Wykład III. ROZWÓJ PŁODU

ROZWÓJ PŁODU
Kryteria diagnostyczne ciąży
- objawy domyślne
- objawy prawdopodobne
- objawy pewne
Domyślne objawy ciąży
Objawy podmiotowe
- zatrzymanie miesiączki (u 25% ciężarnych występuje
w ciągu pierwszych trzech miesięcy ciąży skąpe krwawienie)
- nudności, wymioty, zmiany w łaknieniu – u 50%
- napięcie i bolesność piersi
- częstomocz i uczucie parcia na pęcherz moczowy
- zaparcia (osłabienie ruchów perystaltycznych jelit)
- znużenie, zły nastrój
- ruchy płodu:
(pierwiastki 18-20 tydzień ciąży)
(wieloródki 16-18 tydzień)
- przyrost masy ciała
- podwyższenie podstawowej temperatury ciała
Objawy przedmiotowe
- przebarwienia skóry (policzki, czoło, pigmentacja sutków,
linii białej – jest to działanie przysadkowego hormonu
melanotropowego)
- zmiany w obrębie sutków (powiększenie, wzmożona
pigmentacja, pojawia się siara od 16 tyg. ciąży
– działanie prolaktyny i progesteronu)
- upławy – zwiększenie wydzielania estrogenów i progesteronu
powoduje zwiększenie wydzielania śluzu szyjkowego oraz
złuszczanie się komórek nabłonka błony śluzowej pochwy
- powiększenie brzucha (od 14 tygodnia ciąży)
Zmiany w obrębie narządów leżących
w miednicy mniejszej
- zasinienie błony śluzowej pochwy
- rozpulchnienie części pochwowej szyjki
- rozpulchnienie w okolicy cieśni macicy (5-6 tydzień ciąży)
(objaw Hegara
i objaw Mc Donalda)
↓
↓
6 tydzień ciąży
7-8 tydzień ciąży
- nieregularne powiększenie i rozpulchnienie trzonu
macicy a zwłaszcza jednego rogu (objaw Piskacka)
- uogólnione powiększenie i rozpulchnienie trzonu macicy
(dopiero po 8 tygodniu ciąży)
- zmiany dotyczą także kości i więzadła miednicy (rozluźnienie)
Prawdopodobne objawy ciąży
- powiększenie macicy (do 28 tygodnia ciąży proporcjonalne,
później zależy od położenia płodu, ilości wód)
- szmery maciczne (po 16 tygodniu ciąży może być słyszalny
nad spojeniem łonowym szmer zgodny z tętnem matki)
- skurcze m. macicy (objaw Braxtona Hicksa - po 28 tygodniu
ciąży nieregularne skurcze m. macicy – niebolesne
- laboratoryjne próby ciążowe (HCG jakościowy ilościowy,
podjednostka βHCG)
Pewne objawy ciąży
- wysłuchanie tonów serca płodu (najwcześniejsze od
12 tygodnia ciąży)
- badanie palpacyjne zarysów płodu (po 24 tygodniu ciąży)
- ruchy płodu (od 16-20 tygodnia ciąży)
- badanie radiologiczne kośćca płodu (dawniej)
- ultrasonografia (nieinwazyjna metoda – rejestracja faz
dźwiękowych o wysokiej częstotliwości odbitych od różnych
struktur anatomicznych)
- prezentacja A – pomiary liniowe – ocena wymiarów główki BP
- prezentacja B – przestrzenne odtworzenie odbitych fal
Elektrokardiografia serca płodu
zapis czynności serca płodu
(od 12 tygodnia ciąży)
Rozpoznanie różnicowe ciąży
Objawy podmiotowe:
- zatrzymanie miesiączki (czynniki psychiczne, hormonalne,
metaboliczne, zarośnięcie jamy macicy)
- nudności, wymioty (choroby psychiczne, ciąża urojona,
zatrucia pokarmowe, zapalenie wyrostka robaczkowego ,
niedrożność)
- powiększenie piersi (napięcie przedmiesiączkowe, zmiany
dysplastyczne, następstwo terapii hormonalnej)
- częstomocz (zakażenie dróg moczowych, obniżenie ścian
pochwy)
- rzekome ruchy płodu (nasilenie prystaltyki jelit)
Objawy przedmiotowe:
- mleczna wydzielina gruczołów sutkowych (mlekotok,
stymulacja po poprzedniej ciąży)
- powiększenie obwodu brzucha (otyłość, ciąża urojona,
wodobrzusze, guz!)
- upławy (stany zapalne)
- przebarwienia pochwy i szyjki (w okresie przedmiesiączkowym)
- zmiany konsystencji macicy i szyjki (w okresie
przedmiesiączkowym oraz schorzenia ginekologiczne)
Rozpoznanie wewnątrzmacicznej śmierci płodu
- brak powiększania się macicy
- 2 kolejne ujemne wyniki próby ciążowej (często pomimo
ciąży obumarłej jakiś czas próby są dodatnie !!!)
- brak ruchów płodu (w ciąży zaawansowanej)
- potwierdzenie w USG ! (nieprawidłowa pozycja płodu,
objaw Spaldinga – czyli dachówkowate nakładanie się
kości czaszki)
Czas trwania ciąży – data spodziewanego porodu
Ciąża trwa:
10 miesięcy księżycowych
9 miesięcy kalendarzowych
średnio 266 dni
Obliczanie czasu trwania ciąży
Reguła Naegelego
Od daty ostatniej miesiączki odejmuje się 3 miesiące
i dodaje 7-10 dni (dla cyklu miesiączkowego co 28 dni).
Tylko 4% rodzi w tym terminie,
60% rodzi w okresie 2 tygodni obejmujących ten termin
Obliczanie czasu trwania ciąży
na podstawie wysokości dna macicy
8-10 tydzień ciąży
16 tydzień ciąży
20-22 tydzień ciąży
24-26 tydzień ciąży
28 tydzień ciąży
36 tydzień ciąży
40 tydzień ciąży
macica wyczuwalna nad spojeniem łonowym
dno macicy jest badalne w połowie
odległości między pępkiem a spojeniem łonowym
dno macicy badalne jest na wysokości pępka
dno macicy znajduje się dłoń powyżej pępka
dno macicy znajduje się w połowie odległości miedzy
pępkiem wyrostkiem mieczykowatym mostka
dno macicy badalne jest maksymalnie najwyżej
obserwuje się obniżenie dna macicy
(ciąża donoszona)
CIĄŻA DONOSZONA
- od 37 zakończonego tygodnia ciąży do 42 tygodnia ciąży
- główka lub pośladki płodu przyparte do wchodu miednicy
(uwaga na położenie poprzeczne płodu)
- szyjka (miękka, rozwiera się, kieruje się w stronę osi pochwy)
- amniopunkcja:
1. stężenie kreatyniny większe niż 177 μmol/l
2. badane gęstości optycznej wód płodowych
3. osmolarność wód płodowych
4. płodowe komórki tłuszczowe
5. stosunek lecytyny do sfingomieliny
- ocena w USG (pomiaru płodu, ilości wód, łożyska, punkty
kostnienia
CIĄŻA PRZENOSZONA
- trwa 2 tygodnie lub dłużej ponad spodziewany termin
porodu (uwaga na nieregularne cykle miesiączkowe)
- niewydolność łożyska: ostra
(nagłe zagrożenie płodu)
przewlekła
(stałe zagrożenie płodu)
- bardzo ważne jest badanie kliniczne
i USG z I trymestru ciąży
Postępowanie wyczekujące (rozpoznanie niepewne)
-
ocena aktywności ruchów płodu (osłabienie)
ocena szyjki (zgładzenie, rozwarcie)
ocena wód płodowych (amnioskopia – ilość, barwa)
oznaczanie stężeń estriolu w surowicy krwi
Postępowanie aktywne (rozpoznanie pewne)
- indukowanie czynności skurczowej mięśnia macicy
- monitorowanie tętna płodu
- monitorowanie ilości i barwy wód płodowych
(ewentualnie amniocenteza)
Ciąża wysokiego ryzyka (high risk pregnancy)
Istnieje rzeczywiste lub prawdopodobne
zagrożenie zdrowia lub życia matki albo płodu
Czynniki wysokiego ryzyka
Z wywiadu
1.
2.
3.
4.
przebyty poród przedwczesny (martwo urodzone dziecko)
uraz okołoporodowy (poprzednio)
wady płodu (poprzednio)
czynniki socjalne (alkohol, palenie tytoniu, narkomania,
młody wiek, zły status sojo-ekonomiczny)
5. ciąża piąta i kolejna
6. wiek matki <18 lub > 35 lat
7. brak opieki w obecnej ciąży
8. długotrwała niepłodność
9. zakażenie wirusowe w obecnej ciąży
10. stosowanie leków teratogennych w obecnej ciąży
Czynniki wysokiego ryzyka
Stwierdzane w przebiegu aktualnej ciąży
- wzrost poniżej 150 cm
- nadmiar masy ciała lub brak przyrostu masy ciała
- powikłania położnicze:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
nadciśnienie, białkomocz
obrzęki
ciąża mnoga
wielowodzie
hypotrophia
ciąża przenoszona
nieprawidłowe położenie płodu
Postępowanie diagnostyczne
1. Wstępne postępowanie skriningowe:
- szczegółowe badania lekarskie (masa ciała, wzrost, choroby
ogólne)
- szczegółowe badanie ginekologiczne (macica, szyjka, miednica)
- badania laboratoryjne (morfologia, mocz, grupa krwi i Rh,
poziom p-ciał, WR, Hbs, cytologia)
2. Opieka przedporodowa
- częste badania kontrolne (co 2 tygodnie – położnik)
co 2 tygodnie u odpowiedniego specjalisty (np. kardiolog)
3. Ocena rozwoju, dobrostanu płodu i stopienia dojrzałości płodu
Metody pośrednie (nieinwazyjne)
- ocena wieku ciążowego (OM, ruchy, temperatura,
tętno płodu)
- ocena rozmiarów macicy (wysokość dna macicy –
hypotrofia)
- stosunek główki płodu do wchodu miednicy
- badanie USG (biometria i wady rozwojowe)
- oznaczanie estriolu w surowicy krwi i moczu matki
Metody bezpośrednie (inwazyjne)
- amniopunkcja (badanie enzymów, kreatyniny,
bilirubiny, L/S, osmolarności, chromosomów,
cytochemiczne)
- amnioskopia (ilość wód i barwa)
Rozpoznanie różnicowe
Zbyt duże różnice
w stosunku
do ostatniego krwawienia miesiączkowego
- ciąża mnoga
- wielowodzie
- guz macicy (mięśniak)
Zbyt mała macica w stosunku do OM
-
hypotrofia płodu
małowodzie
wady płodu
błąd w obliczeniu czasu trwania ciąży
Ocena stanu płodu podczas porodu
1. Wywiad fizykalny, położniczy, wymiary miednicy,
ocena czynności serca płodu
2. Charakter i rodzaj bólów porodowych (ocena
postępu porodu, barwa wód płodowych)
3. Wczesne rozpoznanie zagrożenia płodu w czasie
porodu (tachykardia, bradykardia)
Tradycyjne monitorowanie za pomocą
1.
2.
3.
4.
Stetoskopu (niewystarczające)
Najważniejszym wykładnikiem dobrostanu płodu
jest czynność serca płodu (Fetal Heart Rate – FHR)
rejestrowane podczas skurczów macicy
Zmiany czynności serca płodu poza skurczami
mogą także mieć znaczenie diagnostyczne
Nieregularna czynność skurczowa mięśnia macicy
może wskazywać na stan zagrożenia płodu
Aparatura intensywnego nadzoru płodu
umożliwia monitorowanie dwoma sposobami
1. Monitorowanie zewnętrzne (pobieranie impulsów pochodzących
z serca płodu oraz ocena za pomocą tokometru aktywności
czynności skurczowej mięśnia macicy):
szerokie zastosowanie
niekomfortowy ucisk od taśmy
unieruchomienie rodzącej
2. Monitorowanie wewnętrzne (założenie elektrody na główkę
płodu)
– brak pęcherza płodowego, rozwarcie około 2 cm, inwazyjne
(zakażenie skóry)
– wskazane gdy są deceleracje w KTG, zielone wody płodowe
Interpretacje zapisu KTG
- normokardia
FHR 120-160/min.
- tachycardia
FHR > 160/min.
(zakażenie, zagrożenie płodu, leki)
- bradykardia
FHR < 120/min.
(niedotlenienie płodu)
- amplituda oscylacji częstości skurczów serca płodu
+ 5/min
Patologiczny zapis KTG
deceleracja wczesna
zwolnienie tętna płodu na szczycie skurczu
deceleracja późna
zwolnienie tętna płodu występuje po skurczu
deceleracja zmienna
elementy wczesnej i późnej
akceleracje periodyczne
wyłącznie podczas skurczów macicy
akceleracje nieperiodyczne
są wynikiem ruchów płodu
Postępowanie
w przypadku zagrożenia płodu
Zachowawcze
zmiana pozycji ciała
ograniczone stosowanie oksytocyny podanie tlenu matce
badanie krwi włośniczkowej płodu (pH)
zamówić krew do ewent. operacji
Operacyjne
najszybciej i najbezpieczniej dla matki i płodu (kleszcze, cięcie
cesarskie)
Ocena dobrostanu płodu:
Test spoczynkowy → nieskurczowy→ non stress test
-
prawidłowy zapis KTG + 20 min
-
test jest reaktywny jeśli w ciągu 20 min. Można
stwierdzić 4 lub więcej akceleracji o amplitudzie co
najmniej 15 uderzeń/minutę, trwające dłużej niż
15 sekund – do powtórzenia po 7 dniach
-
test może być niereaktywny: kontynuujemy go nadal
przez kolejne 20 min. I wówczas są wskazania do testu
z obciążeniem oksytocyną
Test z obciążeniem oksytocyną
(test skurczowy → OCT → oxytocin challenge test
-
przez 20 min. KTG
następnie podanie w pompie infuzyjnej dożylny wlew
oksytocyny z szybkością 0,5 mjm/min
dalej stopniowo zwiększamy aż do wystąpienie
3 skurczów na 10 minut
Wyniki testu
Pozytywny
- występowanie deceleracji na szczycie
skurczu mięśnia macicy lub tuż po nim –
należy zakończyć ciążę
Negatywny
- nadal intensywny nadzór
Wątpliwy
- dwuznaczny – powtórzenie po 24 godzinach