Wzór wniosku o aneksowanie umowy zawartej na
advertisement
…………………………………………..……..… Nazwa wnioskodawcy ………………………………., dnia ……….……… …………………………………………………… Siedziba …………………………………………………… NR KRS lub innej ewidencji (jakiej?) Zarząd Powiatu Braniewskiego WNIOSEK o aneksowanie umowy zawartej na realizację zadania publicznego przez organizację pozarządową/podmiot, o którym mowa w art.3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 1. Przedmiot umowy: 1) Zadanie w zakresie: ……………………………………………………………… 2) Nazwa zadania: …………………………………………………………………… 3) Tytuł zadania: ……………………………………………………………………... 4) Termin realizacji: ……………………………………… 2. Wnosimy o akceptację zmian w1: harmonogramie działań, zaktualizowanym harmonogramie działań, kosztorysie, zaktualizowanym kosztorysie, opisie poszczególnych działań, zaktualizowanym opisie poszczególnych działań, pozostałych częściach oferty (poza wyżej wymienionymi – 2 jakich?) …………………………………………………………………………… 8) umowie (np.: termin realizacji zadania publicznego, termin złożenia sprawozdania)* 9) pakiecie działań promocyjnych realizowanych w związku z otrzymanym dofinansowaniem lub jego aktualizacji* 10) inne zmiany (jakie?)* ……………………………………………………………….. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 3. Uzasadnienie poszczególnych zmian: …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. 1 2 W punkcie „2” należy zaznaczyć odpowiednio: poprzez podkreślenie i oznaczenie kółkiem danego podpunktu. Należy podać: nr rozdziału i punktu (zgodnie z ofertą) oraz nazwę rubryki. …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. Oświadczam/-y, że wszystkie informacje podane we wniosku i w dołączonych do niego załącznikach oraz zawarte w ofercie dotyczące osoby/-ób upoważnionej/-ych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy/-ów są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. .................................................................................................................................. Podpis/-y osoby/-ób upoważnionej/-ych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy/-ów, Pouczenie: 1) do wniosku należy dołączyć (w formie załącznika do aneksu): poprawiony harmonogram/kosztorys/opis poszczególnych działań z uwzględnieniem proponowanych zmian, 2) wszystkie strony załączników składanych do niniejszego wniosku muszą być podpisane przez osobę/-y upoważnioną/-e do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy/-ów. 3) Zleceniodawca nie ma obowiązku dokonania zmiany pierwotnie zawartej umowy. 4) wniosek o aneksowanie zawartej umowy na realizację zadania publicznego, wykonywanego przez podmiot/-y prowadzący/-e działalność pożytku publicznego, Wnioskodawca zobowiązany jest złożyć niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia uzasadniającego zmianę, nie później jednak niż na 21 dni przed końcem realizacji zadania publicznego określonym w umowie (liczy się data wpływu do wniosku do urzędu). 5) zmiana umowy (zawarcie aneksu) może zostać dokonana pod następującymi warunkami: a) aneks zostanie podpisany przed upływem terminu realizacji zadania publicznego, określonego w umowie, b) zmiana umowy nie naruszy zasad uczciwej konkurencji, zgodnie z art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie i nie spowoduje istotnej zmiany treści oferty, która została wybrana. Załączniki: 1) aktualizacja harmonogramu/kosztorysu/opisu poszczególnych działań 2) inne, jakie? * niepotrzebne skreślić
