1.1 Diagnostyka powiększenia sylwetki serca

Elektroradiologia
1.1 Diagnostyka powiększenia sylwetki serca
Cel: Wykrycie przyczyny nieprawidłowości.
Zwykle zmiany wykrywa się w badaniu przedmiotowym lub częściej w badaniu rtg klatki
piersiowej. Metody te mogą zaniżać lub zawyżać rzeczywiste rozmiary serca, dlatego w
celu dokładnej oceny wymiarów serca stosuje się echokardiografię.
Jeśli w badaniu echokardiograficznym wymiary serca są prawidłowe, to przyczyną
powiększenia sylwetki serca mogą być schorzenia poza sercowe powodujące powiększenie
cieni serca w rtg: kifoskolioza, nasierdziowa poduszeczka tłuszczowa, ciąża, serce atlety,
guz śródpiersia.
Rzeczywiste powiększenie wymiarów serca może być spowodowane:
przerostem mięśnia sercowego, niesymetrycznym (wtedy jest to kardiomiopatia
przerostowa) lub symetrycznym. W przypadku przerostu symetrycznego oceniamy ciśnienie
tętnicze. Gdy ciśnienie tętnicze jest podwyższone, to możliwe są dwie choroby:
nadciśnienie tętnicze lub koarktacja aorty. Jeśli ciśnienie jest prawidłowe lub nawet
obniżone, przyczyną kardiomegalii mogą być zaburzenia anatomiczne wrodzone, lub, gdy
nie stwierdza się nieprawidłowych zmian anatomicznych, choroby poza sercowe.
Inną przyczyną powiększenia wymiarów serca może być choroba osierdzia lub poszerzenie
jam serca (kardiomiopatia zastoinowa). Kardiomiopatia zastoinowa może być
spowodowana wadami zastawkowymi lub innymi przyczynami, które należy ocenić na
podstawie wywiadu. Są następujące możliwości: ETOH, zmiany po wirusowym zapaleniu
sierdzia, używaniu leków, zmiany popromienne, kardiomiopatia niedokrwienna, schorzenia
rodzinne, niewydolność nerek.
Jeśli wywiad jest ujemny, należy wykonać badania laboratoryjne. Mogą one wykazać
niedokrwistość, kolagenozę, zmniejszone stęż. PO4, Mg, niedoczynność lub nadczynność
tarczycy, cukrzycę.
Jeśli wyniki badań laboratoryjnych są prawidłowe, należy rozpoznać „ciche niedokrwienie”
lub kardiomiopatię idiopatyczną.
1
Elektroradiologia
1.2 Algorytm leczenia nadciśnienia tętniczego wg zaleceń ESC uwzględniający
ryzyko zgonu sercowego wciągu 10 lat.
[European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint
Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal 2003, 24, 1601-1610]
Cel: Wartości ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mmHg u osób z wysokim ryzykiem zgonu
sercowego, a osób z cukrzycą poniżej 130/80 mmHg.
Po zmierzeniu ciśnienia tętniczego, należy ocenić ryzyko zgonu sercowego wg tabeli
SCORE. Zawsze należy rozważyć możliwość nadciśnienia wtórnego. W takim przypadku
należy odesłać pacjenta do specjalisty.
Jeśli ryzyko zgonu sercowego jest mniejsze niż 5% i nie ma cech uszkodzenia narządów
wewnętrznych a ciśnienie rozkurczowe jest zawarte w granicach 90-109 mmHg i/lub
ciśnienie skurczowe mieści się w zakresie 140-179, przez kilka miesięcy doradzaj zmianę
stylu życia przy każdej wizycie mierząc ciśnienie.
Gdy ciśnienie zmniejszy się poniżej wartości 140/90mmHg, podtrzymuj zmiany stylu życia
pacjenta, następną wizytę wyznacz za rok.
Natomiast, jeśli po modyfikacji stylu życia pacjenta ciśnienie rozkurczowe mieści się w
granicach 90-94 i/lub ciśnienie skurczowe 140-149, zmotywuj bardziej pacjenta do zmiany
stylu życia, albo, jeśli pacjent tak woli rozpocznij farmakoterapię.
Gdy ciśnienie rozkurczowe jest większe niż 95 mmHg i/lub ciśnienie skurczowe jest
większe lub równe 150, rozpocznij leczenie farmakologiczne i doradź pacjentowi zmianę
stylu życia.
Jeśli ryzyko zgonu sercowego jest mniejsze, niż 5%, ale są cechy uszkodzenia narządów
wewnętrznych, a ciśnienie rozkurczowe wynosi, co najmniej 90 mmHg i/lub ciśnienie
skurczowe jest większe bądź równe 140 mmHg, doradź pacjentowi zmianę stylu życia i
rozpocznij leczenie farmakologiczne.
Gdy ryzyko zgonu sercowego jest większe bądź równe 5% a ciśnienie rozkurczowe jest, co
najmniej 90 mmHg i/lub skurczowe, co najmniej 140 mmHg, doradź pacjentowi zmianę
stylu życia i rozpocznij leczenie farmakologiczne.
Jeśli rozkurczowe ciśnienie jest większe bądź równe 110 mmHg i/lub skurczowe ciśnienie
tętnicze jest, co najmniej 180 mmHg, doradź pacjentowi zmianę stylu życia i rozpocznij
terapię farmakologiczną niezależnie od ryzyka zgonu sercowego.
U pacjentów z normalnym lub wysokim normalnym ciśnieniem tętniczym, można włączyć
leczenie przeciw nadciśnieniowe, jeśli przebyli udar lub mają cukrzycę lub chorobę
niedokrwienną serca.
2
Elektroradiologia
1.3 Postępowanie przy podejrzeniu ostrego zespołu wieńcowego
Cel: Rozpoznanie i właściwe postępowanie u pacjenta z podejrzeniem ostrego zespołu
wieńcowego.
Po badaniu podmiotowym i przedmiotowym należy wykonać ekg.
Ekg może być prawidłowe bądź nieokreślone (np. rytm ze stymulatora), w ekg może być
utrzymujące się uniesienie odcinka ST, lub też mogą być inne zmiany bez uniesienia
odcinka ST.
W każdym z tych przypadków należy oznaczyć stężenie troponiny.
Jeśli wynik jest dodatni a w ekg stwierdzono uniesienie odc. ST, to rozpoznaje się świeży
zawał serca z uniesieniem odc. ST. Wtedy u pacjenta należy wykonać plastykę tętnic
wieńcowych lub trombolizę.
Gdy ekg są zmiany inne niż uniesienie odcinka ST, a wynik badania troponiny jest dodatni,
to rozpoznaje się świeży zawał serca bez uniesienia odc. ST., Gdy wynik badania troponiny
jest ujemny rozpoznaje się niestabilną dławicę piersiową. W obu tych przypadkach wdraża
się określone leczenie zachowawcze, po czym ocenia się ryzyko zawału serca lub zgonu.
Jeśli ryzyko jest duże, podaje się bloker GP IIb/IIIa i wykonuje się koronarografię u
pacjenta, po czym chory może być zakwalifikowany do plastyki naczyń wieńcowych, do
operacji kardiochirurgicznej lub do leczenia zachowawczego.
Jeśli ryzyko jest małe, odstawia się heparynę.
Następnie należy wykonać test wysiłkowy.
Gdy wynik testu jest dodatni, u chorego wykonuje się koronarografię.
Jeśli zarówno ekg jak i badanie troponin jest prawidłowe, wtedy obserwuje się pacjenta
przez 6-12 godz., po czym wykonuje się ponownie ekg i badanie troponin. Gdy oba wyniki
są prawidłowe, to przyczyną dolegliwości nie jest ostry zespół wieńcowy.
3