Diabetologia Praktyczny poradnik
advertisement
DIABETOLOGIA Praktyczny poradnik pod redakcją Krzysztofa Strojka WYDANIE III UZUPEŁNIONE I UAKTUALNIONE WYDANIE III UZUPEŁNIONE I UAKTUALNIONE Diabetologia. Praktyczny poradnik pod redakcją Krzysztofa Strojka Zespół autorów: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, dr n. med. Marta Wróbel, dr n. med. Aleksandra Szymborska-Kajanek, dr n. med. Dominika Rokicka Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Metabolicznych, III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Copyright © by Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2014 Wszystkie prawa zastrzeżone. Żaden z fragmentów książki nie może być publikowany w jakiejkolwiek formie bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Dotyczy to także fotokopii i mikrofilmów oraz nagrywania, a także rozpowszechniania za pośrednictwem nośników elektronicznych. Termedia Wydawnictwa Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: [email protected] http://www.termedia.pl Termedia Wydawnictwa Medyczne Poznań 2014 Wydanie III uzupełnione i uaktualnione Projekt okładki: Olga Reszelska eISBN: 978-83-7988-125-3 Wydawca dołożył wszelkich starań, aby cytowane w podręczniku nazwy leków, ich dawki oraz inne informacje były prawidłowe. Wydawca ani autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za konsekwencje wykorzystania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Każdy produkt, o którym mowa w książce, powinien być stosowany zgodnie z odpowiednimi informacjami podanymi przez producenta. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący. Spis treści Przedmowa do wydania III............................................................................................................ 5 Przedmowa do wydania II.............................................................................................................. 7 1.Epidemiologia cukrzycy..................................................................................................................... 9 Marta Wróbel 2.Etiopatogeneza cukrzycy..............................................................................................................21 Krzysztof Strojek 3.Patogeneza późnych powikłań cukrzycowych.......................................................29 Aleksandra Szymborska-Kajanek, Dominika Rokicka 4.Obraz kliniczny cukrzycy...............................................................................................................39 Dominika Rokicka 5.Niefarmakologiczne metody leczenia cukrzycy...................................................57 Dominika Rokicka 6.Doustne leki przeciwcukrzycowe.........................................................................................67 Dominika Rokicka 7.Insulinoterapia.........................................................................................................................................89 Krzysztof Strojek 8.Terapia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę........................ 109 Aleksandra Szymborska-Kajanek 9.Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę.............................. 123 Aleksandra Szymborska-Kajanek 10. Leczenie przeciwpłytkowe....................................................................................................... 131 Aleksandra Szymborska-Kajanek 11. Diagnostyka i profilaktyka powikłań mikroangiopatycznych.......... 137 Marta Wróbel 12. Prowadzenie chorych z powikłaniami mikroangiopatycznymi....... 165 Marta Wróbel 13. Powikłania makroangiopatyczne..................................................................................... 173 Aleksandra Szymborska-Kajanek 14. Cukrzyca u osób w podeszłym wieku ........................................................................ 199 Krzysztof Strojek 15. Cukrzyca a ciąża................................................................................................................................. 209 Krzysztof Strojek 16. Sytuacje szczególne u chorych na cukrzycę........................................................ 215 Marta Wróbel Przedmowa do wydania III Minęło 6 lat od wydania naszego poradnika, w którym zgromadziliśmy naszą wiedzę i doświadczenie dotyczące różnych aspektów diabetologii. Uznaliśmy, iż w ciągu tego czasu wiedza o cukrzycy objęła nowe obszary zarówno w zakresie wiedzy teoretycznej, jak i codziennej praktyki. Występowanie cukrzycy w naszym otoczeniu jest tak duże, że każdy lekarz bez względu na specjalizację musi się stykać z tym problemem. Zatem nasz Praktyczny poradnik dedykujemy lekarzom wszystkich specjalności, którzy chcieliby pogłębić swoją wiedzę na temat diabetologii. Szczególne zaproszenie kierujemy do Koleżanek i Kolegów Diabetologów, mając nadzieję, że będzie on przydatny w rozwiązywaniu codziennych problemów chorych. Życzymy przyjemnej i przydatnej lektury Autorzy 5 Przedmowa do wydania II Oddajemy w Państwa ręce książkę, w której podjęliśmy próbę przedstawienia aktualnej wiedzy na temat cukrzycy. Obserwowany na przełomie ostatnich lat postęp w medycynie zaowocował wprowadzeniem nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych, pozwalając na optymalizację postępowania z chorymi na cukrzycę. Cukrzyca jest niejednorodną jednostką chorobową, co sprawia, że niemożliwe jest opracowanie jednolitego sposobu leczenia wszystkich pacjentów. Konieczna jest znaczna indywidualizacja terapii, dopasowana do aktualnego stanu metabolicznego, zaawansowania późnych powikłań oraz współistnienia innych schorzeń. Utrzymanie stałej normoglikemii – naczelnego celu leczenia chorych na cukrzycę – napotyka na liczne trudności wynikające zarówno ze złożoności zaburzeń metabolicznych, jak i niejednokrotnie braku możliwości lub motywacji chorych do przestrzegania zasad terapii w codziennym życiu. Liczne badania naukowe pozwoliły na lepsze poznanie istoty choroby oraz związanych z nią zagrożeń i możliwości zapobiegania. Mimo to obserwuje się lukę terapeutyczną pomiędzy wiedzą o cukrzycy i sposobem prowadzenia chorych a zastosowaniem ich w codziennej praktyce. Cukrzyca to nie tylko problem „normalizacji stężenia glukozy”. To także między innymi problem aktywnej korekty ciśnienia tętniczego, dyslipidemii, a także działania mające na celu zapobieganie późnym powikłaniom. Zatem postępowanie z chorym na cukrzycę powinno mieć charakter interdyscyplinarny. Autorzy niniejszego opracowania starali się w sposób jak najbardziej praktyczny przybliżyć Państwu różne aspekty cukrzycy. Przedstawione kompendium jest połączeniem wiedzy płynącej z badań klinicznych, wieloletniego doświadczenia lekarza praktyka oraz świeżego spojrzenia młodych adeptów sztuki lekarskiej stawiających pierwsze kroki w prowadzeniu chorych zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i w ramach oddziału szpitalnego. Podręcznik Diabetologia. Praktyczny poradnik dedykujemy w pierwszej kolejności lekarzom rodzinnym, aby przybliżył im w sposób przystępny problematykę cukrzycy, oraz internistom i diabetologom, którym pozwoli na uzupełnienie dotychczasowej wiedzy. Autorzy 7 1 Epidemiologia cukrzycy Marta Wróbel Cukrzyca jest schorzeniem, które powoduje uszkodzenie wielu organów. Cho­ rzy na cukrzycę stanowią znaczący odsetek pacjentów leczonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów różnych dziedzin, m.in. kardiologii, nefrologii, neurologii, chirurgii, okulistyki, kardiochirurgii. Znajomość danych epidemiologicznych z jednej strony pozwala ocenić skalę zagrożenia i dynami­ kę jego wzrostu, z drugiej zaś stanowi cenne narzędzie dla instytucji związanych z ochroną zdrowia, umożliwiające przewidywanie i finansowanie zapotrzebowa­ nia na usługi medyczne. W epidemiologii cukrzycy przydatne są następujące definicje: Wskaźnik chorobowości, chorobowość (Ch) – częstość występowania cu­krzy­ cy w populacji ogólnej w procentach, promilach lub w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców. Ch = liczba chorych na cukrzycę populacja ogólna Wskaźnik zapadalności, zapadalność (Z) – liczba nowych zachorowań na cukrzycę w procentach, promilach lub w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców w odniesieniu do populacji ogólnej w okresie np. roku. liczba nowych zachorowań Z = populacja ogólna × czas Epidemiologia cukrzycy typu 1 Cukrzyca typu 1 stanowi 10–15% ogółu przypadków tej choroby na świecie. Jej występowanie ma ścisły związek z wiekiem. Bardzo rzadko jest rozpoznawana u osób poniżej 1. roku życia. Wystąpienie cukrzycy przed ukończeniem 1. roku życia jest wskazaniem do przeprowadzenia badań genetycznych w kierunku cukrzycy noworodkowej. Cukrzyca typu 1 pojawia się najczęściej u dzieci poniżej 15. roku życia. Później w miarę upływu lat ryzyko zachorowania stopniowo maleje (rycina 1.). W ostatnich latach liczba chorych na cukrzycę typu 1 stale wzrasta 9 Marta Wróbel 35 liczba zachorowań na 100 tys./rok 30 25 20 15 10 5 0 0 4 8 12162024 2832 wiek w momencie rozpoznania Rycina 1. Zapadalność na cukrzycę typu 1 w zależności od wieku (Christau B. Acta Med Scand Suppl 1979; 624: 54–60) (rycina 2.). Między innymi w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, w tym rów­ nież w Polsce, obserwuje się niespodziewany i niewytłumaczalny wzrost zapadal­ ności na cukrzycę typu 1 u dzieci poniżej 15. roku życia, przy czym jest on naj­ większy między 1. a 4. rokiem życia. Cukrzyca typu 1 występuje u przedstawicieli większości ras i grup etnicz­ nych, ale największe ryzyko zachorowania dotyczy rasy kaukaskiej. Istnieją tzw. < 1,5 1,5–5 5–8,5 8,5–14 14–24 > 24 brak danych Rycina 2. Nowe przypadki cukrzycy typu 1 u osób w wieku 0–14 lat/100 tys. mieszkańców/rok (Diabetes Atlas 2013) 10 Epidemiologia cukrzycy populacje wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy, spośród których Skandynawowie znajdują się na pierwszym miejscu. Oszacowano, że w Finlandii występuje ponad 40 nowych przypadków choroby na 100 tys. mieszkańców/rok, a w sąsiadują­ cej z nią Estonii liczba ta wynosi ok. 10 osób/100 tys. mieszkańców/rok. Wysoki wskaźnik zapadalności na cukrzycę typu 1 notuje się również na Sardynii (38 osób/ 100 tys. mieszkańców/rok), przy czym pozostałe regiony Włoch mają zapadalność na poziomie 10 osób/100 tys. mieszkańców/rok. W Stanach Zjednoczonych zapa­ dalność kształtuje się na poziomie 14–24 osób/100 tys. mieszkańców/rok, z kolei w Japonii i Chinach jest najmniejsza i wynosi 1–3 przypadki na 100 tys. miesz­ kańców/rok. W grupie osób powyżej 30. roku życia na cukrzycę typu 1 zapada ok. 8 osób/100 tys. mieszkańców/rok. Przez wiele lat Polska była zaliczana do gru­ py krajów o bardzo niskim wskaźniku zapadalności na cukrzycę typu 1, wynosił on bowiem poniżej 5 osób na 100 tys. mieszkańców/rok. W ciągu ostatnich lat dynamika wzrostu zapadalności w Polsce stała się jedną z najwyższych w Europie. Największy wzrost dotyczy obecnie populacji rozwojowej (dzieci w wieku 1–4, 5–9 lat) (rycina 3.). Zależnie od regionu Polski zapadalność na cukrzycę typu 1 wynosi 15–20 osób/100 tys. mieszkańców/rok, przy czym najwięcej zachorowań dotyczy północnej części kraju. Przyczyny tak zróżnicowanego występowania tej choroby nie są wyjaśnione. Podejrzewa się, że zwiększona częstość rozwoju cukrzycy typu 1 w niektórych regionach geograficznych ma związek z obecnością alleli HLA, tzw. wysokiego ryzyka dla jej rozwoju. Nie bez znaczenia są czynniki środowiskowe (np. wysoki status ekonomiczny, teoria braku higieny). 120 5–9 lat 100 IR/100 000 80 60 0–4 lat 40 10–14 lat 20 0 1970 1980 199019952000200520102015 20202025 2030 kalendarz Rycina 3. Zapadalność na cukrzycę typu 1 wśród polskich dzieci (Jarosz-Chobot P. Diabetologia 2011; 54: 508–515) 11 Marta Wróbel Tabela 1. Środowiskowe czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 1 oraz czynniki ochronne (Otto-Buczkowska E. Cukrzyca typu 1. Cornetis, Wrocław 2006) Czynniki ryzyka Czynniki ochronne infekcje wirusowe: różyczka, świnka, Coxackie B, EBV i inne niska masa ciała/długość urodzeniowa wczesne karmienie mlekiem krowim (od 1. miesiąca życia) karmienie piersią wiek matki powyżej 40 lat w momencie urodzenia dziecka wczesna suplementacja witaminą D3 czynniki indukujące insulinooporność: okres dojrzewania, nadwaga/otyłość, diabetogenny styl życia wczesny kontakt z czynnikami infekcyjnymi (teoria braku higieny) narażenie na związki toksyczne (N-nitrozopochodne) gluten czynniki stresogenne EBV – wirus Epsteina-Barr Czynniki sprzyjające rozwojowi cukrzycy typu 1 Cukrzyca typu 1 to choroba o podłożu autoimmunologicznym. Aby doszło do jej rozwoju, konieczna jest obecność predyspozycji genetycznej oraz musi zadziałać czynnik zewnętrzny (środowiskowy), który do tej pory nie został poznany. W ta­beli 1. przedstawiono czynniki środowiskowe, które są podejrzewane o udział w pobudzaniu odpowiedzi układu immunologicznego. Dotychczas zidentyfiko­ wano ok. 20 miejsc w genomie, które wiążą się z predyspozycją do rozwoju cukrzy­ cy typu 1. Największe znaczenie mają geny głównego układu zgodności tkankowej (major histocompatibility complex – MHC) na chromosomie 6. Szczególną rolę przypisuje się antygenom leukocytów (human leukocyte antygen – HLA) klasy II: DQ, DR. Znaczenie mogą też mieć inne geny, poza układem HLA. Cukrzyca występuje sezonowo (rycina 4.). Największy wzrost zachorowań obserwu­ je się w sezonie jesienno-zimowym. Ma to związek najprawdopodobniej ze zwiększoną częstością infekcji wirusowych bądź z niedoborem witaminy D3 właśnie w tym okresie. Dziedziczenie cukrzycy typu 1 Chorzy na cukrzycę typu 1, planujący potomstwo, często zadają lekarzom pytanie o ryzyko wystąpienia tej choroby u dzieci. Mimo że powszechna jest potoczna opinia na ten temat, nie istnieje pojęcie „cukrzycy wrodzonej”. Z wyjątkiem kazuistycznych przypadków defektów genetycznych najczęściej cukrzyca rozwija się już po urodzeniu. Skłonność do cukrzycy dziedziczy się w różnym stopniu w zależności od tego, czy choruje matka, ojciec, czy oboje rodzice. Nie bez znaczenia jest także wiek zachorowania rodziców. Jeśli na cukrzycę typu 1 choruje ojciec, ryzyko zachoro­ wania na tę chorobę dziecka wynosi 6–7%, zanim ukończy 20. rok życia, czyli jest 12 Epidemiologia cukrzycy 1200 1100 1000 10–14 liczba przypadków 800 5–9 700 600 500 0–4 400 300 wiek w chwili zachorowania 900 200 100 0 styczeń marzec maj lipiecwrzesieńlistopad luty kwiecień czerwiec sierpień październik grudzień miesiąc pierwszego wstrzyknięcia insuliny Rycina 4. Sezonowość zachorowań na cukrzycę typu 1 (Diabetologia 2001; 44 (suppl 3): B3-B8) 20 razy większe, niż oszacowano dla populacji ogólnej. Z kolei jeśli chora jest mat­ ka, ryzyko to jest zwiększone jedynie o 2–3,5%, czyli ok. 7 razy więcej niż dla popu­ lacji ogólnej (tabela 2.). Oszacowano, że ryzyko wystąpienia choroby u rodzeństwa dzieci chorych na cukrzycę przed ukończeniem 50. roku życia sięga 10%. Epidemiologia cukrzycy typu 2 Cukrzyca typu 2 stanowi 85% wszystkich przypadków tej choroby w populacji białej (kaukaska grupa etniczna) na świecie. W innych grupach etnicznych sięga nawet do 95%. Według danych IDF (International Diabetes Federation) liczba cho­ rych w skali całego świata wynosi obecnie 382 mln, przy czym ok. 175 mln nie wie o istnieniu choroby. Szacuje się, że do 2035 r. liczba chorych wzrośnie o 55% i będzie wynosić 592 mln. Ponad połowa chorych na cukrzycę jest w wieku 40–59 lat, przy czym 80% to pacjenci zamieszkujący kraje o średnim i niskim statusie ekonomicznym. Tabela 2. Ryzyko wystąpienia cukrzycy u dziecka w porównaniu z ryzykiem populacyjnym Pokrewieństwo Ryzyko cukrzycy u potomstwa matka typ 1 2–3,5% ojciec typ 1 6–7% matka typ 1 < 8. roku życia 13% oboje rodzice typ 1 30% rodzice bez cukrzycy 0,33% 13 Marta Wróbel 6000 5000 miliony 4000 3000 2000 1000 0 kraje rozwinięte 1995 kraje rozwijające się 2000 świat 2025 Rycina 5. Szacowana częstość występowania cukrzycy typu 2 w krajach rozwiniętych, rozwijających się i ogółem na świecie w latach 1995, 2000, 2025 (King H. Diabetes Care 1998; 21: 1414–1431) Najwięcej nowych przypadków dotyczy krajów rozwijających się, co ma zwią­ zek ze starzeniem się populacji oraz z tzw. diabetogennym stylem życia, na który składają się m.in. zmniejszenie aktywności fizycznej oraz dieta wysokoenerge­ tyczna. Odsetek chorych na cukrzycę w Chinach i Indiach wynosi obecnie 8% i 9%. Przewiduje się, że dalszy wzrost zapadalności na cukrzycę nastąpi właśnie w krajach rozwijających się (rycina 5.). Precyzyjne oszacowanie liczby chorych na cukrzycę typu 2 utrudnia fakt, że nierzadko ten typ cukrzycy jest rozpoznawany dopiero po kilku latach utajonego przebiegu. Częstość występowania cukrzycy w krajach rozwiniętych ocenia się na 5–10%. W Europie wskaźnik chorobowości wynosi 5–7%. Częstość cukrzycy typu 2 w Polsce według danych z 2000 r. szacowano na mniej więcej 5,3%. Jednakże wyniki badania epidemiologicznego przeprowa­ dzonego w populacji Rudy Śląskiej (województwo śląskie) w 2005 r. pokazały, że częstość występowania cukrzycy w odniesieniu do populacji ogólnej jest wyższa i wynosi 6,54%. Odnotowano równocześnie zmniejszenie odsetka cukrzycy nie­ znanej, która stanowi 30% (tabela 3.). Może to być efekt prowadzonej od kilku lat intensywnej akcji informacyjnej i większego wyczulenia lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na problem hiperglikemii bezobjawowej i konieczność pro­ wadzenia badań przesiewowych w grupach ryzyka. Dla porównania – na świe­ cie częstość występowania cukrzycy nieznanej wynosi średnio 50%. W Polsce badania Screen-Pol pokazały, że cukrzyca typu 2 występuje u 12–15% chorych po 40. roku życia zgłaszających się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W 2002 r. cukrzyca dotyczyła w Polsce co najmniej 1,6 mln osób (badanie Natpol Plus). Obecnie liczbę chorych na cukrzycę w naszym kraju szacuje się na ponad 3 mln (co stanowi ok. 7,5% populacji ogólnej), w tym 1 mln osób nie wie o istnie­ niu choroby (dane IDF). 14 Epidemiologia cukrzycy Tabela 3. Częstość występowania cukrzycy, nietolerancji glukozy i nieprawidłowa glikemia na czczo w populacji polskiej powyżej 18. roku życia (Wittek A, Strojek K. Diabetologia 2006; 49, supl. 1) Ogółem (%) Mężczyźni (%) Kobiety (%) Mężczyźni/kobiety Ogółem cukrzyca 8,06 ±0,90 7,1 ±1,25 8,94 ±1,30 44/56 Znana cukrzyca 5,56 ±0,77 5,56 ±1,13 5,56 ±1,06 50/50 Świeżo rozpoznana cukrzyca 2,52 ±0,55 1,59 ±0,64 3,37 ±0,89 32/68 IGT lub IFG 8,44 ±0,93 6,09 ±1,17 10,7 ±1,41 38/62 IGT – upośledzona tolerancja glukozy (impaired glucose tolerance); IFG – nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired fasting glucose) Obok stałego wzrostu zachorowań na cukrzycę typu 2 wzrasta również częstość rozwoju nieprawidłowej tolerancji glukozy, stanu prowadzącego w konsekwencji do wystąpienia cukrzycy, w wielu populacjach sięgając nawet 30%. Stan przedcu­ krzycowy dotyczy obecnie 316 mln osób (6,9% populacji dorosłych). Prognozy na 2035 r. podają liczbę 471 mln. Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w różnych populacjach Grupy etniczne Istnieją grupy etniczne, w których cukrzyca typu 2 występuje z większą częstoś­ cią niż u osób białych. Największą częstość odnotowuje się wśród Indian Pima i Papago w Arizonie (Stany Zjednoczone). U prawie połowy osób tworzących tę populację cukrzycę rozpoznano przed ukończeniem 50. roku życia. Populacjami wysokiego ryzyka są również Azjaci, rdzenni Amerykanie, Afroamerykanie oraz Amerykanie pochodzenia meksykańskiego. Wynika to najprawdopodobniej ze złożonych zależności między genetycznymi czynnikami predysponującymi a czynnikami środowiskowymi (otyłość, brak aktywności fizycznej i inne). Dzieci Szczyt zachorowań na cukrzycę typu 2 w krajach rozwijających się przypada między 40. a 45. rokiem życia. W krajach rozwiniętych choroba ta dotyka czę­ ściej osób po 60. roku życia. W ostatniej dekadzie obserwuje się obniżenie wieku wystąpienia cukrzycy typu 2 i coraz częstsze zachorowania również wśród dzieci. Spadek aktywności fizycznej oraz otyłość warunkują stały wzrost zachorowań w tej grupie wiekowej. Obecnie cukrzyca typu 2 stanowi 30% wszystkich nowych przy­ padków choroby u dzieci w okresie dojrzewania w Stanach Zjednoczonych, przy czym szczególnie predysponowani są rdzenni Amerykanie z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy. Z kolei w Japonii w grupie dzieci i nastolatków cukrzyca typu 2 sięga nawet 80% wszystkich przypadków choroby. Według donie­ sień z ostatnich lat cukrzyca typu 2 pojawia się coraz częściej w populacji rozwojo­ wej również w Polsce (wcześnie ujawniająca się cukrzyca typu 2). Czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 u dzieci przedstawiono w tabeli 4. 15 Marta Wróbel Tabela 4. Czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 u dzieci (Otto-Buczkowska E. Lekarz 2005, 3) otyłość okres pokwitania (w związku ze wzrostem insulinooporności) cukrzyca typu 2 w rodzinie zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS) grupa etniczna Osoby starsze Wiek jest jednym z najsilniejszych czynników mających wpływ na rozwój cukrzycy typu 2. W Stanach Zjednoczonych w latach 1999–2002 odsetek chorych na cukrzycę typu 2 był ponad 2 razy większy wśród osób powyżej 65. roku życia w stosunku do grupy powyżej 20. roku życia (21,6% vs 9,3%).W Polsce co 4. osoba po 60. roku życia choruje na cukrzycę. Po 80. roku życia liczba chorych sięga 50% (patrz rozdział „Cukrzyca w wieku podeszłym”). Czynniki genetyczne rozwoju cukrzycy Cukrzyca typu 2 jest zaburzeniem uwarunkowanym wielogenowo. Istnieje lista genów kandydatów mających związek z patogenezą cukrzycy typu 2 – znajdują się na niej zarówno geny warunkujące insulinooporność, jak i geny wpływające na dysfunkcję komórek b. Za uwarunkowaniem genetycznym przemawia fakt, że u 20% osób z cukrzycą typu 2 występuje cukrzyca w rodzinie. Z kolei u bliźniąt jednojajowych zgodność ta dochodzi do 80% (tabela 5.). Wynika z tego, że osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy powinny budzić czujność diagnostyczną. Mimo intensywnych badań nie udało się dotychczas zidentyfikować genów odpowiedzialnych za występowanie cukrzycy. Ponadto nie ma dziś tech­ nicznych możliwości modyfikacji czynników genetycznych. Na świecie toczą się dyskusje, zarówno w środowiskach naukowych, jak i wśród autorytetów moralnych i religijnych, dotyczące dopuszczenia metod modyfikacji genetycznych do terapii. Czynniki środowiskowe rozwoju cukrzycy Otyłość Gwałtowne zwiększenie zapadalności na cukrzycę typu 2 tłumaczy się głów­ nie wpływem czynników środowiskowych (tabela 6.). Najistotniejszym z nich jest Tabela 5. Ryzyko rozwoju choroby u potomków osób z cukrzycą typu 2 16 Pokrewieństwo Ryzyko cukrzycy (%) 1 rodzic typ 2 15 oboje rodzice typ 2 75 Epidemiologia cukrzycy Tabela 6. Czynniki odpowiedzialne za zwiększenie częstości występowania cukrzycy typu 2 otyłość zmniejszenie aktywności fizycznej dieta wysokokaloryczna starzenie się społeczeństwa nadmierne spożycie alkoholu palenie tytoniu leki diabetogenne otyłość brzuszna, z którą nierozerwalnie wiąże się insulinooporność. W wyniku nadprodukcji wolnych kwasów tłuszczowych przez trzewną tkankę tłuszczową dochodzi do hamowania metabolizmu glukozy, co jest przyczyną kompensacyjne­ go wydzielania insuliny przez komórki b trzustki. To z kolei u osób z uwarunko­ wanym genetycznie upośledzeniem wydzielania insuliny prowadzi do szybszego zużycia jej endogennych rezerw. We wszystkich krajach świata w zastraszającym tempie rośnie liczba osób oty­ łych. Już w 1921 r. zaobserwowano, że ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 zwiększa się wraz z otyłością. Zapadalność na cukrzycę w zależności od wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) przedstawia rycina 6. W wielu przeprowadzonych póź­ niej obserwacjach potwierdzono ścisły związek między otyłością a występowaniem insulinooporności, nietolerancji glukozy i cukrzycy. W Stanach Zjednoczonych nadwagę ma 67% chorych na cukrzycę typu 2, z czego połowa jest otyła. W Polsce nadwagę ma 34% populacji ogólnej, a osoby otyłe stanowią 22% (Natpol Plus). W ostatniej dekadzie odsetek otyłych mężczyzn w Polsce zwiększył się o 5%, co zapadalność/100 tys. 100 80 60 40 20 0 < 2222232425 27 2931 33 35 BMI Rycina 6. Zapadalność na cukrzycę typu 2 w zależności od BMI w populacji amerykańskich kobiet obserwowanych przez 14 lat (Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky i wsp. Ann Intern Med 1995; 122: 481–486) 17 Marta Wróbel oznacza, że stanowią oni obecnie 1/4 męskiej populacji. Niepokojący jest również przyrost osób z nadwagą lub otyłością w młodszych grupach wiekowych. Dla celów codziennej praktyki ocena trzewnej tkanki tłuszczowej na podsta­ wie wskaźnika WHR (waist-hip ratio) bądź pomiar obwodu talii (patrz tabela 2. w rozdziale „Etiopatogeneza cukrzycy”) jest lepszym predyktorem wystąpienia cukrzycy typu 2 niż wartość BMI. Otyłość stanowi główny czynnik ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego. Po raz pierwszy zespół metaboliczny został zdefiniowany w 1988 r. przez Geralda M. Reavena, który zwrócił uwagę na obecność istotnego związku pomiędzy insulinoopornością a czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczynio­ wych. U podstaw patogenezy zespołu metabolicznego leży otyłość centralna oraz insulinooporność z kompensacyjną hiperinsulinemią. Zanik z czasem mechani­ zmu kompensacyjnego wiąże się z wystąpieniem hipoinsulinemii i hiperglikemii, która z kolei nasila insulinooporność i upośledza funkcję komórek b. Zespół metaboliczny został uznany przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) za jednostkę chorobową (ICD-10), nie­ mniej kilkanaście lat temu rozpoczęła się dyskusja kwestionująca zasadność takiego rozpoznania. Nie budzi jednak wątpliwości, że zgrupowanie czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, bez względu na to, czy są określone mianem jednostki chorobowej, czy nie, pozwala na łatwe (często bez wykony­ wania badań laboratoryjnych) zidentyfikowanie osób z grupy wysokiego ryzyka choroby sercowo-naczyniowej oraz wczesne rozpoczęcie profilaktyki farmakolo­ gicznej (tabela 7.). Występowanie zespołu metabolicznego w Stanach Zjednoczonych kształtuje się na poziomie ponad 7% w populacji osób w wieku 20–29 lat i 44% u osób powy­ Tabela 7. Definicje zespołu metabolicznego Parametr 1998 WHO (nieaktualne) 2002 ATPIII 2005 IDF mężczyźni WHR > 0,90 > 102 cm ≥ 94 cm kobiety WHR > 0,85 > 88 cm ≥ 80 cm TG > 150 mg/dl > 150 mg/dl ≥ 150 mg/dl lub leczenie dyslipidemii RR > 140/90 mm Hg ≥ 130/≥ 85 mm Hg ≥ 130/85 mm Hg mężczyźni < 35 mg/dl < 40 mg/dl < 40 mg/dl lub leczenie dyslipidemii kobiety < 40 mg/dl < 50 mg/dl < 50 mg/dl glukoza na czczo upośledzona tolerancja glukozy/ cukrzyca ≥ 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl lub leczenie cukrzycy typu 2 obwód brzucha: HDL: 18 Epidemiologia cukrzycy 25 20 22% 20% 18% % 15 10 5 0 wszyscy kobiety mężczyźni Rycina 7. Rozpowszechnienie zespołu metabolicznego w Polsce w 2002 r. (Zdrojewski T i wsp.: www.natpol.pl) żej 60. roku życia. W Polsce zespół metaboliczny występuje u 20% dorosłych osób, przy czym częściej u kobiet (22%) niż u mężczyzn (18%), co przedstawia ryci­ na 7. W grupie osób starszych, po 64. roku życia, częstość występowania zespo­ łu metabolicznego jest prawie 2 razy większa. Najnowsze dane epidemiologicz­ ne, pochodzące z cytowanego wcześniej badania przeprowadzonego w populacji Rudy Śląskiej, określają częstość występowania zespołu metabolicznego u osób zdrowych na poziomie 19%. Z kolei w grupie chorych na cukrzycę cechy zespołu metabolicznego wykazuje aż 76,5% osób (rycina 8.). 76,5% n = 49 80 * % 60 40 * 34,2% n = 149 19,0% n = 58 20 0 62,7% n = 42 ogółem n = 436 prawidłowa tolerancja glukozy n = 305 cukrzyca n = 64 upośledzona tolerancja glukozy lub nieprawidłowa glikemia na czczo n = 67 Rycina 8. Częstość zespołu metabolicznego w zależności od współistnienia zaburzeń tolerancji glukozy wg kryteriów IDF (Wittek A, Strojek K. Diabetologia 2006; 49, supl. 1) 19 Marta Wróbel Aktywność fizyczna W wielu regionach świata cukrzyca typu 2 jest bardziej rozpowszechniona w miastach w porównaniu z terenami wiejskimi. Siedzący tryb życia, brak cza­ su na aktywność fizyczną oraz obfitująca w kalorie dieta charakteryzują miesz­ kańców krajów rozwiniętych. Czynniki te doprowadziły w XX wieku do rozwoju chorób cywilizacyjnych, do których – obok chorób układu krążenia – jest zali­ czana cukrzyca typu 2. Zmniejszenie aktywności fizycznej wynika z jednej strony z wysokiego poziomu mechanizacji i industrializacji, ale z drugiej strony ma zwią­ zek ze wzrastającym poziomem bezrobocia. Udowodniono, że umiarkowana aktywność fizyczna wiąże się z obniżeniem ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 2. Zmiana stylu życia ma związek z pro­ filaktyką i opóźnieniem rozwoju cukrzycy typu 2, ponieważ tkanka mięśniowa, stanowiąca średnio 40% całkowitej masy ciała, jest najważniejszym elementem biorącym udział w utrzymaniu równowagi energetycznej ustroju. 20 Krzysztof Strojek – absolwent Śląskiej Akademii Medycznej z 1983 r. Całe zawodowe i nie tylko zawodowe życie związał z Zabrzem. Specjalista chorób wewnętrznych (od 1989 r.) i specjalista diabetolog (od 1991 r.). Profesor medycyny od 2002 r. Prowadzi Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Jest także kierownikiem Wojewódzkiej Przychodni dla Chorych na Cukrzycę, w której pracuje od 1984 r. Zainteresowania naukowe i zawodowe skoncentrował na diabetologii. Główne obszary jego badań to patogeneza, genetyka powikłań oraz optymalizacja leczenia cukrzycy. Autor ponad 100 prac naukowych i współautor 6 podręczników. Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, członek Zarządu European Association for the Study of Diabetes w latach 2000–2003 i Vice-President Hypertension in Diabetes EASD Study Group w latach 1999–2002. Konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii od 2004 r. Żonaty – żona Karin jest okulistą, ojciec Michała – prawnika, i Małgosi – studentki prawa. W wolnym czasie, którego zawsze mu brakuje, gra w brydża, lubi też jazdę na nartach i żeglowanie, ostatnio udało mu się wygospodarować czas na grę w siatkówkę w gronie starych znajomych. Marta Wróbel – absolwentka Wydziału Lekarskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach z 2002 r. W trakcie studiów odbyła staż w State University of New York. W latach 2003–2011 była zawodowo związana z Kliniką Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu, od 2012 r. pracuje na Oddziale Klinicznym Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Od 2012 r. jest również pracownikiem Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Tytuł doktora nauk medycznych uzyskała w 2007 r.; w swojej pracy doktorskiej zajęła się problemem polineuropatii cukrzycowej. Specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych (od 2009 r.) i w dziedzinie diabetologii (od 2012 r.). Autorka i współautorka ponad 50 publikacji oraz 3 podręczników z dziedziny diabetologii. W 2007 r. otrzymała nagrodę Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego za osiągnięcia naukowe w latach 2003–2007. Prywatnie mama Tymona i Tytusa. Czas wolny spędza aktywnie z rodziną, choć nie gardzi dobrą książką. DIABETOLOGIA Praktyczny poradnik pod redakcją Krzysztofa Strojka Aleksandra Szymborska-Kajanek – absolwentka Wydziału Lekarskiego Śląskiej Akademii Medycznej oraz Wydziału Organizacji i Zarządzania Politechniki Śląskiej na kierunku Zarządzania i Administracji w Ochronie Zdrowia. W latach 2002–2012 związana zawodowo z Kliniką Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu, od 2008 r. z Wojewódzką Poradnią dla Chorych na Cukrzycę w Zabrzu, a od 2012 r. z Oddziałem Klinicznym Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych w Zabrzu. Od 2009 r. zatrudniona w Śląskim Uniwersytecie Medycznym, aktualnie na stanowisku adiunkta. Tytuł doktora nauk medycznych uzyskała w 2004 r. Specjalista chorób wewnętrznych (od 2007 r.), diabetolog (od 2009 r.), obecnie w trakcie szkolenia specjalizacyjnego z endokrynologii. Autorka ponad 80 publikacji naukowych o tematyce diabetologicznej. W latach 2009–2011 zastępca redaktora naczelnego „Annales Academiae Medicae Silesiensis”. Skarbnik Oddziału Śląskiego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, członek Towarzystwa Internistów Polskich, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego i Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego. Prywatnie mężatka, mama Borysa i Iwo. Lubi niezaplanowane podróże, dobry film i nutellę. Dominika Rokicka – absolwentka Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (1998 r.). Specjalista w zakresie chorób wewnętrznych (od 2006 r.) oraz diabetologii (od 2012 r.). W 2013 r. uzyskała stopień doktora nauk medycznych. Pracuje na Oddziale Klinicznym Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu oraz w Wojewódzkiej Poradni dla Chorych na Cukrzycę. Jest również pracownikiem Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Autorka i współautorka 19 publikacji oraz książki z dziedziny diabetologii. Prywatnie mężatka, mama 15-letniej Soni i 7-letniej Olgi. Czas wolny chętnie spędza z rodziną, uprawiając narciarstwo i windsurfing oraz jeżdżąc na rolkach. e-ISBN: 978-83-7988-125-3 WYDANIE III UZUPEŁNIONE I UAKTUALNIONE
