RECENZJA Rozprawy doktorskiej lekarza medycyny Marcina
advertisement
Kraków 29.03.2013 RECENZJA Rozprawy doktorskiej lekarza medycyny Marcina Wojtczaka pt. Rotablacja tętnic wieńcowych u pacjentów po nieskutecznej klasycznej angioplastyce – obserwacja wewnątrzszpitalna i sześciomiesięczna. Każdy kto wykonuje zabiegi angioplastyki stanął kiedyś przed problemem niemożności poszerzenia zwężenia tętnicy wieńcowej przy pomocu balonu, czy niemożności wprowadzenia stentu do zwapniałej zmiany. Leczenie takich masywnie zwapniałych zwężeń tętnic wieńcowych stanowi nadal istotny problem w kardiologii interwencyjnej. Można wtedy rozważać poszerzenie zmiany za pomocą tzw. balonu tnącego lub zastosowanie rotablacji. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2010 roku zalecają wykonanie rotablacji tętnic wieńcowych dla przygotowania masywnie zwapniałej lub zwłókniałej zmiany w przypadku braku możliwości wprowadzenia balonu w zwężone miejsce, lub właściwego rozprężenia balonu przed planowanym założeniem stentu. Zabieg ten ze względu na konieczność posiadania odpowiedniego doświadczenia, wysoki stopień trudności oraz oczywiście posiadanie odpowiedniego sprzętu, wykonywany jest rzadko. Według danych Rejestru SISN PTK rotablacja stanowiła w latach 2008-2011 około 1-2 promili wszystkich zabiegów PCI. Według rejestrów zagranicznych jest stosowana w około 2-6% zabiegów PCI. Wobec starzenia się populacji coraz częściej spotykamy się z obecnością zwężeń niepoddających się klasycznej angioplastyce i ten trend z pewnością będzie narastał. Brakuje polskich opracowań dotyczących tego zagadnienia. Lek. med. Marcin Wojtczak postawił w swojej pracy następujące cele: 1. ocena skuteczności rotablacji zwapniałych bądź zwłókniałych zwężeń tętnic wieńcowych, których nie udało się poszerzyć przy pomocy klasycznej angioplastyki 2. ocena bezpieczeństwa wykonania rotablacji tych zwężeń w obserwacji 2 wewnątrzszpitalnej oraz 6 miesięcznej 3. charakterystyka kliniczna populacji pacjentów, u których klasyczna angioplastyka była nieskuteczna 4. analiza wpływu wykonania RTW na stopień nasilenia dławicy piersiowej Rozprawa doktorska wraz z piśmiennictwem liczy 104 strony. Podzielono ją na 10 typowych rozdziałów. Autor zadbał o staranną edycję i szatę graficzną. Praca jest napisana poprawną polszczyzną, choć można znaleźć drobne błędy stylistyczne i literowe. We wstępie autor omówił szczegółowo podstawowe dla jej pracy zagadnienia. Przedstawił problem zwapnień tętnic wieńcowych uwzględniając definicję, częstość wsytępowania i czynniki sprzyjające. Podał metody rozpoznawania, znaczenie kliniczne i opcje terapeutyczne. Bardzo wnikliwie omówił problem rotablacji tętnic wieńcowych – definicję i rys historyczny, wskazania i przeciwskazania do zabiegu, powikłania, opis zabiegu i jego aspekty techniczne. Ta część rozprawy świadczy o głębokiej znajomości tematu. Praca została oparta na retrospektywnej analizie 62 kolejnych chorych, przyjętych do Kliniki Kardiologii Ośrodka Chorób Serca we Wrocławiu w okresie od kwietnia 2008 do maja 2011 roku, u których przeprowadzono zabieg rotablacji z powodu nieskuteczności klasycznej angioplastyki. Metody użyte do analizy statystycznej zostały właściwie dobrane. Uzyskane wyniki zostały przedstawione w 6 tabelach i na 23 rycinach w bardzo przejrzysty sposób. Skuteczność procedury wyniosła 94%. Złożony punkt końcowy wystąpił u 6 chorych (9,7%) w obserwacji wewnątrzszpitalnej (bez zgonów i udarów mózgowych, 6 zawałów mięśnia serca, wśród nich 3 nieme klinicznie) i u 6 chorych (9,7%) w obserwacji sześciomiesięcznej (2 zgony z powodu zakrzepicy w stencie oraz ostrej niewydolności serca u pacjenta z obniżoną funkcją skurczową, u 3 chorych zawał mięśnia serca, u 1 konieczność ponownej rewaskularyzacji zmiany). Charakterystyka kliniczna pacjentów wykazała, że z powodu danych demograficznych i jak i schorzeń dodatkowych są oni obarczeni bardzo dużym ryzykiem wystąpienia powikłań w 3 przypadku rewaskularyzacji, zwłaszcza chirurgicznej. Przeprowadzenie skutecznej RTW miało większy wpływ na zmniejszenie nasilenia dławicy wysiłkowej u kobiet w porównaniu do mężczyzn u osób niepalących tytoniu oraz w zmianach obejmujących ostium tętnicy w porównaniu do zmian nieobejmujących ostium. Dyskusja jest bardzo dobrze przeprowadzona. Doktorant rzeczowo, szczegółowo i szeroko przedyskutował własne wyniki z danymi z piśmiennictwa. Świadczy to o dogłębnej znajomości tematu i wykazuje bardzo dobre przygotowanie Doktoranta do krytycznej analizy bieżącego piśmiennictwa zagranicznego i polskiego, oraz własnych obserwacji. Piśmiennictwo, składa się z 192 pozycji, jest dobrze dobrane, starannie opracowane i właściwie cytowane. Na podstawie przeprowadzonych analiz wyników Doktorant przedstawił 4 wnioski: 1. Rotablacja tętnic wieńcowych jest skuteczną metodą w leczeniu zwapniałych bądź zwłókniałych zwężeń tętnic wieńcowych, których nie udało się poszerzyć przy pomocy klasycznej angioplastyki. 2. Pomimo olbrzymiego ryzyka badanej populacji, zarówno w obserwacji wewnątrzszpitalnej jak i sześciomiesięcznej rotablacja tętnic wieńcowych jest metodą bezpieczną. 3. Populacja pacjentów, u których klasyczna angioplastyka jest nieskuteczna z powodu zwapniałych zwężeń, charakteryzuje się obecnością licznych chorób współistniejących, a także znacznie podwyższonym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. 4. Rotablacja tętnic wieńcowych wpływa na wybitne zmniejszenie nasilenia dławicy piersiowej w obserwacji sześciomiesięcznej. Po lekturze pracy nasuwają się następujące uwagi. Wniosek 2 dotyczy części badanej grupy z trójnaczyniową chrobą wieńcową, autor nie podaje w pracy oceny ryzyka dla całej badanej grupy. Wniosek 4 powinien być moim zdaniem sformułowany inaczej, zabieg rotablacji powoduje zmniejszenie dławicy, a nie wpływa na zmniejszenie nasilenia dławicy. Nie mogę się zgodzić ze stwierdzeniem doktoranta, że istnieje relatywnie mało danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa wykonywania rotablacji. Po wprowadzeniu do PubMed hasła coronary rotational atherectomy otrzymujemy 2190 4 artykułów. W latach 2002-2012 przeprowadzono 12 randomizowanych badań dotyczących rotablacji wieńcowej, włączając 3474 chorych, co w porównaniu z badaniami w kardiologii dotyczącymi innych zagadnień może nie być liczbą imponującą. Praca obejmuje analizę materiału, obejmującego wszystkich kolejnych chorych leczonych rotablacją w analizowanym okresie w Ośrodku o uznanej renomie, dobrze przygotowanym do leczenia tą metodą. Należy pogratulować dobrego wyniku bezpośredniego zabiegu, małej ilości powikłań i dobrych wyników w obserwacji 6-cio miesięcznej. Kwalifikacja do zabiegu rotablacji odbyła się po nieskutecznym zabiegu klasyczną techniką, nie podano czy było on wykonywany jednoczasowo, czy pomiędzy tymi zabiegami był odstęp czasowy. Jest to istotne gdyż nawet niemożność rozprężenia balonika może prowadzić do powstania dyssekcji w obrębie naczynia. Choć nie to było celem pracy, niedosyt może budzić fakt, że nie spróbowano porównać chorych u których wykonywano rotablację z grupą kontrolną, tak aby spróbować zdefiniować grupę chorych u których rotablacja powinna być wykonywana jako metoda zastosowana od początku. Powyższe uwagi nie umniejszają wartości pracy, w której autor bardzo szczegółowo przeanalizował wykonane w ośrodku zabiegi rotablacji. Najważniejszy jest wniosek, że dysponujemy skuteczną metodą jaką jest rotablacja tętnic wieńcowych w leczeniu zwapniałych bądź zwłókniałych zwężeń tętnic wieńcowych, których nie udało się poszerzyć przy pomocy klasycznej angioplastyki. Rozprawę doktorską lekarz medycyny Marcina Wojtczaka oceniam pozytywnie i uważam, że wyniki przeprowadzonych badań powinny zostać rozpowszechnione w formie publikacji. Przedstawiona mi do recenzji praca dowodzi umiejętności stawiania problemów badawczych, przedstawienia wyników badań i ich właściwej, krytycznej interpretacji. Praca spełnia warunki Ustawy o stopniach i tytule naukowym. 5 Szanowni Państwo, Mam zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu wniosek o dopuszczenie lekarza medycyny Marcina Wojtczaka do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Kraków 29.03.2013 Prof. dr hab. med. Leszek Bryniarski
