność myślenia lub skupiania uwagi, niezdecydowanie, występujące prawie codziennie (w ocenie pacjenta lub otoczenia). 5-fluorouracyl Uczucie zmęczenia, zespoły mózgowe Arabinozyd Zespoły mózgowe i. Nawracające myśli o śmierci (nie tylko lęk przed śmiercią), nawracające myśli samobójcze bez konkretnych planów, planowanie samobójstwa lub próby samobójcze. Vinkrystyna, Vinblastyna Depresja Objawy powodują istotne klinicznie złe samopoczucie, upośledzają funkcjonowanie społeczne, zawodowe lub aktywność w innych ważnych obszarach. Cyklofosfamid, Ifosfamid Encefalopatie Cisplatyna, Karboplatyna Neuropatia obwodowa, encefalopatia Paklitaksol Zmiany nastroju, neuropatie Objawy nie są spowodowane bezpośrednim działaniem substancji (środków uzależniających, leków) czy chorobą somatyczną np. niedoczynnością tarczycy. Objawy nie są skutkiem reakcji żałoby. James H. Scully, Psychiatria pod redakcją Janusza Rybakowskiego. © Urban & Partner, Wrocław 1998 Glikokortykosterydy Mania, depresja po odstawieniu Chemioterapeutyki Metotreksat Delirium Inne pomocnicze Metoklopramid Depresja Benzodiazepiny Depresja, zaburzenia pamięci Alkohol Depresja Inne Farmakoterapia w strategii zwalczania depresji farmakoterapię w ogóle może być informacja 4. inne: o skuteczności farmakologicznego leczenia a. tianeptyna – przyspiesza wychwyt depresji u kogoś z rodziny, krótszy czas od zwrotny serotoniny; rozwinięcia się objawów depresji, brak współb. wenlafaksyna, mirtazepina – wybiórcze Lekarz pierwszego kontaktu, czy to istniejącej farmakoterapii lekami powodująinhibitory wychwytu zwrotnego norabędzie internista czy ginekolog, spotykający cymi depresję (tabela 4) czy nienadużywanie drenaliny i serotoniny; się z depresją związaną z ciężką chorobą (mającego działanie depresyjne) alkoholu. c. milnacypran – niewybiórczy inhibitory podstawową zwykle zaczyna leczenie od Nieskuteczność leczenia przeciwdeprewychwytu zwrotnego monoamin leków przeciwdepresyjnych. Warto jednak syjnego najczęściej wynika ze zbyt małej (serotoniny i noradrenaliny); nie zapominać o istotnej korzystnej roli, jaką (zmniejszonej) dawki leku lub wręcz przerwad. mirtazapina – bloker receptorów może odegrać wsparcie środowiska czy nia leczenia z powodu działań niepożądanych adrenergicznych i serotoninergicznych; psychoterapia, o ile są dostępne. (bóle brzucha, nudności, osłabienie, wymioty, e. trazodon – trójazolopirydyna, inhibitor W Stanach Zjednoczonych lekarze zachę- zaparcia, suchość błony śluzowej jamy ustnej, wychwytu zwrotnego serotoniny; cają pacjentki do tego, aby na wizytę przycho- utrata apetytu, bóle mięśniowo-stawowe, zaf. reboksetyna – wybiórczy inhibitor dziły w towarzystwie osób bliskich. Chociaż wroty i bóle głowy, bezsenność lub senność, wychwytu zwrotnego noradrenaliny; celem tego zapraszania jest zapobieganie ew. kołatania serca, drżenia mięśni, utrudnienie roszczeniom wynikającym z nieporozumień g. bupropion – aminoketon, selektywnie oddychania). Nowsze leki przeciwdepresyjne (uzyskanie świadomej zgody i zrozumienia, blokujący wychwyt zwrotny noradrenasą lepiej tolerowane. że leczenie może być nieskuteczne i wiązać liny i dopaminy (w Polsce zarejestroDostępne leki się z powikłaniami), – to spotkanie z osobą wany jedynie do leczenia uzależnienia przeciwdepresyjne z bezpośredniego otoczenia jest świetną od nikotyny, co jednak w przypadku W Polsce dopuszczonych jest do obrotu okazją do „uwrażliwienia” tego otoczenia na niektórych palących pacjentek wiele leków przeciwdepresyjnych, które potrzebę wsparcia chorej. obawiających się związanego z lekami można podzielić na kilka grup: psychotropowymi odium „nienormalnoTaka właśnie wieloczynnikowa terapia 1. inhibitory monoaminooksydazy (moklobeści” może okazać się argumentem na depresji, obejmująca farmakoterapię, psymid); rzecz zaakceptowania leczenia. choterapię prowadzoną przez psychologa lub psychiatrę oraz wsparcie środowiska, wydaje 2. trój- (amitryptylina, imipramina, Wybór leku powinien uwzględnić: stan się być najskuteczniejsza. opipramol, dezypramina, dibenzepina,, chorej, współistniejące choroby, objawy towaklomipramina) i cztero-cykliczne leki prze- rzyszące, które mogą prowadzić do rozwoju Dokonując wyboru środka przeciwdepreciwdepresyjne (maprotylina, mianseryna); poważnych powikłań, potencjalne działania syjnego warto na wstępie ustalić, czy pacjentniepożądane, możliwe interakcje ze stosowaka miała z nim w przeszłości kontakt i jaka 3. WBWZS – wybiórcze blokery wychwytu nymi lekami, a także akceptację pacjentki. była jego skuteczność. O ile dany preparat był zwrotnego serotoniny (fluoksetyna, kiedyś skuteczny, można oczekiwać, że i tym sertralina, citalopram, fluwoksamina, Dostępna, choć skromna literatura będąca razem pacjentka odpowie pozytywnie. paroksetyna); owocem wiarygodnych badań na temat leczenia depresji u kobiet z rakiem dotyczy Czynnikiem prognostycznym pożądanej jedynie starszych leków trój- i cztero-cykliczodpowiedzi pacjentki na konkretny lek czy na nych (imipramina, amitryptylina, doksepina oraz mianseryny). Wynika z niej, że choć skuteczność starszych leków trójcyklicznych1819 sięga 40%, to jednocześnie wykazują one wysoki 25-40% współczynnik konieczności przerwania leczenia ze względu na działania niepożądane. Mianseryna (lek czterocykliczny) w badaniach Costa20 i van Heeringen’a 21 dotyczących kobiet z rakiem okazała się skuteczna i dobrze tolerowana. Uzgodnienia międzynarodowych konferencji o typie konsensusu oraz opinie uznanych autorytetów wskazują, że rozsądnie jest rozpocząć leczenie depresji u chorej na raka od wybiórczych blokerów wychwytu zwrotnego serotoniny. Argumenty przemawiające na korzyść tych leków są liczne: 1. ich skuteczność w przypadku depresji endogennej, a także postaci reaktywnych i zaburzeń lękowych; 2. szeroka rozpiętość terapeutyczna, czyli bezpieczeństwo w przypadku przedawkowania (trudno się nimi zatruć); 3. nieznaczna kardiotoksyczność; 4. łatwość dawkowania raz dziennie; 5. brak efektu cholinergicznego i alfa-adrenergicznego; 6. bezpieczeństwo i dobra tolerancja w przypadku pacjentów w zaawansowanym stadium choroby. Do argumentów przeciw zastosowaniu blokerów wychwytu zwrotnego serotoniny należy zaliczyć: 1. ich nieskuteczność lub złą tolerancję podczas ich poprzedniego zastosowania Wektory Ginekologii u danej pacjentki (zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, zaburzenia snu czy funkcji seksualnych); 2. poprzednią wyraźną skuteczność innego leku przeciwdepresyjnego; 3. obecność bólu neurogennego, w którego przypadku skuteczne są leki cykliczne (amitryptylina, imipramina, dezypramina), a zupełnie nieskuteczne blokery wychwytu zwrotnego serotoniny.22 Bupropion, zarejestrowany w Polsce jako lek w terapii nikotynizmu, może okazać się skuteczny u osób, które nie odpowiedziały pozytywnie na leczenie WBWZS. Należy jednak pamiętać o jego ograniczeniach wynikających z możliwości prowokowania drgawek uogólnionych, które występują u 0,2-0,5% leczonych. Dlatego należy zachować ostrożność w sytuacjach promujących drgawki, jak np. zespoły mózgowe, gwałtowne, spowodowane chemioterapią wymioty czy inne stany metaboliczne prowadzące do zaburzeń elektrolitowych lub innych stanów obniżonego progu drgawkowego. Wenlafaksyna jest blokerem wychwytu zwrotnego zarówno serotoniny, jak i noradrenaliny i podobnie jak WBWZS ma nieznaczne działanie antyhistaminowe, antycholinergiczne i alfa-adrenergiczne lub jest ich pozbawiona. Postać o powolnym uwalnianiu dawkuje się raz dziennie. Wykazuje działanie przeciwdepresyjne i przeciwlękowe. W czasie terapii zaleca sie monitorowanie ciśnienia krwi. Lek ten wydaje się wchodzić w mniejszym stopniu niż inne leki przeciwdepresyjne w interakcje z innymi lekami. Mirtazepina posiada wyjątkowy trójkierunkowy mechanizm działania jako: 1. bloker presynaptycznych alfa-2 receptorów i jednocześnie 2. wybiórczy agonista receptorów serotoninergicznych 5‑HT1; 3. wybiórczy bloker postsynaptycznych receptorów 5‑HT2 i 5‑HT3 (nie zaburza funkcji seksualnych i ma działanie przeciwwymiotne). Lek ten można stosować raz dziennie, a poprzez powinowactwo do receptorów histaminowych wykazuje znaczne działanie uspokajające. Farmakokinetyka Kinetyka leku (wchłanianie, metabolizm i dystrybucja) u pacjentek ze współistniejącymi chorobami może odbiegać od normy, dlatego efekt terapeutyczny, działania niepożądane czy interakcje z innymi lekami mogą ujawnić się nieoczekiwanie przy mniejszej dawce. Wielu klinicystów, którzy leczą depresje u chorych na raka, zaczyna od dawek mniejszych, np. 1/4 - 1/2 dawki minimalnej (stosując się, by tak rzec, do rady, jakiej młodemu pilotowi udzieliła matka: „Synku! Tylko lataj nisko i powoli!”), i podnosi je wolniej niż w przypadku depresji bez współistniejących innych chorób (w odstępach 1 lub 2 tygodniowych). Planując leczenie depresji u kobiet, należy uwzględnić różnice wynikające z płci, a także zmieniającą się w czasie cyklu miesiączkowego farmakokinetykę wielu leków. strona 8 Leki rozpuszczalne w tłuszczach mają u kobiet większą niż u mężczyzn objętość dystrybucji, a tym samym osiągają niższy poziom w surowicy. Odwrotnie dzieje się w przypadku leków hydrofilnych (łatwo rozpuszczalnych w wodzie), których stężenie w surowicyjest przy jednakowych dawkach wyższe u kobiet niż u mężczyzn. Wynika to z faktu, że kobiety mają mniejsze narządy wewnętrzne i mniejszą zdolność oksydacyjną wątroby w stosunku do powierzchni ciała. Nieznany jest wpływ zaburzeń hormonalnych wynikający z chemioterapii, owariektomii czy wyniszczenia. Czynniki zmieniające kinetykę i dynamikę leków przeciwpadaczkowych Oprócz różnic wynikających z płci wiele czynników fizjologicznych może w sposób nieprzewidywalny zmienić kinetykę leków przeciwdepresyjnych. Przykładem takich czynników są choroby wątroby, zwyczaje żywieniowe czy wszelkie sytuacje zmieniające barierę krew-mózg. Choroby wątroby czy stany, w następstwie których dochodzi do zmniejszenia przepływu wątrobowego (zaburzenia hemodynamiczne: niewydolność serca, zawał, zaburzenia rytmu serca), powodują spowolnienie eliminacji, prowadząc do kumulacji leku i jego metabolitów pośrednich w surowicy. Niedożywienie, wyniszczenie i związana z nimi hipoproteinemia prowadzi do zwiększenia frakcji wolnej leku. W rezultacie zarówno efekt terapeutyczny jak i toksyczny mogą wystąpić przy prawidłowych lub nawet niższych poziomach leku w surowicy. W ciąży wzrasta objętość płynów ustrojowych oraz potencjał oksydacyjny (a tym samym zdolność eliminacji) wątroby. Po menopauzie występuje odwrotne zjawisko – zmniejsza się potencjał oksydacyjny wątroby. Upośledzenie czynności nerek prowadzi do gromadzenia się w organizmie frakcji rozpuszczalnych w wodzie glukuronizowanych (często aktywnych) metabolitów leków. Substancje zawarte w dymie papierosowym oraz inne substancje indukujące enzymy wątrobowe przyspieszają metabolizm leków eliminowanych w procesie oksydsacji. Zwyczaje żywieniowe: herbata, sok grapefruitowy, rośliny motylkowe (groch, fasola itd.), mogą zmienić kinetykę leków. W zależności od składnika niektóre pokarmy indukują, inne zaś blokują enzymy wątrobowe. Postępujące z wiekiem zmniejszenie filtracji kłębkowej i potencjału oksydacyjnego wątroby prowadzi do spowolnienia (w porównaniu z populacją młodszych kobiet) eliminacji leku. Różnice płci wyrażające się u kobiet mniejszą masą ciała i większą zawartością tkanki tłuszczowej, a także duże różnice osobnicze - masa ciała może się bowiem wahać w szerokim zakresie od poniżej 40 do grubo ponad 100 kg - mogą przy przewlekłym stosowaniu, o ile dawka nie została skorygowana, prowadzić do kumulacji. Interakcje z innymi lekami mogą odbywać się na poziomie indukcji lub hamowania enzymów metabolizujących, a także na konkurencyjnym wiązaniu się z białkami osocza. Zmiany przepuszczalności bariery: krew – płyn mózgowo‑rdzeniowy (np. gorączka), mogą przy znacznie mniejszych dawkach prowadzić zarówno do efektu terapeutycznego, jak i do reakcji toksycznych. Zmieniona w wyniku inwazji nowotworowej (częściowa lub całkowita niedrożność) lub interwencji chirurgicznej (zespół krótkiego jelita) motoryka przewodu pokarmowego i wynikająca stąd zdolność wchłaniania może prowadzić do gorszego przyswajania leku. Wszystkie dostępne badania na temat interakcji leków psychotropowych z innymi lekami przeprowadzano u młodych osób bez współistniejących poważnych chorób. Dlatego leczenie chorych z depresją towarzyszącą ciężkiej chorobie należy traktować jako badanie kliniczne tzw. pierwszej fazy i obserwować uważnie zarówno efekt terapeutyczny, jak i działania niepożądane, które mogą wystąpić przy znacznie niższych dawkach niż u osób zdrowych. Ocena skuteczności leczenia Bardzo ważne jest sporządzenie na początku listy dolegliwości, które dla naszej pacjentki stanowią źródło najdotkliwszych cierpień i które staną się celem leczenia. Zapis tych objawów przyda się później w ocenie skuteczności leczenia. Istnieje kilka praktycznych metod zarówno subiektywnej, jak i obiektywnej, oceny skuteczności leczenia. Są one dość proste i obejmują: 1. subiektywną ocenę jakościową samej pacjentki (czuję się lepiej/nie zauważyłam zmiany/czuję się gorzej); 2. subiektywną ocenę ilościową (w skali od 0 do 10 punktów) przedmiotowych i podmiotowych objawów depresji, których eliminacja była celem leczenia (np.: „Gdyby miała Pani określić trudności z zasypianiem w skali od 0 do 10, to obecnie jak by je Pani oceniła?”); 3. obiektywną ocenę lekarską przy użyciu skal depresji (np. skali Hamiltona) – badanie to jest o tyle kłopotliwe, że skalę wypełnia lekarz oceniając poszczególne punkty, co wymaga sporo czasu; 4. niezwykle cenne dla oceny skuteczności leczenia są obserwowane przez otoczenie cechy depresji jak aktywność psychoruchowa, wyraz twarzy, ton głosu oraz płynność wypowiedzi. Aby uzyskać odpowiedź, czy dany lek jest skuteczny potrzebny, jest co najmniej 6-8 tygodniowy okres stosowania odpowiedniej dawki. Algorytm postępowania w przypadku braku odpowiedzi przy właściwej dawce leku powinien obejmować: 1. weryfikację, czy pacjentka stosuje się do zaleceń; 2. badanie poziomu leku w surowicy; 3. weryfikację trafności rozpoznania depresji; 4. powtórną ocenę stanu pacjentki pod kątem obecności czynników pro-depresyjnych (leki, zaburzenia hormonalne). W zależności od wyników tych badań opcje terapeutyczne obejmują zwiększenie dawki leku, zmianę środka przeciwdepresyjnego czy wprowadzenie dodatkowego leku wspomagającego (inny lek przeciwdepresyjny, hormon tarczycy, lit, estrogeny, leki psychostymulujące). W przypadku braku skuteczności leczenia farmakologicznego pozostaje oczywiście możliwość skierowania pacjentek do psychiatry. W niektórych krajach rozwiniętych, jak np. w Stanach Zjednoczonych psychiatrzy z powodzeniem stosują elektrowstrząsy, które, według autorów amerykańskich są bezpieczne i przynoszą szybki efekt terapeutyczny. Mimo pewnych obaw, wielu pacjentów godzi się, po właściwym poinformowaniu o istocie elektrowstrząsów, na tę formę leczenia. Właściwa edukacja pacjentki i psychoterapia Jak wykazują badania, pacjenci z rakiem, którym wytłumaczy się istotę depresji, lepiej współpracują z lekarzem i mają lepsze wyniki leczenia choroby nowotworowej niż pacjenci z rakiem leczeni na depresję jedynie farmakologicznie. Właściwa edukacja w przypadku depresji reaktywnej ma na celu umotywowanie pacjentki do lepszej współpracy i do zdyscyplinowanego stosowania się do zaleceń, a także zdejmuje z lekarza ciężar rozpoznania nowej choroby. W rozmowie na temat depresji pacjentka często poznaje nowe słownictwo, które umożliwia jej rozmowę na temat depresji i tym samym ocenę jej głębokości. W Ameryce i w Europie Zachodniej dostępna jest szeroka literatura edukacyjna (przewodniki) dla pacjentów z depresją. Oprócz leczenia farmakologicznego bardzo pomocne są różne formy psychoterapii zarówno grupowej, jak i indywidualnej. Nie bez znaczenia jest też wsparcie ze strony rodziny czy organizacji samopomocowych (np. kluby amazonek). W Polsce niestety, w odróżnieniu od rozwiniętych krajów zachodnich, prawie nie istnieją programy wsparcia dla pacjentek z rakiem. Głównym celem tych licznych na zachodzie organizacji, opartych o pracę wolontariuszy, często dofinansowywanych przez filantropów, a czasem z budżetu państwa, jest właśnie walka z depresją. Ich cele statutowe nie nazywają tego wprost – najczęściej określają swoje zadanie jako „wsparcie osób dotkniętych czymś, aby nauczyli się z tym czymś żyć i jakoś sobie radzili..” Ponieważ w naszym kraju brak takich instytucji i dostęp do usług medycznych jest dla wielu obywateli coraz trudniejszy, to trudno chyba przecenić rolę, jaką w edukacji i w pomocy w walce z depresją może odegrać lekarz pacjentki, choćby był to ginekolog. Wektory Ginekologii Przypisy i piśmiennictwo 1 5 6 7 8 9 strona 9 10 Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) - [[email protected]] Duża depresja = depresja endogenna National Comorbidity Study. Arch Gen Psychiatry 51: 8-19, 1994 Bukburg J, Penman D, Holland JC: Depression in hospitalized cancer patients. Psychosomatic Medicine 46: 199-212, 1984. Handbook of Psychooncology. New York, Oxford University Press, 1989 Joanna Mazurek, Andrzej Kiejna. Skale pomiaru depresji i lęku - ich miejsce i użyteczność w praktyce klinicznej. Wiadomości psychiatryczne 16 James H. Scully, Psychiatria pod redakcją Janusza Rybakowskiego. © Urban & Partner, Wrocław 1998 11 Endicott J: Measurement of Deppression in Patients with cancar. Cancer 53:2243-2248, 1984. 12 Sherwin BB, Gelfand MM: Sex steroids and affect in the surgical menopause: a double-blind crossover study. Psychoneuroimmunology 10:325-335, 1985. 13 Depresja endogenna. Leksykon Psychiatrii pod red. S. Pużyńskiego, PZWL 89-91, 1993 14 Test z deksametazonem – Psychiatria Kliniczna pod red. S. Sidorowicza, Urban & Partner 295-296;1998 15 Depresja endogenna. Leksykon Psychiatrii pod red. S. Pużyńskiego, PZWL 89, 1993 Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. Podręcznik dla studentów medycyny i lekarzy Wojciech Kostowski. PZWL 2002 18 Evans DL, McCartney CF, Haggery JJ: Treatment of depression in cancer patients is associated with better life adaptation: a pilot study. Psychosom Med 50:72-76, 1988. 19 Popkin MK, Callies AL, Mackenzie TB: The outcome of antidepressant use in the medically ill. Arch Gen Psychiatry 42:1160-1163, 1985. 17 20 Costa D, Magos I, Toma T: Efficacy and safety of mianserin in the treatment of depression in women with cancer. Acta Psychiatr Scand Suppl 320:S85-S92, 1985. 21 Van Heeringen K, Zivkov M: Pharmacological treatment of depression in cancer patients. a placebo-controlled study of mianserin. Br J Psychiatr 169:440-443, 1996. 22 Max MB, Lynch SA, Muir J, et al: Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine in pain in diabetic neuropathy. N Engl J Med 326:1250-1256, 1992. 23 Index leków Medycyny Praktycznej © 2003 Evans DL, McCartney CF, Nemeroff CB, et al: Depression in women treated for gynecological cancer: Clinical and neuroendocrine assessment. Am J Psychiatry 143: 447-453, 1986. Obie plansze są: bardzo duże (66x88cm) bardzo trwałe (obustronnie powlekane folią), nie odkształcają się po zwinięciu w rulon, usztywniane metalowymi listwami z zawieszką zaprenumeruj Wektory Ginekologii i powieś na ścianie dwie piękne plansze: Ciąża i Poród oraz Wskazania do Cięcia cesarskiego cena prenumerty (8 numerów + 2 plansze) 199 zł wypełnij kartę zamówienia dołączoną do numeru Porównanie aktualnych cen usług w prywatnych gabinetach ginekologicznych w wybranych województwach Województwo Mazowieckie z Warszawą Usługa Wizyta i porada ginekolog. min. 29 cena śr. max 60 300 30 WarmińskoMazurskie min. 50 cena śr. max 60 100 Dolnośląskie min. 35 Cytologia 23 Posiew z kanału szyjki 50 Badanie mikroskopowe wydzieliny pochwowej 25 30 Przezpochwowe USG 40 60 Kolposkopia Diagnostyczne wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy* Krioterapia 50 150 450 1750 45 200 350 1500 100 Elektrokoagulacja 150 200 300 200 Elektrokonizacja szyjki macicy 300 400 650 150 250 300 Zwykłej 200 300 450 150 200 250 180 Hormonalnej ( Mireny) 200 250 450 150 250 400 150 cena śr. max 50 100 min. 50 cena śr. max 60 70 20 min. 50 Podkarpackie cena śr. max 60 70 10 min. 30 cena śr. max 40 10 15 10 20 10 75 10 20 20 27 70 10 - - - 20 35 10 10 10 10 15 40 5 - - - 10 65 40 45 150 15 80 10 Lubuskie 45 50 25 Rzeszowskie - 30 50 60 - - - - - - - - 100 500 150 200 450 - - - - - - 150 200 150 300 150 200 400 150 200 150 200 100 250 200 250 50 200 150 200 100 - - 100 - - 40 50 - min. 50 10 20 30 20 - 10 20 50 - - - - - - - 150 300 - - - 100 300 100 - cena śr. max 60 70 10 50 - - cena śr. max 100 50 - 150 min. 50 20 400 150 60 Łódzkie Pomorskie 150 - 200 350 300 150 150 Założenie wkładki: * Razem z badaniem histopatologicznym 250 300 100 500 150 150 200 150 200 100 100 150 250 200 250 150 100 150 250 250 350
