Rak wątroby wymaga kompleksowego leczenia Z prof. Krzysztofem
advertisement
Rak wątroby wymaga kompleksowego leczenia Z prof. Krzysztofem Simonem z Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odporności Akademii Medycznej we Wrocławiu, dolnośląskim konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chorób zakaźnych i prezesem Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, rozmawia Mariola Marklowska-Dzierżak Zgodnie z powszechną opinią panującą wśród pacjentów, wątroba jest bardzo silnym, odpornym na zatrucia i inne niekorzystne czynniki narządem. Co musi się wydarzyd, żeby rozwinęła się w niej choroba nowotworowa? To niezupełnie prawda, że wątroba jest bardzo silnym narządem. Ma ona rzeczywiście ogromne możliwości regeneracyjne po zadziałaniu na nią różnorakich szkodliwych czynników, które docierają do niej najczęściej drogą krwi, poza naświetlaniem promieniami rentgenowskimi. Mogą to byd czynniki zakaźne, toksyczne, zaburzenia w ukrwieniu. Zdarza się, że występują one naraz i nakładają się na siebie. Konsekwencją ich działania są mniejsze lub większe zmiany w wątrobie. Wątroba to w jakiś sposób kompensuje. Jednak w przypadku, gdy czynniki te są powtarzalne (np. alkoholizm), współobecny jest jakiś błąd genetyczny (np. hemochromatoza, spichrzanie żelaza, choroba Wilsona) lub mamy do czynienia z zakażeniem wirusem hepatotropowym typu B lub C, dochodzi do różnorodnych patologii i wątroba nie jest już w stanie tego kompensowad. Czy to prawda, że zakażenia wirusami B i C są głównym czynnikiem sprawczym raka wątrobowokomórkowego? Jeśli chodzi o wirus B zapalenia wątroby (HBV), to jest on bardzo silnym karcynogenem. U osoby, która jest nim zakażona, rak może się rozwinąd nawet w niezmienionej wątrobie. Wirus C zapalenia wątroby (HCV) jest karcynogenem o mniejszej sile i rak z nim związany rozwija się tylko w marskiej wątrobie. Niemniej 50 procent przypadków raka wątroby w Polsce obserwuje się u pacjentów z marskością wątroby będącą konsekwencją zakażenia HCV. Dochodzą do tego zwykle zaburzenia metaboliczne, alkoholizm, czynniki chemiczne i wiele innych współwystępujących czynników będących kofaktorami nowotworzenia. Jeśli weźmiemy pod uwagę wszystkie przyczyny raka wątroby, to mniej więcej 70-80 procent z nich stanowią zakażenia wirusami o pierwotnym hepatotropizmie, czyli HBV lub HCV. Warto dodad, że problem zakażeo wirusami B i C zapalenia wątroby dotyczy w naszym kraju prawdopodobnie miliona obywateli. Przeciwko wirusowi wywołującemu wirusowe zapalenie wątroby typu B możemy się zaszczepid. A w jaki sposób możemy się uchronid przed zakażeniem wirusem C, przeciwko któremu nie wynaleziono jeszcze szczepionki? Podstawową sprawą są standardy higieniczne i epidemiologiczne oraz zachowania prozdrowotne, z którymi w Polsce na szczęście jest coraz lepiej. Przestrzeganie tych standardów, sterylizacja sprzętu medycznego w autoklawach, używanie sprzętu jednorazowego, zmniejszenie liczby ryzykownych kontaktów seksualnych, coraz większa świadomośd o konieczności używania prezerwatyw w ryzykownych sytuacjach, prowadzi niewątpliwie do zmniejszenia liczby nowych zakażeo i szerzenia się wirusów. Dotyczy to również wirusa HBV. To prawda, że przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C nie ma szczepionki. Wynika to z charakteru wirusa, jego złożonej budowy i stałej zmienności. Ale mamy terapię – pegylowany interferon alfa2 z rybawiryną – która u znacznego odsetka leczonych powoduje zahamowanie replikacji wirusa, pośrednio zmniejszając ryzyko szerzenia się zakażeo. Niestety, z dostępem do niej w Polsce jest nadal ogromny problem, np. w województwie dolnośląskim trzeba na nią czekad od 2,5 do 3 lat! Porozmawiajmy zatem o leczeniu wirusowych zakażeo wątroby typu B i C. Jaka jest dostępnośd nowoczesnych leków w Polsce? Czy polski pacjent ma takie same szanse leczenia jak chorzy w innych krajach Unii Europejskiej? Porównując się z krajami azjatyckimi czy położonymi na wschód od Polski, można powiedzied, że nie jest u nas źle. Zdecydowanie gorzej wyglądamy na tle Europy. Terapię zakażeo refunduje paostwo, i robi to w coraz większym zakresie. Mimo to w niektórych województwach, takich chociażby jak moje, przez lata wydłużała się kolejka chorych do leczenia i nie zdołamy jej szybko rozładowad. To wymaga czasu. Jest jednak i pewien pozytyw – od 1 kwietnia jeszcze bardziej poprawi się dostęp do nowoczesnych leków stosowanych w leczeniu zakażeo wirusem HBV. Czym leczy się te zakażenia? Mamy do dyspozycji dwie grupy leków. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B są to interferony, najlepiej pegylowane (jedynym zarejestrowanym lekiem w tej grupie jest interferon pegylowany alfa2a) oraz analogi nukleozydowe i nukleotydowe. Na świecie dominują dwa leki – entekawir i tenofowir, tymczasem w Polsce stosujemy skuteczną, ale ostatecznie anachroniczną i generującą opornośd lamiwudynę, która powinna już zostad wyeliminowana z rynku (niesłychanie podraża to i utrudnia dalsze leczenie pacjentów). Jeśli natomiast chodzi o wirusowe zapalenie wątroby typu C, to aktualnie mamy refundowaną przez paostwo, skojarzoną, niesłychanie drogą terapię pegylowanym interferonem alfa 2a lub alfa 2b podawanym z rybawiryną, analogiem nukleozydowym. Taka terapia ma znacznie większą skutecznośd niż monoterapia każdym lekiem z osobna. Zgodnie z przepisami może ona trwad 48 tygodni. Jednak w wielu przypadkach należałoby ją wydłużyd do 72 tygodni. Na to jednak nie ma środków. Jeśli pacjent chce byd dobrze leczony, musi sobie zapłacid sam za taką wydłużoną terapię. To właśnie do tej skojarzonej terapii są w niektórych regionach ponad dwuletnie kolejki? W niektórych województwach są krótsze, w innych dłuższe. Generalnie brakuje środków na leczenie zakażenia wątroby typu C. A w jaki sposób leczy się raka wątrobowokomórkowego? Jak już wspomniałem, w warunkach polskich w 80 procentach za rozwój raka wątrobowokomórkowego odpowiadają wirusy, z czego 70 procent winy leży po stronie wirusa C, a 30 procent wirusa B. W Polsce, inaczej niż w innych krajach, ten rak jest rozpoznawany bardzo późno, co determinuje sposób i możliwości postępowania terapeutycznego. Najlepiej usunąd go metodami chirurgicznymi – za pomocą resekcji lub przeszczepienia wątroby. Istnieją również techniki pośrednie, takie jak termoablacja czy krioterapia, ale dotyczą niewielkiego odsetka chorych. U pozostałych nie można zastosowad żadnej z tych metod, ponieważ rak jest u nich zbyt późno rozpoznawany albo jest wieloogniskowy, ma złą lokalizację, ewentualnie pacjent jest obciążony dodatkowymi schorzeniami, które uniemożliwiają wykonanie zabiegu chirurgicznego. Dla takich chorych propozycją są nowe, wchodzące dopiero do praktyki klinicznej terapie z użyciem leków blokujących szlaki sygnałowe docierające do komórki nowotworowej. Takim lekiem jest sorafenib. Terapia tym lekiem jest bardzo droga, skuteczna u ograniczonego odsetka pacjentów, ale przedłuża życie często o dwa, trzy lata. To ogromny postęp. Oczywiście, nie można zapominad o konieczności prowadzenia równolegle terapii przeciwwirusowej. Jaki dostęp do tych nowoczesnych leków mają polscy pacjenci? Bardzo ograniczony. Wynika to m.in. z faktu, że monopol na leczenie nowotworów wątroby mają u nas onkolodzy, podczas gdy decyzje w sprawie sposobu leczenia pacjenta z rozpoznanym rakiem wątrobowokomórkowym powinna moim zdaniem, i tak jest w świecie, podejmowad komisja złożona z radiologa, chirurga, zakaźnika, onkologa i ewentualnie gastrologa. To nowotwór różniący się od pozostałych. Jak już wspomniałem, w 80 procentach jego przyczyną są czynniki zakaźne – wirusy. Usunięcie samego guza niewiele zmienia. Potrzebne jest kompleksowe leczenie, ponieważ w wątrobie, przy aktywnej replikacji wirusa, może powstad równocześnie kilkanaście tysięcy potencjalnych ognisk nowotworowych. Bez leczenia przeciwwirusowego terapia raka wątrobowokomórkowego nie ma żadnego sensu. Do tego wszystkiego dochodzą jeszcze problemy związane ze współistnieniem marskości wątroby. Marskośd to nadciśnienie wrotne, krwawienia z żylaków przełyku i odbytu, gastropatia, wodobrzusze, zespoły wątrobowo-sercowe i wiele innych schorzeo. Raka wątrobowokomórkowego trzeba więc leczyd w kontekście zakażenia i dysfunkcji wątroby, a więc wielu bardzo różnych współistniejących jednostek chorobowych. Tylko takie kompleksowe postępowanie rokuje szansę na sukces terapeutyczny, czyli na wydłużenie życia chorego. Dlaczego rak wątroby jest tak późno rozpoznawany w Polsce? Czy dlatego, że wiele lat nie daje żadnych objawów i nie boli? Z wielu względów. Po pierwsze, pacjenci lekceważą problem zakażenia wirusem typu B i C. Po drugie, rak rzadko daje na początku jakiekolwiek objawy, one pojawiają się zazwyczaj dopiero w zaawansowanych postaciach choroby. I wreszcie po trzecie, u pacjentów z marskością wątroby nie wykonuje się standardowo badao przesiewowych. To powoduje, że pacjenci, którzy powinni mied co sześd miesięcy zrobione m.in. badanie USG, czy oznaczone stężenie AFP (alfafetoproteiny), a Narodowy Fundusz Zdrowia im go nie zrefunduje, to go po prostu nie wykonują. W konsekwencji dochodzi do paradoksalnych sytuacji, kiedy już w momencie rozpoznania rak jest nieoperacyjny. W jaki sposób możemy zapobiec wirusowemu zapaleniu wątroby i zachorowaniu na raka tego narządu? Jeśli ktoś nie jest zakażony wirusem B lub C, to powinien się przede wszystkim zaszczepid przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Osoba zaszczepiona powinna sprawdzid, czy ma miano ochronne przeciwciał i mied pewnośd, że nie dojdzie do nadkażenia. Mogło się przecież zdarzyd, że szczepienie było nieefektywne. Okazuje się, że nikt tego nie robi, a to błąd. Kolejna rzecz – trzeba się leczyd w placówkach spełniających standardy higieniczne, unikad ryzykownych kontaktów seksualnych, a jeśli już, to używad prezerwatyw, żeby ograniczyd ryzyko zakażenia. Istotne jest również przestrzeganie procedur przez pracowników służby zdrowia. Chodzi m.in. o mycie rąk, czy zmianę rękawiczek przy drobnych zabiegach chirurgicznych, bo przy dużych są one zmieniane. Wiele rzeczy robi się mechanicznie, niepotrzebnie narażając siebie i pacjenta na ryzyko zakażenia.
