zgłoszenie zastosowania produktu leczniczego w okresie ciąży

ZGŁOSZENIE ZASTOSOWANIA PRODUKTU LECZNICZEGO W OKRESIE CIĄŻY
DANE OGÓLNE
Inicjały pacjenta:
Kraj:
Produkt leczniczy wprowadzony do obrotu
Badawczy produkt leczniczy
Nr badania:
Nr ośrodka:
Nr pacjenta:
DANE DOTYCZĄCE MATKI
Istotny wywiad medyczny (w tym ciąża, czynniki ryzyka, palenie, alkohol itp.):
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Istotny wywiad rodzinny:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Poprzednie ciąże _______
Data urodzenia pacjentki _______
Porody prawidłowe _______
Szacowana data porodu _______
Spontaniczne poronienia _______
Data ostatniej miesiączki _______
Czy pacjentka stosowała antykoncepcję hormonalną lub wkładkę domaciczną w czasie poczęcia?
Czy test prenatalny wykazał wady?
tak
nie
Jeżeli tak, proszę zaznaczyć, który test (testy) wykazał wadę urodzeniową?
Badanie ultradźwiękowe
Punkcja owodni
Jeżeli inny, proszę wpisać:
tak
nie
LEK(I) PRZYJMOWANY(E) W CZASIE CIĄŻY
Nazwa leku
Dzienna dawka
Czas trwania
leczenia
OD:
Wskazania
Czy pacjentka otrzymywała lek w
czasie poczęcia?
DO:
Produkt(y) leczniczy wprowadzony do obrotu przez Chiesi / badawczy produkt(y) leczniczy:
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
Inne produkty:
Komentarze dotyczące leczenia:
Chiesi Poland Sp. z o.o., Al. Solidarności 117, 00-140 Warszawa, Tel.: (22) 620 14 21; Fax: (22) 652 37 79 , www.chiesi.pl
WYNIK CIĄŻY
Data urodzenia:
Waga urodzeniowa:
Płeć: męska
Poród o czasie
Poród przedwczesny
Spontaniczne poronienie
Planowane zakończenie
żeńska
W przypadku porodu przedwczesnego określić:
wiek ciążowy:
tygodni:
określić:
Typ porodu:
Normalny pochwowy
Poród kleszczowy
Cięcie cesarskie
Określić, jeżeli inny:
Wynik:
Zdrowe dziecko
Chore dziecko (np. wada urodzeniowa, zakażenie)
Wada wrodzona / defekt urodzeniowy
Płód martwo urodzony
Czy stwierdzono defekt urodzeniowy?
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
Jeżeli zaobserwowano defekt urodzeniowy, proszę opisać:
Co jest przyczyną defektu(ów)?:
Proszę opisać wszystkie problemy, które miały miejsce tuż po urodzeniu (np. żółtaczka, problemy z oddychaniem):
Dodatkowe uwagi:
Nazwisko osoby zgłaszającej / badacza:
Telefon:
Faks:
Adres:
E-mail:
Podpis:
Data:
Uprzejmie informujemy, iż administratorem Pani/Pana danych osobowych dobrowolnie podanych w celu związanym ze zgłoszeniem działania
niepożądanego jest Chiesi Pharmaceuticals GmbH z siedzibą w Wiedniu, przy ulicy Gonzagagasse 16/16, 1010 Wiedeń, Austria. Dane osobowe
będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawiania. Zgłoszenia i zapytania w związku ze zgłoszeniami działań niepożądanych należy kierować na adres Chiesi Poland Sp. z o.o. z
siedzibą w Warszawie (00-140) przy Al. Solidarności 117, działającego w imieniu administratora danych.
Wypełniony formularz należy przesłać na adres podany w stopce dokumentu.
Chiesi Poland Sp. z o.o., Al. Solidarności 117, 00-140 Warszawa, Tel.: (22) 620 14 21; Fax: (22) 652 37 79 , www.chiesi.pl