układ cholinergiczny - E
advertisement
LEKI PSYCHOTROPOWE I PRZECIWPADACZKOWE BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA W OKRESIE CIĄŻY I LAKTACJI Dr n. farm. Jacek Sapa KATEDRA FARMAKODYNAMIKI UJ CM 35 % kobiet w ciąży przyjmuje leki psychotropowe LEKI NIE SĄ PRZEZNACZONE DO STOSOWANIA W CIĄŻY ↓ najczęściej kategoria D i C BARIERA ŁOŻYSKOWA BARIERA KREW-MÓZG LEKI PSYCHOTROPOWE LECZENIE KOBIETY W CIĄŻY DOTYCZY TAKŻE PŁODU !!! ZMIENIONA FARMAKOKINETYKA LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH W CIĄŻY ↑objętości osocza zmiana dystrybucji skrócenie t1/2 ↑pojemności wyrzutowej serca i przepływu nerkowego zwiększenie eliminacji nerkowej zmieniona aktywność enzymów wątrobowych zwiększenie metabolizmu wątrobowego ↓ stężenia białek krwi w III trym. zwiększenie wolnej frakcji leku I trymestr ciąży NIE NALEŻY STOSOWAĆ ŻADNYCH LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH ! NAJWIĘKSZE RYZYKO WAD PŁODU ! W przypadku bezwzględnej konieczności zastosowania farmakoterapii → leki z kategorii B w najmniejszych dawkach II i III trymestr ciąży rozpoczynać terapię lekami z kategorii B ↓ w razie braku skuteczności C i D MONITOROWANIE SKUTECZNOŚCI I EFEKTÓW NIEPOŻĄDANYCH U MATKI I PŁODU OKRES PRZED PORODEM 2-3 tygodnie przed porodem należy odstawić stosowane leki OKRES karmienia STOSOWAĆ TYLKO W RAZIE KONIECZNOŚCI LEKI O NAJMNIESZYM RYZYKU DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH U DZIECKA LEKI PSYCHOTROPOWE STOSOWANE W CIĄŻY PSYCHIATRA optymalizacja farmakoterapii i zwiększenie jej bezpieczeństwa GINEKOLOG FARMACEUTA EDUKACJA LEKOWA ZASADY FARMAKOTERAPII DEPRESJI W CIĄŻY • w I trym. → unikać farmakoterapii • leczenie I rzutu → psychoterapia , fototerapia • jeśli to konieczne farmakoterapię rozpoczynać od fluoksetyny, paroksetyny lub sertraliny - z grupy – B. • w przypadku braku odpowiedzi można zastosować TLPD z grupy C i D dezypraminę, nortryptylinę, imipraminę (krótki okres półtrwania, najmniejszy wpływ na układ krążenia i antychlinergiczny) • unikać stosowania moklobemidu, maprotyliny (drgawki) oraz leków nowych - brak danych. • u kobiet , które przebyły depresję i zachodzi duże ryzyko nawrotu po porodzie rozważyć stosowanie tymoleptyków w III trymestrze • w łagodnej depresji leczeniem z wyboru jest psychoterapia • zastosowanie leków może zapobiec powikłaniom okołoporodowymi depresji poporodowej TLPD w III trym. ZABURZENIA FUNKCJI UKŁADU KRĄŻENIA DRŻENIA MIĘŚNIOWE DRGAWKI RETENCJA MOCZU sinica zaburzenia rytmu wahania ciśnienia tętniczego Najbezpieczniejsze są nortryptylina i dezypramina → słabe działanie cholinolityczne i nieznaczny wpływ na ciśnienie tętnicze AMITRYPTYLINA – D ↓ pojedyncze doniesienia amelia/fokomelia, niedorozwój żuchwy i szczęki stopa szpotawa, spodziectwo, obrzęki dłoni i stóp DOKSEPINA – C ↓ BRAK DONIESIEŃ O DZIAŁANIU TERATOGENNYM niedrożność jelit u noworodka IMIPRAMINA – D ↓ pojedyncze doniesienia amelia/fokomelia, rozszczep podniebienia niedorozwój nadnerczy przepukliny przeponowe zaburzenia rozwoju mięśni brzusznych U noworodków : kolki brzuszne, sinica, przyspieszenie oddechu, nadpobudliwośc KLOMIPRAMINA – C ↓ u noworodków senność, hipotensja, sinica, zaburzenie oddychania, hipotermia objawy abstynencji z drgawkami NORTRYPTYLINA – D ↓ w I trym. MAPROTYLINA – B deformacje kończyn ! OPIPRAMOL – D MIANSERYNA – ? ↓ BEZPECZEŃSTWO NIE POTWIERDZONE SELEKTYWNE INHIBITORY WYCHWYTU SEROTONINY fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna, citalopram Stosowanie tych leków w I trymestrze nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad wrodzonych ani samoistnych poronień w porównaniu do innych leków FLUOKSETYNA - B → obserwowano : wady przegrody serca, zwężenie odźwiernika, skrócenie lub brak palców, wodogłowie stosowana w dużych dawkach → niska masa urodzeniowa SOLE LITU - D w I trym. → ryzyko wad wrodzonych 4-12% 2-6 tyd. → 20 krotny wzrost ryzyka wady serca stosować jeżeli są wskazania od II trymestru badanie stężenia leku we krwi ZATRUCIE LITEM ↓ zespół wiotkiego dziecka, hipotonia sinica odstawić na 2 tygodnie przed porodem lub zredukować dawkę nie karmić piersią ! ZASADY LECZENIA SCHIZOFRENII U KOBIET W CIĄŻY Mechanizmy działań niepożądanych NEUROLEPTYKÓW Działanie dopaminolityczne zaburzenia ruchowe zaburzenia hormonalne akatyzja objawy dystoniczne parkinsonizm polekowy późne dyskinezy hiperprolaktynemia zaburzenia cyklu miesiączkowego zaburzenia seksualne hiperglikemia • należy starać się nie stosować leków w I trymestrze • u kobiet które chorowały przed ciąża stosowane dawek podtrzymujących przed ciążą i w czasie ciąży jest bezpieczniejsze niż odstawienie leków • należy lek stosować jak najmniejszej skutecznej dawce • za najbezpieczniejsze uznano piperazynowe pochodne fenotiazyny – np. perazyna, perfenazyna, prochlorperazyna, trifluoperazyna • silne neuroleptyki są bezpieczniejsze niż słabe. • odstawić leki 2 tygodnie przed porodem. • u pacjentek psychotycznych włączyć leki w ciągu 48 godz. po porodzie. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE U NOWORODKÓW • Wzmożone napięcie mięśniowe • Objawy pozapiramidowe • Wzmożona aktywność ruchowa • Apatia • Niepokój • Płaczliwość • Zaburzenia ssania • Niedowaga • Zaburzenia oddychania • Drżenie Olanzapina – C Risperidon – C 12,5% spontanicznych poronień 2,1% przedwczesnych porodów 3,1 % obumarcia płodu 1% dużych wad u 7,3 % komplikacje okołoporodowe u szczurów obumarcia płodów, 1 przypadek agenezy ciała modzelowatego Kwetiapina – C Ziprazidon u ludzi brak danych, u zwierząt opóźnienie kostnienia, niedowaga, obumarcia płodu u ludzi brak danych, u zwierząt opóźnienia rozwoju, obumarcia płodu Klozapina – B dwa przypadki cukrzycy i dystymii, ryzyko drgawek brak danych o teratogennym działaniu leku opisano wśród 61 dzieci u 5 wady i u 5 zaburzenia okołoporodowe. Sulpiryd w literaturze nie ma doniesień o niekorzystnym wpływie na płód był stosowany jako lek p/ wymiotny LEKI USPOKAJAJĄCE I NASENNE BENZODIAZEPINY - D • stosowane w I trymestrze wzrost ryzyka wad wrodzonych, zwłaszcza rozszczepu podniebienia • ryzyko objawów zespołu abstynencyjnego • ryzyko depresji układu oddechowego u noworodka i rozszczepu podniebienia konieczność stosowania u ciężarnej benzodiazepin ↓ należy zalecać te o krótkim okresie półtrwania, bez aktywnych metabolitów (lorazepam, oksazepam) w jak najmniejszej dawce, przez krótki okres czasu, o ile to możliwe z wyłączeniem I trymestru ciąży ciężarna przyjmowała leki wcześniej ↓ stopniowo zmniejszać dawkę Buspiron - B - w badaniach na zwierzętach niekorzystny wpływ na przyrost masy ciała i zdolność przeżycia płodów Hydroksyzyna – C - - w badaniach na zwierzętach w dużych dawkach działa teratogennie stosowana w I okresie porodu – nie obserwowano ujemnego wpływu na noworodka LEKI NASENNE STOSOWANE W WYJĄTKOWYCH PRZYPADKACH Temazepam – X Estazolam – X Zolpidem – B Zaleplon – C Zopiklon– B w literaturze nie ma doniesień o teratogennym wpływie leku, badanie na 40 kobietach-w I trymestrze nie ujawniło potencjału teratogennego OGÓLNE ZASADY ZWIĘKSZAJĄCE BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH W CIĄŻY • stosować tylko wtedy gdy choroba matki stanowi zagrożenie dla jej życia lub dziecka, przeważa nad ryzykiem potencjalnego uszkodzenia płodu • stosować lek dobrze znany, w najmniejszej skutecznej dawce, dzielonej w ciągu dnia dla uniknięcia dużego stężenia we krwi • nie stosować leków w I trymestrze • nie stosować w ostatnich 2-3 tyg. przed porodem aby zapobiec wystąpieniu objawów toksycznych i abstynencyjnych u noworodka • właściwa edukacja pacjentki dotycząca ryzyka działań niepożądanych CIĄŻA A PADACZKA > 90% kobiet z padaczką rodzi zdrowe dzieci ale ryzyko opóźnienia rozwoju i wad wrodzonych 3-5-krotnie większe niż w prawidłowej ciąży u 40-50 % kobiet z padaczką → ciąża zaostrza przebieg choroby ↓ należy racjonalnie stosować leki p/padaczkowe ich odstawienie → ryzyko dla matki i dziecka !!! KOBIETA W CIĄŻY CHORA NA PADACZKĘ WYMAGA BARDZO PRECYZYJNEJ ZROZUMIAŁEJ EDUKACJI TERAPEUTYCZNEJ !!! niebezpieczeństwa wynikające z odstawienia leków niebezpieczeństwa stosowania leków p/padaczkowych napady drgawek z bezdechem ↓ niedotlenienie płodu, ryzyko zgonu • wady płodu • ryzyko porodu przedwczesnego • śmiertelność okołoporodowa ZMIANA FARMAKOKINETYKI LEKÓW P/PADACZKOWYCH W CIĄŻY • ↑ estrogenu i progesteronu – zmiana metabolizmu i stężenia w surowicy leków p/padaczkowych • zmiana wiązania leków p/padaczkowych z białkami krwi • nudności i wymioty w I trym. ciąży – zmniejszenia biodostępność leków • zmniejszenie stężenia leków we krwi w zależności od czasu ciąży – fenytoiny i fenobarbitalu (I trym.) karbamazepiny (III trym.) TRUDNIEJSZA FARMAKOTERAPIA WYMAGAJĄCA INDYWIDUALIZACJI !!! ZABURZENIA UKŁADU KRZEPNIĘCIA WYNIKAJĄCE Z NIEDOBORU WITAMINY K PO STOSOWANIU LEKÓW P/PADACZKOWYCH – najczęściej fenobarbital, karbamazepina, fenytoina, primidon ryzyko krwotoku u noworodka najczęściej w ciągu 24 godz. po porodzie ZAPOBIEGANIE ostatni miesiąc ciąży → matka doustnie wit. K1 – 20 mg/d wit. K1 – 1 mg → pozajelitowo noworodkowi zaraz po urodzeniu pobranie próbki krwi pępowinowej → czas krzepnięcia NIE SĄ ZNANE OBECNIE LEKI P/PADACZKOWE CAŁKOWICIE POZBAWIONE POTENCJAŁU TERATOGENNEGO ! LEKI POWODUJĄCE NAJWIĘKSZĄ LICZBĘ WAD WRODZONYCH w kolejności : kwas walproinowy > fenytoina> karbamazepina wykazano poważniejsze wady u dzieci, których matki stosowały równocześnie kilka leków p/padaczkowych ETOSUKSIMID – C słabsze działanie teratogenne wodogłowie, rozszczep podniebienia, zespół Downa krwotoki lek z wyboru w padaczce petit mal w I trym. łatwo przenika do mleka u matki zaburzenia układu krwiotwórczego i pokarmowego senność FENYTOINA – D „zespół hydantoinowy płodu” ↓ zahamowanie rozwoju wewnątrzmacicznego upośledzenie rozwoju psychicznego małogłowie wady : rozszczep podniebienia i wargi, wady serca (ubytki przegrody), wady kości twarzy, niedorozwój paliczków hipokalcemia zaburzenia krzepnięcia do 24 godz. po urodzeniu u matki zaburzenia OUN – ataksja, bezsenność, drażliwość, trombocytopenia, leukopenia, przerost dziąseł, nadmierne owłosienie, zaburzenia wątroby w ciąży zmieniony, metabolizm i wchłanianie ↓ kontrola stężenia leku we krwi KARBAMAZEPINA – C brak wystarczających danych klinicznych ! obserwowano : rozszczep kręgosłupa, zniekształcenie stóp, zarośniecie odbytu, wady serca, niedorozwój nosa, rozszczep wargi, zaburzenia OUN zespół krwotoczny w czasie leczenia ↓ dozwolone karmienie dziecka u matki niedokrwistość aplastyczna agranulocytoza epizody zakrzepowo-zatorowe DIAZEPAM – D 3 x wyższe stężenie u płodu ! obserwowano : przepuklina pachwinowa wady serca zwężenie odźwiernika rozszczep podniebienia asymetria części twarzowej czaszki rozszczep kręgosłupa opóźnienie rozwoju u matki senność osłabienie napięcia mięśniowego KLONAZEPAM – C mało znany wpływ leku na ciążę ! obserwowano : hipotensja i objawy odstawienia u noworodka osłabiona termoregulacja NIE NALEŻY STOSOWAĆ W OKRESIE KARMIENIA PIERSIĄ ! u matki senność zaburzenia widzenia zaburzenia pamięci FENOBARBITAL – D obserwowano : opóźnienie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu hamowanie czynności psychomotorycznej rozszczep podniebienia i wargi brak drugorzędnych cech płciowych depresja noworodka objawy odstawienne NIE NALEŻY STOSOWAĆ W OKRESIE KARMIENIA PIERSIĄ ! u matki senność zaburzenia nastroju niedokrwistość megaloblastyczna PRIMIDON – D obserwowano : zaburzenia neurologiczne zaburzenia krzepliwości senność NIE NALEŻY STOSOWAĆ W OKRESIE KARMIENIA PIERSIĄ ! u matki zaburzenia czynności przewodu pokarmowego senność zawroty głowy KWAS WALPROINOWY – D szybko przenika do krążenia płodu osiąga wyższe stężenie niż u matki obserwowano : wady cewy nerwowej, przepukliny oponowo-rdzeniowe wady twarzoczaszki wady serca zaburzenia krzepnięcia NIE NALEŻY STOSOWAĆ W OKRESIE KARMIENIA PIERSIĄ ! u matki w okresie ciąży należy kontrolować parametry krzepnięcia krwi ryzyko niewydolności wątroby LEKI P/PADACZKOWE NOWEJ GENERACJI wigabatryna, lamotrigina, felbamat, topiramat korzystniejsze cechy farmakokinetyczne → bezpieczniejsze dawkowanie nie prowadzą do niedoboru kwasu foliowego badania na zwierzętach → słabszy potencjał teratogenny dla płodów ludzkich ? LEKI P/PADACZKOWE U KOBIET W CIĄŻY Grand mal PSYCHOMOTORYCZNA Petit mal I rzut I rzut I rzut KARBAMAZEPINA KARBAMAZEPINA ETOSUKSIMID II rzut II rzut II rzut PRIMIDON FENYTOINA KLONAZEPAM KLONAZEPAM ZASADY LECZENIE KOBIET Z PADACZKĄ W CIĄŻY • wybór leku dostosowany do typu napadu lub zespołu padaczkowego • monoterapia z zastosowaniem najmniejszej dawki terapeutycznej, skutecznej przeciwnapadowo • należy stosować nowoczesne formy leków retard i chrono • u pacjentek z co najmniej dwuletnim okresem bez napadów należy rozważyć powolne wycofanie leku, które powinno być ukończone co najmniej 6 miesięcy przed zajściem w ciążę • suplementacja kwasem foliowym jako profilaktyka wad rozwojowych płodu, szczególnie wad cewy nerwowej, powinna być stosowana u kobiet planujących ciążę trzy miesiące przed zajściem i kontynuowana w jej trakcie
