Reaktywne zapalenie stawów – diagnostyka i obraz
advertisement
Alergia 114 Astma Immunologia, 1999, 4(2), 114-115 Reaktywne zapalenie stawów diagnostyka i obraz kliniczny HALINA GARWOLIÑSKA Klinika Reumatologii, Instytut Reumatologiczny w Warszawie Definicja Reaktywne zapalenie stawów (Reactive arthritisReA) charakteryzuje siê nieropnym zapaleniem jednostawowym lub asymetrycznym zapaleniem kilkustawowym wystêpuj¹cym po przebytej infekcji przewodu pokarmowego, moczo-p³ciowego lub oddechowego. Wed³ug klasyfikacji spondyloartropatii, reaktywne zapalenie stawów zajmuje pi¹t¹ pozycjê po zesztywniaj¹cym zapaleniu stawów krêgos³upa, ³uszczycowym zapaleniu stawów, zapaleniu kostnostawowym towarzysz¹cym zmianom krostkowym d³oni i stóp (Pustulotic arthro-osteitis), zapaleniu stawów towarzysz¹cym ró¿nym formom tr¹dzika skóry (acne: vulgarir, conglobata, fulminans). Do grupy tej nale¿¹ równie¿ zapalenia stawów towarzysz¹ce enteropatiom (colitis ulcerosa, choroba Crohna, bypass jelitowy), choroba Whipplea i niesklasyfikowane zapalenie stawów. Etiopatogeneza Jak wynika z badañ epidemicznych najczêciej zaka¿enia przewodu pokarmowego i moczo-p³ciowego s¹ przyczyn¹ rozwoju reaktywnego zapalenia stawów. S¹ nimi najczêciej bakterie Gram ujemne, takie jak: Yersinia enterocolitica 03,09, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Camylobacter, Brucellae, Neisseria gonorrhoeae, Clostridum difficile oraz Ureoplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Borelia burgdorferi, wirusy. Antygeny paciorkowcowe odgrywaj¹ istotn¹ rolê w przebiegu gor¹czki reumatycznej. Badania nad etiopatogenez¹ reaktywnego zapalenia stawów prowadzone s¹ trzema ró¿nymi torami: 1. Rola infekcji - jako czynników wyzwalaj¹cych, 2. B³ona luzowa jelita - jako wrota dla antygenów bakteryjnych, 3. Zwi¹zek z HLA-B27 Liposacharydowe antygeny zewnêtrznej b³ony komórkowej Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica i pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis i Shigella flexneri zosta³y wykryte w p³ynie stawowym i bioptacie z b³ony maziowej u chorych na reaktywne zapalenie stawów. Wskazuje to, ¿e struktury tych bakterii mog¹ byæ przenoszone z miejsca zaka¿enia do stawów. Sposób przenoszenia i dok³adna lokalizacja w obrêbie b³ony maziowej nie zosta³y dok³adnie zbadane. [1, 2]. Lipopolysacharyd Yersinia wywo³uj¹cy zapalenie stawów zosta³ wykryty w granulocytach i monocytach b³ony maziowej stawów i w p³ynie stawowym. Wykrycie swoistego dla chlamydii RNA i DNA w komórkach b³ony maziowej wskazuje na obecnoæ ¿ywych bakterii w b³onie maziowej [3]. Fragmenty bakteryjnej b³ony komórkowej mog¹ dzia³aæ jak bia³ka szoku cieplnego, powoduj¹c proliferacjê synowialnych komórek T. Pobudzone komórki mog¹ uwalniaæ cytokiny: INF γ i IL-2. Za obecnoci¹ bakteryjnych antygenów w ustroju przemawia fakt utrzymywania siê wysokich mian swoistych przeciwcia³ w surowicy. U chorych na reaktywne zapalenie stawów obserwowano w badaniu histopatologicznym b³ony luzowej jelita subkliniczne zapalenia oraz zwiêkszon¹ jej przepuszczalnoæ. Pozwala to obcym antygenom bakteryjnym przedostaæ siê do kr¹¿enia i t¹ drog¹ indukowaæ zapalenie stawów. Rola antygenu HLA-B27 w patogenezie ReA nie jest w pe³ni wyjaniona. Istniej¹ dowody, ¿e lipopolisacharydowe antygeny bakteryjne mog¹ wskazywaæ podobieñstwo z epitopami antygenu HLAB27 (molecular mimicry). Chorzy na reaktywne zapalenie, stawów posiadaj¹cy antygen HLA-B27, ujawniaj¹ objawy zapalenia stawów krzy¿owobiodrowych (sacroilitis), zapalenie têczówki (iritis) oraz enthesitis, natomiast u chorych nie posiadaj¹cych antygenu HLA-B27 czêciej wystêpuje zapalenie maziówki stawów obwodowych [3]. U kobiet z reaktywnym zapaleniem stawów i rumieniem guzowatym wystêpuj¹cym po infekcji Yersinia enterocolitica nie stwierdza siê antygenu HLA-B27. Obraz kliniczny Obraz kliniczny reaktywnego zapalenia stawów po przebytym zaka¿eniu ró¿nymi bakteriami, niezale¿nie od miejsca zaka¿enia, jest podobny. Charakteryzuje siê ostrym pocz¹tkiem choroby, zapaleniem kilku stawów, g³ównie koñczyn dolnych (przewa¿nie kolanowych i skokowych), czasami mog¹ byæ równie¿ zajête stawy nadgarstkowe lub miêdzypaliczkowe r¹k i stóp. Objawom Garwoliñska H. Reaktywne zapalenie stawów diagnostyka i obraz kliniczny tym towarzyszy podwy¿szona ciep³ota cia³a. Mog¹ wyst¹piæ bóle okolicy krzy¿owo-lêdwiowej, ból i obrzêk przyczepów ciêgna Achillesa, zapalenie spojówek b¹d têczówki [3]. U czêci chorych, zw³aszcza po zaka¿eniu chlamydia trachomatis, mo¿e wyst¹piæ balanitis circinata, charakteryzuj¹ce siê p³askim, bolesnym owrzodzeniem w okolicy cewki moczowej [4]. Reaktywne zapalenie stawów mo¿e przebiegaæ jako zespó³ Reitera, na który sk³ada siê triada objawów: zapalenie stawów, zapalenie cewki moczowej i zapalenie spojówek b¹d têczówek. Objawy zapalenia jelit poprzedzaj¹ce wyst¹pienie ReA mog¹ byæ ró¿nie nasilone. Przerwa miêdzy objawami jelitowymi a wyst¹pieniem reaktywnego zapalenia stawów mo¿e byæ ró¿nie d³uga i wahaæ siê od kilku dni do kilku tygodni. Zapalenie stawów krzy¿owo-biodrowych wystêpuje u oko³o 30-50% chorych, zarówno o charakterze jedno, jak i obustronnym. Objawy entezopatii s¹ czêste w obrazie radiologicznym i dotycz¹ najczêciej ciêgna Achillesa. W stawach obwodowych zmiany radiologiczne na ogó³ nie wystêpuj¹. W przebiegu ReA posiewy ka³u s¹ negatywne. W rozpoznaniu pomocne s¹ badania serologiczne, które ujawniaj¹ obecnoæ swoistych przeciwcia³ w surowicy. Do najczêciej stosowanych metod badawczych nale¿y odczyn hemaglutynacji biernej oraz metoda ELISA. Za wynik dodatni w metodzie hemaglutynacji biernej przyjmuje siê miano: 1:160, natomiast w metodzie ELISA 1:640. Monitorowanie wysokoci miana przeciwcia³ pozwala kontrolowaæ przebieg procesu chorobowego. W przypadkach ReA po infekcji Yersinia enterocolitica i Chlamydia przeciwcia³a w klasie IgM znikaj¹ w ci¹gu pierwszych 3 miesiêcy, w klasie IgG utrzymuj¹ siê do 5 miesiêcy, za w klasie IgA mog¹ byæ obecne przez kilka lat. Natomiast po infekcji Salmonella stwierdza siê utrzymywanie wysokich mian we wszystkich klasach immunoglobulin [1]. D³ugofalowe obserwacje zpalenia stawów po infekcji Yersinia enterocolitica wykaza³y wystêpowanie sacroilitis u co najmniej 30-50% chorych. Po przebytym ReA mog¹ utrzymywaæ siê bóle w stawach uprzednio zapalnie zmienionych lub objawy entezopatii. Zesztywniaj¹ce zapalenie stawów (zzsk) rozwija siê u niewielkiego procentu chorych. Sugestia, ¿e infekcja Yersinia enterocolitica mo¿e indukowaæ reumatoidalne zapalenie stawów nie zosta³a potwierdzona. Rozpoznanie Zgodnie z przyjêtymi kryteriami rozpoznawanie ReA potwierdzaj¹ nastêpuj¹ce objawy: Seronegatywne, asymetryczne zapalenie stawów (g³ównie koñczyn dolnych) plus jeden z nastêpuj¹cych objawów: a. biegunka wystêpuj¹ca w ci¹gu ostatnich miesiêcy, b. zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy, c. zmiany zapalne narz¹du wzroku, d. zmiany w b³onach luzowych i skórze. 115 Ró¿nicowanie W ró¿nicowaniu nale¿y uwzglêdniæ ropne zapalenie stawów oraz krystaloartropatie, o rozpoznaniu których decyduje badanie p³ynu stawowego. Reumatoidalne seronegatywne zapalenie stawów ró¿ni siê od ReA symetri¹ zmian zapalnych stawów r¹k i stóp, obecnoci¹ zmian destrukcyjnych w zajêtych stawach, brakiem obecnoci swoistych przeciwcia³. £uszczycowe zapalenie stawów, o którym decyduj¹ typowe wykwity ³uszczycy na skórze lub na paznokciach. W przypadkach towarzysz¹cego rumienia guzowatego nale¿y ró¿nicowaæ z sarkoidoz¹. Leczenie W leczeniu ReA stosujemy niesteroidowe leki przeciwzapalne. Bardzo czêsto stosowane s¹ antybiotyki z grupy tetracyklin. Zdania autorów co do celowoci i czasu ich podawania s¹ kontrowersyjne. Jedni stosowali je przez okres 14 dni, inni 30 dni. Do chwili obecnej nie ma jednak udokumentowanych badañ kontrolnych potwierdzaj¹cych ich skutecznoæ. W d³ugofalowych obserwacjach chorych na ReA po infekcji Yersinia enterocolitica nie stwierdzono, ¿e tetracykliny maj¹ wp³yw na czas trwania i przebieg choroby. Stwierdzono równie¿, ¿e stosowanie antybiotyków w czasie infekcji Salmonella nie zapobiega wyst¹pieniu reaktywnego zapalenia stawów. Sulfasalazyna stosowana przez okres 1,5 roku do 2 lat w dawce 2,0 dziennie okaza³a siê korzystna w leczeniu ReA. Zapobiega ona równie¿ nawrotom choroby. W przypadkach o ciê¿kim przebiegu i braku skutecznoci leczenia sulfasalazyn¹ zalecana jest terapia Azatiopryn¹ lub Metotreksatem. W razie utrzymywania siê wysiêków stawowych wskazane jest podawanie preparatów sterydowych do zajêtych stawów. W leczeniu reaktywnego zapalenia stawów po infekcji Chlamydia trachomatis rozpoczynamy leczenie antybiotykami: Azitromycyna (Sumamed) 1g (2 tabl. a 500 mg) 1 raz w tygodniu (9-12 tygodni) lub Ofloxacyna (Tarvid) 200 mg 2 razy dziennie (do 12 tygodni), w razie utrzymywania siê zapalenia stawów podajemy Sulfasalazynê EN 2,0/dobê (do 2 lat). Nale¿y uwzglêdniæ leczenie partnera seksualnego, w dawkach antybiotyków j.w., przez okres 3 tygodni. Pimiennictwo 1. Granfors K.: Measurement of immunoglobulin M (IgM), IgG and IgA antibodies against Yersinia enterocolitica by enzemelinked immunosorbent assay. Persistence of serum antibodies during disease. J.Clin. Microbiol. 1979; 9: 336. 2. Sieper J., Braun J.: Pathogenesis of spondyloarthropathies Persistent Bactorial Antigen, Autoimmunity or Both. Arthritis Reumatism. 1995; 38(11): 1547-1554. 3. Kingsley G., Sieper J.: Thid International Workshop on Reactive Arthritis. Annals of Rheumatic Diseases 1996; 55: 564-570. 4. Wallenhaupt I., Zeidler H.: Chlamydia - induced arthritis EULAR Bull. 1990; 3: 73. 5. Garwoliñska H., Noworyta J., Brasse-Rumin M.: Reaktywne zapalenie stawów po infekcji Yersinia enterocolitica. Reumatologia 1993; 31(4): 387.
