kompleksowy program profilaktyczny w zakresie zapobiegania
advertisement
KOMPLEKSOWY PROGRAM PROFILAKTYCZNY W ZAKRESIE ZAPOBIEGANIA CHOROBOM UKŁADU RUCHU I OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO SPOWODOWANYCH SPOSOBEM WYKONYWANIA PRACY RAPORT Z REALIZACJI ZADANIA 1 BADANIA I ANALIZY OPRACOWANY PRZEZ ZESPÓŁ WYKONAWCÓW Z KLINIKI I PRZYCHODNI CHORÓB ZAWODOWYCH; oraz ZAKŁADU FIZJILOGII PRACY I ERGONOMII INSTYTUTU MEDYCYNY PRACY IM. PROF. J. NOFERA Dr n. med. Patrycja Krawczyk-Szulc Dr hab. n. med. Teresa Makowiec-Dąbrowska Dr n. med. Ewa Wągrowska-Koski Dr inŜ. Zbigniew W. Jóźwiak Lek. med. Damian Kowalik Program współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 1 Choroby układu ruchu stanowią powaŜny problem społeczno-ekonomiczny. Są jedną z najczęstszych przyczyn czasowej niezdolności do pracy, najczęstszą przyczyną udzielania świadczeń rehabilitacyjnych oraz niepełnosprawności. Dolegliwości oraz schorzenia układu ruchu są chorobami o szerokim rozpowszechnieniu w populacji ogólnej, co sprawia, Ŝe naleŜą one do chorób społecznych. Poczucie zdrowia, komfort i jakość Ŝycia wydają się być nierozerwalnie związane ze sprawnością układu mięśniowo-szkieletowego. Pewne zmiany w funkcjonowaniu tego układu są atrybutem wieku starszego, kiedy częściej pojawiają się objawy zaleŜne od schorzeń zwyrodnieniowych. Ograniczenia moŜliwości radzenia sobie z wykonywaniem czynności wymagających angaŜowania róŜnych części układu ruchu mogą mieć takŜe związek z pracą zawodową. Obciążenie Odpowiedź Rezultat tkanek Ustalone procedury wykonywania pracy, narażenie na czynniki zewnętrzne, sprzęt pomocniczy, środowisko pracy Czynniki związane z organizacją pracy Adaptacja Dolegliwości Upośledzenie czynności Cechy indywidualne Czynniki psychospołeczne Ryc. 1 Model oddziaływania czynników związanych z zaburzeniami funkcjonowania układu mięśniowo-szkieletowego. Cechy indywidualne mogące stanowić czynniki ryzyka dolegliwości ze strony układu ruchu Wpływ czynników pozazawodowych – indywidualnych na występowanie dolegliwości ze strony układu ruchu oraz współdziałanie tycz czynników z czynnikami zawodowymi jest nadal przedmiotem badań. Podstawowymi czynnikami mającymi znaczenie dla sprawności układu ruchu są wiek, płeć, masa ciała, poziom sprawności fizycznej i sytuacja rodzinna oraz społeczna. Wiadomo, Ŝe z wiekiem wzrasta prawdopodobieństwo bólów stawów i tkanek okołostawowych, kości i mięśni co jest związane z naturalnymi przemianami w organizmie osób starszych oraz z efektem działania czynników, na które organizm był naraŜony przez całe wcześniejsze Ŝycie – takŜe zawodowe. Omawiane zaburzenia występują częściej u 2 kobiet. Jak podaje raport opracowany przez National Occupational Research Agenda ponad 50% kobiet czynnych zawodowo cierpi z powodu dolegliwości ze strony układu mięśniowoszkieletowego. Wśród męŜczyzn to rozpowszechnienie wynosi 45%. Przyczyny takich róŜnic są obecnie przedmiotem badań. Jak podaje Hoogendoorn w Norwegii 46% męŜczyzn cierpi na bóle krzyŜa natomiast rozpowszechnienie tych dolegliwości wśród kobiet jest większe – 52% (1999). Nadwaga to czynnik, który moŜe przyspieszyć lub nawet być przyczyną dolegliwości bólowych, poniewaŜ u tych osób dochodzi do przeciąŜenia szkieletu, który musi dźwigać nadmiar kilogramów. ZaleŜność między bólami kończyn dolnych a masą ciała wskazali Westgaard i wsp. (1993) analizując związki między zawodowymi i indywidualnymi czynnikami ryzyka dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Ci sami autorzy stwierdzili takŜe istotne korelacje między psychospołecznymi problemami w miejscu pracy a nasileniem dolegliwości bólowych – przede wszystkim szyi i karku. Jest to bardzo prawdopodobne, poniewaŜ nasilenie dolegliwości bólowych to często odczucie subiektywne, na które wpływa ogólne samopoczucie związane z sytuacją materialną, stosunkami międzyludzkimi. TakŜe palenie tytoniu moŜe pośrednio zwiększać ryzyko dolegliwości ze strony układu ruchu. Dym tytoniowy wywołuje kaszel powodując tym nagłe, krótkotrwałe obciąŜenie kręgosłupa lędźwiowego i zmniejszając dyfuzję substancji odŜywczych do krąŜków międzykręgowych (Kelsey, Golden 1988). Zawodowe czynniki ryzyka dolegliwości ze strony układu ruchu W związku z istnieniem wielu czynników pozazawodowych mogących zwiększać prawdopodobieństwo dolegliwości bólowych ze strony układu ruchu zawsze naleŜy je uwzględniać przy poszukiwaniu czynników ryzyka tych dolegliwości w środowisku pracy. Czynniki zawodowe wiąŜą się najczęściej z obciąŜeniem wysiłkiem fizycznym, czyli z pracą robotników niewykwalifikowanych oraz obciąŜeniami statycznymi, których przykładem jest praca siedząca np. przy obsłudze komputera (Westgaard i wsp. 1993;Yamamoto 1997). Największy problem zdrowotny osób pracujących stanowią dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowo-krzyŜowego kręgosłupa (LBP – low back pain). Najczęściej dotyczą one pracowników produkcyjnych z małych przedsiębiorstw, osób zatrudnionych w transporcie oraz pracowników biurowych – zatrudnionych w firmach reklamowych i bankach. Czynniki mające wpływ na występowanie LBP to cięŜka praca fizyczna, podnoszenie i przenoszenie cięŜarów, wymuszone – statyczne pozycje ciała, praca w pozycjach ze skręceniem tułowia, w pochyleniu oraz praca w naraŜeniu na wibrację wypadki w miejscu pracy. NajwaŜniejszym spośród nich jest podnoszenie cięŜkich obiektów, a wykonywanie tycz czynności zaleŜy od sposobu i rodzaju wykonywanej pracy. (Yu T-S i wsp. 1984; Burdorf 1992; Wiktorin i wsp. 1993). I tak wśród pracowników przemysłu metalowego podnoszeniem para się w codziennej pracy 27% pracowników a u pracowników transportu lądowego 75%. 3 Specyficzną grupą pracowników wśród których zaobserwowano częste występowanie dolegliwości ze strony układu ruchu i naraŜenie na liczne czynniki obciąŜające ten układ są pracownicy słuŜby zdrowia (Stubbs i wsp. 1983; Harber i wsp. 1985). W tej grupie zawodowej podstawowym czynnikiem ryzyka omawianych dolegliwości jest transport chorych w obrębie danej placówki a na drugim miejscu jest konieczność korzystania ze sprzętu pomocniczego – instrumenty chirurgiczne, pipety laboratoryjne, wózki, łóŜka dla pacjentów, stojaki pod kroplówki itp. (NORA report 2000). Choroby układu ruchu zawodowe i pośrednio związane z pracą powodowane sposobem wykonywania pracy. Dolegliwości ze strony układu ruchu stanowią bardzo istotny problem niezaleŜnie od wykonywanego zawodu. Są jednak grupy pracowników, u których obciąŜenia i przeciąŜenia poszczególnych części układu mięśniowo-szkieletowego powodują dolegliwości i schorzenia tego układu związane z pracą charakterystyczną dla ich profesji. Patologia zawodowa narządu ruchu obejmuje problemy zdrowotne wynikające z chorób zawodowych i pośrednio związane z pracą (dawniej określane jako para zawodowe). Z funkcjonowaniem układu ruchu ściśle związana jest sprawność układu nerwowego w tym obwodowego układu nerwowego. Choroby obwodowego układu nerwowego często są wynikiem podobnych czynności, podobnego sposobu wykonywania pracy, jak choroby układu mięśniowoszkieletowego. Liczba chorób zawodowych w 2008r. w odniesieniu do roku 2007: 3 546 przypadków chorób zawodowych, tj. o 261 (7,9%) więcej niŜ w roku 2007. współczynnik zachorowalności na choroby zawodowe (liczba chorób zawodowych na 100 tys. zatrudnionych) wzrósł nieznacznie i wyniósł 34,7 (w 2007 r. - 33,5). wzrost liczby stwierdzanych przewlekłych chorób układu ruchu - o 22 przypadki (tj. o 22,4% w 2008r.) 4 Ryc. 2 Przewlekłe choroby układu ruchu i obwodowego układu nerwowego spowodowane sposobem wykonywania pracy w latach 2004-2008 Schorzenia układu ruchu spowodowane sposobem wykonywania pracy moŜna podzielić na ograniczone - zlokalizowane i rozległe. W pierwszym przypadku, dolegliwości mają określoną lokalizację (nadgarstek, łokieć), lub dotyczą ograniczonej grupy mięśni czy ścięgien. W tej grupie są takŜe schorzenia obwodowego układu nerwowego. Przykładami tego rodzaju schorzeń są: zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej, zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej ("łokieć tenisisty"), zespół cieśni nadgarstka (uciśnięcie nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka), czy zapalenie pochewki ścięgna określonego, pojedynczego mięśnia. Wymienione jednostki chorobowe są ujęte w obowiązującym wykazie chorób zawodowych - punkt 19 i 20 wykazu, czyli przewlekłe choroby układu ruchu i przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego spowodowane sposobem wykonywania pracy (Dz U 105, póz. 869; 2009). Oceniając zaleŜność dolegliwości od warunków pracy naleŜy zawsze przeanalizować następujące elementy: • intensywność i czas trwania pracy • stopień nasilanie dolegliwości wraz ze wzrostem intensywności i czasu trwania pracy • trudności w wykonywaniu czynności zawodowych i pozazawodowych (np. zapinanie guzików, odkręcanie zakrętek) w związku z odczuwanymi dolegliwościami 5 • wpływ stresu zawodowego, czynniki psychospołeczne w pracy • wpływ czynników osobniczych • wielkość obciąŜeń pozazawodowych Dolegliwości ze strony układu ruchu stanowią bardzo istotny problem niezaleŜnie od wykonywanego zawodu. Są jednak grupy pracowników, u których obciąŜenia i przeciąŜenia poszczególnych części układu mięśniowo-szkieletowego powodują dolegliwości i schorzenia tego układu związane z pracą charakterystyczną dla ich profesji. Dolegliwości i schorzenia narządu ruchu obserwuje się szczególnie często w grupach zawodowych, w których ze względu na sposób wykonywania pracy układ mięśniowo-szkieletowy podlega róŜnorodnym obciąŜeniom. Wśród zawodowych czynników ryzyka, które mogą usposabiać do ujawnienia się tych zespołów wymienia się: niedostosowanie ergonomiczne stanowiska pracy do wykonywania czynności zawodowych, wykonywanie pracy w pozycji wymuszonej i wymagającej wykonywania monotypowych, powtarzalnych w długich przedziałach czasowych ruchów nadmiernie obciąŜających róŜne elementy układu ruchu, nadmierny długotrwały ucisk na tkanki i struktury narządu ruchu, pracę w niekorzystnych zwłaszcza zmiennych warunkach mikroklimatycznych, wibracje ogólne a takŜe przewlekły stres zwiększający napięcie mięśni. Wszystkie wymienione czynniki ryzyka, sprzyjające przeciąŜeniu układu ruchu zwiększają ryzyko schorzeń i urazów. Zgodnie z Kodeksem Pracy i Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. nr 105 poz. 869) przy zgłaszaniu podejrzenia, rozpoznawaniu i stwierdzaniu chorób zawodowych uwzględnia się choroby ujęte w wykazie chorób zawodowych, jeŜeli w wyniku oceny warunków pracy moŜna stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, Ŝe choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy. Wykaz chorób zawodowych został zmieniony w 2009r. Zmiany w punkcie 19 i 20 wykazu przedstawiono poniŜej. Tab. 1 Przewlekłe choroby układu ruchu wywołane sposobem wykonywani pracy. Porównanie pkt. 19 wykazu chorób zawodowych z Rozporządzenia Rady Ministrów z dn. 30. 07. 2002r. i Rozporządzenia Rady Ministrów z dn. 30.06.2009r. Rozporządzenie z dn. 30. 07. 2002r. Rozporządzenie z dn. 30.06.2009r. Przewlekłe zapalenie ścięgna i jego pochewki Przewlekłe zapalenie ścięgna i jego pochewki Przewlekłe zapalenie kaletki maziowej Przewlekłe zapalenie kaletki maziowej 6 Przewlekłe uszkodzenie łąkotki Przewlekłe uszkodzenie łąkotki u osób wykonujących pracę w pozycji kucznej Przewlekłe zapalenie okołostawowe barku Przewlekłe zapalenie okołostawowe barku Przewlekłe zapalenie nadkłykcia kości ramiennej Przewlekłe zapalenie nadkłykcia kości ramiennej Zmęczeniowe złamanie kości Zmęczeniowe złamanie kości Przewlekłe uszkodzenie torebki stawowej Martwica kości nadgarstka Natomiast choroby pośrednio związane z pracą (work-relted) są to choroby w powstaniu których warunki pracy stanowią jeden z moŜliwych czynników ryzyka, wpływających na ujawnienie, przyśpieszenie bądź pogorszenie choroby. Do rozpoznania choroby pośrednio związanej z pracą konieczne jest udokumentowanie i wykazanie niekorzystnego wpływu warunków lub sposobu wykonywania pracy, na powstanie lub przebieg choroby. Do chorób układu ruchu pośrednio związanych z pracą zaliczane są zespoły bólowe kręgosłupa. Choroby zawodowe układu ruchu Zespół bolesnego barku Podczas cięŜkich prac fizycznych moŜe dochodzić przedwczesnego zuŜycia tkanek miękkich okolicy barku na skutek zmian przeciąŜeniowo-zapalnych w strukturach obręczy barkowej i wystąpienia tzw. zespołu bolesnego barku (ZBB). Bark się z 4 stawów: ramiennego, barkowo-obojczykowego, mostkowo-obojczykowego i stawu łączącego łopatkę ze ścianą klatki piersiowej. Części kostne barku połączone są za sobą mięśniami, torebkami stawowymi oraz aparatem więzadłowym, tworząc złoŜoną jednostkę anatomiczno-czynnościową. Dolegliwości najczęściej są spowodowane uszkodzeniem mięśnia nadgrzebieniowego, który łączy górną część łopatki z bliŜszym końcem kości ramiennej. MoŜe wystąpić zapalenie kaletki maziowej powodując ból pojawiający się po przeciąŜeniu podczas podnoszenia i rotacji wewnętrznej. Kolejną przyczyną moŜe być uszkodzenie mięśni pasa rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Do przerwania ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego często dochodzi podczas ręcznego podnoszenia cięŜkich obiektów. W tym przypadku występuje stały ból, który w nocy nie pozwala choremu spać na chorym barku oraz uniemoŜliwia wykonywanie ruchu podnoszenia i rotacji kończyny górnej. 7 Przewlekłe zapalenie kaletek maziowych i przewlekłe uszkodzenie łąkotki U osób pracujących w pozycji klęczącej (parkieciarzy, posadzkarzy, dekarzy) moŜe się rozwinąć zapalenie kaletki maziowej przedrzepkowej. Kaletka maziowa to, worek łącznotkankowy produkujący substancję, zwaną mazią. Kaletki maziowe połoŜone są między brzuścem mięsnym a kością, na której ten mięsień przesuwa się w czasie skurczu, co zmniejsza tarcie lub występują między skórą a nie kością lub wystającą częścią kostną naraŜoną na ucisk jak w przypadku kaletki przedrzepkowej. Podstawowe objawy to ból nasilający się podczas badania palpacyjnego, poszerzenie i zniekształcenie obrysu stawu kolanowego, wyczuwalny chełboczący guz, który moŜe ulec stwardnieniu, gdy proces zapalny przewleka się. U tych samych pracowników, którzy często wykonują pracę w pozycji klęczącej lub w przysiadzie, ze zgiętym kolanem i jednoczesną rotacją zewnętrzną goleni moŜe dojść do uszkodzenia łąkotki stawu kolanowego. Łąkotki są zbudowane z półksięŜycowatych chrząstek częściowo uzupełniających przestrzeń między powierzchniami stawowymi kości udowej i piszczelowej. Pełnią funkcje amortyzujące, przyczyniają się do stabilizacji stawu kolanowego oraz chronią chrząstki stawowe przed zbyt szybkim zuŜyciem. Najczęściej uszkodzeniu ulega łąkotka przyśrodkowa. Objawy to uporczywy ból na wysokości szpary stawowej nasilający się podczas badania, obrzęk, wysięk, uczucie przeskakiwania w stawie klanowym, brak pełnego zgięcia i\lub wyprostu w stawie oraz zanik mięśnia czworogłowego uda. Zespół de Quervaina – tendovaginitis stenosans m abductoris pollicis longi et extensoris pollicis brevis Czynności, którym towarzyszą powtarzalne ruchy odwodzenie kciuka, łokciowego odwodzenie nadgarstka i\lub pierścieniowe obejmowanie przedmiotów palcami I i II czyli mocny chwyt, połączony z odwiedzeniem ręki (np. podczas pracy stolarzy) mogą być przyczyną zapalenia wspólnej pochewki ścięgna mięśni – długiego odwodziciela i krótkiego prostownika kciuka czyli zespołu de Quervaina. Przewlekle draŜnienie pochewki powoduje jej przekrwienie, obrzęk, a następnie włóknienie prowadząc w efekcie do pogrubienia ścian i trwałego zwęŜenia jej światła. Główne objawy występujące w przebiegu schorzenia to ból przy ruchach wyprostowania i odwodzenia kciuka, wyczuwalne zgrubienia i nierówności w obrębie pochewki ścięgien objętych zapaleniem, obrzęk skóry ponad ścięgnami prostownika krótkiego i odwodziciela kciuka oraz utrudnione wykonywanie czynności chwytania. Charakterystyczny dla tego schorzenia jest objaw Finkelsteina. Kciuk badanego układa się na jego dłoni i następnie nad nim zamyka pozostałe palce w pięść. Podczas łokciowego odchylenia ręki pojawia się ból. 8 Zakleszczające zapalenie ścięgna, palec trzaskający – tendovaginitis stenosans Jest to zapalenie, zwęŜenie i guzkowe pogrubienie ścięgna zginaczy: długiego kciuka i powierzchownego palców z ograniczeniem ich poślizgu. Najczęściej choroba dotyczy palca serdecznego i małego. Do najbardziej typowych objawów moŜna zaliczyć trudności ze zginaniem i następnie wyprostowaniem zgiętego palca, czemu towarzyszy charakterystyczne, bolesne „przeskakiwanie". Brak leczenia moŜe prowadzić do trwałego przykurczu w obrębie chorego palca, a tym samym do upośledzenia funkcji chwytnej ręki. Czynności zwiększające ryzyko wystąpienia choroby to stemplowanie, zszywanie (broszurowanie) gra na instrumentach. Palec trzaskający moŜe równieŜ występować w przebiegu RZS. Entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej – „łokieć tenisisty” epicondylitis lateralis humeri Łokieć tenisisty to zmiany w obrębie przyczepu mięśnia prostownika krótkiego nadgarstka do kości nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Przyczyną dolegliwości są zmiany o charakterze degeneracyjnym czyli uszkodzenie struktury włókien kolagenowych tworzących ścięgna i nieprawidłowe ukrwienie okolicy przyczepu spowodowane przewlekłymi przeciąŜeniami i mikrourazami. Zawody w których istnieje ryzyko wystąpienia zapalenia nadkłykcia kości ramiennej: to stomatolodzy, protetycy, szlifierze, praczki Wielokrotne powtarzanie ruchów prostowania i rotacji powodują zwiększone obciąŜenie mięśni i ich przyczepów. Szczególnie śrubokrętem z silnym obciąŜające w tym przypadku są czynności związane z wkręcaniem zaciskiem ręki. Zwiększone ryzyko wystąpienia „łokcia tenisisty” zaobserwowano takŜe u palaczy tytoniu. Objawy to przede wszystkim ból stały, tępy w okolicy nadkłykcia nasilający się podczas badania palpacyjnego, ruchów odwracania i nawracania, prostowania w stawie łokciowym przy nadgarstku zgiętym grzbietowo. Pozytywnym aspektem tej dolegliwości jest spontaniczne wyzdrowienie obserwowane u 80-90% wszystkich przypadków. 9 Choroby układu ruchu pośrednio związane z pracą Zespoły bólowe kręgosłupa są chorobami o szerokim rozpowszechnieniu w populacji ogólnej występują u blisko 80% populacji w krajach wysoko uprzemysłowionych. Najczęściej występującymi dolegliwościami ze strony układu ruchu są bóle kręgosłupa. Oprócz problemów medycznych zespoły bólowe kręgosłupa stanowią powaŜny problem społeczny i ekonomiczny. Kręgosłup to konstrukcją kostna, która podpiera ciało, dźwiga jego cięŜar oraz utrzymuje głowę, tułów i kończyny we właściwej pozycji (Ryc. 3). O swoim istnieniu i wadze spełnianej funkcji „informuje” wówczas, gdy zdecydowanie odmówi posłuszeństwa. Wiadomo, Ŝe u większości pacjentów dolegliwości bólowe kręgosłupa mają pochodzenie mechaniczne (przeciąŜenia statyczne, nieprawidłowa mechanika ruchów i inne). Ryc. 3 Budowa kręgosłupa MoŜna wyróŜnić dwie grupy czynników mających wpływ na występowanie dolegliwości ze strony układu ruchu – pozazawodowe, w tym cechy indywidualne pracownika oraz czynniki związane wykonywaniem pracy. ObciąŜenia układu ruchu wywołują w pierwszej kolejności odpowiedź z tkanek – mięśni, więzadeł i powierzchni stawowych. W zaleŜności od cech indywidualnych, czynników psychospołecznych oraz wielkości i rodzaju obciąŜeń statycznych i dynamicznych moŜe rozwinąć się adaptacja (zwiększenie siły mięśniowej, sprawności ruchowej lub kondycji) albo dolegliwości i zaburzenia w funkcjonowaniu układu ruchu. 10 Przyczyny dolegliwości bólowych pleców Najczęściej bolą plecy w okolicy lędźwiowo-krzyŜowej. Bóle krzyŜa mogą świadczyć o róŜnych stanach chorobowych struktur zlokalizowanych w odcinku lędźwiowo-krzyŜowym pleców, które mogą występować niezaleŜnie od czynników zawodowych lub cech indywidualnych pacjenta. Najczęstsze przyczyny bólu krzyŜa to: • uszkodzenia mięśni i więzadeł, • procesy zapalne w obrębie stawów kręgosłupa lub krąŜków międzykręgowych. • przepuklina krąŜka międzykręgowego ("wypadnięcie" dysku, dyskopatia), polegająca na przemieszczeniu ku tyłowi, w obręb kanału kręgowego, jądra miaŜdŜystego oraz części pierścienia włóknistego i podraŜnieniu przebiegającego w pobliŜu korzenia nerwowego. • uciśnięcie nerwu zwęŜenie kanału kręgowego, które towarzyszy zwykle zmianom strukturalnym związanym z fizjologicznymi procesami starzenia oraz zmianom zwyrodnieniowym w obrębie krąŜków, stawów kręgosłupa i więzadeł przebiegających wewnątrz kanału kręgowego. • wrodzonych wad kręgosłupa. Zwykle nie powodują one Ŝadnych dolegliwości, jeśli jednak są wystarczająco powaŜne, zdarza się, Ŝe sprawiają kłopoty. • choroby innych organów wewnętrznych, na przykład nerek, trzustki, aorty czy narządów płciowych, a wreszcie tak groźne schorzenia jak nowotwory, zapalenie kości lub nietypowe postaci zapalenia stawów. Na szczęście te ostatnie przyczyny są niesłychanie rzadkie; wokoło 98% przypadków ból okolicy lędźwiowo-krzyŜowej jest skutkiem uszkodzeń (zwykle ustępujących) mięśni, więzadeł, kości lub krąŜków międzykręgowych. • wiele z powszechnie występujących, idiopatycznych bólów krzyŜa jest prawdopodobnie związanych ze stresem. Wyniki opublikowane u przez Lampe i jej współpracowników z Uniwersytetu w Innsbrucku (1998) wykazały związek pomiędzy cięŜkimi przejściami a wystąpieniem dolegliwości. We wcześniejszych badaniach Lampe odkryła, Ŝe pacjenci, u których nie stwierdzono anatomicznego podłoŜa bólów krzyŜa, postrzegali Ŝycie jako bardziej stresujące niŜ osoby z grupy kontrolnej z przyczynami zdefiniowanymi. John E. Sarno z Rusk Institute of Rehabilitation Medicine w New York University Medical Center uwaŜa, Ŝe problemy emocjonalne zepchnięte do podświadomości wywołują fizyczne napięcie, które z kolei powoduje ból. Jego zdaniem bóle krzyŜa mają odwrócić uwagę od stawiania czoła sytuacjom stresowym. Samo z powodzeniem leczył wybranych pacjentów psychoterapią. • zwykła bolesność mięśni po wysiłku fizycznym, postępujące z wiekiem naturalne ścieranie się i zuŜywanie krąŜków międzykręgowych i więzadeł, prowadzące do mikrourazów. 11 MoŜna wyróŜnić dwie grupy czynników mających wpływ na występowanie dolegliwości ze strony układu ruchu: pozazawodowe, w tym cechy indywidualne pracownika oraz czynniki związane wykonywaniem pracy. ObciąŜenia układu ruchu wywołują w pierwszej kolejności odpowiedź z tkanek – mięśni, więzadeł i powierzchni stawowych. W zaleŜności od cech indywidualnych, czynników psychospołecznych oraz wielkości i rodzaju obciąŜeń statycznych i dynamicznych moŜe rozwinąć się adaptacja (zwiększenie siły mięśniowej, sprawności ruchowej lub kondycji) albo dolegliwości i zaburzenia w funkcjonowaniu układu ruchu Wpływ czynników pozazawodowych – indywidualnych na występowanie dolegliwości ze strony układu ruchu oraz ich współdziałanie z czynnikami zawodowymi jest nadal przedmiotem badań. Podstawowymi czynnikami mającymi znaczenie dla sprawności układu ruchu są wiek, płeć, masa ciała, poziom sprawności fizycznej i sytuacja rodzinna oraz społeczna. Wiadomo, Ŝe z wiekiem wzrasta prawdopodobieństwo bólów stawów i tkanek okołostawowych, kości i mięśni, co jest związane z naturalnymi przemianami w organizmie osób starszych oraz z efektem działania czynników, na które organizm był naraŜony przez całe wcześniejsze Ŝycie – takŜe zawodowe. Omawiane zaburzenia występują częściej u kobiet. Jak podaje raport opracowany przez National Occupational Research Agenda ponad 50% kobiet i 45% męŜczyzn czynnych zawodowo cierpi z powodu dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Najpowszechniejsza przyczyna to nadwaga, która powoduje przeciąŜenie całego szkieletu, co moŜe być wywoływać dolegliwości bólowe. ZaleŜność między bólami kończyn dolnych a masą ciała wskazali Westgaard i wsp., (1993) analizując związki między zawodowymi i indywidualnymi czynnikami ryzyka dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Bardzo waŜny jest ogólny stan zdrowia i stan układu mięśniowo-szkieletowego. Istniejące wady wrodzone, choroby zwyrodnieniowe, osteoporoza mogą być źródłem dolegliwości bólowych niezaleŜnie od innych czynników. TakŜe palenie tytoniu moŜe pośrednio zwiększać ryzyko dolegliwości ze strony układu ruchu. Dym tytoniowy wywołuje kaszel powodując tym nagłe, krótkotrwałe obciąŜenie kręgosłupa lędźwiowego i zmniejszając dyfuzję substancji odŜywczych do krąŜków międzykręgowych. W związku z istnieniem wielu czynników pozazawodowych mogących zwiększać prawdopodobieństwo dolegliwości bólowych ze strony układu ruchu zawsze naleŜy je uwzględniać przy poszukiwaniu czynników ryzyka tych dolegliwości w środowisku pracy. Czynniki zawodowe zwiększające częstość występowania dolegliwości ze strony układu ruchu, to przede wszystkim duŜy wysiłek fizyczny, taki jak w pracy robotników niewykwalifikowanych oraz 12 obciąŜenia statyczne, których przykładem jest praca siedząca np. przy obsłudze komputera. Największy problem zdrowotny osób pracujących stanowią dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowokrzyŜowego kręgosłupa (LBP – low back pain). Najczęściej dotyczą one pracowników produkcyjnych z małych przedsiębiorstw, osób zatrudnionych w transporcie oraz pracowników biurowych – zatrudnionych w firmach reklamowych i bankach. Czynniki mające wpływ na występowanie LBP to cięŜka praca fizyczna, podnoszenie i przenoszenie cięŜarów, wymuszone – statyczne pozycje ciała, praca w pozycjach ze skręceniem tułowia, w pochyleniu oraz praca w naraŜeniu na wibrację. NajwaŜniejszym spośród nich jest podnoszenie cięŜkich obiektów, a wykonywanie tych czynności zaleŜy od sposobu i rodzaju wykonywanej pracy. I tak wśród pracowników przemysłu metalowego podnoszeniem para się w codziennej pracy 27% pracowników a u pracowników transportu lądowego 75%. Potwierdzono równieŜ występowanie korelacji między psychospołecznymi problemami w miejscu pracy a nasileniem dolegliwości bólowych – przede wszystkim szyi i karku. Najczęściej opisywane czynniki psychospołeczne obecne w środowisku pracy, które mogą sprzyjać występowaniu dolegliwości mięśniowo-szkieletowych to wymagania w pracy i mały zakres kontroli własnej sytuacji w pracy oraz brak wsparcia społecznego. Profilaktyka dolegliwości ze strony układu mięśniowo- szkieletowego Podstawowym elementem profilaktyki technicznej występowania przeciąŜeń i dolegliwości układu ruchu jest stosowanie zasad ergonomii przy projektowaniu stanowisk pracy i organizacji pracy. Ergonomia to dopasowywanie warunków pracy do pracownika, nie pracownika do warunków pracy. Podstawowe cele stosowania ergonomii w zakładach pracy to zwiększenie wydajności pracy, poprawa jakości warunków pracy, poprawa jakości produktu oraz poprawa zdrowia i bezpieczeństwa pracy. Podstawowe zasady ergonomii. Praca w pozycji „neutralnej”. NaleŜy tak dostosować stanowisko pracy aby podczas wykonywania czynności zachować fizjologiczne krzywizny kręgosłupa. Minimalizowanie obciąŜenia wysiłkiem fizycznym. Na stanowisku pracy wszystko powinno być w zasięgu ręki. „Reach envelope” - przedmioty często uŜywane powinny być „na wyciągnięcie ręki” a te uŜywane bardzo często powinny być w zasięgu przedramion. Odpowiednia wysokość powierzchni roboczej. 13 Zmniejszanie ilości ruchów powtarzalnych, monotypowych. Unikanie obciąŜeń statycznych, czyli utrzymywania jednej pozycji ciała lub jego części przez dłuŜszy okres czasu. Ograniczanie miejscowego ucisku na elementy układu ruchu poprzez stosowanie podkładek w miejscach naraŜonych na ucisk. Porządek w miejscu pracy. Aktywne spędzanie czasu wolnego i regularne uprawianie treningu fizycznego. Obok stosowania zasad ergonomii istotnym elementem zapobiegania dolegliwościom układu mięśniowo-szkieletowego jest profilaktyka medyczna realizowana w ramach działań słuŜb medycyny pracy. Elementy tej profilaktyki to odpowiedni, uwzględniający stan zdrowia i naraŜenie zawodowe, dobór kandydatów do pracy stwarzającej obciąŜenie dla układu ruchu, kwalifikowanie osób z zespołem bólowym kręgosłupa do grup czynnego poradnictwa, wnikliwa ocena dynamiki dolegliwości w okresie trwania zatrudnienia oraz podejmowanie racjonalnego postępowania orzeczniczego dotyczącego okresowej bądź stałej zmiany rodzaju pracy. Niezbędna jest takŜe współpraca słuŜby medycyny pracy z państwową inspekcją sanitarną i inspekcją pracy i pracodawcami, w zakresie poprawy warunków pracy, mająca na celu eliminację bądź ograniczenie zawodowych czynników ryzyka chorób zawodowych układu ruchu i pośrednio związanych z pracą. W określonych przypadkach konieczna jest ambulatoryjna rehabilitacja lecznicza uzasadniona stwierdzaną patologią układu mięśniowo-szkieletowego związaną z wykonywaną praca. W celu umoŜliwienia pracownikom zwiększenia kontroli nad ich zdrowiem naleŜy inicjować i wdraŜać w zakładach pracy profilaktyczne programy prozdrowotnych, wynikających z oceny stanu zdrowia pracujących. Elementem takich programów powinno być między innymi szkolenie z zakresu ergonomii i prawidłowego i bezpiecznego korzystania ze stanowiska pracy oraz informacja o zawodowych oraz pozazawodowych czynnikach ryzyka schorzeń układu ruchu. Wczesne dostrzeŜenie problemu i odpowiednie interwencje ergonomiczne oraz diagnostycznolecznicze mogą istotnie zmniejszyć ryzyko pojawiania się nowych przypadków i ograniczyć skutki socjoekonomiczne wynikające ze znacznego rozpowszechnienia schorzeń układu ruchu uwarunkowanych sposobem wykonywania pracy. Choroby zawodowe obwodowego układu nerwowego. Choroby zawodowe obwodowego układu nerwowego zostały ujęte w punkcie 20 wykazu chorób zawodowych. (Tab 2) 14 Tab. 2 Przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywani pracy. Porównanie pkt. 20 wykazu chorób zawodowych z Rozporządzenia Rady Ministrów z dn. 30. 07. 2002r. i Rozporządzenia Rady Ministrów z dn. 30.06.2009r. Rozporządzenie z dn. 30. 07. 2002r. Rozporządzenie z dn. 30.06.2009r. Zespół cieśni w obrębie nadgarstka Zespół cieśni w obrębie nadgarstka Zespół rowka nerwu łokciowego Zespół rowka nerwu łokciowego Zespół kanału de Guyona Uszkodzenie nerwu strzałkowego wspólnego u osób wykonujących pracę w pozycji kucznej Najczęściej występującą jednostka chorobowa jest zespół cieśni nadgarstka (CTS carpal tunel syndrome). Zespół cieśni nadgarstka (CTS – ang. carpal tunnel syndrome) to stan chorobowy powstały w wyniku ucisku nerwu pośrodkowego (nervus medianus) w kanale nadgarstka. CTS wymieniony jest wśród chorób zawodowych, w punkcie 20.1 aktualnego wykazu. Do ucisku nerwu pośrodkowego dochodzi na skutek wzrostu ciśnienia w kanale nadgarstka, będącego konsekwencją oddziaływania wewnętrznych i zewnętrznych czynników mechanicznych prowadzących do zmniejszenia rozmiaru kanału nadgarstka lub zwiększenia objętości elementów, które się w nim znajdują. Mogą to być zmiany anatomiczne, pogrubienie więzadła poprzecznego, przerost lub obrzęk pochewek ścięgnistych, nieprawidłowości stawowe nadgarstka (np. po złamaniu), guz lub anomalia mięśniowa. Wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka powoduje zmiany niedokrwienne w nerwie poprzez upośledzenie przepływu krwi w naczyniach odŜywiających nerw. Prowadzi to początkowo do zaburzeń przewodnictwa w mielinowych włóknach nerwowych, a później do obumierania aksonów. Ucisk nerwu powoduje parestezje dłoniowo-promieniowej części ręki, a takŜe ból w okolicy nadgarstka, dłoni i czasem proksymalnie od miejsca ucisku – w obrębie przedramienia lub barku. Typowym objawem jest nasilanie się dolegliwości w nocy i ich łagodzenie po wykonaniu ruchu strzepnięcia ręką. 15 Następnie mogą pojawić się ubytki czucia w zakresie trzech pierwszych palców po stronie dłoniowej i/lub osłabienie i zanik mięśni zaangaŜowanych w odwodzenie i przeciwstawianie kciuka. Występuje osłabienie chwytu, brak precyzji i ograniczenia ruchów. Utrudnione jest zaciśnięcie ręki w pięść, a trzymane przedmioty często wypadają z ręki. Nie pojawiają się zaburzenia czucia na dłoni i kłębie kciuka, gdyŜ gałązka nerwu pośrodkowego zaopatrująca ten obszar oddziela się od niego na ok. 3 cm przed wejściem do kanału. Rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka opiera się na wywiadzie, badaniu klinicznym oraz elektroneurograficznym. Uznanie, Ŝe jest on konsekwencją sposobu wykonywania pracy jest warunkiem rozpoznania choroby zawodowej. PoniŜej zostanie przedstawiony przegląd piśmiennictwa prezentującego dane o związku sposobów wykonywania pracy z częstością występowania lub pojawianiem się nowych przypadków zespołu cieśni nadgarstka. SPOSÓB WYKONYWANIA PRACY JAKO CZYNNIK RYZYKA ZESPOŁU CIEŚNI NADGARTSTKA Mechanizmem wywołującym CTS jest wzrost ciśnienia w kanale i niedokrwienie nerwu pośrodkowego. Następujące czynniki zwiększają ciśnienie w kanale nadgarstka: - zmniejszenie przestrzeni w kanale nadgarstka, - pofałdowanie skóry przy zgięciu nadgarstka, - przemieszczanie się mięśni glistowatych (międzykostnych) do kanału nadgarstka. Najmniejsze ciśnienie wewnątrz kanału nadgarstka jest wówczas, gdy ręka jest lekko nawrócona, w zgięciu łokciowym 30-50, grzbietowym 20-3,50, a palce zgięte w stawie śródręcznopalcowym pod kątem 450. Odchylenie łokciowe aŜ do 100 nie zwiększa ciśnienia. Prostowanie nadgarstka (zgięcie grzbietowe) napina ścięgna mięśni zginaczy i nerw pośrodkowy zwiększając ucisk na jego powierzchnię grzbietową. Ciśnienie w kanale nadgarstka dodatkowo zwiększa zginanie palców i rośnie ono wraz ze zwiększeniem siły (np. siły uderzania w klawisze). Zgięcie ręki w nadgarstku powoduje, Ŝe ścięgna zginacza palców uciskają dłoniową powierzchnię kanału nadgarstka. Nerw pośrodkowy znajduje się właśnie pomiędzy tymi ścięgnami. PrzeciąŜenie mięśni zginaczy, brak przerw wypoczynkowych, są przyczyną braku równowagi pomiędzy zginaczami i prostownikami prowadząc do wzrostu ciśnienia w części 16 dłoniowej kanału nadgarstka. Gdy ręka przyjmuje ekstremalne pozycje dochodzi do obrzęku struktur znajdujących się obrębie kanału nadgarstka. Ciśnienie jest generalnie wyŜsze w dystalnej części kanału, co uzasadnia większą częstość zmian w segmencie czuciowym nerwu pośrodkowego. Przeprowadzono wiele badań mających na celu określenie wartości ciśnienia wewnątrz kanału nadgarstka. Uzyskane wyniki zaleŜały od metod pomiaru i doboru osób, wśród których przeprowadzano badania. U osób bez dolegliwości ze strony kończyn górnych w neutralnej pozycji nadgarstka stwierdzono, Ŝe ciśnienie w kanale wynosiło 2,5 mmHg, przy zgięciu nadgarstka pod kątem 90° rosło do 31 mmHg, a przy prostowaniu – do 30 mmHg. U osób z rozpoznanym CTS w analogicznych pozycjach nadgarstka ciśnienie wynosiło 32, 94 i 110 mmHg. W innych badaniach stwierdzono, Ŝe w spoczynku, przy neutralnym ułoŜeniu ręki ciśnienie wewnątrz kanału nadgarstka wynosiło ok. 24 mmHg. Podczas zgięcia ręki pod kątem 90° ciśnienie wzrastało do ok. 80 mmHg, zaś podczas prostowania pod takim samym kątem do ok. 102 mmHg. Zgięcie grzbietowe ręki powoduje wsuwanie się mięśni glistowatych do kanału nadgarstka. Wówczas ciśnienie w kanale nadgarstka moŜe wzrosnąć aŜ do ok. 500 mmHg. Podczas chwytania przedmiotu całą ręką ciśnienie w kanale wzrasta do ok. 237 mmHg. Praca palcami, nawet gdy pokonują one względnie mały opór, powoduje znaczny wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka. Naciskanie palcem wskazującym z siłą 0, 5, 10 i 15 N powodowało wzrost ciśnienia o 7,8, 14,1, 20,0, i 33,8 mmHg, zaś uŜywanie takiej samej siły podczas utrzymywania przedmiotu palcami (chwyt pensetowy) powodowało większy wzrost ciśnienia – odpowiednio do 14,2, 29,9, 41,9, i 49,7 mmHg. Podczas naprzemiennego zginania i prostowania reki w nadgarstku (jak np. podczas pisania przy uŜyciu klawiatury) ścięgna ocierają się o siebie. Siła tego ocierania się jest proporcjonalna do napięcia ścięgien, a odwrotnie proporcjonalna do promienia krzywizny ruchu. Największą szybkość przesuwania się ścięgien i największe przyspieszenia obserwuje się podczas ruchów prostowania/zginania oraz ruchów ręki w nadgarstku na boki. Konsekwencją ocierania ścięgien o siebie moŜe być stan zapalny pochewek ścięgien. 17 Włóknienie i obrzęk pochewek ścięgien przechodzących przez nadgarstek jest znacznie częstsze u osób z CTS niŜ u osób, u których zespół ten nie występuje. Nienaturalne pozycje nadgarstka zmniejszają tolerancję obciąŜenia. Kluczową sprawą jest ustawienie ręki w zgięciu grzbietowym (prostowanie), poniewaŜ ciśnienie wewnątrz kanału nadgarstka rośnie w większym stopniu podczas prostowania ręki niŜ podczas zginania. Przy prostowaniu wzrost ten wynosi 1,6 mmHg/100 odchylenia, przy zgięciu jedynie 0,2 mmHg/100 odchylenia. Stwierdzono, Ŝe istotnym czynnikiem ryzyka CTS jest praca w warunkach ustawienia ręki w zgięciu grzbietowym pod kątem większym niŜ 150. Jednocześnie warto zwrócić uwagę na fakt, Ŝe gdy ręka jest zgięta lub wyprostowana moŜliwość jej odchylania promieniowego lub łokciowego jest niewielka, co zmniejsza ryzyko wynikające z takich ruchów. Pozycja palców ma równieŜ duŜy wpływ na ciśnienie w kanale nadgarstka. Jest ono większe, gdy palce są wyprostowane niŜ wówczas, gdy są zgięte pod kątem 900 przy nadgarstku zgiętym grzbietowo pod kątem 10-400. Zawodowe czynniki ryzyka CTS CTS a posługiwanie się klawiaturą i myszą komputera Z pracą na klawiaturze wiąŜe się wiele potencjalnych czynników ryzyka CTS. Uczucie dyskomfortu jest tym większe im wyŜej połoŜona jest klawiatura ponad wysokość łokciową, gdyŜ wymusza to uniesienie ramion i powoduje wzrost napięcia mięśni obręczy barkowej. Klawiatura powinna znajdować się na wysokości 1 cala (2,54 cm) powyŜej kolan, co zapewnia równoległe do podłogi ustawienie przedramion. Ponadto klawiatura powinna być ustawiona z lekkim uniesieniem bliŜszej krawędzi (klawisza spacji) – ujemne nachylenie. Takie połoŜenie klawiatury poprawia ustawienia nadgarstka powodując, Ŝe podczas pisania o 60% wydłuŜa się czas, przez jaki nadgarstki są w pozycji neutralnej. PoniewaŜ ryzyko CTS rośnie wówczas, gdy ciśnienie w kanale nadgarstka przekracza 40 mmHg przez długi czas, poprawa ustawienia nadgarstka w oczywisty sposób musi zmniejszyć ryzyko. JednakŜe ujemne nachylenie klawiatury utrudnia widzenie klawiszy i dlatego nie jest ono polecane dla osób mających małą wprawę w pisaniu. 18 Wśród specjalistów toczą się równieŜ dyskusje nad kształtem samej klawiatury. Badania wykazały, Ŝe klasyczna klawiatura QWERTY powoduje przeciąŜenie lewej ręki i tylko niektórych palców (przy pisaniu 5 palcami), a takŜe zbyt małe wykorzystanie centralnych wierszy oraz konieczność przeskakiwania tam i z powrotem z wiersza na wiersz. Korzystanie z klasycznej klawiatury powoduje, Ŝe przedramiona są nawrócone (pronatio), a oba nadgarstki są w zgięciu łokciowym i grzbietowym. Pronacja jest bardziej wyraźna w prawej ręce, natomiast zgięcie łokciowe i grzbietowe nadgarstka – w lewej. Warto zwrócić uwagę na to, Ŝe podczas pisania po angielsku 58% liter przypada na lewą rękę. Zgięcie łokciowe nadgarstka jest większe podczas posługiwania się klawiatura liczbową niŜ literową. Podczas intensywnego pisania droga, jaką przebywają ścięgna zginaczy mięśni poruszających palcami wynosi 30-59 m/godz. RóŜnice cech antropometrycznych pomiędzy kobietami i męŜczyznami powodują, Ŝe zaleŜność długość-napięcie i siła-szybkość są mniej korzystne u kobiet, stąd większa częstość CTS właśnie u nich, mimo, Ŝe droga, jaką przebywają ścięgna jest większa u męŜczyzn. Stwierdzono, Ŝe na dobrze ustawionej klawiaturze lewa ręka jest zaangaŜowana przez 76% czasu, prawa przez 73%. Jednocześnie ok. 73% osób ma prawy lub lewy nadgarstek zgięty grzbietowo pod kątem >150, a ponad 20% osób odgięty łokciowo pod kątem >200. Podczas pisana na klawiaturze większość ruchów w nadgarstku odbywa się w płaszczyźnie pionowej – ruchy zginania i prostowania. Stwarza to większe ryzyko CTS gdyŜ wówczas ścięgna przebywają dłuŜszą drogę niŜ przy ruchach zgięcia łokciowego i promieniowego. Niekorzystne ułoŜenie rąk podczas pisania na klawiaturze QWERTY stało się impulsem do działań, które doprowadziły do powstania nowych konstrukcji klawiatur. Klawiatura dzielona zmniejsza odchylenie łokciowe ręki lewej do 7,00-8,50, a prawej do 2,7o-5,00, podczas gdy pisząc na tradycyjnej klawiaturze kąt ten był najczęściej w granicy 15o-300. Ponadto droga, jaką przebywają ścięgna zmniejsza się o ok. 11%. Pomimo tych oczywistych dodatnich cech klawiatur dzielonych, nie są one, podobnie jak inne modyfikacje, powszechnie wprowadzane ze względu na ich cenę i dotychczasowe przyzwyczajenia, jak 19 równieŜ z tego powodu, Ŝe szybkość pisania (prawdopodobnie na skutek mniejszej wprawy) jest mniejsza. Średnio uŜywając alternatywnej klawiatury pisze się mniej o 6 słów na minutę (10% wolniej). W powstawaniu CTS istotną rolę odgrywa równieŜ opór, jaki muszą pokonywać palce, co w przypadku klawiatury oznacza konieczną siłę, z jaką uderza się w klawisze. Stwierdzono, Ŝe większość uŜytkowników klawiatur uŜywa nadmiernej siły podczas pisania. Do uruchomienia klawisza standardowej klawiatury wystarczy siła 0,5-0,6 N, a nie powinno się przekraczać siły 1,5 N. Najczęściej jednak uderza się w klawisze z siłą w granicach 1,6-5,3 N. Kolejnym czynnikiem ryzyka CTS u osób pracujących z komputerem jest nieprawidłowe posługiwanie się myszą. Umieszczenie myszy obok klawiatury wymusza przyjmowanie nieprawidłowej pozycji: odwiedzenie ramienia, nawrócenie przedramienia i zgięcie łokciowe w nadgarstku. Podczas posługiwania się myszą rośnie ciśnienie w kanale nadgarstka. JuŜ samo połoŜenie ręki na myszy podnosi ciśnienie o 13 mmHg (do wartości 16,8-18,7 mmHg). Podczas stałego naciskania na klawisz i przesuwania myszy ciśnienie wzrasta do 28,8-33,1 mmHg, podczas klikania – do 18,4-28,0 mmHg. Najbardziej obciąŜające ma być podwójne klikanie. Związek pracy z komputerem z częstością dolegliwości kończyn górnych skłonił wielu badaczy do interwencji ergonomicznych na stanowiskach pracy. Podsumowanie tych działań przedstawił Lincoln i wsp. Większość modyfikacji polegała na wymianie klawiatury tradycyjnej na dzieloną z moŜliwością regulacji kąta ustawienia i podpórkami pod nadgarstek. PoniewaŜ badania prowadzono w warunkach laboratoryjnych, a rezultaty uŜytkowania były oceniane po krótkim czasie, stwierdzano tylko poprawę pozycji ciała podczas pracy i ewentualne mniejsze obciąŜenie mięśni. Nie przeprowadzano badań klinicznych i dlatego nie moŜna wypowiadać się o znaczeniu takiej interwencji w zmniejszaniu częstości występowania związanych z pracą chorób układu mięśniowoszkieletowego. Zmieniano takŜe ustawienie klawiatury polegające na pochyleniu jej ku przodowi (ujemne nachylenie). Stwierdzono, Ŝe pomaga to utrzymać nadgarstki w pozycji 20 neutralnej. W podsumowaniu zwrócono uwagę na to, Ŝe w powstawaniu CTS u osób posługujących się klawiaturą istotne znaczenie mają równieŜ inne aspekty, takie jak czas pisania oraz charakterystyka uderzeń. Wiele uwagi poświęca się ułoŜeniu ręki podczas posługiwania się myszą. Odpowiedni kształt myszy oraz podpórka mają zapewnić neutralne połoŜenie ręki. Obecnie uwaŜa się, Ŝe niewskazane jest podpieranie samego nadgarstka, bo to moŜe zwiększyć ciśnienie w kanale. Podparte powinno być natomiast przedramię, stąd cała gama modeli ruchomych podpórek montowanych bezpośrednio do stołu, na którym stoi klawiatura. Obecny stan wiedzy wskazuje na to, Ŝe uŜywanie komputerów nie stanowi powaŜnego czynnika ryzyka powstawania CTS. Do takich wniosków upowaŜniają wyniki badań przeprowadzonych przez Andersena i wsp. Obserwowali oni przez okres 1 roku grupę blisko 7.000 pracowników posługujących się w pracy komputerem. We wstępnym badaniu kwestionariuszowym dolegliwości pod postacią mrowienia/drętwienia ręki prawej przynajmniej raz w tygodniu zgłaszało 10,9% badanych. Podczas bezpośredniego wywiadu dolegliwości potwierdziło tylko 4,8% badanych, a tylko u 1,4% dolegliwości występowały w nocy. Nowe objawy w czasie rocznej obserwacji pojawiły się u 5,5% badanych, istotnie częściej u tych, którzy posługiwali się myszą przez ponad 20 godz./tydzień. Prawdopodobnym, ale nie istotnym statystycznie czynnikiem ryzyka było posługiwanie się klawiaturą. Powtarzalność ruchów jako ryzyko CTS Dotychczas przeprowadzone badania dostarczyły dowodów na istnienie zaleŜności pomiędzy wysoce powtarzalną pracą a CTS. W badaniach tych zastosowano ilościowe i półilościowe metody oceny powtarzalności. Największe wartości ryzyka względnego uzyskiwano wówczas, gdy porównywano prace cechujące się największą i najmniejszą powtarzalnością, a takŜe wówczas, gdy powtarzalność była skojarzona z uŜywaniem duŜej siły. Dostępne wyniki badań epidemiologicznych wskazują równieŜ na związek siły i CTS oraz wibracji i CTS. Natomiast brak jest wystarczających dowodów na związek pomiędzy pozycją nadgarstka a CTS. Występuje on jedynie wówczas, gdy niewłaściwej pozycji towarzyszy siła. 21 Powtarzalność ruchów ręki (nadgarstka) jest charakteryzowana poprzez określenie: a) częstotliwości lub czasu trwania typowych czynności wykonywanych rękoma, b) stosunkiem czasu pracy do czasu przerw, c) odsetkiem czasu pracy, jaki zajmują powtarzalne czynności, d) ilością produktów wytworzonych w jednostce czasu. Wg Silverstein’a i wsp., autorów najczęściej cytowanego opracowania, powtarzalność ruchów określa się jako duŜą, gdy cykl trwa mniej niŜ 30 sek., lub przez 50% cyklu pracy powtarzają się te same czynności. Ci sami autorzy przyjęli bardzo wysokie kryterium dla określenia, Ŝe siła jest „duŜa” – aŜ >6 kg. Pozycja ciała jako czynnik ryzyka CTS Udział pozycji ciała w powstawaniu CTS tłumaczy się tym, Ŝe praca w ekstremalnie niewygodnej pozycji powoduje uŜycie zwiększonej siły do wykonania zadania. Jest to jednak element często pomijany w badaniach epidemiologicznych, gdyŜ pracownicy wykonujący nawet takie same czynności pracują w bardzo róŜnych pozycjach ze względu na róŜnice w rozmiarach ciała. Najczęściej pozycję nadgarstka ocenia się na podstawie zapisu video przyjmując podział na 3 klasy, których przedziały dla zgięcia/prostowania są następujące: 0° do 25°, 25° do 45° i ponad 45°, a dla zgięcia łokciowego – mniej niŜ 10°, 10° do 20° i ponad 20°. Oczywiście istotne znaczenie ma czas utrzymywania niewygodnych, uciąŜliwych pozycji. De Krom i wsp., porównywali grupy pracowników, których praca wymagała ekstremalnej pozycji nadgarstka przez czas równy 0; 1–7; 8–19 i 20–40 godzin/tydzień i stwierdzili, Ŝe ryzyko CTS wzrastało od 1,5 do 8,7 wraz z wydłuŜaniem czasu zgięcia, a od 1,4 do 5,4 wraz z wydłuŜaniem czasu ekstremalnego wyprostowania. Inne cechy pracy jako czynniki ryzyka CTS DuŜe znaczenie w powstawaniu CTS przypisuje się sile, jaka jest rozwijana podczas wykonywania czynności, zwłaszcza gdy współwystępuje z powtarzalnością ruchów. Dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko jest posługiwanie się narzędziami wibrującymi. Najsilniejszy związek występowania CTS i warunków (sposobu wykonywania) pracy obserwowano u pracowników tych stanowisk, na których występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (np. siła i powtarzalność ruchów, siła i niewłaściwa pozycja). Roquelaure i wsp., 22 stwierdzili, Ŝe ryzyko występowania CTS wzrosło do 9, gdy praca charakteryzowała się następującymi czynnikami: uŜywanie siły >1 kg, czas wykonywania pojedynczej powtarzalnej operacji poniŜej 10 sek. oraz brak zmienności czynności, a takŜe krótki czas przerw (przerwy zajmują łącznie mniej niŜ 15% czasu pracy w ciągu dnia). Chiang i wsp. jako granicę duŜego i małego obciąŜenia podali 3 kg (26). W grupie kobiet pracujących z duŜym obciąŜeniem i z duŜą częstością ruchów ryzyko CTS było 2,6 (95% CI=1,0–7,3) raza wyŜsze w porównaniu z grupą o małym obciąŜeniu i wykonujących operacje z małą częstością. Istotne znaczenie ma równieŜ wyposaŜenie stanowiska pracy (np. konieczność ręcznego dostarczania materiałów, przedmiotów do obróbki itp.) oraz brak rotacji między stanowiskami. Blanc i wsp. zwracają uwagę na jeszcze jeden istotny czynnik ryzyka CTS. Jest nim łączny czas wykonywania powtarzalnych czynności obciąŜających nadgarstek (40). Stwierdzili, Ŝe ryzyko wystąpienia CTS w grupie, w której czas ten przekraczał 2 godz. w ciągu dnia wzrosło do 1,7 (95%CI=1,1-2,6) w porównaniu z grupą mniej obciąŜonych pracowników. Częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka a wykonywany zawód Związek częstości występowania CTS z rodzajem wykonywanej pracy był przedmiotem licznych badań. Stwierdzano, Ŝe u pracowników, których praca wymagała powtarzalnych ruchów i ściskania z duŜą siłą częstość CTS dochodziła nawet do 61%. NajwyŜsze częstości notowano u szlifierzy, rzeźników, pracowników sklepów spoŜywczych, pracowników chłodni. Jedną z grup zawodowych, w których CTS występuje z duŜą częstością są pracownicy rzeźni zajmujących się oddzielaniem mięsa od kości. Wśród tych pracowników częstość CTS wynosiła 7,8%, podczas gdy u innych pracowników rzeźni 5,1%, a u pracowników zakładów chemicznych (niewykonujących prac tak obciąŜających kończyny górne) tylko 1,6%. RóŜnice częstości były statystycznie istotne. Jako przyczynę tak duŜej częstości CTS wykrawaczy kości były szybkie ruchy rąk i konieczność uŜywania duŜej siły. RównieŜ inne publikacje wskazują na duŜą częstość występowania CTS wśród pracowników wykonujących szybkie ruchy palcami (ruch zginania). Np. w zakładach przemysłu spoŜywczego częstość CTS wynosiła 11,7%. Stwierdzono jednocześnie, Ŝe 23 czynnikiem zwiększającym ryzyko wśród pracowników tych zakładów była otyłość i stres zawodowy. Wśród pracowników supermarketu częstość CTS wynosiła 23%. ObciąŜenie rąk oceniano na podstawie czasu wykonywania w ciągu tygodnia powtarzalnych ruchów nadgarstka, wymagających uŜycia siły. Ryzyko występowania CTS w najbardziej obciąŜonej grupie w porównaniu z najmniej obciąŜoną, po uwzględnieniu takich czynników jak wiek, płeć, spoŜycie alkoholu, występowanie chorób stanowiących czynniki ryzyka CTS, wynosiło 8,3 (95% CI=2,6-26,4). Silverstein i wsp. ocenili częstość występowania CTS w populacji pracowników, u których dokonano oceny częstości ruchów i uŜywanej siły. Wg tych autorów duŜa siła – to ≥4 kg, mała siła – poniŜej tej wartości. Stwierdzili, Ŝe w grupie z małym obciąŜeniem (mała częstość i mała siła) CTS występował z częstością 0,5%, zaś w grupie najbardziej obciąŜonej (duŜa częstość, duŜa siła) juŜ 5,6%. Przy uwzględnieniu innych czynników ryzyko w najbardziej obciąŜonej grupie w porównaniu z najmniej obciąŜoną było większe niŜ 15. Autorzy ci podkreślają, Ŝe w powstawaniu CTS większe znaczenie ma częstotliwość ruchów, gdyŜ wskaźnik ryzyka dla tego czynnika wynosił 5,5 (p<0,05), a dla siły 2,9 (p>0,05). Na większe znaczenie częstości ruchów a mniejsze znaczenie siły, jako czynników ryzyka CTS, wskazują równieŜ wyniki analizy przeprowadzonej w grupie reprezentantów następujących zawodów: sekretarki, personel medyczny – pielęgniarki, pracownicy przemysłu i gospodynie domowe. Stwierdzono, Ŝe u osób mających pracę wymagającą uŜywania duŜej siły przy małej częstotliwości ruchów ryzyko CTS w porównaniu z grupą kontrolną wynosiło 3,21 (95% CI=1,5-6,9), natomiast wśród osób mających pracę wymagającą uŜywania małej siły, ale przy duŜej powtarzalności ryzyko wynosiło 4,72 (95% CI=1,8-12,5). W badaniach przeprowadzonych we Francji równieŜ stwierdzano większą częstość przypadków CTS w populacji pracowników wykonujących powtarzalne czynności. CTS występował u 13,4% pracowników montujących małe podzespoły na taśmie, u 12,1% pracowników szyjących odzieŜ i obuwie, u 6,8% pracowników przemysłu spoŜywczego, a u 24 16,2% pracowników zatrudnionych przy pakowaniu produktów. W grupie osób nie wykonujących obciąŜających prac rękoma częstość CTS wynosiła 2,4%. RóŜnice pomiędzy grupą kontrolną i eksponowanymi były statystycznie istotne. Z cech charakteryzujących pracę istotne znaczenie miał czas trwania pojedynczych operacji – im krótszy czas tym ryzyko większe (dla czasu trwania operacji <10 sek. ryzyko w porównaniu do czynności trwających >1 min wynosiło 1,90 (95% CI 1,04-3,48). Inne czynniki ryzyka to wiek 40-49 lat, nadwaga i otyłość, problemy psychologiczne w pracy, niski poziom kontroli oraz pośpiech. Wyjątkowo duŜą częstość przypadków CTS stwierdzili Kim i wsp. wśród pracowników zatrudnionych w zakładzie przetwórstwa mięsa i ryb. W grupie 69 osób, których praca wymagała powtarzalnych ruchów rąk stwierdzono aŜ 51 przypadków CTS (73,9%), zaś w grupie 48 pracowników sekretariatów lub kontroli jakości był tylko 1 przypadek (3,6%). Podczas badania klinicznego wykazano, Ŝe test Tinel’a był pozytywny u 73,9% osób z grupy mających pracę obciąŜającą ręce i tylko u 3,6% osób z grupy kontrolnej. Pozytywny wynik testu Phalen’a stwierdzono odpowiednio w 50,7% i 3,6%. Elektroneurograficzne cechy uszkodzenia nerwu pośrodkowego stwierdzono 26,1% osób z obciąŜającą pracą, nie występowały one u pracowników sekretariatów i kontrolo jakości. Stwierdzono, Ŝe występowanie objawów Tinel’a i Phalen’a było względnie większe wśród osób mających krótki staŜ pracy (poniŜej 7 lat), zaś zaburzenia przewodnictwa w nerwie pośrodkowym – u osób z długim staŜem (powyŜej 7 lat). Pracownicy ochrony zdrowia są kolejną grupą zawodową, w której sposób wykonywania wielu czynności stwarza ryzyko występowania dolegliwości i uszkodzeń w obrębie układu mięśniowo szkieletowego, szczególnie kręgosłupa w jego części lędźwiowo-krzyŜowej oraz szyjnej, a takŜe barków, łokci i rąk. JednakŜe częstość rozpoznanych przypadków zespołu cieśni nadgarstka nie jest duŜa. Wśród lekarzy wykonujących badania ultrasonograficzne jego występowanie określano na 3,0 do 4,5%. W badaniach przeprowadzonych wśród amerykańskich lekarzy dentystów stwierdzono, Ŝe częstość CTS jest podobna jak w populacji generalnej, gdyŜ kliniczne objawy CTS występowały tylko u 4,8% spośród 1079 przebadanych w tym kierunku. Z nieco większą 25 częstością, ocenianą na od 7 do 8,4%, zespół ten występował u asystentek stomatologicznych i higienistek. PodwyŜszone ryzyko CTS stwierdzono u pielęgniarek, asystentek anestezjologicznych. Częstość występowania CTS w tej grupie określono na 15,6%, zaś u innych pielęgniarek pracujących na bloku operacyjnym – na 5,5%. Związek występowania CTS ze sposobem wykonywania pracy bywa równieŜ zupełnie negowany. Jako przykład moŜe słuŜyć analiza 327 przypadków CTS leczonych w oddziale chirurgii ręki w jednym ze szpitali w Londynie. Analizowaną grupę stanowiły wyłącznie kobiety w wieku produkcyjnym. Podzielono je na trzy podgrupy: niepracujące zawodowo (110 kobiet), pracujące na stanowiskach wymagających wykonywania powtarzalnych czynności (55 kobiet) i pracujące na innych stanowiskach (162 kobiety). Średnia wartość wieku była w tych podgrupach podobna (ok. 46 lat). Częstość występowania CTS oceniono na 129/100.000/rok w grupie kobiet niepracujących, 122/100.000/rok w grupie kobiet wykonujących powtarzalne czynności i 220/100.000/rok w grupie kobiet pracujących na innych stanowiskach. W tej ostatniej grupie najwięcej przypadków (82%) wymagało leczenia operacyjnego, u kobiet wykonujących powtarzalne czynności częstość operacji wynosiła 67%, a u kobiet niepracujących 58%. Subiektywne objawy i cechy niesprawności kończyn były najbardziej nasilone u kobiet niepracujących zawodowo. Podsumowując wyniki swych badań autorzy stwierdzają, Ŝe praca wymagająca powtarzalnych ruchów, jak i praca na innych stanowiskach nie jest przyczyną, nie nasila i nie przyspiesza występowania CTS. Innym dowodem na brak ścisłej zaleŜności pomiędzy sposobem wykonywania pracy a powstawaniem CTS mogą być obserwacje Nathan’a i wsp. Badając 471 pracowników, przedstawicieli 27 zawodów w 4 zakładach pracy, u 39% stwierdzili obniŜenie szybkości przewodnictwa we włóknach czuciowych nerwu pośrodkowego. Nie stwierdzono istotnych zaleŜności pomiędzy rodzajem i intensywnością wysiłku rąk a częstością i wielkością obniŜenia przewodnictwa. Ponadto nie stwierdzono by obustronne obniŜenie przewodnictwa było skorelowane z obciąŜeniem obu rąk podczas pracy, a staŜ pracy nie miał wpływu na pogorszenie przewodnictwa we włóknach czuciowych nerwu pośrodkowego. Przeprowadzając badania wśród tych samych pracowników po 5 latach stwierdzono, Ŝe częstość występowania CTS w najbardziej obciąŜonej grupie była taka sama jak w najmniej 26 obciąŜonej grupie w pierwszym badaniu. Ten „ubytek częstości” CTS moŜna wytłumaczyć odchodzeniem z pracy osób z dolegliwościami, które istotnie utrudniają wykonywanie obciąŜającej pracy. Częstość występowania CTS w populacji generalnej Częstość występowania zespołu cieśni nadgarstka w populacji generalnej była przedmiotem kilku badań. De Krom i wsp. oceniają, Ŝe zespół ten występuje u 8% kobiet i 0,6% męŜczyzn. Atroshi i wsp. przeprowadzili badania ankietowe w wylosowanej 3000 próbie mieszkańcow południowej Szwecji. Na ankietę odpowiedziało 83% (n=2466). Spośród nich dolegliwości w postaci bólu, drętwienia i mrowienia w okolicach ręki zaopatrywanych przez nerw pośrodkowy zgłaszało 354 osób (14.4%). Badania kliniczne przeprowadzono 81% z nich. Klinicznie objawy CTS występowały u 3,8%. Neuropatię nerwu pośrodkowego na podstawie badań elektroneurograficznych stwierdzono u 4,9%. Ostatecznie rozpoznanie CTS na podstawie objawów klinicznych i badań neurograficznych postawiono u 2,7% osób. Częstość występowania CTS w populacji generalnej oceniano równieŜ w inny sposób. Rossignol i wsp. określili liczbę operacji odbarczenia nadgarstka w populacji mieszkańców Monterealu w wieku 20-64 lata. W całej populacji takich operacji było 0,9/1000. Standaryzowany wskaźnik częstości (SIR) wśród męŜczyzn będących pracownikami fizycznymi wynosił 1,9, a wśród kobiet 1,8. Obliczono, Ŝe fakt wykonywania pracy zawodowej odpowiada za 55% zmienności częstości występowania CTS u kobiet i 76% u męŜczyzn. Niezawodowe czynniki ryzyka występowania CTS Czynnikami ryzyka CTS są te choroby lub okoliczności, które powodują zmianę architektury kanału nadgarstka, a przynajmniej obrzęk tkanek, co jest przyczyną ucisku na nerw pośrodkowy. Jako przyczynę CTS wymienia się reumatoidalne zapalenie stawów, złamanie Collesa – złamanie z przemieszczeniem, a takŜe niedoczynność tarczycy (OR=3,70; p=0,02), otyłość (OR=1,77; p=0,02) i cukrzyca (OR=3,02; p=0,03) (61). Płeć Zespół cieśni nadgarstka występuje częściej u kobiet niŜ u męŜczyzn. Na podstawie przeanalizowania licznych publikacji Treaster i Burr stwierdzili, Ŝe wówczas, gdy uwzględnia się dane surowe częstość występowania u kobiet CTS jest o 1,1 do 41,0 razy większa niŜ u męŜczyzn. 27 JednakowoŜ przewaga ta zmniejsza się po uwzględnieniu czynników zakłócających, takich jak wiek i dochód i wynosi wówczas od 0,6 do 2,87 razy. Częstość występowania CTS u kobiet jest w duŜym stopniu zaleŜna od zmian hormonalnych. Rośnie wśród tych kobiet, u których wykonano obustronną ovariektomię, u będących w okresie menopauzy, stosujących hormonalną terapię zastępczą, doustne środki antykoncepcyjne oraz u będących w ciąŜy. U kobiet CTS jest często kolejną dolegliwością ze strony układu ruchu – występowanie innych dolegliwości jest istotnym czynnikiem ryzyka (OR=1,98; 95% CI=1,61-2,42). U męŜczyzn niezawodowym czynnikiem ryzyka CTS są Ŝylaki. Wiek Czynność obwodowych nerwów pogarsza sie z wiekiem. Stwierdzono zwiększenie częstości występowania CTS wraz z wiekiem u męŜczyzn. U kobiet szczyt częstości występowania przypada na wiek 45-54 lata (co odpowiada okresowi menopauzy), a następnie zmniejsza się. Cechy antropometryczne jako czynniki ryzyka CTS Do wystąpienia CTS predysponuje mały nadgarstek, a właściwie mała przestrzeń w kanale nadgarstka. Przestrzeń tę oblicza się wg wzoru: RS=[(Cc – Ct)/Cc]100% w którym Cc – powierzchnia przekroju kanału nadgarstka Ct – powierzchnia przekroju ścięgien Przestrzeń w kanale nadgarstka jest mniejsza u kobiet niŜ u męŜczyzn. Dowodem na znaczenie wielkości przestrzeni jest fakt, Ŝe przestrzeń w kanale nadgarstka była istotnie mniejsza u kobiet z CTS niŜ u kobiet bez dolegliwości. Ponadto mały nadgarstek umoŜliwia większą ruchomość w stawie, a przez to moŜliwość przyjmowania bardziej skrajnych pozycji stanowiących ryzyko CTS. Analizując znaczenie innych cech antropometrycznych w rozwoju CTS stwierdzono, Ŝe ryzyko zmniejsza się wraz z długością ramion i samych rąk, a zwiększa się wraz ze zmniejszaniem rozmiarów nadgarstka. Zdaniem Boz i wsp. rozmiary nadgarstka i palców są istotnym czynnikiem ryzyka CTS u kobiet, ale nie u męŜczyzn. PowaŜnym czynnikiem ryzyka CTS jest otyłość. Stwierdzono, Ŝe ryzyko rośnie o 8% na kaŜdą jednostkę wskaźnika BMI, jednakŜe mechanizm tego wzrostu wymaga wyjaśnienia. Vessey i wsp. (66) stwierdzili dwukrotnie większe ryzyko rozwoju CTS u otyłych kobiet w porównaniu ze szczupłymi. Nathan i wsp. zaobserwowali dodatnią korelację pomiędzy wartością wskaźnika BMI a wzrostem ryzyka występowania neuropatii nerwu pośrodkowego. Podobnie Werner i wsp. (74) stwierdzili, Ŝe wśród osób sklasyfikowanych jako otyłe (BMI > 28 29) neuropatia nerwu pośrodkowego występowała 2,5 krotnie częściej niŜ wśród osób szczupłych (BMI < 20). Natomiast Kouyoumdjian i wsp. nie zaobserwowali występowania korelacji pomiędzy BMI a czasem latencji stwierdzonym podczas badania elektroneurograficznego. Potwierdzili natomiast związek występowania CTS z masą ciała. W badanej przez nich grupie 141osób z CTS wskaźnik masy ciała wynosił 28,4±4,8, zaś w dobranej pod względem wieku i płci grupie 243 osób bez takich dolegliwości był istotnie mniejszy i wynosił 25,4±4,7. Inne niezawodowe czynniki ryzyka CTS Obok cech antropometrycznych udowodniono znaczenie cech stylu Ŝycia. Nathan i wsp. stwierdzili, Ŝe wśród pracowników, u których rozpoznano CTS było o 26% więcej palących papierosy, o 19% była większa ilość papierosów wypalonych w Ŝyciu, o 5% większe spoŜycie kofeiny, o 14% mniejsze aktualne spoŜycie alkoholu, ale o 75% większa częstość upijania się. Wszystkie te róŜnice w porównaniu z grupą pracowników niecierpiących na CTS były statystycznie istotne. NajwyŜsze ryzyko CTS było u tych, u których występował nałóg spoŜywania duŜych ilości kofeiny lub palenia tytoniu i spoŜywania kofeiny. Mimo tego, Ŝe czynniki te miały istotne znaczenie wyjaśniały jedynie od 3% do 5% wariancji częstości występowania CTS. Wśród indywidualnych czynników ryzyka CTS wymienia się równieŜ hipercholesterolemię. LDL cholesterol ma udział w fibrynogenezie i prawdopodobne jest, Ŝe czynnik ten odpowiada równieŜ za proliferację tkanki łącznej w samym nerwie pośrodkowym. Stwierdzono, Ŝe powierzchnia nerwu w ultrasonograficznym obrazie przekroju nadgarstka i częstość występowania CTS są skorelowane z poziomem LDL cholesterolu w surowicy. Niedoczynność tarczycy jest uznanym czynnikiem ryzyka CTS. Częstość występowania klinicznych objawów CTS u pacjentów z niedoczynnością tarczycy jest duŜa nawet wówczas, gdy są oni w stanie biochemicznie zdiagnozowanej eutyreozy. Natomiast częstość elektroneurograficznych zaburzeń typowych dla CTS jest w tej grupie pacjentów mniejsza od oczekiwanej. Palumbo i wsp. stwierdzili, Ŝe wśród 26 pacjentów z niedoczynnością tarczycy 19 miało subiektywne, a 16 kliniczne objawy CTS. Natomiast zmiany elektroneurograficzne były tylko u 6 z nich. Wśród 24 zdrowych ochotników, stanowiących grupę kontrolną, nie stwierdzono zaburzeń przewodzenia w nerwie pośrodkowym, a tylko u 2 były kliniczne objawy CTS. Przedstawione dane o częstości występowania i czynnikach ryzyka zespołu cieśni nadgarstka wskazują na te cechy pracy, które mogą stać się przyczyną rozwoju tego schorzenia. Dlatego teŜ niewłaściwe jest szacowanie obciąŜenia kończyn górnych podczas pracy tylko pośrednio, poprzez nazwanie wykonywanego zawodu. Taka ocena moŜe stać się przyczyną niedoszacowania lub przeszacowania obciąŜenia, poniewaŜ na takich samych z nazwy stanowiskach róŜna moŜe być organizacja pracy, róŜny zakres czynności i róŜny sposób ich 29 wykonywania. W ujawnieniu tła zawodowego CTS moŜe ułatwić uzyskanie odpowiedzi na nastepujace pytania: Czy wykonywana aktualnie praca jest typową ręczną pracą? Czy podczas pracy częściej niŜ 2 razy na minutę wykonujesz ruchy zginania i prostowania ręki lub poruszasz nią w płaszczyźnie poziomej (odchylenie łokciowe i promieniowe) lub wykonujesz ruch obracania ręką dłonią do góry i na dół (odwracanie i nawracanie)? Czy wykonujesz ruch uderzania palcami (tak jak podczas pisania na maszynie) częściej niŜ 2 razy na minutę? Czy przez ponad 4 godziny w ciągu dnia wykonujesz ręką takie same (powtarzające się) ruchy? Czy trzymasz lub przenosisz w ręce obiekty waŜące więcej niŜ 5 kg wówczas, gdy wykonujesz czynności opisane w punktach 2, 3 lub 4? Czy posługujesz sie narzędziami wibrującymi przez większość dnia pracy? KaŜda odpowiedź “tak” wskazuje na występowanie ryzyka CTS. Liczba twierdzących odpowiedzi 0-2 oznacza, Ŝe ryzyko jest małe, 3-4 – ryzyko jest umiarkowane, 5-6 – ryzyko jest duŜe. Ryzyko określone na podstawie relacji pacjenta powinno być potwierdzone szczegółowa analizą stanowiska pracy i sposobu wykonywania pracy przez danego pracownika. Ustalanie tła zawodowego CTS jest zasadne po wykluczeniu dominującego udziału niezawodowych czynników ryzyka tego zespołu. Schorzenia układu ruchu i obwodowego układu nerwowego w róŜnych grupach zawodowych. Dotychczasowe działania w zakresie profilaktyki chorób układu ruchu i obwodowego układu nerwowego w Polsce. Praca w zawodzie pielęgniarki a występowanie dolegliwości ze strony układu ruchu Praca pielęgniarki bardzo często wiąŜe się ze znacznym obciąŜeniem układu ruchu. Pielęgniarki obciąŜają swój układ mięśniowo-szkieletowy, pracując w wymuszonych pozycjach ciała chodząc nawet ponad 6 godzin w ciągu zmiany, podnosząc, przenosząc i przewoŜąc cięŜkie obiekty (pacjentów). Ze względu na znaczne obciąŜenie układu ruchu spowodowane specyfiką wykonywanych czynności pielęgniarki nawet w krajach wysoko rozwiniętych znajdują się w czołówce grup zawodowych szczególnie naraŜonych na występowaniu dolegliwości ze strony tego narządu. W porównaniu z innymi grupami zawodowymi pielęgniarki stanowią grupę ryzyka 30 dolegliwości bólowych ze strony odcinka lędźwiowo-krzyŜowego kręgosłupa oraz jak wykazują niektóre badania sposób wykonywania pracy przez pielęgniarki moŜe zwiększać takŜe ryzyko bólów szyi, barków i ramion (Ono i wsp. 1995) . Badania obciąŜeń układu ruchu są prowadzone na świecie w szerokim zakresie i znane są czynności i sytuacje w pracy pielęgniarek sprzyjające urazom i występowaniu dolegliwości bólowych ze strony układu mięśniowo - szkieletowego, najczęściej wspomnianego odcinka lędźwiowokrzyŜowego kręgosłupa. Do nadmiernego często urazogennego obciąŜania układu ruchu dochodzi podczas wykonywania podstawowych czynności – typowych i charakterystycznych dla pracy pielęgniarek. Najbardziej obciąŜające układ ruchu a przede wszystkim kręgosłup w jego odcinku lędźwiowo - krzyŜowym są czynności wykonywane przez pielęgniarki w czasie pozycjonowania czy rolowania pacjenta na łóŜku - konieczność uŜycia duŜej siły z przewagą skurczów izometrycznych, oraz czynności w sytuacjach nagłych -zagraŜających zdrowiu lub Ŝyciu pacjenta - typu „save the patient”. Sytuacje typu „save the patient” mają miejsce gdy chory traci przytomność lub równowagę a pielęgniarka musi podbiec i przytrzymać pacjenta. W tych momentach nie ma czasu na zastanawianie się nad przyjmowaną pozycją ciała i sposobem wykonywania koniecznych czynności. NaleŜy dodać, iŜ pielęgniarka przewaŜnie wykonuje powyŜsze czynności bez pomocy drugiej osoby. Ryc. 4 Udział procentowy pozycji ciała obciążających układ ruchu w czasie wykonywania czynności pielęgniarskich związanych bezpośrednio z pacjentem 31 Do całości obrazu pracy pielęgniarki naleŜy dodać konieczność pracy z wykorzystaniem często niesprawnego wyposaŜenia technicznego - lóŜka z wadliwie działającymi kółkami jezdnymi czy stojaki do kroplówek bez kółek, które pielęgniarka musi za kaŜdym razem przenosić. Te urządzenia zamiast ułatwiać często dodatkowo obciąŜają układ ruchu pielęgniarek, zmuszając je do większych wysiłków fizycznych. Ryc. 5 Udział procentowy pozycji ciała obciąŜających układ ruchu w czasie wykonywania czynności pielęgniarskich nie związanych bezpośrednio z pacjentem Stanowisko pracy pielęgniarki charakteryzuje wiele czynników mających wpływ na występowanie dolegliwości bólowych ze strony układu ruchu. Które z nich mają wpływ najistotniejszy? Czy wpływ tych czynników ma istotny wpływ na obecność dolegliwości ze strony układu mięśniowo szkieletowego? Istnieją przecieŜ jeszcze inne czynniki związane z obciąŜeniem obowiązkami domowymi, z występowaniem chorób układu ruchu, które mogą wpływać na występowanie powyŜszych dolegliwości. Według danych z piśmiennictwa (Lagerström i wsp. 1998) częstość dolegliwości bólowych ze strony układu ruchu a przede wszystkim bóle odcinka lędźwiowo - krzyŜowego kręgosłupa u pielęgniarek występują częściej niŜ w populacji generalnej kobiet. I tak na przykład w Anglii 60% pielęgniarek (Smedley’a i wsp. 1995r.) zgłaszało dolegliwości bólowe krzyŜa natomiast w populacji ogólnej kobiet z rejonu Wielkiej Brytanii dolegliwości występują u 45 - 64%. Te dane dotyczą dolegliwości bólowych krzyŜa jakie wystąpiły u badanych w ciągu dotychczasowego Ŝycia. NaleŜy teŜ zwrócić uwagę, iŜ dane do wielu badań oceniających wpływ warunków pracy na występowanie dolegliwości bólowych u pielęgniarek były uzyskiwane przez zastosowanie kwestionariusza, który moŜna przyrównać do najwaŜniejszej części badania lekarskiego – wywiadu czyli badania podmiotowago. Przykładem mogą być badania Cato i wsp z 1989r., Furotes i wsp 1994r., Smedley i wsp 1995r., Lagerström i wsp. 1995r., Engels i wsp 1996r. Prace te pochodzące z róŜnych ośrodków naukowych 32 analizują problem dolegliwości ze strony układu ruch zarówno w aspekcie obciąŜenia wysiłkiem fizycznym i psychicznym. Stwierdzono, Ŝe podnoszenie cięŜkich obiektów, praca w pozycjach wymuszonych, niedostateczna kondycja fizyczna, oraz stres w pracy podnoszą ryzyko dolegliwości bólowych układu mięśniowo-szkieletowego u pielęgniarek odpowiednio - OR = 2,20 (CI 1,38-3,50), 1,99 (CI 1,30-3,04), 1,79 (CI 1,26-2,54), 1,94 (CI 1,20-3,14). Badanie Lagerström i wsp.(1995r.), którym objęto 688 pielęgniarek nie wykazało jednak istotnego związku między stresem w pracy poziomem wymagań i zakresem kontroli własnej sytuacji w pracy a występowaniem tych dolegliwości. W 2002r. w Zakładzie Fizjologii Pracy i Ergonomii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi opracowano program profilaktyczno-rehabilitacyjny dla pielęgniarek, który został wdroŜony w dwóch łódzkich szpitalach. Programem objęto ok. 350 pielęgniarek zatrudnionych w tych placówkach. Program ten rozpoczął się w listopadzie 2002 i trwał do maja 2003. W ramach programu odbyły się szkolenia obejmujące podstawowe wiadomości z zakresu funkcjonowania i obciąŜenia układu ruchu podczas wykonywania prac związanych z ręcznym przemieszczaniem cięŜkich obiektów. Aby nie dezorganizować pracy szpitali, a jednocześnie zapewnić wszystkim pielęgniarkom moŜliwość udziału w nim, szkolenia odbywały się w postaci cykli dwóch jednogodzinnych spotkań (łącznie przeprowadzono 6 cykli szkoleniowych). Podczas szkoleń przedstawiono poprawne z punktu widzenia fizjologii i biomechaniki sposoby wykonywania czynności najczęściej spotykanych w praktyce pielęgniarskiej, jak równieŜ wskazywano na najczęściej popełniane błędy. Pielęgniarki zostały zapoznane takŜe z podstawowymi przepisami prawnymi dotyczącymi transportu ręcznego – Wykazem prac szczególnie uciąŜliwych lub szkodliwych dla kobiet oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej nt.: bhp podczas transportu ręcznego. W ramach programu wszystkim pielęgniarkom udostępniono 3-5 razy w tygodniu (przez cały czas jego trwania) salę do ćwiczeń. Dzięki takiemu systemowi kaŜda pielęgniarka mogła przynajmniej 1 raz w tygodniu uczestniczyć w zajęciach fizycznych. KaŜda sesja ćwiczeń trwała 45 min i odbywała się pod nadzorem fizykoterapeuty oraz wykonawców niniejszego zadania. Oceny efektywności całego 6-cio miesięcznego programu (szkolenie oraz udział w ćwiczeniach) dokonano porównując wyniki badań ankietowych przeprowadzonych przed rozpoczęciem programu i po jego zakończeniu. Porównując wyniki badania ankietowego stwierdzono, Ŝe wdroŜenie programu spełniło swoje podstawowe zadania jakimi było: • ograniczenie juŜ występujących zdrowotnych skutków nadmiernego obciąŜenia fizycznego (np. w postaci dolegliwości bólowych ze strony układu ruchu), • zwiększenie siły fizycznej i sprawności układu ruchu. 33 Dlatego teŜ celowe jest dalsze rozszerzanie moŜliwości dostępu do informacji na temat prawidłowego wykorzystania układu ruchu w praktyce pielęgniarskiej (i fizycznej działalności pozazawodowej. WdroŜony w ubiegłych latach program wprowadzający zasady ergonomii na stanowiskach pracy pielęgniarek miał spełnić dwa cele: 1. ograniczenie juŜ występujących zdrowotnych skutków nadmiernego obciąŜenia fizycznego (np. w postaci dolegliwości bólowych ze strony układu ruchu), 2. zwiększenie siły fizycznej i sprawności układu ruchu (zestaw ćwiczeń fizycznych obejmujący ćwiczenia rozluźniające oraz wysiłkowe). Elementami programu były: • teoretyczne szkolenia dla pielęgniarek z zakresu prawidłowego wykorzystywania układu ruchu nie tylko w ich praktyce zawodowej pielęgniarskiej, ale równieŜ w Ŝyciu codziennym, • zapoznanie z problematyką obciąŜenia układu ruchu pielęgniarek związanym z ich pracą zawodową kadry zakładów ochrony zdrowia oraz osób odpowiedzialnych za bhp w tych zakładach, • wdroŜenie programu ćwiczeń profilaktyczno-rehabilitacyjnych • przygotowanie i wydanie materiałów informacyjnych dla pielęgniarek • przygotowanie i umieszczenie na witrynie IMP strony internetowej zawierającej materiały dydaktyczne dla pielęgniarek. Kilkuletnia realizacja programu pozwoliła juŜ na: - przeszkolenie teoretyczne (na szkoleniach zorganizowanych w IMP oraz innych, w których uczestniczyli wykładowcy z IMP) ok. 1000 pielęgniarek w zakresie prawidłowego wykorzystania układu ruchu, - zapoznanie kadry zakładów ochrony zdrowia (menedŜerowie, dyrektorzy, pielęgniarki naczelne) - ok. 70 osób - z problematyką obciąŜenia układu ruchu u pielęgniarek i sposobami zapobiegania nadmiernym obciąŜeniom, - zapoznanie z problematyką prawidłowego wykorzystania układu ruchu w praktyce pielęgniarskiej osób odpowiedzialnych za bhp w zakładach ochrony zdrowia (m.in. pielęgniarki naczelne, oddziałowe, pracownicy słuŜb bhp) obejmujących. - osobiste uczestnictwo w zorganizowanym w ramach wdroŜenia programie ćwiczeń profilaktyczno-rehabilitacyjnych ok. 300 pielęgniarkom z dwóch placówek słuŜby zdrowia. Dzięki aktywnemu uczestnictwu w programie pielęgniarki zwiększyły swoją sprawność fizyczną, a tym samym zwiększyła się u nich tolerancja wysiłku fizycznego. - przeszkolenie praktyczne 48 pielęgniarek mających spełniać rolę liderów promocji poprawnego wykorzystywania układu ruchu w praktyce zawodowej (w placówkach, w których wdroŜono program ćwiczeń fizycznych). 34 - przygotowanie multimedialnych materiałów informacyjnych dla pielęgniarek zawierających m.in.: o przykłady poprawnych i niewłaściwych sposobów wykonywania typowych czynności zawodowych; o wskazówki dotyczące informowania pielęgniarek o ryzyku związanym z niewłaściwym wykonywaniem czynności zawodowych; o szczegółową instrukcję pozwalającą na samodzielne (w warunkach domowych) wykonywanie zestawu ćwiczeń fizycznych profilaktyczno-rehabilitacyjnych; o przykładowe sposoby ergonomicznego rozwiązywania niektórych problemów związanych z nadmiernym obciąŜeniem układu ruchu zarówno w pracy zawodowej, jak i w sytuacjach pozazawodowych; - wydanie i rozpowszechnienie płyty CD zawierającej materiały informacyjne w postaci prezentacji PowerPoint - wydanie i rozpowszechnienie ulotek zawierających skróconą wersję materiałów informacyjnych oraz sposoby kontaktu z zespołem Zakładu Fizjologii Pracy i Ergonomii IMP stanowiącym centrum koordynacyjno-konsultacyjne w tym zakresie - umieszczenie na witrynie IMP strony internetowej poświęconej zagadnieniom poprawnego wykorzystania układu ruchu. Choroby i dolegliwości ze strony układu ruchu układu ruchu u lekarzy wykonujących badania ultrasonograficzne Dolegliwości ze strony układu ruchu stanowią bardzo istotny problem niezaleŜnie od wykonywanego zawodu. Są jednak grupy pracowników, u których obciąŜenia i przeciąŜenia poszczególnych części układu mięśniowo-szkieletowego powodują dolegliwości i schorzenia tego układu związane z pracą charakterystyczną dla ich profesji. W Wielkiej Brytanii ultrasonografia jest wykorzystywana w diagnostyce obrazowej od 40 lat, a od około 20 lat jest specjalnością "pełnoetatową". W Stanach Zjednoczonych natomiast, juŜ w 1974 roku ultrasonografia została uznana za oddzielną specjalność lekarską. Ten rodzaj diagnostyki znajduje coraz szersze zastosowanie i korzystają z niej prawie wszystkie gałęzie medycyny, jak interna, pediatria, ginekologia, chirurgia ze swoimi podspecjalnościami. W związku z rozwojem ultrasonografu, i szerokim jego wykorzystaniu w diagnostyce i róŜnicowaniu wielu chorób, wzrasta liczba wykonywanych badań przypadająca na jednego lekarza. 35 Stanowisko pracy lekarza tej specjalności jest stanowiskiem pracy siedzącej, z monitorem ekranowym, przy czym obciąŜenia dotyczą przede wszystkim kończyny górnej operującej głowicą aparatu. Poza odpowiednim utrzymywaniem głowicy ultrasonografu, lekarz musi drugą ręką obsługiwać klawiaturę w celu dokonywania określonych pomiarów badanych struktur anatomicznych. W większości przypadków głowica przyciskana do ciała pacjenta jest trzymana w prawej ręce, a klawiatura jest obsługiwana ręką lewą. Jednocześnie lekarz obserwuje monitor, który czasami jest ustawiony pod kątem tak, aby pacjent mógł takŜe widzieć obraz - wynik badania. Często takŜe ci sami lekarze opisują wynik badania korzystając z maszyny do pisania lub komputera. WaŜny jest równieŜ czas trwania pojedynczego badania, zaleŜny od badanej okolicy ciała i narządu oraz samego pacjenta, jak i przygotowania pacjenta do badania. Wszystkie wymienione elementy pracy lekarzy wykonujących badania ultrasonograficzne, szczególnie tych, którzy praktycznie zajmują się tylko lub prawie tylko tą dziedziną medycyny powodują stałe niesymetryczne obciąŜenia statyczne określonych grup mięśniowych. Dolegliwości i schorzenia ze strony układu ruchu w tej grupie zawodowej są więc związane z zaburzeniami w obrębie ścięgien i mięśni kończyn górnych (ręce, nadgarstki, barki) oraz pleców. Są one efektem niefizjologicznych obciąŜeń podczas pracy wykonywanej w pozycjach wymuszonych, niewygodnych, wymagających powtarzalnych ruchów, którym niejednokrotnie towarzyszy konieczność uŜycia niewielkiej siły np. przy dociskaniu głowicy ultrasonografu do ciała pacjenta. Podczas wykonywania badania lekarz skręca tułów w stronę leŜanki, na której jest osoba badana lub w stronę aparatu z monitorem i klawiaturą, napina mięśnie kończyn górnych obsługując aparat i jednocześnie przeprowadza badanie. Praca kończyny górnej podczas trzymania głowicy to kombinacja napięcia mięśni, towarzyszącego utrzymaniu tej części aparatu w odpowiedniej pozycji, manipulacji i dociskania jej do ciała pacjenta, której towarzyszą ruchy skręcania i zginania w stawach nadgarstka. Siła, z jaką lekarz musi dociskać głowicę zaleŜy głównie od budowy pacjenta. Jest ona większa na przykład, gdy pacjent jest otyły i trudniej jest uzyskać odpowiednią jakości ocenianego obrazu. W efekcie dochodzi do nadmiernego obciąŜenia układu ruchu w okolicy nadgarstka, a takŜe łokcia i barków. Niefizjologiczne ustawienia kręgosłupa podczas pracy siedzącej, brak podparcia lędźwiowego prowadzą do obciąŜenia w głównej mierze jego części lędźwiowo-krzyŜowej i szyjnej. Problem rozpowszechnienia dolegliwości ze strony układu ruchu i czynników ryzyka tych dolegliwości był przedmiotem badań, z których wynika, iŜ ich częstość jest duŜa. Według Towarzystwa Radiologicznego z Wielkiej Brytanii (1997 r.) prawie 71% lekarzy zajmujących się diagnostyką obrazową zgłaszało dolegliwości bólowe ze strony układu ruchu, które wiązali z pracą. Bardziej dokładne badania przeprowadzono w tej grupie w 2000 r. i stwierdzono, iŜ omawiane zaburzenia w stanie zdrowia dotyczą 0% radiologów i 79% lekarzy zajmujących się ultrasonorafią, u których dolegliwości bólowe nadgarstka i barów były częstsze niŜ u radiologów. W 36 kolejnych badaniach prowadzonych w Wielkiej Brytanii skupiono się tylko na ultrasonografistach. Przebadano grupę 300 lekarzy, wśród których 89% zgłaszało dolegliwości, w tym u 84% były one zlokalizowane w okolicy szyi i kończyn 'górnych. Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych była nieprawidłowa, pod względem fizjologicznym, pozycja ciała podczas pracy i stałe, długotrwałe obciąŜenie mięśni podczas badania pacjenta potęgowane przez nieprawidłową ergonomicznie konstrukcję całego stanowiska pracy. W 1993 roku Vanderpool i wsp. wskazali na występowanie zespołu cieśni nadgarstka i związanych z wykonywaną pracą urazów układu mięśniowo-szkieletowego wśród ultrasonografistów zajmujących się diagnostyką chorób serca. Kilka lat później pojawiły się prace omawiające szerzej i dokładniej zaleŜności między sposobem wykonywania pracy przez ultrasonografistów a dolegliwościami bólowymi ręki. Rozpowszechnienie metody diagnostycznej, jaką jest ultrasonografia spowodowało wzrost częstości występowania związanych z pracą dolegliwości ze strony układu ruchu u osób wykonujących badania. Smith i wsp. (1997) przeprowadzili badanie ankietowe wśród 113 lekarzy zrzeszonych w American Socicty of Echocardiography. 80% badanych potwierdziło wystąpienie dolegliwości, które pojawiły się po pewnym czasie od rozpoczęcia wykonywania badań ultrasonograficznych. U 46% dolegliwości ze strony układu ruchu wymagały leczenia lub fizjoterapii. Okazuje, się Ŝe najczęstsze w tej grupie zawodowej są dolegliwości bólowe odcinka szyjnego i lędźwiowo-krzyŜowego kręgosłupa - 67% badanych. Mrowienia oraz drętwienia lub ból palców ręki zgłosiło odpowiednio 17,6% i 13,5% ullrasonografistów. Zespół cieśni nadgarstka stwierdzono u 5 osób. 25% diagnostów wymagało leczenia z powodu wymienionych zaburzeń. Według innych danych, objawy zespołu cieśni nadgarstka, niestabilność stawów nadgarstka, zapalenie ścięgien, bóle dolnego odcinka kręgosłupa, karku i barków, mrowienia i drętwienia kończyn górnych oraz ograniczenia ruchomości stawów tych kończyn zgłaszało 65% lekarzy tej specjalności. Czynnikami ryzyka powyŜszych zaburzeń, stwierdzonymi w cytowanych badaniach był wzrost poniŜej 160 cm. wykonywanie więcej niŜ 100 badań miesięcznie, badanie pojedynczego pacjenta dłuŜej niŜ 25 minut. Mirk i wsp. wskazali dodatkowo, jako czynniki ryzyka, wykonywanie ruchów powtarzalnych, dociskanie głowicy do ciała pacjenta wymagające uŜycia pewnej stałej siły mięśni ręki, skręcenie tułowia, nadmierne zgięcie i/lub przeprost w stawach nadgarstka oraz korzystanie z niewygodnego, niezgodnego z zasadami ergonomii krzesła. Największą grupę ultrasonografistów - 2041, przy uŜyciu badania kwestionariuszowego przebadali Magnavita i wsp. Wskazali oni na istotne znaczenie czasu wykonywania zabiegu, konstrukcji głowicy (niewygodna podczas manipulacji) oraz pozycji ciała podczas pracy, dla rozpowszechnienia dolegliwości i chorób układu ruchu w tej grupie zawodowej. ChociaŜ w chwili obecnej brak jest jeszcze sygnałów świadczących o istnieniu problemu chorób i dolegliwości ze strony układu ruchu w grupie lekarzy wykonujących badania ultrasonograficzne w Polsce, to jednak naleŜy się ich wkrótce spodziewać, gdyŜ jak sugerują dane z piśmiennictwa, 37 dolegliwości tego rodzaju objawiają się po około 15 latach pracy. W naszym kraju omawiane badania są stosowane w szerszym zakresie od ok. 20 lat, zatem moŜna przypuszczać, iŜ objawy zaburzeń ze strony układu ruchu w tych grupach zawodowych wkrótce się pojawią. Zwraca takŜe uwagę liczba wykonywanych zabiegów ultrasonograficznych rocznie w Polsce. Zgodnie z danymi Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w 1997r. wykonano około 5000000 badań. Natomiast z róŜnych form szkolenia pod patronatem PTU w roku 1998/1999 skorzystało 2000 lekarzy. Dostępne w piśmiennictwie prace omawiają przede wszystkim rozpowszechnienie dolegliwości i chorób układu ruchu w grupie zawodowej lekarzy ultrasonografistów oraz wskazują na niektóre zawodowe czynniki ryzyka tych zaburzeń. Autorzy nie podają jednak sposobów radzenia sobie z tym obciąŜeniami układu ruchu. Nie bez znaczenia wydaje się takŜe przygotowanie materiałów szkoleniowych dla lekarzy, którzy dopiero zaczynają wykonywać badania ultrasonograficzne. Materiały te mogą zapobiec w przyszłości powstawaniu ujemnych skutków zdrowotnych w tej grupie zawodowej, a tym samym zmniejszą koszty ekonomiczne i społeczne leczenia chorób układu ruchu. ZagroŜenia zdrowia kierowców pojazdów silnikowych związane ze szkodliwymi i uciąŜliwymi warunkami środowiska pracy 1.Warunki pracy i naraŜenie na czynniki szkodliwe i uciąŜliwe w środowisku pracy kierowców Ryzyko zawodowe związane z wykonywaną pracą wynika z naraŜenia pracownika na działanie czynników niebezpiecznych, szkodliwych i uciąŜliwych występujących na stanowisku pracy. Wykonywanie czynności związanych z kierowaniem pojazdem i z jego obsługą techniczną wiąŜe się z naraŜeniem kierowców na oddziaływanie wielu czynników, stwarzających potencjalne moŜliwości zagroŜenia zdrowia, co wymaga przestrzegania na co dzień szczególnych zasad bezpieczeństwa i higieny pracy. Z danych literaturowych i badań własnych wynika, Ŝe wśród potencjalnych czynników szkodliwych i uciąŜliwych dla zdrowia występujących na stanowisku pracy kierowcy naleŜy wymienić: — czynniki fizyczne — wibracje i hałas, — czynniki chemiczne (spaliny silników Diesla, tlenek węgla), — czynniki uciąŜliwe wynikające ze sposobu wykonywania pracy i jej organizacji wymuszona pozycja ciała, stres, zmienne warunki mikroklimatyczne, praca zmianowa (często w porze nocnej), 38 wysiłek fizyczny, — czynniki niebezpieczne — czynniki mechaniczne powodujące urazy. Szkodliwe czynniki fizyczne, które mogą występować przy obsłudze samochodu cięŜarowego lub podczas jego prowadzenia to przede wszystkim hałas i drgania mechaniczne. Źródłem hałasu moŜe być pracujący silnik, źle zabezpieczony ładunek w skrzyni ładunkowej pojazdu lub uŜywane urządzenia i narzędzia. Hałas obniŜa komfort jazdy i moŜe utrudniać identyfikację dźwięków zewnętrznych i wewnętrznych, które stanowią dla kierowcy źródło informacji lub ostrzeŜenie przed niebezpieczeństwem (np. sygnały pojazdów uprzywilejowanych, przemieszczenie się ładunku, niewłaściwe działanie mechanizmów pojazdu). Kierowcy transportu drogowego — szczególnie samochodów cięŜarowych, kierowcy ciągników i operatorzy cięŜkiego sprzętu budowlanego — mogą być naraŜeni zarówno na drgania o działaniu ogólnym, przekazywane do organizmu kierującego z podłogi kabiny i siedziska, jak i miejscowe, pochodzące z koła kierownicy lub dźwigni sterujących. Istotnym problemem jest równieŜ współistniejące naraŜenie na wstrząsy z udziałem drgań przypadkowych, występujące podczas jazdy po nierównym terenie. Drgania (przede wszystkim o działaniu ogólnym) ujemnie wpływają na samopoczucie kierowcy, a nawet mogą wpływać na pogorszenie zdrowia. TakŜe mikroklimat (głównie wysoka lub niska temperatura otoczenia lub w kabinie kierowcy oraz wysoka wilgotność powietrza) powoduje obniŜenie komfortu jazdy i złe samopoczucie kierowcy. Szkodliwe czynniki chemiczne, na jakie naraŜeni są kierowcy w transporcie drogowym to przede wszystkim mieszaniny związków chemicznych wchodzące w skład spalin silników Diesla. Wydzielają się one do atmosfery w postaci gazów, a takŜe w postaci cząstek stałych. W skład fazy gazowej wchodzą węglowodory alifatyczne i ich nitrowe pochodne, węglowodory aromatyczne, a takŜe tlenki azotu, siarki oraz węgla. StęŜenia lotnych składników spalin, na jakie naraŜeni są kierowcy mogą być róŜne w zaleŜności od konstrukcji kabiny kierowcy, szczelności okien i drzwi, a takŜe stanu technicznego pojazdów — przede wszystkim od szczelności układu wydechowego. Do niebezpiecznych czynników mechanicznych, które mogą powodować urazy naleŜą : ruchome elementy obsługiwanych pojazdów (wirujące części silnika lub ruchome elementy podzespołów napędowych pojazdów cięŜarowych), przemieszczające się po placu postojowym lub manewrowym inne środki transportowe (np. wózki podnośnikowe z ręcznym lub mechanicznym podnoszeniem, Ŝurawie samochodowe samojezdne lub montowane na pojeździe, inne pojazdy cięŜarowe), ostre, wystające i chropowate elementy pojazdów (np. elementy nadwozia i podwozia samochodów, elementy maszyn stosowanych do załadunku lub rozładunku towarów), 39 spadające elementy lub ładunki z pojazdów (np. podczas ich załadunku lub rozładunku, kontroli stanu technicznego silnika), śliskie, nierówne powierzchnie (np. ramp, miejsc postojowych, manewrowych lub załadowczorozładowczych), ograniczone przestrzenie (dojścia, przejścia, dostępy), np. wejścia na skrzynię pojazdu i do kabiny pojazdu cięŜarowego, połoŜenie stanowiska pracy w odniesieniu do podłoŜa (praca na wysokości wejścia na skrzynię oraz w zagłębieniach, np. w kanale), substancje Ŝrące (np. przewoŜenie materiałów niebezpiecznych). Na stanowiskach kierowców wykonujących transport drogowy oprócz czynników obciąŜających typowych dla kierowania pojazdem występują dodatkowe czynniki, takie jak odpowiedzialność za bezpieczeństwo pasaŜerów i przewoŜonych ładunków, moŜliwość występowania konfliktowych sytuacji, konieczność ścisłego przestrzegania reŜimu czasowego przewozów, konieczność posiadania wysokich umiejętności manewrowania duŜym pojazdem w róŜnych warunkach drogowych itp. Taki charakter pracy sprawia, Ŝe została ona uznana za pracę o szczególnym charakterze, a ewentualne zakłócenie funkcjonowania kierowcy moŜe zagraŜać bezpieczeństwu publicznemu. 2. Wpływ warunków pracy kierowcy na ryzyko chorób układu ruchu Wszystkie elementy narządu ruchu naraŜone są na wpływ szkodliwych czynników, które mogą doprowadzić do zaburzenia ich funkcji lub trwałego uszkodzenia. Schorzenia i dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego (musculoskeletal disorders — MSD) stanowią obecnie jedną z najwaŜniejszych przyczyn niezdolności do pracy i ograniczenia aktywności zarówno zawodowej, jak i pozazawodowej. Tego rodzaju dolegliwości są najczęściej występującymi w UE 27 problemami zdrowotnymi związanymi z wykonywaniem pracy: 25% pracowników europejskich skarŜy się na bóle krzyŜa, a 23% na bóle mięśni. Nadmierne i niewłaściwe obciąŜenie układu ruchu związane z pracą zawodową jest przyczyną wielu urazów i dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego. RóŜne stanowiska pracy i wykonywane na tych stanowiskach czynności pracy powodują róŜne obciąŜenie układu mięśniowo-szkieletowego. Do powstawania MSD mogą przyczyniać się róŜne grupy czynników, w tym czynniki fizyczne i biomechaniczne, czynniki organizacyjne i psychospołeczne, czynniki osobnicze i osobowe. Mogą one działać oddzielnie lub łącznie. MSD to nie tylko dolegliwości fizyczne, poniewaŜ stan chorego wpływa takŜe na jego sprawność intelektualną, m.in. wytrzymałość, koncentrację i nastrój. Szczególnie często diagnozuje się MSD wśród pracowników słuŜby zdrowia i opieki społecznej, kierowców, operatorów maszyn i pracowników firm budowlanych. Z danych literaturowych i badań własnych 40 wynika, Ŝe dolegliwości ze strony układu ruchu są powaŜnym problemem zdrowotnym u kierowców pojazdów silnikowych. Zgłaszane dolegliwości odnoszą się do dolnej i górnej części pleców, szyi, ramion i kolan. Wibracja ogólna Dane na temat warunków pracy na stanowiskach kierowców są ograniczone. Przyczyną tej sytuacji jest niechęć pracodawców do ujawniania tego rodzaju informacji. Z badań przeprowadzonych w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi w ramach tematu badawczego MZiOS 227/99 pt. „Ocena zagroŜeń zdrowotnych zawodowego naraŜenia na wibrację ogólną u kierowców samochodów cięŜarowych i operatorów cięŜkiego sprzętu drogowego” wynika, Ŝe na ponad 70% stanowisk nie wykonuje się pomiarów wibracji ogólnej. Pracodawcy wskazują na trudności w wykonaniu pomiarów lub brak zaleceń Inspekcji Sanitarnej co do konieczności przeprowadzania pomiarów drgań mechanicznych. Wyniki pomiarów wibracji ogólnej uzyskane z dwóch przedsiębiorstw wykonujących przewozy międzynarodowe nie wykazały przekroczeń normatywów higienicznych dla 8-godzinnego dnia pracy, natomiast w dwóch przedsiębiorstwach wykonujących transport drogowy krajowy i usługi budowlane stwierdzono przekroczenia najwyŜszych dopuszczalnych wartości drgań o działaniu ogólnym w samochodach Star 166 i cięŜkim sprzęcie budowlanym (koparko-spycharki). Stan techniczny pojazdów uŜytkowanych w przedsiębiorstwie większość pracodawców (szczególnie wykonujących usługi w transporcie międzynarodowym) ocenia jako dobry, co koresponduje z opinią pracowników. Obie strony (zarówno pracodawcy, jak i pracownicy) wskazują na zły stan nawierzchni dróg krajowych i uwaŜają, Ŝe jest ona źródłem wstrząsów i mikrourazów (5,6). Analiza wyników 18 badań epidemiologicznych — przeprowadzonych w latach 1987–1994 w róŜnych grupach zawodowych, w tym najczęściej u kierowców autobusów, traktorzystów, operatorów wózków widłowych i dźwigów — pozwoliła autorom na stwierdzenie, Ŝe zawodowe naraŜenie na wibracje ogólne wiąŜe się ze zwiększonym ryzykiem występowania dolegliwości w lędźwiowym odcinku kręgosłupa. Wyniki badań własnych przeprowadzonych w 100-osobowej grupie kierowców są zgodne z danymi literaturowymi. W badanej grupie około 55% pracowników zgłaszało dolegliwości ze strony układu ruchu, przy czym były to przede wszystkim zespoły bólowe kręgosłupa zlokalizowane w odcinku lędźwiowym. Blisko 30% badanych skarŜyło się na współistnienie zespołów bólowych zlokalizowanych w odcinku piersiowym lub szyjnym kręgosłupa. Ekspozycja na działanie drgań ogólnych nie powoduje swoistych zmian w układzie kostnostawowym, a stwierdzane odchylenia nie mają własnej odrębnej patologii. Badania czynników szkodliwych, mających wpływ na zmiany w krąŜkach międzykręgowych w wyniku ekspozycji na 41 wibrację ogólną, wskazują, Ŝe wibracja jest dodatkowym czynnikiem znacznie zwiększającym zagroŜenia wynikające z samej pozycji siedzącej. Wymuszona pozycja ciała Niewłaściwa pozycja przy pracy jest przyczyną znacznego obciąŜenia i zmęczenia układu mięśniowo-szkieletowego. Pozycja wymuszona to pozycja, która jest narzucona konstrukcją stanowiska pracy lub rodzajem wykonywanych czynności. Nie jest moŜliwa modyfikacja tej pozycji pod wpływem subiektywnego odczucia pracownika zgodnie z jego preferencjami. ObciąŜenie pracą fizyczną na stanowisku pracy dzieli się na dynamiczne i statyczne. Podział ten jest związany z charakterem pracy mięśni — ich skurczem. Wysiłek dynamiczny przebiega w warunkach ruchu w związku z przemieszczeniem ciała ludzkiego lub jego części w przestrzeni i zachodzi przy udziale izotonicznych skurczów mięśni, podczas których następuje skrócenie włókien — okresy skurczu i rozkurczu mięśni Wysiłek statyczny jest wykonywany przy udziale skurczów izometrycznych, które powodują wzrost napięcia mięśni bez ich wyraźnego skrócenia. Praca statyczna przebiega w warunkach bezruchu, wiąŜe się przede wszystkim z koniecznością utrzymania niewygodnej i wymuszonej pozycji ciała. Pozycja przy pracy jest tym bardziej uciąŜliwa, im większe jest odchylenie lub skręcenie tułowia, szyi, głowy i im dłuŜsza jest konieczność utrzymywania tej pozycji. Na stanowisku pracy kierowcy często występują wymuszone pozycje ciała przy pracy, co związane jest z: długim siedzeniem podczas pokonywania długich tras, a moŜliwość zmiany pozycji występuje tylko w czasie przerwy w kierowaniu pojazdem; długim staniem podczas wykonywanych róŜnych prac naprawczych z pochylaniem i skręceniem tułowia, przy czym wykonywane prace często wymagają uŜycia znacznej siły; wymuszoną pozycją, wynikającą z ograniczonej przestrzeni (małe, niskie pomieszczenia kabiny kierowcy). Wśród zawodowych czynników ryzyka, sprzyjających przeciąŜeniu kręgosłupa, związanych z pracą kierowcy, a szczególnie kierowcy samochodów cięŜarowych i autobusów obsługujących długie trasy, wymienia się: obciąŜenia statyczne spowodowane unieruchomieniem (długotrwałe przebywanie w jednakowej pozycji siedzącej z niewielkimi moŜliwościami zmiany), obciąŜenia dynamiczne wynikające ze sposobu jazdy (częste, nagłe przyspieszenia i hamowania), wstrząsy i mikrowstrząsy, niedostosowanie ergonomiczne siedziska pojazdu do indywidualnych warunków fizycznych kierowcy, 42 przewlekły stres zwiększający napięcie mięśniowe, nagłe zmiany temperatury (przechłodzenie i przegrzanie ciała), inne obowiązki (załadunek i rozładunek towarów — podnoszenie i przenoszenie cięŜkich przedmiotów w niewłaściwy sposób). Badania przeprowadzone w Zakładzie Fizjologii Pracy i Ergonomii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi wykazały, Ŝe zespoły bólowe kręgosłupa, zwłaszcza w odcinku lędźwiowym i szyjnym występują u około 60% kierowców autobusów miejskich. Z kolei badania kierowców samochodów cięŜarowych przeprowadzone w ramach tematu 10/MP/2002 „Program zapobiegania chorobom układu ruchu u osób kierujących pojazdami” ujawniły, Ŝe tego rodzaju problemy zgłaszała ponad połowa (66,1%) kierowców z przebadanej grupy. Zdecydowana większość badanych (67,8%) wskazywała odcinek lędźwiowo-krzyŜowy lub łącznie odcinek szyjny i lędźwiowo-krzyŜowy kręgosłupa jako lokalizację zgłaszanych dolegliwości. Dolegliwości występowały przede wszystkim u kierowców o długim staŜu pracy. U blisko połowy kierowców dolegliwości miały charakter nawracający (46,4%), rzadziej zaś występowały one sporadycznie (38,1%). Nie odnotowano istotnego wpływu warunków atmosferycznych na nasilanie się dolegliwości bólowych, natomiast związek z kierowaniem pojazdem, a nawet konieczność przerwania jazdy z powodu bólów zgłosiła ponad połowa respondentów (60,6%). Znaczna cześć ankietowanych (40,5%) nie korzysta z porad lekarskich, i radzi sobie z tym problemem, zaŜywając leki przeciwbólowe dostępne w aptekach bez recepty. Tylko niewielki odsetek kierowców (16%) korzysta z porad lekarzy specjalistów: ortopedy, neurologa czy reumatologa. Ponad 2/3 osób zgłaszających dolegliwości nie korzysta ze zwolnień lekarskich, zaś pozostali kierowcy sporadycznie i tylko w przypadku ostrych epizodów bólowych korzystają ze zwolnień krótkotrwałych, kilkudniowych. Przyczyną takiego postępowania jest obawa przed utratą pracy, co zdarza się w przypadku częstej absencji chorobowej. Niepokojącym zjawiskiem jest to, Ŝe znaczny odsetek kierowców jako sposób radzenia sobie z dolegliwościami stosuje przyjmowania leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty. Nieznajomość objawów ubocznych tego rodzaju leków moŜe zwiększać ryzyko wypadków. Dudek przeprowadził badania w wybranej losowo populacji kierowców autobusów pracujących w Miejskim Przedsiębiorstwie Komunikacji w Kielcach i PKS SA Kielce, u których w latach 1995– 2003 stwierdzono schorzenia narządu ruchu. Choroby w obrębie narządu ruchu o róŜnym stopniu nasilenia dolegliwości stwierdzono u 96,5% badanych kierowców autobusów. Choroby w obrębie kręgosłupa dominowały wśród kierowców zawodowych autobusów (73,1%). Uzyskane wyniki badania pozwoliły na stwierdzenie, Ŝe wśród niekorzystnych czynników powodujących duŜy odsetek chorób narządu ruchu dominowały: wczesne godziny rozpoczęcia pracy, długość dziennego czasu pracy, zmienność czasu pracy, 43 liczba przepracowanych nadgodzin. Wykształcenie i status społeczny kierowców autobusów w istotny sposób korelowały ze stopniem nasilania chorób narządu ruchu, świadomością zagroŜenia zdrowotnego tymi chorobami i wczesnym korzystaniem z pomocy lekarskiej. Profilaktyka chorób układu ruchu i obwodowego układu nerwowego na świecie NajwaŜniejsze światowe instytucje i organizacje zajmujące się bezpieczeństwem pracy to NIOSH (Krajowy Instytut Bezpieczeństwa i Higieny Pracy) w USA, OSHA (Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy), NORA (Agenda Narodowych Badań nad Pracą), ILO (Międzynarodowa Organizacja Pracy). W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej do przywiązuje sie duŜą wagę do bezpieczeństwa i zdrowia w miejscu pracy. W związku z tym prowadzone są szeroko zakrojone działania zarówno na poziomie lokalnym i krajowym związane z ochroną pracowników przed działaniem czynników szkodliwych i uciąŜliwych w środowisku pracy. Jedną z instytucji zaangaŜowanych w te dziłania jest National Institute for Occupational Safety and Health –NIOSH (Krajowy Instytut Bezpieczeństwa i Higieny Pracy), który pełni role rządowej agencji federalnej, odpowiedzialnej za prowadzenie badań, opracowywanie ekspertyz i rekomendacji dotyczących ochrony pracownika przed negatywnymi skutkami zdrowotnymi ekspozycji na róŜne czynniki obecne w środowisku pracy. UwaŜa sie, Ŝe NIOSH jest jedną z wiodących w kraju i na świecie instytucją pomagającą w ochronie przed chorobami zawodowymi, uszkodzeniami ciała, inwalidztwem czy wypadkami, w tym – śmiertelnymi, m.in. dzięki gromadzeniu informacji, prowadzeniu badan naukowych i przekształcaniu zgromadzonej informacji w produkty i usługi informacyjne. Zadania NIOSH to opracowywanie rekomendacji dla norm dot. bezpieczeństwa i zdrowia w pracy wykonywanie wszystkich zadań zlecanych przez Secretary of Health and Human Services, w tym – wykonywanie badan, szkolenie i edukacja pracowników, opracowywanie informacji nt. bezpiecznych poziomów naraŜenia na materiały toksyczne oraz niebezpieczne czynniki i substancje, prowadzenie badan naukowych w dziedzinie nowych zjawisk związanych z bezpieczeństwem pracy, prowadzenie w zakładach pracy badań w celu określania toksyczności materiałów uŜywanych na stanowiskach pracy, finansowanie badań prowadzonych przez inne agencje rządowe lub prywatne organizacje poprzez kontrakty, granty itp. Instytut nieodpłatnie udostępnia wiele bardzo waŜnych i przydatnych materiałów informacyjnych, wydawnictw i baz danych, współpracuje z innymi Centrami CIS w róŜnych krajach. Bardzo waŜnym źródłem informacji naukowych i praktycznych opracowywanym przez ten Instytut, w tym takŜe przez biblioteki i ośrodki informacji NIOSH, jest jego portal internetowy. Na stronie moŜna znaleźć bibliograficzne informacje na tematy związane z problematyką bhp: m.in. publikacje, waŜne raporty i artykuły z czasopism. 44 Na stronie internetowej w części Workplace Safety and Health Topics znajduje się link do działu Diseases and Injuries (Choroby i Wypadki). Na tej stronie są kolejne linki do poszczególnych zawęŜonych działów tematycznych między innymi dotyczące obciąŜeń układu ruchu i zasad ergonomii. Są tu między innymi przedstawione opisy działań i ich wyniki w zakresie wdraŜania programów i interwencji ergonomicznych na róŜnych stanowiskach pracy. PoniŜej przedstawiono niektóre z działań w tym zakresie. Simple Solutions: Ergonomics for Construction Workers (Proste rozwiązania: ergonomia dla pracowników budownictwa) DHHS (NIOSH) Publikacja No. 2007-122 (August 2007) Przedstawione sposoby stosowania ergonomii w budownictwie są oparte na praktycznych rozwiązaniach mających na celu ograniczenie ryzyka nadmiernego obciąŜenia układu ruchu podczas typowych prac i czynności zawodowych pracowników. Przedstawione rozwiązania mimo, Ŝe często angaŜują pracowników szczebla kierowniczego i wymagają modyfikacji sposobu i organizacji pracy, są łatwe do wdroŜenia i stosowania przez pracowników. Ergonomic Guidelines for Manual Material Handling (Zasady ergonomii dla transportu ręcznego) DHHS (NIOSH) Publikacja No. 2007-131 (April 2007) Pozycja skierowana do personelu kierowniczego, nadzorującego i właścicieli przedsiębiorstw, gdzie pracownicy wykonują prace wymagającego ręcznego przemieszczania cięŜarów. Autorzy proponują rozwiązania mające usprawnić prace szczególnie przy ręcznym transporcie przedmiotów róŜnokształtnych – o nieregularnych kształtach, cylindrycznych, worków, toreb itp. Easy Ergonomics: A Guide to Selecting Non-Powered Hand Tools (Łatwa ergonomia: Przewodnik wybór narzędzi ręcznych) DHHS (NIOSH) Publikacja No. 2004-164 (September 2004) Dokument prezentowany w tym dziale to prosty przewodnik, który ma ułatwić wybór odpowiednich, ergonomicznych narzędzi do prac ręcznych. Elements of Ergonomics Programs: A Primer Based on Workplace Evaluations of Musculoskeletal Disorders (Elementy programów ergonomicznych: Ocena występowania chorób układu ruchu związanych z pracą) DHHS (NIOSH) Publikacja No. 97-117 (1997) Publikacja prezentuje podstawy programu zapobiegania chorobom układu ruchu spowodowanym sposobem wykonywania pracy, do wdroŜenia w miejscu pracy. Zaproponowano zestaw “narzędzi”, które moŜna wykorzystać w celu ochrony przed nadmiernym obciąŜeniem układu mięśniowo- 45 szkieletowego, jak: techniki, metody, materiały referencyjne i inne źródła informacji, które pomogła wzbogacić i rozszerzyć wdraŜany program. Simple Solutions: Ergonomics for Farm Workers (Proste rozwiązania: Ergonomia dla rolników) DHHS (NIOSH) Publikacja No. 2001-111 (2001) W publikacji opisano jak wykonać lub zamówić wykonanie niedrogich narzędzi lub przerobić juŜ posiadane w celu zmniejszenia ryzyka bólów kręgosłupa, kończyn górnych, barków związanych z pracą w rolnictwie. Kampanie w celu zapobiegania przeciąŜeniom układu ruchu podczas pracy w Europie. EU-OSHA (Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy) Głównym celem europejskiej polityki społecznej i zatrudnienia jest poprawa bezpieczeństwa i zdrowia w miejscu pracy. Zakres i róŜnorodność działań, które naleŜy podejmować dla osiągnięcia tego celu oraz róŜnorodność czynników oraz problemów, które wymagają wielokierunkowego podejścia organizacyjno-prawnego i profilaktycznego związanych z bezpieczeństwem i zdrowia w pracy w Europie przekracza moŜliwości pojedynczych państw członkowskich czy pojedynczych instytucji. W związku z tym powołano Europejską Agencję Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy, która ma za zadanie gromadzić i rozpowszechniać wiedzę i informacje z zakresu bhp, w szczególności dotyczące dobrych praktyk. Dla potrzeb powyŜszych działań powołano krajowe punkty centralne, których rolę pełnią zwykle wiodące instytucje zajmujące się bezpieczeństwem pracy w poszczególnych państwach, koordynują i rozpowszechniają informacje Agencji w swoich krajach. Krajowy Punkt Centralny reprezentuje w Polsce Europejska Agencje Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy. Jego rolę z upowaŜnienia Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej Pełni Centralny Instytut Ochrony Pracy. Ponadto Agencja współpracuje z wieloma partnerami, w tym z Komisją Europejską, innymi instytucjami europejskimi, europejskimi partnerami społecznymi, organizacjami międzynarodowymi oraz organizacjami bezpieczeństwa i zdrowia na całym świecie. Agencja ma za zadanie pomoc i ułatwianie opracowywania, analizowania i rozpowszechniania informacji sprzyjających poprawie bezpieczeństwa i zdrowia w pracy w Europie między innymi poprzez rozpowszechnianie informacji za pośrednictwem stron internetowych oraz organizowanie kampanii. 46 Jedną z kampanii jest Europejska kampania na rzecz przeciwdziałania zaburzeniom mięśniowoszkieletowym. W dniach 22-26 października 2007r. miał miejsce Europejski Tydzień Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy, którego celem było jest promowanie zintegrowanego podejścia w walce z zaburzeniami mięśniowo-szkieletowymi (MSD) obejmującego zagadnienia takie jak: zapobieganie występowaniu MSD, niezdolność do pracy oraz konieczność rehabilitacji i reintegracji pracowników cierpiących na MSD. Niejako kontynuacją tych działań była europejska kampania informacyjno-kontrolna „Ręczne przemieszczanie cięŜarów 2008” skoncentrowana na sektorach handlu oraz budownictwa i będą ca jednocześnie kontynuacją działań podjętych w 2007 roku w sektorach transportu i ochrony zdrowia. Objęcie zasięgiem kampanii nowych branŜ, w których problemy związane z ręcznym transportem są bardzo złoŜone i dotyczą bardzo wielu pracowników, ma wpłynąć na poprawę świadomości zagroŜeń wśród pracodawców i pracowników oraz, co waŜne, spowodować szersze wdraŜanie tzw. dobrych praktyk w zakresie wyeliminowania lub znacznego ograniczenia ręcznego przemieszczania cięŜarów na terenie Unii Europejskiej tam gdzie to tylko moŜliwe. W kampanii mogły uczestniczyć organizacje i osoby działające zarówno na szczeblu lokalnym, ogólnokrajowym, jak i europejskim, w tym pracodawcy, małe i średnie przedsiębiorstwa, menedŜerowie, kierownicy i pracownicy, związki zawodowe i społeczni inspektorzy pracy, instytucje zajmujące się bhp, specjaliści i praktycy w dziedzinie bhp, sektor edukacji i organizacje oferujące szkolenia, słuŜby prewencyjne związane z bhp na szczeblu lokalnym i regionalnym oraz ubezpieczyciele. Kampania nie dotyczyła medycznego pionu słuŜb medycyny pracy i obejmowała działań profilaktyczno – orzeczniczych. ILO (Międzynarodowa Organizacja Pracy) to organizacja zajmująca się problemami pracowniczymi: ograniczaniem pracy dzieci (szczególnie w niebezpiecznych branŜach), ochroną praw pracowników, polepszaniem warunków do pracy i Ŝycia, tworzeniem miejsc pracy i szkoleń. Siedziba tej organizacji znajduje się w Genewie. ILO koncentruje swoją działalność na ustanawianiu standardów pracy w formie konwencji i zaleceń. Dostarcza teŜ na duŜą skalę pomoc techniczną w róŜnych dziedzinach. Intencją badań ILO jest rzucenie nowego światła na problemy pracy, sugerowanie sposobów ich rozwiązywania, a takŜe wskazywania środków przy pomocy których rozwiązania te mogą być wprowadzone w Ŝycie. Tego rodzaju badanie jest podejmowane przy przygotowywaniu raportów dla Międzynarodowej Konferencji Pracy oraz dla innych organów. Wiele projektów studyjnych i badawczych odnosi się do działalności w terenie, tak jak to się ma ze Światowym 47 Programem Zatrudnienia, który stanowi główny wkład ILO w Dekadę Rozwoju Narodów Zjednoczonych. Źródłem informacji o działności ILO oraz o bezpieczeństwie i zdrowiu w pracy jest strona internetowa tej organizacji. Znajdują się na niej informacje związane z bezpieczeństwem i higieną pracy, ergonomią, wypadkami i chorobami zawodowymi, róŜnymi rodzajami zagroŜeń zawodowych w sektorach gospodarki oraz w sektorze nieformalnym, a takŜe z wieloma innymi zagadnieniami związanymi z ochroną człowieka w procesie pracy. 48 Opieka profilaktyczna nad pracownikami sprawowana przez słuŜby medycyny pracy 1. Analiza piśmiennictwa i aktów prawnych dotyczących opieki profilaktycznej nad pracownikiem Podstawowe uregulowania prawne dotyczące wymagań bezpieczeństwa i ochrony zdrowia na poziomie międzynarodowym są ustalane przez Międzynarodową Organizację Pracy (ILO), Światową Organizację Zdrowia (ŚOZ) , a na obszarze krajów członkowskich przez Unię Europejską. Od 1950 roku ILO i ŚOZ posiadają wspólną definicję terminu „zdrowie pracujących”. Definicja ta została przyjęta przez Połączony Komitet Zdrowia Pracujących ILO/ŚOZ (Joint ILO/WHO Committee on Occupational Health) na jego pierwszej sesji (1950) i poprawiona na dwunastej sesji (Genewa, listopad 1995) Zdrowie pracujących powinno skupiać się na: promocji i utrzymaniu najwyŜszego stopnia fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu pracowników wszystkich zawodów; zapobieganiu wystąpienia wśród pracowników spowodowanego warunkami pracy odejścia od zdrowia; ochronie pracowników podczas okresu ich zatrudnienia przed ryzykiem wynikającym z działania czynników niekorzystnych dla zdrowia; umieszczaniu i utrzymywaniu pracowników w środowisku pracy przystosowanym do moŜliwości fizjologicznych i psychologicznych; oraz, podsumowując, przystosowaniu pracy do pracowników, a takŜe kaŜdego pracownika do jego pracy. Opieka zdrowotna nad pracującymi (Occupational health care) odnosi się do opieki nad zdrowiem pracowników. Obejmuje, tam gdzie jest to właściwe, profilaktyczną opiekę zdrowotną, promocję zdrowia, leczniczą opiekę zdrowotną, pierwszą pomoc, rehabilitację i świadczenia rentowe, a takŜe strategie szybkiego powrotu do zdrowia i do pracy. W krajach europejskich nie istnieje, w odniesieniu do opieki zdrowotnej nad pracującymi, standard pojęty jako wdroŜony, realnie funkcjonujący i dodatnio wartościowany wzorzec określający zakres, funkcje, organizację oraz warunki sprawowania tej opieki. SłuŜby zdrowia pracujących funkcjonujące w poszczególnych krajach europejskich znacznie róŜnią się zakresem podejmowanych działań, organizacją i składem zatrudnionego w ich ramach personelu. Świadczenia z zakresu zdrowia pracujących udzielane są w krajach europejskich przez wielu profesjonalistów, takich jak: lekarze, pielęgniarki, inŜynierowie ds. bezpieczeństwa, higieniści przemysłowi, ergonomiści, fizjoterapeuci, psychologowie i inni specjaliści. Rola i rzeczywiste zadania wykonywane na rzecz pracujących i zakładów pracy przez poszczególnych specjalistów ds. bezpieczeństwa i zdrowia są znacznie zróŜnicowane w Europie w zaleŜności od prawodawstwa, wdroŜonej praktyki, przyjmowanej koncepcji zdrowia pracujących. 49 We wszystkich krajach europejskich kontrole zdrowia pracowników, przyjmujące najczęściej formę trojakiego rodzaju lekarskich badań profilaktycznych (wstępne, okresowe, kontrolne), nie mogą – co się mocno podkreśla w stanowisku WHO/ILO - być traktowane jako substytucyjne wobec innych działań zapobiegawczych, szczególnie prewencji pierwszorzędowej. Według Międzynarodowej Organizacji Pracy i Światowej Organizacji Zdrowia ochrona zdrowia pracujących powinna skupiać się przede wszystkim na trzech róŜnych celach: • ochronie i promocji zdrowia wszystkich pracujących oraz na wspieraniu ich potencjału zawodowego, • poprawie warunków środowiska pracy oraz metod pracy sprzyjających utrzymaniu zdrowia i bezpieczeństwa w pracy • rozwoju odpowiedniej organizacji i sposobu wykonywania pracy sprzyjających zachowaniu zdrowia i bezpieczeństwa w miejscu pracy, stwarzających prawidłową atmosferę w miejscu pracy i wpływających na wzrost wydajności przedsiębiorstwa. Współczesny model ochrony zdrowia pracujących postrzegany jest jako obszar wielodyscyplinarny, wymagający kooperacji specjalistów z wielu dyscyplin i wiedzy z róŜnych dziedzin, takich jak: higiena pracy, bezpieczeństwo pracy, medycyna pracy, ergonomia, psychologia pracy i wielu innych ekspertów w zaleŜności od potrzeb przedsiębiorstwa i osób w nim zatrudnionych. Konwencja ILO dotycząca bezpieczeństwa i zdrowia pracujących nr 155 i jej Zalecenie nr 164 przewidują przyjęcie krajowej polityki w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia pracujących i zalecają działania zlokalizowane na poziomie krajowym i poziomie przedsiębiorstwa mające na celu promocję bezpieczeństwa i zdrowia pracujących oraz polepszenie środowiska pracy(8). Konwencja ILO dotycząca słuŜb zdrowia pracujących nr 161 i jej Zalecenie nr 171 przewidują powołanie słuŜb zdrowia pracujących, które będą brały udział we wdraŜaniu polityki w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia pracujących i będą działały na poziomie przedsiębiorstwa. Legislacja Unii Europejskiej. Dyrektywa Ramowa 89/391/EWG w sprawie wprowadzenia środków w celu poprawy bezpieczeństwa i zdrowia pracowników w miejscu pracy, określa obowiązki pracodawcy w zakresie zapewniania wszystkich niezbędnych informacji dotyczących zagroŜeń dla bezpieczeństwa i zdrowia oraz zapewniania wymaganych środków ochronnych i profilaktycznych. Dyrektywa ta, podobnie jak polskie prawo, czyni pracodawcę odpowiedzialnym za zapewnienie pracownikom bezpieczeństwa i ochrony zdrowia. Dyrektywa ramowa nie wskazuje na obligatoryjny charakter kontroli zdrowia w związku pracą i w art.14 pkt 2 wprost sytuuje je po stronie praw pracowniczych –są one wykonywane na Ŝyczenie pracownika. Takie rozstrzygnięcie jest podzielane takŜe poza krajami europejskimi i jest zawarte m.in. w stanowisku ŚWO i ILO. Dobrowolny charakter kontroli zdrowia w związku z pracą potwierdza przegląd ustawodawstwa krajów członkowskich UE. Zdecydowana większość krajów europejskich wymaga poddawania się profilaktycznym badaniom 50 lekarskim przez kandydatów do pracy i pracowników zatrudnianych w wyraźnie wyspecyfikowanych miejscach pracy, biorąc pod uwagę rodzaje prac i czynności oraz występujące w miejscu pracy naraŜenia i uciąŜliwości. Polska jest w Europie jednym z trzech krajów (obok Francji i Luxemburga), w których poddanie się badaniom lekarskim w związku z pracą (w Polsce badaniom wstępnym, okresowym i kontrolnym, o jakich mowa w art.229 Kodeksu pracy), ma charakter obligatoryjny – warunkuje moŜliwość uzyskania pracy, bądź jej kontynuację, niezaleŜnie od faktu występowania, bądź braku naraŜeń i uciąŜliwości w miejscu pracy. Ochrona zdrowia pracujących polega na podejmowaniu wszelkich moŜliwych kroków, aby zapobiec wystąpieniu choroby związanej z pracą. Podstawy prawne do realizacji takiego modelu w Polsce stworzyła obowiązująca od stycznia 1998 r. ustawa o słuŜbie medycyny pracy. W celu ochrony zdrowia pracujących przed wpływem niekorzystnych warunków związanych ze środowiskiem pracy a takŜe w celu sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej została utworzona słuŜba medycyny pracy. Przekształcenia jakie zostały dokonane tą ustawą naleŜy z perspektywy czasu uznać za trafnie dobrane jednakŜe z róŜnych względów i uwarunkowań zewnętrznych nie w całości, zrealizowane pomyślnie. Nowy model opieki zdrowotnej nad pracującymi oparty jest na trzech filarach : Jednostkach podstawowych organizowanych na zasadach wolnorynkowych, z pełnym pluralizmem form organizacyjnych Jednostkach wojewódzkich funkcjonujących w formie publicznego zakładu opieki zdrowotnej Jednostek badawczo-rozwojowych w dziedzinie medycyny pracy jako trzeci poziom referencyjny świadczeń. Ochrona zdrowia pracowników realizowana jest poprzez działania legislacyjne, ocenę ryzyka zawodowego i profilaktyczną opiekę zdrowotną. Źródłem uregulowań prawnych dotyczących ochrony zdrowia pracowników w Polsce jest przede wszystkim Kodeks pracy i przepisy wykonawcze wydane na podstawie delegacji zawartych w tej ustawie a w odniesieniu do opieki zdrowotnej nad pracującymi ustawa o słuŜbie medycyny pracy i przynaleŜne do niej przepisy wykonawcze. Szczególnej ochronie zdrowia podlegają pracownicy młodociani i kobiety w ciąŜy, pracownicy naraŜeni na czynniki biologiczne a takŜe osoby naraŜone na substancje i czynniki rakotwórcze oraz pyły zwłókniające. Tym ostatnim pracodawca jest obowiązany zapewnić okresowe badania lekarskie takŜe po zaprzestaniu pracy w kontakcie z tymi substancjami, czynnikami lub pyłami oraz po rozwiązaniu zainteresowana osoba zgłosi wniosek o objęcie takimi badaniami. 51 stosunku pracy, jeŜeli 2. Analiza działań w zakresie opieki profilaktycznej nad pracownikiem Nowoczesna profilaktyka środowiskowych zagroŜeń zdrowia powinna uwzględniać dwa kluczowe kierunki 1. Zapewnienie higienicznych warunków środowiska pracy (wraz z rozpoznaniem tych warunków) 2. Ograniczenie zdrowotnych skutków naraŜenia zawodowego i sposobu wykonywania pracy. Na pracodawcy spoczywa obowiązek zapewnienia pracownikowi bezpiecznych i higienicznych warunków pracy, nie szkodzących zdrowiu, przeprowadzania badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, informowania pracowników o ryzyku zawodowym. Ochrona zdrowia przed wpływem niekorzystnych warunków związanych ze środowiskiem pracy i sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi jest zadaniem słuŜby medycyny pracy. Profilaktyczna opieka zdrowotna nad pracującymi jest systemem działań podejmowanych w celu diagnostyki i ograniczenia niekorzystnych skutków zdrowotnych naraŜenia zawodowego i sposobu wykonywania pracy. Zakres tej opieki uregulowany jest przepisami prawa i wyznaczany przede wszystkim oceną ryzyka zdrowotnego będącego rezultatem warunków pracy. Obowiązek objęcia profilaktyczną opieką zdrowotną spoczywa na: 1) pracodawcach w odniesieniu do pracowników, osób pozostających w stosunku słuŜbowym, osób wykonujących pracę na podstawie umowy o pracę nakładczą 2) szkole lub szkole wyŜszej - w odniesieniu do kandydatów do szkół ponadpodstawowych i ponadgimnazjalnych lub wyŜszych, uczniów tych szkół oraz studentów, którzy w trakcie praktycznej nauki zawodu są naraŜeni na działanie czynników szkodliwych, uciąŜliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia, 3) jednostce uprawnionej do prowadzenia studiów doktoranckich - w odniesieniu do uczestników studiów doktoranckich, którzy w trakcie studiów są naraŜeni na działanie czynników szkodliwych, uciąŜliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia, 4) podmiocie zatrudniającym - w odniesieniu do osób świadczących pracę w czasie odbywania kary pozbawienia wolności w zakładach karnych, przebywania w aresztach śledczych lub wykonujących pracę w ramach kary ograniczenia wolności. Do minimalnego pakietu przysługującemu pracownikowi naleŜą trzy rodzaje badań profilaktycznych (wstępne, okresowe i kontrolne), których koszt ponosi pracodawca. W aktualnym stanie prawnym orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy w warunkach jakie występują na konkretnym stanowisku pracy stanowi podstawę dopuszczenia pracownika do pracy. Badania wstępne wykonywane są u wszystkich osób przyjmowanych do pracy. Wstępnym badaniom lekarskim podlegają takŜe pracownicy młodociani przenoszeni na inne stanowiska i inni 52 pracownicy przenoszeni na stanowiska pracy, na których występują czynniki szkodliwe dla zdrowia lub warunki uciąŜliwe. Badania wstępne mają na celu ocenę, czy cechy fizyczne i psychiczne kandydata na pracownika umoŜliwiają mu wykonywanie pracy w warunkach, jakie zostały na danym stanowisku stwierdzone, bez ryzyka wystąpienia niekorzystnych zmian w stanie zdrowia. Ponadto słuŜą do oceny, czy u kandydata do pracy nie występuje choroba, mogąca stanowić zagroŜenie dla współpracowników lub w wyniku kontynuowania pracy w określonych warunkach środowiskowych mogłaby ulec zaawansowaniu. Badaniom wstępnym nie podlegają osoby przyjmowane ponownie do pracy u danego pracodawcy na to samo stanowisko lub na stanowisko o takich samych warunkach pracy, na podstawie kolejnej umowy o pracę zawartej bezpośrednio po rozwiązaniu lub wygaśnięciu poprzedniej umowy o pracę z tym pracodawcą. Badania okresowe słuŜą ocenie dynamiki zmian w stanie zdrowia pracownika w porównaniu z wynikami poprzednich badań profilaktycznych. Okresowym badaniom lekarskim podlegają wszyscy pracownicy, jednak ich częstotliwość nie jest jednakowa dla kaŜdego zatrudnionego i zaleŜy przede wszystkim od rodzaju wykonywanej pracy. Badania kontrolne przeprowadzane są u pracowników przy powrocie do pracy, po niezdolności do pracy, spowodowanej chorobą, trwającej dłuŜej niŜ 30 dni. Mają na celu ustalenie zdolności do pracy na dotychczasowym stanowisku. NaleŜy zawsze pamiętać, Ŝe w toku badania profilaktycznego pracownika muszą być (poza indywidualną oceną stanu zdrowia) osiągnięte cele dodatkowe: • dokonanie oceny, czy cechy fizyczne i psychiczne pracownika (kandydata na pracownika) umoŜliwiają mu wykonanie pracy na danym stanowisku, bez ryzyka wystąpienia niekorzystnych zmian w stanie zdrowia, • wykluczenie istnienia choroby, która mogłaby stanowić zagroŜenie dla współpracowników w toku wykonywania pracy bądź takiej, która w wyniku kontynuowania pracy mogłaby ulec zaawansowaniu, • w przypadku badań okresowych- ocena dynamiki zmian w stanie zdrowia w porównaniu z wynikami stwierdzonymi w poprzednich badaniach. Badanie profilaktyczne przeprowadza się na podstawie, wydanego przez pracodawcę, skierowania. Skierowanie na badanie powinno zawierać: • określenie rodzaju badania profilaktycznego, • stanowisko, na którym pracownik jest lub ma być zatrudniony, z moŜliwością podania kilku wariantów stanowisk, 53 • informację o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciąŜliwych oraz aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tych stanowiskach. Wskazane jest, aby lekarz uzupełnił informacje pracodawcy o spostrzeŜenia z przeprowadzonych wizytacji stanowisk pracy. Lekarz orzeka na podstawie wyników przeprowadzonego badania lekarskiego oraz oceny zagroŜeń dla zdrowia i Ŝycia pracownika, występujących na stanowisku pracy. Zakres i częstotliwość badań uwarunkowany jest czynnikami szkodliwymi lub uciąŜliwymi, występującymi na danym stanowisku pracy, na które naraŜony jest pracownik. Zakres badań moŜe być poszerzony przez lekarza profilaktyka w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia badanego pracownika. Zakres i częstotliwość badań profilaktycznych precyzują „Wskazówki metodyczne w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników” będące załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie pracy Wskazówki określają dla danego czynnika szkodliwego lub uciąŜliwego rodzaj badań wstępnych i okresowych, oraz częstotliwość tych ostatnich. Zasady ujęte we wskazówkach naleŜy traktować jako standardy określające niezbędne i konieczne minimum zakresu badań profilaktycznych. Zawarte we „Wskazówkach…” wytyczne odnośnie zakresu badań lekarskich i pomocniczych nie są ułoŜone według zawodów czy stanowisk pracy a według rodzajów naraŜenia. Lekarz ustalając niezbędny zakres badania wykorzystuje odpowiednie zalecenia dla poszczególnych rodzajów naraŜenia łącząc je w jeden profil badania, odpowiedni do kompleksowej oceny wpływu róŜnych czynników naraŜenia na zdrowie pracownika, a takŜe mając na uwadze wykluczenie istnienia choroby, która mogłaby stanowić zagroŜenie dla innych osób. Lekarz przeprowadzający badanie profilaktyczne moŜe poszerzyć jego zakres o dodatkowe specjalistyczne badania lekarskie oraz badania pomocnicze, a takŜe wyznaczyć krótszy termin następnego badania okresowego, jeŜeli stwierdzi, Ŝe jest to niezbędne dla prawidłowej oceny stanu zdrowia i ustalenia braku lub istnienia przeciwwskazań zdrowotnych do pracy w warunkach stwierdzonych na konkretnym stanowisku pracy. Termin badania okresowego powinien zawsze zostać określony w zaświadczeniu lekarskim wydanym po badaniu wstępnym lub poprzednim badaniu okresowym. W przypadku zmiany pracodawcy termin waŜności zaświadczenia wydanego w czasie zatrudnienia u poprzedniego pracodawcy traci waŜność. 54 Opiekę profilaktyczną nad pracownikami zakładu organizuje pracodawca, zawierając z jednostką słuŜby medycyny pracy pisemną umowę o wykonanie co najmniej tych świadczeń, do których zapewnienia jest zobowiązany na podstawie Kodeksu pracy. Poza wykonywaniem profilaktycznych badań lekarskich pracowników, pracodawcę obowiązuje zapewnienie pracownikom profilaktycznej opieki zdrowotnej niezbędnej ze względu na warunki pracy. Jej zakres został określony przepisami prawa i ograniczony do sytuacji gdy warunki pracy są szczególnie niekorzystne np. zaistniały przekroczenia norm higienicznych, stwierdzono w zakładzie pracy przypadek choroby zawodowej. Zakres profilaktycznej opieki zdrowotnej, niezbędnej ze względu na warunki pracy obejmuje: 1. Skierowanie pracownika na badanie lekarskie poza terminami ustalonymi dla badań okresowych. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika o skierowanie na dodatkowe badanie lekarskie jeŜeli pracownik zgłosi podejrzenie Ŝe warunki w jakich praca jest wykonywana wpływają niekorzystnie na jego zdrowie. 2. Postępowanie profilaktyczne sytuacjach konieczne jest stwarzających podobne ukierunkowanych na po stwierdzeniu wystąpienia choroby zawodowej - w takich wykonanie u pracowników, zatrudnionych na stanowiskach pracy zagroŜenie, wczesną badań diagnostykę celowanych ewentualnych lub testów zmian ekspozycyjnych, chorobowych u tych pracowników, 3. Postępowanie profilaktyczne w przypadku stwierdzenia przekroczeń norm higienicznych na stanowisku pracy. W takich sytuacjach konieczne jest podjęcie działań zmierzających do obniŜenia stęŜeń lub natęŜeń do poziomu dopuszczalnego a wprowadzone monitowanie stanu zdrowia naraŜonych na ten okres moŜe być pracowników, co wyraŜa się w dodatkowych badaniach profilaktycznych i szerszym zakresie badań laboratoryjnych i konsultacji specjalistycznych a takŜe w niektórych przypadkach wykonaniem testów ekspozycyjnych. 4. Szkolenie pracowników w zakresie ochrony przed zagroŜeniami i moŜliwościami ograniczenia ryzyka zawodowego, jakie wiąŜą się z pracą wykonywaną w tych warunkach. Przekroczenie norm higienicznych jest podstawa do przeprowadzenia specjalnego szkolenia pracowników, którego celem jest zapoznanie z potencjalnym zagroŜeniem dla zdrowia, moŜliwością ograniczenia ryzyka zdrowotnego poprzez stosowanie środków zabezpieczających i zasad postępowania profilaktycznego. 3. Ocena działań w zakresie opieki profilaktycznej nad pracownikiem W polskim systemie prawnym podstawę ochrony pracowników przed niekorzystnym wpływem środowiska pracy stanowią- ustawa Kodeks pracy i ustawa o słuŜbie medycyny pracy oraz akty wykonawcze do tych ustaw. 55 Kodeks pracy nałoŜył na pracodawcę i pracownika obowiązek wykonania badań profilaktycznych oraz innych form opieki profilaktycznej, niezbędnej z uwagi na warunki pracy. Przepisy ustawy o słuŜbie medycyny pracy uzupełniły zapisy Kodeksu pracy wskazując w jakich strukturach i na jakich zasadach powinno stworzyć się warunki realizacji opieki profilaktycznej pracowników. Ze sprawozdań Głównego Inspektora Pracy z działalności Państwowej Inspekcji Pracy wynika, Ŝe nadal około 15-20% pracodawców, szczególnie w małych zakładach pracy nie wywiązuje się z obowiązku zapewnienia pracownikom profilaktycznych badań lekarskich. Dobra znajomość warunków higienicznych środowiska pracy, a szczególnie umiejętność oceny ryzyka zdrowotnego, będącego rezultatem naraŜenia pracownika na czynniki szkodliwe i uciąŜliwe środowiska pracy jest jednym z podstawowych, jednocześnie najtrudniejszym elementem roli lekarza sprawującego opiekę profilaktyczną. Z analizy danych przekazywanych przez podstawowe jednostki medycyny pracy do wojewódzkich ośrodków medycyny pracy moŜna wnioskować o uchybieniach w realizacji zadań określonych w ustawie o słuŜbie medycyny pracy i rozporządzeniu w sprawie badań profilaktycznych pracowników. NajpowaŜniejszym uchybieniem w działalności jednostek podstawowych jest niedostateczna znajomość czynników szkodliwych i uciąŜliwych dla zdrowia w zakładach, nad którymi sprawują profilaktyczną opiekę zdrowotną oraz brak współpracy z pracodawcami w zakresie oceny ryzyka zawodowego. Informacje pozyskane od pracodawcy słuŜą lekarzowi do oceny zagroŜeń dla zdrowia i Ŝycia pracownika, jakie mogą wynikać z warunków pracy, jej rodzaju i sposobu wykonywania, dlatego teŜ informacje otrzymane od pracodawcy powinny być ocenione przez lekarza pod kątem kompletności i wiarygodności i zweryfikowane w oparciu o spostrzeŜenia z przeprowadzonych wizytacji stanowisk pracy. W aktualnym stanie prawnym wizytowanie stanowisk pracy nie jest obligatoryjne dla lekarza sprawującego opiekę zdrowotną nad pracującymi, a jedynie zalecane. Indywidualne sprawozdania lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne wykazują od kilku lat tendencję spadkową zarówno w odniesieniu do liczby wizytowanych zakładów pracy, jak i stanowisk pracy. Jest to zjawisko bardzo niekorzystne, gdyŜ wizytowanie stanowisk pracy nie tylko moŜe ale najczęściej ma wpływ na poprawę jakości oceny warunków pracy, w tym zagroŜeń i uciąŜliwości występujących w miejscu pracy, jest takŜe niezbędne z punktu widzenia budowania więzi między pracownikiem (podopiecznym) a lekarzem oraz zdobywania zaufania w kontaktach lekarz – pacjent. Uzasadnia to celowość zmiany przepisów ustawy o słuŜbie medycyny pracy poprzez wprowadzeniu obowiązku przeprowadzania przez lekarzy wizytacji stanowisk pracy w aspekcie występowania na nich czynników szkodliwych i uciąŜliwych dla zdrowia oraz oceny związanego z nimi ryzyka zawodowego. 56 Niepokojące są równieŜ dane wskazujące na niską jakość badań profilaktycznych (wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, sprawujące nadzór na jednostkami podstawowymi, zgłosiły zastrzeŜenia do blisko 70% kontrolowanych badań). ZastrzeŜenia budzi sposób prowadzenia badań profilaktycznych. Nadzór realizowany przez wojewódzkie ośrodki medycyny pracy wiele robi, by poprawić jakość badań, ale instrumenty, którymi dysponuje, są zdecydowanie za słabe. Nadzór pozostawia uwagi pokontrolne u blisko 70% kontrolowanych podstawowych jednostek słuŜby medycyny pracy. Problemy, które naleŜy rozwiązywać w miejscu pracy, a które rzutują na zdrowie pracujących, to nie są kwestie, do rozwiązania których klucz posiadają jedynie medycy. SłuŜby te powinny zdecydowanie zostać u nas przekształcone z typowo medycznych, gdyŜ takie nie funkcjonują w krajach UE, moŜe za wyjątkiem Luksemburga i częściowo Francji. Myślę, Ŝe waŜne jest dąŜenie, aby w najbliŜszych latach doprowadzić do tego, aby słuŜba medycyny pracy miała nie tylko z ustawowej nazwy wielodyscyplinarny charakter. NaleŜy równieŜ zwrócić uwagę, Ŝe opieką zdrowotną z uwagi na warunki pracy objęci są obecnie tylko pracownicy. Z uwagi na zmianę struktur podmiotów gospodarczych ( obecnie 45 % populacji pracujących to osoby, które pracują na własny rachunek), zmniejsza się liczba osób do których adresowana jest ta opieka. Jest to sytuacja niekorzystna, i szczególnie w przypadku wykonywania pracy w warunkach szkodliwych dla zdrowia, jest przyczyną niedostatecznej wiedzy na temat problemów zdrowotnych znacznej części pracujących i być moŜe niedoszacowania liczby chorób zawodowych. Zatem niezbędne jest stworzenie warunków umoŜliwiających korzystanie z profilaktycznej opieki zdrowotnej wszystkim pracującym. Przegląd piśmiennictwa dotyczącego chorób zawodowych w Polsce i proponowanych zmian w Polskim ustawodawstwie w tym zakresie. Choroby zawodowe są uwzględniane w prawie pracy UE. Jednak w obecnym stanie prawnym w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej funkcjonują róŜne listy chorób zawodowych. W systemach prawnych krajów członkowskich Wspólnoty zabezpieczenie przed skutkami chorób zawodowych realizowane jest w ramach ubezpieczenia społecznego od wypadków przy pracy. W 1990 r. Komisja Europejska uchwaliła zalecenie w sprawie przyjęcia europejskiego wykazu chorób zawodowych (zmienione w 2003 r.). Mimo niewiąŜącego charakteru zalecenie akcentuje potrzebę wprowadzenia, w stosownym czasie, do ich krajowego porządku prawnego europejskiego wykazu chorób zawodowych, obejmujących ponad 90 pozycji. Chodzi tu m.in. o choroby spowodowane przez czynniki chemiczne, np. choroby skóry, choroby spowodowane przez wdychanie substancji i czynników chemicznych, choroby zakaźne i pasoŜytnicze. 57 Warunki i sposób wykonywania pracy mogą stanowić o zwiększonym ryzyku chorób zawodowych, definiowanych jako choroby związane z ekspozycją na czynniki szkodliwe występujące w środowisku pracy a takŜe chorób związanych pośrednio z warunkami pracy. W pojęciu lekarskim choroby zawodowe są to zaburzenia stanu zdrowia związane przyczynowo z warunkami pracy, jednakŜe biorąc pod uwagę fakt, Ŝe ustawodawstwo większości krajów, w tym równieŜ w Polsce, przewiduje przyznawanie świadczeń pienięŜnych osobom dotkniętym skutkami zdrowotnymi tych chorób, zasady uznawania choroby za zawodową uregulowane są przepisami prawa. Zatem choroba zawodowa jest pojęciem prawno-medycznym. W Polsce pierwsza regulacja prawna dotycząca chorób zawodowych ukazała się w 1919r. i dotyczyła chorób zakaźnych związanych z wykonywaną pracą. Od roku 1928 do 2002 obowiązywały wykazy opublikowane w aktach prawnych w roku 1928, 1937, 1954,1956, 1968, 1974, 1983 i 2002r. W wykazach obowiązujących w latach 1954-1994 obok nazw chorób i stanów chorobowych określano przykładowo rodzaje prac, stanowiska pracy, zawody, w których dana patologia moŜe zostać uznana za chorobę zawodowa, a nawet Zakłady pracy w których zatrudnienie naraŜa na chorobę zawodową. W wykazach opublikowanych w 1983r., 2002r. i obowiązującym obecnie pominięto tego rodzaju informacje. Przyjęta w Polsce w 1983r. regulacja prawna dotycząca chorób zawodowych definiowała chorobę zawodową jako chorobę określoną w wykazie chorób zawodowych, pod warunkiem, Ŝe została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, a wykaz chorób zawodowych, stanowiący załącznik do w/w rozporządzenia zawierał 20 pozycji. Postępy wiedzy medycznej na temat skutków zdrowotnych naraŜenia na czynniki szkodliwe i uciąŜliwe środowiska pracy, konieczność dostosowania polskiego wykazu chorób zawodowych do wykazu zalecanego w krajach Unii Europejskiej a takŜe zmiany jakie nastąpiły w odniesieniu do struktur gospodarczych, Państwowej Inspekcji Sanitarnej, słuŜby medycyny pracy i zakładów opieki zdrowotnej spowodowały, Ŝe przyjęte wówczas zasady dotyczące rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych stały się nieaktualne, i wymagały znowelizowania. W dn. 3 września 2002 r. weszły w Ŝycie przepisy rozporządzenia: • Rady Ministrów z 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. • Ministra Zdrowia z 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. Wykaz chorób zawodowych został opracowany przez Zespół Ekspertów z róŜnych dziedzin medycyny zatrudnionych w jednostkach badawczo-rozwojowych w dziedzinie medycyny pracy i wyŜszych uczelniach medycznych i był przedmiotem licznych konsultacji, w tym równieŜ w samorządach medycznych i organizacjach związkowych.. 58 W trakcie prac nad nowelizacją przepisów prawa dotyczących chorób zawodowych nowa lista tych chorób była konsultowana w Komisji Europejskiej i uzyskała jej poparcie. Sformułowania wielu nowych zapisów uwzględniły orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego, bowiem rozpoznawanie chorób zawodowych i proces decyzyjny w tym zakresie był przyczyną wielu skarg, odnoszących się zarówno do procedur postępowania zmierzającego do rozpoznania choroby i jej stwierdzenia, jak teŜ dotyczących postępowania administracyjnego związanego z ustalaniem moŜliwych przyczyn tych chorób. W rozporządzeniu Rady Ministrów, w miejsce dotychczasowego sformułowania decydującego o rozpoznaniu choroby zawodowej, przyjęto określenie wskazujące na konieczność stwierdzenia bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem związku pomiędzy warunkami pracy a chorobą ujętą w wykazie chorób zawodowych. Zmiany w zakresie definicji choroby zawodowej wynikały z aktualnej wiedzy medycznej i zmiany spektrum najczęściej stwierdzanych w ostatnich latach chorób zawodowych w odniesieniu do których udowodnienie związku przyczynowo - skutkowego z warunkami pracy nie jest moŜliwe w sposób bezwzględny a jedynie z pewnym prawdopodobieństwem Rozporządzenie Rady Ministrów zawierało załącznik z wykazem chorób zawodowych, w którym umieszczono 26 pozycji. W nowym wykazie uszczegółowione zostały jednostki chorobowe oraz zamieszczono rubrykę określającą okres od zaprzestania kontaktu zawodowego z czynnikami etiologicznymi, po upływie którego rozpoznanie choroby zawodowej nie znajduje uzasadnienia. Miało to zapobiec dowolnej interpretacji wykazu przez roŜnych orzeczników. Uszczegółowiono zakres informacji, jakie są poŜądane dla rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej w zaleŜności od rodzaju czynnika szkodliwego lub uciąŜliwości, jaki podejrzewa się o spowodowanie choroby zawodowej. Brak dotąd takiego rozróŜnienia powodował liczne wątpliwości w procesie postępowania administracyjnego dotyczącego chorób zawodowych. W wykazie znalazły się następujące choroby : zatrucia ostre albo przewlekłe lub następstwa zatruć wywołanych substancjami chemicznymi , gorączka metaliczna, pylice płuc, choroby opłucnej lub osierdzia wywołane pyłem azbestu, przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, ostre uogólnione reakcje alergiczne, byssinoza, beryloza, choroby płuc wywołane pyłem metali twardych, alergiczny nieŜyt nosa, zapalenie obrzękowe krtani o podłoŜu alergicznym, przedziurawienie przegrody nosa wywołane substancjami o działaniu Ŝrącym lub draŜniącym, przewlekłe choroby narządu głosu, choroby wywołane działaniem promieniowania jonizującego, nowotwory złośliwe powstałe w wyniku działania, występujących w środowisku pracy, czynników uznanych za rakotwórcze u ludzi, choroby skóry; przewlekłe choroby układu ruchu wywołane sposobem wykonywania pracy, przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy, obustronny trwały ubytek słuchu typu ślimakowego spowodowany hałasem, zespół wibracyjny, choroby wywołane pracą w warunkach podwyŜszonego ciśnienia atmosferycznego, choroby wywołane 59 działaniem wysokich albo niskich temperatur, choroby narządu wzroku wywołane czynnikami fizycznymi, chemicznymi lub biologicznymi, choroby zakaźne lub pasoŜytnicze albo ich następstwa. W wykazie, poza jednostkami wymienionymi enumeratywnie, niektóre punkty pozostawiono otwarte co umoŜliwiało uwzględnienie równieŜ zatruć innymi substancjami chemicznymi obecnymi w środowisku pracy, innych rodzajów pylic, innej lokalizacji nowotworów oraz uznanie zawodowej etiologii innych chorób zakaźnych lub pasoŜytniczych po potwierdzeniu, Ŝe warunki pracy mogły stwarzać wysokie ryzyko zakaŜenia. PowyŜsze regulacje prawne były podstawa postępowania lekarskiego i administracyjnego w sprawach chorób zawodowych w latach 2002-2009. W czerwcu 2008 r. Trybunał Konstytucyjny (TK) rozpoznając pytanie prawne Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie dotyczące delegacji ustawowej do wydania aktu wykonawczego orzekł, Ŝe art. 237 § 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy w zakresie, w jakim nie określają wytycznych dotyczących treści rozporządzenia oraz rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach są niezgodne z art. 92 ust. 1 Konstytucji. Kwestionowane przepisy są niezgodne z konstytucją, dlatego, Ŝe zawarte upowaŜnienie do wydawania rozporządzenia nie określa wytycznych dotyczących treści tego aktu. Rozporządzenie Rady Ministrów, które - jako oparte na niekonstytucyjnej delegacji ustawowej - jest równieŜ niezgodne z konstytucją. Zgodnie z wyrokiem TK w/w przepisy tracą moc obowiązującą z upływem 12 miesięcy od dnia ogłoszenia wyroku w Dzienniku Ustaw. Taka sytuacja zrodziła konieczność zmian przepisów prawa dotyczących chorób zawodowych, zarówno w ustawie Kodeks Pracy jak i Rozporządzeniu Rady Ministrów. 5. Analiza aktów prawnych i planowanych zmian ustawodawczych dotyczących chorób zawodowych Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 19 czerwca 2008 r., orzekł o niezgodności: 1) art. 237 § 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy w zakresie, w jakim nie określają wytycznych dotyczących treści rozporządzenia, oraz 2) rozporządzenia w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznania i stwierdzenia chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach – z art. 92 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Jednocześnie Trybunał odroczył utratę mocy ww. przepisów na 12 miesięcy od dnia ogłoszenia ww. wyroku w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej. Oznacza to, iŜ zarówno wskazane przepisy Kodeksu pracy jak i ww. rozporządzenie przestały obowiązywać z dniem 3 lipca 2009 r. W związku z powyŜszym podjęte zostały prace nad zmianą przepisów regulujących postępowanie w sprawach chorób zawodowych. 60 Do Sejmu szybką ścieŜką legislacyjną trafiła więc nowela kodeksu pracy. Została uchwalona 22 maja i opublikowana w Dzienniku Ustaw nr 99, poz. 825. i weszła w Ŝycie - 3 lipca 2009 r. Odmiennie niŜ w ww. rozporządzeniu, kwestie stanowiące istotny element normy prawa materialnego, jak np. dotyczących definicji pojęcia „choroby zawodowej”, czy kształtujących uprawnienia pracownika – przez wskazanie okoliczności decydujących o moŜliwości rozpoznania choroby zawodowej, zostały wprowadzone w nowym kształcie do ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy. Zgodnie z Art. 2351 i 2352 za chorobę zawodową uwaŜa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeŜeli w wyniku oceny warunków pracy, moŜna stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, Ŝe została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych „naraŜeniem zawodowym”. Rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika moŜe nastąpić w okresie jego zatrudnienia w naraŜeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim naraŜeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. W ślad za nowelizacją ustawy Kodeks pracy, opublikowane zostało rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych, które równieŜ weszło w Ŝycie z dn. 3 lipca 2009r. i zastąpiło rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. Z rozporządzenia usunięto regulację wskazującą podmioty uprawnione do zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, i jednocześnie uzupełnione zostały w tym zakresie przepisy zawarte w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy. Obecnie aby uzyskać wszystkie istotne informacje dotyczące chorób zawodowych trzeba czytać i analizować w/w rozporządzenie łącznie z nowelizacją Kodeksu pracy, która dotyczy tych zagadnień. W wyniku zmian w Kodeksie pracy zmianie uległy zasady zgłaszania podejrzenia choroby zawodowej - z obowiązku zgłoszenia zwolniono lekarza i lekarza dentystę kierującego na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej. Obecnie obowiązek zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej do właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego oraz właściwego okręgowego inspektora pracy, dotyczy pracodawcy i lekarza podmiotu właściwego do rozpoznania choroby zawodowej oraz pracownika lub byłego pracownika który podejrzewa, Ŝe występujące u niego objawy mogą wskazywać na taką chorobę, przy czym pracownik aktualnie zatrudniony zgłasza podejrzenie za pośrednictwem lekarza sprawującego nad nim profilaktyczną opiekę zdrowotną. Tę właściwość ustala się według miejsca, w którym praca jest lub była wykonywana lub według krajowej siedziby pracodawcy, jeŜeli dokumentacja dotycząca naraŜenia zawodowego znajduje się w tej siedzibie. JednakŜe z uwagi na zmiany wprowadzone ustawą z dnia 23 stycznia 61 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie oraz ustawą z dnia 23 stycznia 2009 r. o zmianie niektórych ustaw w związku ze zmianami w organizacji i podziale zadań administracji publicznej w województwie w zakresie przepisów dotyczących nowej struktury Państwowej Inspekcji Sanitarnej zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej kierowane będzie do państwowego wojewódzkiego albo powiatowego inspektora sanitarnego albo okręgowego inspektora pracy. PowyŜsze zmiany wynikają de facto z nowego brzmienia art. 12 ust. 1a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, który wszedł w Ŝycie z dniem 1 stycznia 2010 r., zgodnie z którym państwowy wojewódzki inspektor sanitarny jest organem właściwym w stosunku do podmiotów, dla których powiat jest organem załoŜycielskim lub organem prowadzącym, lub w których powiat jest podmiotem dominującym, oraz organem właściwym w zakresie higieny radiacyjnej. Nowe przepisy utrzymały 3-etapowy tryb postępowania w sprawach chorób zawodowych: • podejrzenie, • rozpoznanie • stwierdzenie choroby zawodowej Rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych nie wskazuje podmiotów uprawnionych do zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej. Regulacje te zostały przeniesione do Kodeksu pracy. Do wykazu jednostek uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych zostały dodane poradnie chorób zakaźnych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy. Dotyczy to postępowania w kierunku rozpoznawania chorób zakaźnych i pasoŜytniczych. Zmiany dotyczą równieŜ jednostek II stopnia orzeczniczego właściwych do rozpoznawania choroby zawodowej. Obecnie tymi jednostkami są tylko przychodnie, oddziały i kliniki chorób zawodowych jednostek badawczorozwojowych w dziedzinie medycyny pracy. Właściwym do orzekania o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej rozpoznania jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w odrębnych przepisach w sprawie specjalizacji lekarskich niezbędnych do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych, zatrudniony w jednej z jednostek orzeczniczych. W rozporządzeniu określa się nadal min. wykaz chorób zawodowych wraz z wymaganym okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upowaŜnia do rozpoznania choroby zawodowej, a takŜe procedurę dotyczącą zgłoszenia podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmioty właściwe do rozpoznawania chorób zawodowych. Podstawową zmianą w stosunku do dotychczas obowiązującej regulacji jest wprowadzenie zamkniętego wykazu chorób zawodowych. W rozporządzeniu Rada Ministrów wskazuje równieŜ, na podstawie upowaŜnienia zawartego w art. 237 § 11 nowelizacji ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, instytut medycyny pracy, do którego pracodawca przesyła zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej oraz termin, w którym 62 ma ono być przesłane. W poprzednim stanie prawnym obowiązek przekazania takiego zawiadomienia nałoŜony był na pracodawcę w drodze rozporządzenia, co wydaje się być niezgodnie z wyraŜoną w art. 66 Konstytucji zasadą, iŜ obowiązki związane z bezpieczeństwem i higieną pracy określa się w drodze ustawy. Rozporządzenie stanowi, Ŝe do postępowań w sprawie zgłaszania podejrzenia, rozpoznania i stwierdzenia chorób zawodowych, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w Ŝycie nowego rozporządzenia, stosuje się przepisy tego rozporządzenia, z tym Ŝe czynności dokonane w toku wszczętych postępowań pozostają skuteczne. Postępowania w sprawie zgłaszania podejrzenia, rozpoznania i stwierdzenia chorób zawodowych, wszczęte i niezakończone przed dniem 3 września 2002 r., są prowadzone na podstawie przepisów obowiązujących w dniu ich wszczęcia. Obecnie przepisy Kodeksu pracy i rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych określają następujące elementy : Definicja choroby zawodowej Określenie okresu od zaprzestania kontaktu zawodowego z czynnikami etiologicznymi, po upływie którego rozpoznanie choroby zawodowej nie znajduje uzasadnienia Tryb zgłaszania podejrzenia choroby zawodowej Informacje uwzględniane przy ocenie naraŜenia zawodowego w odniesieniu do czynników fizycznych, chemicznych, biologicznych, uczulających, rakotwórczych, sposobu wykonywania pracy Określenie podmiotów przeprowadzających ocenę naraŜenia zawodowego na kaŜdym z etapów postępowania, źródeł uzyskiwania danych i ich uzupełniania Określenie jednostek właściwych do rozpoznawania choroby zawodowej - I i II stopnia orzeczniczego, Prawo pracownika do złoŜenia wniosku o ponowne badanie w jednostce II stopnia, tryb i termin składania wniosku, informowanie inspektora sanitarnego o złoŜeniu odwołania, UmoŜliwienie inspektorowi sanitarnemu uzyskania dodatkowej konsultacji od jednostki orzeczniczej II stopnia przed wydaniem decyzji Tryb odwoływania pracownika i pracodawcy od decyzji Inspektora Sanitarnego. 63 Plan badań realizowanych w zakładach pracy Cel badań W ramach realizacji zadania 1 – Badania i analizy zaplanowano ocenę występowania dolegliwości ze strony układu ruchu i obwodowego układu nerwowego u pracowników wykonujących prace fizyczne i biurowe oraz ocenę warunków pracy pod kontem wielkości obciąŜeń układu ruchu podczas wykonywania czynności zawodowych i dostosowania ergonomicznego stanowisk pracy. Grupa badana Grupę badaną, która wzięła udział w badaniach ankietowych i instrumentalnych stanowili pracownicy dwóch zakładów z województwa łódzkiego. Łącznie przebadano 210 pracowników. Wstępne badanie ankietowe przeprowadzono w grupie 167 osób. Trzeci zakład pracy, który zwrócił się do wykonawców z prośbą o objęcie badaniem w ramach realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w części dotyczącej profilaktyki chorób układu ruchu i obwodowego układu nerwowego spowodowanych sposobem wykonywania pracy nie odesłał wszystkich wypełnionych ankiet – z wysłanych ponad 250 ankiet otrzymano zwrot 27. Zakład pracy nie umoŜliwił takŜe w czasie przeznaczonym na realizację Zadania 1 przeprowadzenie badań pracowników oraz badań na stanowiskach pracy w celu ich oceny ergonomicznej. Badania pracowników i ocena obciąŜenia układu ruchu Podczas badań na terenie zakładów pracy przeprowadzono badanie ankietowe w celu określenia występowania dolegliwości ze strony układu ruchu i obwodowego układu nerwowego. U tych osób dokonano oceny obciąŜenia układu ruchu podczas pracy. Badania mające na celu określenia wielkości siły mięśni rąk i grzbietu oraz pomiary długości kręgosłupa były wykonywane przed rozpoczęciem pracy i po zakończeniu zmiany roboczej. Badanie ankietowe Ankieta do oceny występowania dolegliwości ze strony układu ruchu została opracowana w dwóch wersjach - dla pracowników fizycznych biurowych. Ocena świadomości zdrowotnej Odrębnym elementem badania była ocena świadomości zdrowotnej pracowników. Do realizacji tego zadania opracowano odrębny zestaw pytań ankietowych, na które badani odpowiadali w czasie badania neurologicznego. Pozostałe osoby były pracownikami róŜnych profesji wybierane losowo w czasie realizacji zadania 1. Łącznie przebadano 184 osoby. Badanie ortopedyczne i neurologiczne Pracownicy objęci badaniami mieli moŜliwość skorzystania z konsultacji specjalistycznych – ortopedycznej i neurologicznej. Celem tych badań była kliniczna ocena ewentualnych skutków nadmiernego obciąŜenia układu ruchu i obwodowego układu nerwowego. Specjalista ortopeda przebadał 67 osób a neurolog 61 Opracowane i zastosowane karty badania stanowią załącznik do sprawozdania. 64 Analiza statystyczna danych Analizę statystyczną danych uzyskanych w trakcie badań przeprowadzono z zastosowaniem programu STATISTICA. 65 Metodyka badań zastosowanych do realizacji zadania 1 – Badania i analizy Ergonomiczna ocena stanowisk pracy METODA RULA Metoda RULA (Rapid Upper Limb Assessment) powstała na podstawie pracy teoretycznej L. McAtamneya i E.N. Corletta ("RULA -: A survey method for investigation of work-related upper limb disorders. Applied Ergonomics 1993, 24(2), 91-99). Postać moŜliwą do praktycznego stosowania podczas badań terenowych przyjęła dzięki udoskonaleniom opracowanym przez dwóch naukowców z Cornell University: K. Laesera (1998) oraz A. Hedge (2003). RULA jest szybką metodą ergonomicznej oceny stanowisk pracy, na których pracownicy skarŜą się na dolegliwości ze strony układu ruchu. RULA ukierunkowana jest na obciąŜenie kończyn górnych, sprawdza się doskonale w przypadku pracy wykonywanej w pozycji siedzącej (np. przy komputerze, montaŜu drobnych elementów, praca pakowania produktów w przemyśle farmaceutycznym i kosmetycznym). Mimo takiej specjalizacji, RULA uwzględnia takŜe biomechaniczne i posturalne obciąŜenie pozostałych części ciała: tułowia, szyi i kończyn dolnych. Wiarygodność metody RULA przetestowana została przez jej autorów na grupach uŜytkowników komputerów oraz szwaczek. Dzięki swej prostocie metoda RULA jest szybka i łatwa w stosowaniu (szczególne zalety podczas wykonywania wstępnych badań terenowych oraz dla potrzeb słuŜb bhp i medycyny pracy). ChociaŜ wynik oceny obciąŜenia układu ruchu uzyskany tą metodą nie obejmuje szczegółowych wartości biomechanicznych elementów obciąŜenia, to znakomicie nadaje się do określenia zakresu interwencji ergonomicznych niezbędnych do zmniejszenia ryzyka wystąpienia dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego (w tym konieczności szczegółowych). 66 przeprowadzenia badań bardziej Ryc. 4. Schemat postępowania podczas oceny obciąŜenia układu ruchu przy uŜyciu metody RULA Ogólny schemat graficzny postępowania podczas stosowania metody RULA przedstawiony został na Ryc 4 Wstępny etap oceny obciąŜenia (pozycja poszczególnych części układu mięśniowoszkieletowego) odbywa się dwutorowo – oddzielnie dla kończyn górnych (A) oraz pozostałych elementów układu ruchu (B). Wynik tej analizy (wartości stabelaryzowane Pozycja A i Pozycja B) jest następnie uzupełniany przez współczynniki określające konieczność uŜycia mięśni i wartość uŜytej siły (Suma A i Suma B). Kolejnym krokiem jest określenie przy uŜyciu tabeli Sumy Końcowej. Wartość Sumy Końcowej określa poziom ryzyka oraz ewentualną konieczność wprowadzenia interwencji ergonomicznej. Szczegółowy opis metody RULA przedstawiono poniŜej. 67 Ocena pozycji ramienia Ryc. 5. Metoda RULA – ocena pozycji ramienia Pozycję ramienia ocenia się zgodnie z ryc 5, dodatkowo uzupełniając uzyskaną wartość o: +1 jeŜeli bark jest podniesiony +1 jeŜeli ramiona są odwiedzione lub -1 jeŜeli ramię jest opuszczone lub podparte Ocena pozycji przedramienia Ryc. 6. Metoda RULA – ocena pozycji przedramienia Pozycję przedramienia ocenia się zgodnie z ryc. 6, dodatkowo uzupełniając uzyskaną wartość o: 68 +1 jeŜeli: - przedramię przecina linię pośrodkową ciała lub - przedramię odchylone jest w bok (na zewnątrz od połoŜenia neutralnego) Ocena pozycji nadgarstka Ryc. 7. Metoda RULA – ocena pozycji nadgarstka Pozycję nadgarstka ocenia się zgodnie z ryc. 7, dodatkowo uzupełniając uzyskaną wartość o +1 jeŜeli nadgarstek jest odchylony od linii środkowej Ocena skręcenia nadgarstka Skręcenie nadgarstka ocenia się, jako 1 - jeśli stopień skręcenia jest średni lub 2 - jeśli skręcenie nadgarstka jest bliskie maksymalnemu Dane uzyskane z oceny poszczególnych elementów kończyny górnej wykorzystuje się następnie (przy uŜyciu Tabeli A) przedstawionej poniŜej, do określenia wartości Pozycji A. 69 Tab. 2 Tabela A: wynik oceny pozycji kończyn górnych Ramię Przedramię Nadgarstek 1 2 3 4 Skręcenie Skręcenie Skręcenie Skręcenie nadgarstka nadgarstka nadgarstka nadgarstka 1 2 3 4 5 6 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 4 4 1 2 2 2 3 3 3 4 4 2 2 2 2 3 3 3 4 4 3 2 3 3 3 3 4 4 5 1 2 3 3 3 4 4 5 5 2 2 3 3 3 4 4 5 5 3 2 3 3 4 4 4 5 5 1 3 4 4 4 4 4 5 5 2 3 4 4 4 4 4 5 5 3 3 4 4 5 5 5 6 6 1 5 5 5 5 5 6 6 7 2 5 6 6 6 6 7 7 7 3 6 6 6 7 7 7 7 8 1 7 7 7 7 7 8 8 9 2 7 8 8 8 8 9 9 9 3 9 9 9 9 9 9 9 9 Kolejnym etapem badania jest ocena pozycji szyi, tułowia oraz kończyn dolnych. 70 71 Ocena pozycji szyi Ryc. 8. Metoda RULA – ocena pozycji szyi Pozycję szyi ocenia się zgodnie z ryc. 8 dodatkowo uzupełniając uzyskaną wartość o: +1 jeŜeli: szyja jest skręcona +1 jeŜeli: szyja jest pochylona na bok Ocena pozycji tułowia Ryc. 9. Metoda RULA – ocena pozycji tułowia Pozycję tułowia ocenia się zgodnie z ryc.9 dodatkowo uzupełniając uzyskaną wartość o: +1 jeŜeli tułów jest skręcony +1 jeŜeli tułów jest pochylony na bok 72 Ocena pozycji kończyn dolnych Pozycję kończyn dolnych ocenia się jako: 1 - jeśli kończyny dolne wspierają się na podłoŜu albo pozycja jest zrównowaŜona lub 2 - jeśli kończyny dolne nie wspierają się na podłoŜu albo pozycja nie jest zrównowaŜona Dane uzyskane z oceny poszczególnych elementów grupy B wykorzystuje się następnie, przy uŜyciu Tabeli B, przedstawionej w tab. 3, do określenia wartości Pozycji B. Tab. 3 Tabela B: wynik oceny pozycji szyi, tułowia, kończyn dolnych Suma dla pozycji tułowia Suma dla 1 2 3 4 5 6 nogi nogi nogi nogi nogi nogi 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 3 2 3 3 4 5 5 6 6 7 7 2 2 3 2 3 4 5 5 5 6 7 7 7 3 3 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 7 4 5 5 5 6 6 7 7 7 7 7 8 8 5 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 6 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 pozycji szyi Zgodnie ze schematem ogólnym metody RULA w celu uzyskania wartości Sumy A I Sumy B wartości Pozycji A i B naleŜy uzupełnić o współczynniki wynikające z uŜycia mięśni i siły. 73 Ocena uŜycia siły W przypadku wysiłku głównie statycznego (dłuŜej niŜ 1 min) lub jeśli czynność wykonywana jest 4 razy na min lub częściej naleŜy zastosować współczynnik +1 Ocena obciąŜenia zewnętrznego ObciąŜenie zewnętrzne ocenia się jako: 0 jeśli brak obciąŜenia lub mniej niŜ 2 kg (przerywane obciąŜenie) +1 jeśli obciąŜenie wynosi 2-10 kg (przerywane obciąŜenie) +2 jeśli obciąŜenie wynosi 2-10 kg (obciąŜenie statyczne lub powtarzalne) +3 jeśli obciąŜenie wynosi > 10 kg (obciąŜenie statyczne lub powtarzalne) Wynik Końcowy uzyskuje się podstawiając wartości Sumy A i B do Tabeli C (tab. 4). Tab. 4 Tabela C: Wynik Końcowy Suma B (szyja, tułów, nogi) 1 2 3 4 5 6 >6 1 1 2 3 3 4 5 5 Suma A 2 2 2 3 4 4 5 5 (kończyny 3 3 3 3 4 4 5 6 4 3 3 3 4 5 6 6 5 4 4 4 5 6 7 7 6 4 4 5 6 6 7 7 7 5 5 6 6 7 7 7 >7 5 5 6 7 7 7 7 górne) 74 Porównanie wartości Wyniki Końcowego RULA z Tabelą D pozwala na ocenę ryzyka i podjecie decyzji dotyczącej konieczności wprowadzenia interwencji ergonomicznej (tab. 5). Tab. 5 Tabela D: Ocena ryzyka i konieczności wprowadzenia interwencji ergonomicznej Poziom Suma RYZYKO Działanie działania końcowa 1 1–2 Małe 2 3–4 Średnie Pozycja akceptowalna Konieczne przeprowadzenie dokładniejszych badań, zmiany mogą być konieczne 3 5–6 Wysokie Konieczne szybkie przeprowadzenie dokładniejszych badań i wprowadzenie zmian 4 7 Bardzo wysokie Szczegółowe badania i zmiany konieczne natychmiast W celu ułatwienia wykonywania badań przy uŜyciu metody RULA stosuje się specjalne karty badań, przykładowa karta przedstawiona jest poniŜej (Ryc 9). 75 A. Ramię i nadgarstek +2 +2 +1 +4 +3 Ramię Przedramię > 20° -20° - +20° +20° - +45 ° +45° - +90° > 90° Krok 1a. 1 Jeśli ramię jest podniesione: +1 Jeśli ramię jest odwiedzione: +1 Jeśli ramię jest podparte: -1 Ramię 2 3 Krok 2. Pozycja przedramienia +1 +1 +1 +1 4 +2 +1 +2 5 6 0 ° - 60 ° 60° - 100 ° B. Szyja, tułów i kończyny dolne RULA Krok 1. Pozycja ramienia >100° 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Krok 9. Pozycja szyi 0 ° − 10 ° Nadgarstek 1 2 3 4 Skręcenie Skręcenie Skręcenie Skręcenie nadgarstka nadgarstka nadgarstka nadgarstka 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 4 4 2 2 2 3 3 3 4 4 2 2 2 3 3 3 4 4 2 3 3 3 3 4 4 5 2 3 3 3 4 4 5 5 2 3 3 3 4 4 5 5 2 3 3 4 4 4 5 5 3 4 4 4 4 4 5 5 3 4 4 4 4 4 5 5 3 4 4 5 5 5 6 6 5 5 5 5 5 6 6 7 5 6 6 6 6 7 7 7 6 6 6 7 7 7 7 8 7 7 7 7 7 8 8 9 7 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 > 15° 0° 0° − 15° +3 +2 0° − 15° +2 0 ° − 10 ° 1 gdy tułów jest prawidłowo +1 podparty podczas Pozycja siedzenia, stojąca, 2 - gdy nie wyprostowana, siedząca < 20° Tułów Kończyny dolne Suma dla pozycji szyi 1 2 3 4 5 6 +3 > 15° Nadgarstek Krok 6. Wysiłek mięśni W przypadku wysiłku głównie statycznego (dłuŜej niŜ 1 min) lub jeśli czynność wykonywana jest 4 razy na min lub częściej: +1 Krok 8. Końcowa Suma dla kończyn górnych i nadgarstków Korzystając z Tabeli C określ wartość Sumy Punktów dla kończyn górnych i nadgarstków Suma dla pozycji tułowia 2 3 4 5 nogi nogi nogi nogi 1 2 1 2 1 2 1 2 2 3 3 4 5 5 6 6 2 3 4 5 5 5 6 7 3 4 4 5 5 6 6 7 5 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 6 nogi 1 2 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 Suma B Skręcenie nadgarstka Suma A + Wysiłek mięśni Krok 7. UŜycie siły Jeśli obciąŜenie wynosi < 2 kg (średnio): +0 Jeśli obciąŜenie wynosi 2 - 10 kg (średnio): +1 Jeśli obciąŜenie wynosi 2 - 10 kg (statycznie lub powtarzalnie): +2 Jeśli obciąŜenie wynosi < 10 kg (powtarzalnie lub chwilowo): +3 1 nogi 1 2 1 3 2 3 3 3 5 5 7 7 8 8 Krok 12. Suma punktów B Korzystając z wartości uzyskanych w krokach 8, 9 i 10 i Tabeli B określ wartość Sumy Punktów B Krok 4. Skręcenie nadgarstka Krok 5. Suma punktów A Korzystając z wartości uzyskanych w krokach 1, 2, 3 i 4 i Tabeli A określ wartość Sumy Punktów A > 60° +3 Krok 11. Kończyny dolne Jeśli kończyny dolne są w równowadze: +1, jeśli nie: +2 Jeśli nadgarstek odchylony jest w bok od linii środkowej: +1 Jeśli nadgarstek jest średnio skręcony: +1, jeśli bardzo: +2 20 ° − 60 ° +2 +4 +1 Krok 3a. 0° − 20° Krok 10a. Dodatkowo Jeśli tułów jest skręcony: +1 Jeśli tułów jest pochylony na bok: +1 Przedramię +1 +4 +2 Krok 10. Pozycja tułowia Jeśli przedramię przecina linię pośrodkową ciała: +1 Jeśli przedramię odchylone jest w bok (na zewnątrz od połoŜenia neutralnego): +1 +1 >20° +2 Krok 9a. Dodatkowo Jeśli szyja jest skręcona: +1 Jeśli szyja jest pochylona na bok: +1 Szyja Krok 2a. Krok 3. Pozycja nadgarstka 10° − 20° +1 + Suma A (kończyny górne) 1 2 3 4 5 6 7 >7 Suma B (szyja, tułów, nogi) 1 2 3 4 5 6 >6 1 2 3 3 4 5 5 2 2 3 4 4 5 5 3 3 3 4 4 5 6 3 3 3 4 5 6 6 4 4 4 5 6 7 7 4 4 5 6 6 7 7 5 5 6 6 7 7 7 5 5 6 7 7 7 7 + Krok 13. Wysiłek mięśni W przypadku wysiłku głównie statycznego (dłuŜej niŜ 1 min) lub jeśli czynność wykonywana jest 4 razy na min lub częściej: +1 Wysiłek mięśni Krok 14. UŜycie siły + Jeśli obciąŜenie wynosi < 2 kg (średnio): +0 Jeśli obciąŜenie wynosi 2 - 10 kg (średnio): +1 Jeśli obciąŜenie wynosi 2 - 10 kg (statycznie lub powtarzalnie): +2 Jeśli obciąŜenie wynosi < 10 kg (powtarzalnie lub chwilowo): +3 UŜycie siły = UŜycie siły = WYNIK KOŃCOWY Końcowa Suma dla kończyn górnych i nadgarstków Krok 15. Końcowa Suma dla szyi, tułowia i kończyn dolnych Korzystając z Tabeli C określ wartość Sumy Punktów dla dla szyi, tułowia i kończyn dolnych Końcowa Suma dla szyi, tułowia i kończyn dolnych Poziom Suma Działanie działania końcowa 1 1 – 2 Pozycja akceptowalna 2 3 – 4 Konieczne przeprowadzenie dokładniejszych badań, zmiany mogą być konieczne 3 5 – 6 Konieczne szybkiego przeprowadzenia dokładniejszych badań i zmian 4 7 Badania i zmiany konieczne natychmiast Ryc. 9 Karta badania metodą RULA W ostatnim roku realizacji zadania do oceny obciąŜenia układu ruchu przy uŜyciu metody RULA wykorzystywano program komputerowy będący elementem pakietu metody oceny obciąŜenia układu ruchu opracowanego dla potrzeb Zakładu Fizjologii Pracy i Ergonomii IMP. Przykładowe zrzuty ekranów tego programu przedstawiono poniŜej (Ryc. 10 i 11). 76 Ryc. 10. Metoda RULA – wprowadzanie danych Ryc. 11. Metoda RULA – wynik oceny obciąŜenia układu ruchu 77 Program oceny obciąŜenia układu ruchu dla prac związanych przemieszczaniem cięŜarów zgodnie z metodą REBA (Program REBA) z ręcznym Metoda REBA (Rapid Entire Body Assessment) opracowana została w roku 2000 przez S. Hognetta, L. McAtamneya, Jest ona szybką metodą ergonomicznej oceny stanowisk pracy na których pracownicy skarŜą się na dolegliwości ze strony układu ruchu. W metodzie REBA uwzględniono obciąŜenie całego układu mięśniowo-szkieletowego związane zarówno z uŜyciem siły dla potrzeb wykonania określonego zadania, jak i koniecznością utrzymania niezbędnej (często wymuszonej konstrukcją stanowiska) pozycji ciała (obciąŜenie posturalne). Wiarygodność metody REBA przetestowana została na wielu grupach pracowników wykonujących pracę wymagającą wysiłku fizycznego i wykonywaną często w wymuszonych, niefizjologicznych pozycjach ciała. WaŜną zaletą metody REBA jest łatwość w stosowaniu i szybkość uzyskiwania wiarygodnych wyników. Wynik końcowy uzyskiwany przy pomocy metody REBA określa wielkość ryzyka wystąpienia dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego a takŜe zakres interwencji ergonomicznych niezbędnych do zmniejszenia tego ryzyka. W sumie REBA stanowi doskonałe uzupełnienie innych, bardziej złoŜonych, ergonomicznych metod oceny stanowisk pracy zwłaszcza na pierwszym, wstępnym etapie oceny. Zalety metody REBA przyczyniły się do jej spopularyzowania nie tylko wśród pracowników nauki, ale równieŜ wśród pracowników słuŜb bezpieczeństwa i higieny pracy. Sytuacja taka spowodowała potrzebę przygotowania specjalnego arkusza oceny ułatwiającego wykonanie szybkiej oceny bezpośrednio na stanowisku pracy. Taka właśnie wersja metody opracowana została w roku 2003 przez A. Hedge’a i wykorzystano ją do opracowania wersji skomputeryzowanej będącej jednym z celów niniejszego zadania. prostej postaci uŜytecznej podczas badań terenowych. Schemat postępowania podczas stosowania metody REBA przedstawia Ryc. 4. Tablica A Tułów L P Ramiona L Szyja + Kończyny dolne P Przedramiona obciąŜenie siła uchwyty Wynik A Tablica C + A Tablica B Nadgarstki Wynik B Wynik C + Aktywność WYNIK KOŃCOWY REBA Ryc. 1 Schemat postępowania podczas stosowania metody REBA 78 B W pierwszym etapie oceniana zostaje (przy uŜyciu rysunków wzorcowych przedstawionych na Ryc. 5 – Ryc. 7) pozycja tułowia, szyi i kończyn dolnych. <-20° 0° -20° − 0° +2 +3 0° − 20° 20° − 60° +2 +1 > 60° +3 +4 Pozycja wyprostowana pochylenie do przodu 0° - 20° odchylenie do tyłu 0° - 20° pochylenie do przodu 20° - 60° odchylenie do tyłu >20° pochylenie do przodu >60° Punkty 1 2 Dodatkowo +1 jeśli tułów jest skręcony lub pochylony na boki 3 4 Ryc. 2 Ocena obciąŜenia tułowia -20° − 20° < 20° +2 +1 >20° +2 Dodatkowo +1 jeśli szyja jest skręcona Pozycja pochylenie do przodu 0° - 20° lub pochylona na boki odchylenie do tyłu 0° - 20° pochylenie do przodu >20° odchylenie do tyłu >20° Ryc. 3 Ocena obciąŜenia szyi 79 Punkty 1 2 1 Pozycja podnoszenie z równomiernym rozłoŜeniem cięzaru chodzenie siedzenie podnoszenie z jednostronnym rozłoŜeniem cięzaru pozycja niestabilna 2 Punkty 1 2 Dodatkowo +1 jeśli kolana są zgięte pod kątem 30° − 60° Dodatkowo +2 jeśli kolana są zgięte pod kątem > 60° (nie dotyczy siedzenia) +1 +2 Ryc. 4 Ocena obciąŜenia kończyn dolnych Następnie wartości dla ocenionych elementów układu ruchu podstawiane są do Tablicy REBA A (Tab. 4) w celu uzyskania dla nich wartości sumarycznej. Tabela 1. Tablica REBA A Tułów Szyja ↓ 1 Nogi→ → 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 2 3 4 1 2 3 4 3 3 5 6 2 2 3 4 5 3 4 5 6 4 5 6 7 3 2 4 5 6 4 5 6 7 5 6 7 8 4 3 5 6 7 5 6 7 8 6 7 8 9 5 4 6 7 8 6 7 8 9 7 8 9 9 Do wartości tej dodawana jest odpowiednia (zgodnie z Tab. 5) liczba punktów charakteryzujących obciąŜenie lub siłę zewnętrzną działające na pracownika otrzymując w efekcie Wynik A. Tabela 2. Tablica REBA obciąŜenie/siła 80 ObciąŜenie/Siła 0 1 2 +1 < 5 kg 5 – 10 kg > 10 kg ObciąŜenie gwałtowne, szybkonarastające Podobną procedurę stosuje się do pozostałych elementów układu ruchu. +2 +2 +1 +4 +3 > 20° -20° - +20° +20° - +45° Pozycja uniesienie do przodu lub do tyłu 0° - 20° uniesienie do tyłu >20° uniesienie do przodu 20° - 45° uniesienie do przodu 45° - 90° uniesienie do przodu >90° Punkty +45° - +90° > 90° Dodatkowo +1 jeśli ramię jest odwiedzione lub skręcone 1 Dodatkowo +1 jeśli bark jest podniesiony 2 3 4 Dodatkowo -1 jeśli ramię opuszczone lub podparte Ryc. 5 Ocena obciąŜenia ramion +2 +1 +2 0° - 60° 60° - 100° Pozycja uniesienie do przodu 60° - 100° uniesienie do przodu <60° uniesienie do przodu >100° Ryc. 6 Ocena obciąŜenia przedramion 81 >100° Punkty 1 2 > 15° +2 15° +1 15° > 15° +2 Pozycja odchylenie do góry 0° - 15° odchylenie do dołu 0° - 15° odchylenie do góry >15° odchylenie do dołu >15° Punkty 1 2 Dodatkowo +1 jeśli nadgarstki są odchlene na boki lub skręcone Ryc. 7 Ocena obciąŜenia nadgarstków Korzystając z Tab. 6 uzyskujemy wartość sumaryczną dla kończyn górnych, a po dodaniu punktów charakteryzujących jakość uchwytów (Tab. 7) otrzymuje się Wynik B Tabela 3. Tablica REBA B Ramię Przedramię ↓ Nadgarstki → 1 2 1 2 3 1 2 3 1 1 3 3 1 2 3 2 1 2 3 2 3 4 3 3 4 5 4 5 5 4 4 5 5 5 6 7 5 6 7 8 7 8 8 6 7 8 8 8 9 9 Tabela 4. Tablica REBA – jakość uchwytów Uchwyty 0 – bardzo dobre Dobrze dopasowane 1 - dobre Chwyt rękoma 2 – wystarczające Chwyt rękoma 82 3 - nieakceptowalne Brak uchwytów, uchwyty z elementem akceptowalny ale nie umoŜliwiającym idealny lub wygodne wygodny chwyt trzymanie przy wykorzystaniu innych części ciała niewygodny lub niemoŜliwy chwyt nie zapewniający bezpieczeństwa. Trzymanie nie jest moŜliwe nawet przy uŜyciu innych części ciała W rezultacie podstawienia wartości A i B do Tablicy C otrzymuje się Wynik C który, po zwiększeniu o liczbę punktów charakteryzujących aktywność pracownika podczas wykonywania ocenianego zadania (Tab. 9) pozwala na uzyskanie końcowej wartości REBA. Tabela 5. Tablica REBA C Wynik B Wynik A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 1 1 1 2 3 3 4 5 6 7 7 2 1 2 2 3 4 4 5 6 6 7 7 3 2 3 3 3 4 5 6 7 7 8 8 4 3 4 4 4 5 6 7 8 8 9 9 5 4 4 4 5 6 7 8 8 9 9 9 6 6 6 6 7 8 8 9 9 10 10 10 7 7 7 7 8 9 9 9 10 10 11 11 8 8 8 8 9 10 10 10 10 10 11 11 9 9 9 9 10 10 10 11 11 12 12 12 10 10 10 11 11 11 11 11 12 12 12 12 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 Tabela 6. Tablica REBA - aktywność Aktywność +1 jeŜeli co najmniej jedna z +1 jeŜeli powtarzanie 83 +1 jeŜeli wykonywanie części ciała pozostaje w warunkach statycznych dłuŜej niŜ 1 min. niewielkiego zakresu czynności zachodzi częściej niŜ 4 razy na min (oprócz chodzenia) czynności powoduje nagłe duŜe zmiany pozycji ciała lub czynność wykonywana jest na niestabilnej podstawie Porównanie uzyskanego wyniku całkowitego REBA z wartościami zamieszczonymi w Tab. 10 pozwala na ocenę ryzyka powstania dolegliwości ze strony układu ruchu jak równieŜ ocenę konieczności zastosowania interwencji ergonomicznej w celu zmniejszenia poziomu ryzyka. Tabela 7. Tablica REBA - interwencja ergonomiczna Poziom działania Wynik REBA Ryzyko Działanie 0 1 Niewielkie Nie jest potrzebne 1 2–3 Małe MoŜe być potrzebne 2 4–7 Średnie Potrzebne 3 8 – 10 Wysokie Konieczne wkrótce 4 11 – 15 Bardzo wysokie Niezbędne NATYCHMIAST Karta oceny przy uŜyciu metody REBA 84 0° -20° − 0° <-20° +3 +2 0 ° − 20 ° +1 20° − 60° +2 REBA > 60° +3 +4 +2 TUŁÓW Pozycja wyprostowana pochylenie do przodu 0° - 20° odchylenie do tyłu 0° - 20° pochylenie do przodu 20° - 60° odchylenie do tyłu >20° pochylenie do przodu >60° +1 +4 +3 Punkty 1 2 > 20° -20 ° - +20 ° +20 ° - +45 ° 3 4 +45 ° - +90 ° > 90° RAMIONA Dodatkowo +1 jeśli tułów jest skręcony lub pochylony na boki Pozycja uniesienie do przodu lub do tyłu 0° - 20° uniesienie do tyłu >20° uniesienie do przodu 20° - 45° uniesienie do przodu 45° - 90° uniesienie do przodu >90° SZYJA -20° − 20° < 20° Pozycja pochylenie do przodu 0° - 20° odchylenie do tyłu 0° - 20° pochylenie do przodu >20° odchylenie do tyłu >20° +2 >20° Punkty +1 +2 +2 1 Punkty 1 2 3 4 Dodatkowo +1 jeśli ramię jest odwiedzione lub skręcone Dodatkowo +1 jeśli bark jest podniesiony 2 Dodatkowo -1 jeśli ramię opuszczone lub podparte Dodatkowo +1 jeśli szyja jest skręcona lub pochylona na boki PRZEDRAMIONA +2 Pozycja uniesienie do przodu 60° - 100° uniesienie do przodu <60° uniesienie do przodu >100° +1 +2 0° - 60° 60° - 100° KOŃCZYNY DOLNE Pozycja podnoszenie z równomiernym rozłoŜeniem cięzaru chodzenie siedzenie podnoszenie z jednostronnym rozłoŜeniem cięzaru pozycja niestabilna 1 Punkty 1 2 >100° 2 Punkty 1 +1 2 +2 Dodatkowo +1 jeśli kolana są zgięte pod kątem 30° − 60° NADGARSTKI > 15° +2 15° Pozycja odchylenie do góry 0° - 15° odchylenie do dołu 0° - 15° odchylenie do góry >15° odchylenie do dołu >15° +1 > 15° +2 15° Punkty 1 2 Dodatkowo +1 jeśli nadgarstki są odchlene na boki lub skręcone 85 WYNIKI A B Tablica A Tablica B Tułów L P Ramiona Kończyny dolne 1 1 1 2 2 3 4 2 2 3 4 5 6 3 3 4 5 6 7 4 4 5 6 7 8 1 1 3 4 5 6 Szyja 2 2 3 2 3 4 5 5 6 6 7 7 8 Tablica B Ramię ↓ Nadgarstki → 1 2 3 4 5 6 3 4 4 6 7 8 9 1 3 4 5 6 7 2 3 5 6 7 8 3 5 6 7 8 9 ObciąŜenie/Siła 0 1 2 1 < 5 5 – 10 > 10 ObciąŜenie kg kg kg gwałtowne , szybkonarastające 4 6 7 8 9 9 + + Tablica A Tułów ↓ Nogi→ 1 2 3 4 5 Szyja Uchwyty 0 – bardzo dobre Dobrze dopasowane uchwyty z elementem umoŜliwiającym wygodny chwyt obciąŜenie siła uchwyty Wynik A Wynik B L 1 1 1 3 4 6 7 Przedramię 1 2 2 3 1 2 3 3 1 2 2 3 2 3 4 5 4 5 5 5 5 6 7 8 7 8 8 8 8 9 1 - dobre P Przedramiona 3 3 4 5 7 8 9 Nadgarstki 2 – wystarczające Chwyt rękoma Chwyt rękoma akceptowalny ale nie niewygodny lub idealny lub wygodne niemoŜliwy trzymanie przy wykorzystaniu innych części ciała 3 - nieakceptowalne Brak uchwytów, chwyt nie zapewniający bezpieczeństwa. Trzymanie nie jest moŜliwe nawet przy uŜyciu innych części ciała Tablica C 1 1 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 2 1 2 3 4 4 6 7 8 9 10 11 12 3 1 2 3 4 4 6 7 8 9 11 11 12 Wynik B 4 5 6 7 2 3 3 4 3 4 4 5 3 4 5 6 4 5 6 7 5 6 7 8 7 8 8 9 8 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 8 5 6 7 8 8 9 10 10 11 12 12 12 9 6 6 7 8 9 10 10 10 12 12 12 12 10 7 7 8 9 9 10 11 11 12 12 12 12 11 7 7 8 9 9 10 11 11 12 12 12 12 Tablica C Wynik C + Wynik A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Aktywność +1 jeŜeli co najmniej jedna z części ciała pozostaje w warunkach statycznych dłuŜej niŜ 1 min. +1 jeŜeli powtarzanie niewielkiego zakresu czynności zachodzi częściej niŜ 4 razy na min (oprócz chodzenia) +1 jeŜeli wykonywanie czynności powoduje nagłe duŜe zmiany pozycji ciała lub czynność wykonywana jest na niestabilnej podstawie Aktywność WYNIK KOŃCOWY REBA REBA – interwencja ergonomiczna Poziom Wynik Ryzyko Działanie działania REBA 86 0 1 Niewielkie Nie jest potrzebne 1 2–3 Małe MoŜe być potrzebne 2 4–7 Średnie Potrzebne 3 8 – 10 Wysokie Konieczne wkrótce 4 11 – 15 Bardzo wysokie Niezbędne NATYCHMIAST Badanie stadiometryczne – pomiar długości kręgosłupa Pomiar zmian długości kręgosłupa wykonywano zgodnie z metodyką opracowaną w ramach zadania IMP 20.2. pt.: „Opracowanie metody oceny zmian zmęczeniowych kręgosłupa związanych z róŜnymi rodzajami obciąŜenia fizycznego (statyczne, dynamiczne)” (2007). Ryc. 8. Stanowisko do pomiaru długości kręgosłupa Pomiar długości kręgosłupa odbywa się przez zmierzenie odległości pomiędzy dwoma znacznikami umieszczonymi na ciele badanego: górnego umieszczonego ok. 1,5 cm powyŜej C7 (vertebra prominens) i dolnego, umieszczonego na wysokości połączenia miedzy odcinkami lędźwiowym i krzyŜowym kręgosłupa [10]. Takie połoŜenie znacznika górnego minimalizuje wpływ niekontrolowanych ruchów szyjnego odcinka kręgosłupa. 87 Ryc. 9. Znaczniki naklejone na ciało osoby badanej Ryc. 10. Odczyt połoŜenia znacznika górnego Badanie przeprowadzone zostało według następującej procedury: • Sytuacja „przed pracą”: oznaczenie odpowiednich punktów na ciele markerami (plaster z kropką pomiarową), a następnie trzykrotny pomiar połoŜenia markerów, • Sytuacja „po pracy”: trzykrotny pomiar połoŜenia markerów. Czas pomiędzy badaniami „przed pracą” i „po pracy” wynosił 8 godz. Badanie dynamometryczne Pomiar siły wykonywany był przy uŜyciu zestawu dynamometrycznego firmy „JBA” Staniak. Wykorzystywany w badaniach zestaw dynamometryczny składa się z trzech zasadniczych elementów: ⇒ tensometrycznego przetwornika siły TPS 2, ⇒ dynamometru ręcznego DR 4, ⇒ wzmacniacza tensometrycznego WTP 003. Ryc. 11 Tensometryczny przetwornik siły TPS 2 Ryc. DR 4 88 12. Dynamometr ręczny Ryc. 13. Wzmacniacz tensometryczny WTP 003 Tensometryczny przetwornik siły TPS 2, działający w warunkach rozciągania, słuŜył do pomiaru siły mięśni grzbietu, natomiast dynamometr ręczny DR 4, pracujący w warunkach ściskania, wykorzystywany był do pomiaru siły ściskającej ręki (handgrip). Sygnały elektryczne z obydwu dynamometrów wzmacniane były przez wzmacniacz tensometryczny WTP 003 i wizualizowane na jego wyświetlaczu ciekłokrystalicznym bezpośrednio w postaci wartości siły mierzonej w niutonach. Pomiar siły mięsni grzbietu Do przeprowadzenia badań wybrano pozycję ciała sugerowaną przez Chaffina i in. do testowania (przed przyjęciem do pracy) siły mięśni grzbietu podczas podnoszenia cięŜarów [2]. Pozycję tą przedstawiono schematycznie na Ryc. 14. Ryc. 14. Schemat stanowiska do badania siły mięśni grzbietu 89 Osoba badana stała w lekkim rozkroku z tułowiem pochylonym pod kątem ok. 40° do pionu. Ręce były opuszczone, zaciśnięte na wygodnym uchwycie o długości 0,70 m. Zadaniem badanego było ciągnięcie uchwytu w górę. Zestaw pomiarowy składał się z podstawy (sztywna szyna o wymiarach 0,60 x 0,08 m spoczywająca płasko na podłodze), do której przymocowano na sztywno tensometryczny przetwornik siły TPS 2 połączony elektrycznie ze wzmacniaczem tensometrycznym WTP 003. Dynamometr połączony był mechanicznie z uchwytem (trzymanym przez badanego) łańcuchem z karabińczykiem. Połączenie takie gwarantowało wystarczającą sztywność (nierozciągalność) całego układu, umoŜliwiało takŜe szybkie dopasowanie całkowitej długości do wymiarów antropometrycznych badanego (w celu zachowania standardowej pozycji ciała). Pomiaru dokonywano trzykrotnie z dwuminutowymi przerwami pomiędzy powtórzeniami [1,2], do analizy wybierano największą z uzyskanych wartości. Pomiar siły mięśni ręki Do przeprowadzenia badań wybrano pozycję stojącą z rękoma swobodnie opuszczonymi. Pozycję tą przedstawiono schematycznie na rycinie poniŜej. Ryc. 15. Pomiar siły mięśni ręki Osoba badana stała w lekkim rozkroku z wyprostowanym tułowiem. Ręce były opuszczone, zaciśnięte na wygodnym uchwycie dynamometru ręcznego. Zadaniem badanego było ściskanie dwóch elementów uchwytu o rozstawie regulowanym w celu dopasowania do wielkości dłoni. 90 Dynamometr DR 4 połączony był elektrycznie ze wzmacniaczem tensometrycznym WTP 003. Pomiaru dokonywano trzykrotnie dla kaŜdej ręki z dwuminutowymi przerwami pomiędzy powtórzeniami. do analizy wybierano największą z uzyskanych (dla kaŜdej ręki) wartości. Ryc. 16. Skrócenie kręgosłupa w wyniku pracy w róŜnych grupach zawodowych . Tab. 1 Tymczasowe normy skrócenia kręgosłupa po pracy Wynik – skrócenie kręgosłupa [mm] Sten 16, 17 10 15 9 13, 14 8 10, 11, 12 7 Interpretacja wyniki wysokie 91 7, 8, 9 6 6 5 4, 5 4 2, 3 3 1, -1, -2 2 -3, -4, -5 1 wyniki przeciętne wyniki niskie Palmtop z systemem GPS Palmtop wyposaŜony w system GPS SIRF III pozwala na ciągłą rejestrację połoŜenia w systemie nawigacji satelitarnej. Pozwoli to na wykorzystywanie go w charakterze precyzyjnego rozbudowanego krokomierza rejestrującego nie tylko długość przebytej trasy (bez względu na zmiany długości kroku, pokonywane skręty itp.), ale równieŜ jej ślad we współrzędnych kartezjańskich. Dzięki wykorzystaniu systemu GPS moŜliwe będzie śledzenie drogi przebywanej przez pracowników, których obowiązki związane są z częstym przemieszczaniem się (np. transport wewnątrzzakładowy), pozwoli to m.in. na przygotowanie projektu optymalizacji transportu (ewentualne zmiany dróg transportowych i połoŜenia stanowisk składowania surowców, półproduktów i produktów) i dostępu do stanowisk pracy optymalne przestrzenne rozmieszczenie stanowisk pracy w zakładzie. Palmtop będzie umoŜliwi ponadto łatwe wykorzystywanie materiałów multimedialnych (klipy filmowe, zdjęcia) podczas procesu wdraŜania interwencji ergonomicznych na pojedynczych stanowiskach pracy. 92 Skomputeryzowany przenośny zestaw do badań posturograficznych Skomputeryzowany posturograf umoŜliwia szybki i precyzyjny pomiar połoŜenia rzutu środka masy osoby badanej podczas stania (np. próba Romberga) na płaszczyznę podstawy. Urządzenie to wykorzystuje się do oceny stanu układu równowagi człowieka. Po wykluczeniu ewentualnych zaburzeń błędnika (poprzez badanie ankietowe) badanie posturograficzne stanowić będzie jeden z elementów oceny zmęczenia zarówno fizycznego, jak i psychicznego pracowników w układzie: badanie przed pracą i po pracy. Zmiany parametrów stabilogramów (zapis badania posturograficznego) pozwolą na określenie stopnia zmęczenia całego układu mięśniowo-szkieletowego, jak i ewentualne wskazanie strony ciała, która podczas pracy była bardziej obciąŜona. Posturograf jest równieŜ niezbędny podczas opracowywania i wdraŜania interwencji ergonomicznych polegających np. na zmianie sposobu wykonywania pracy i/lub eliminacji niewłaściwych indywidualnych nawyków w tym zakresie. W efekcie umoŜliwi to lepsze 93 dostosowanie programu profilaktycznego do potrzeb indywidualnych pracowników oraz ich grup związanych z pracą określonych stanowiskach. 94 95 96 97 98 99 100 101 Wyniki badań prowadzonych w zakładach pracy uczestniczących w realizacji zadania 1 – Badania i analizy Ogólna charakterystyka pracowników, którzy wypełnili wszystkie składowe kwestionariusza do oceny występowania dolegliwości ze strony układu ruchu i oceny wielkości stresu zawodowego Tab. 1 Charakterystyka pracowników z trzech zakładów pracy. N= 167 osób Płeć - męŜczyźni Wiek Wzrost (cm) Masa ciała (kg) StaŜ pracy ogółem (lata) StaŜ pracy na stanowisku (lata) Umysłowi/fizyczni Ogółem N=167 47 (28,4%) 37,7±10,2 169,7±8,6 72,0±15,7 16,4±11,9 7,5±8,7 56 (33,5%) / 111 (66,5%) Większość pracowników, którzy wypełnili ankiety stanowiły kobiety. Większość stanowili pracownicy wykonujący prace fizyczne - ponad 66%. Średnia wieku pracowników wynosiła prawie 38 lat. Średni staŜ pracy ponad 16 lat a na obecnym stanowisku pracy 7,5 roku. W związku z trudnościami z uzyskiwaniem od pracowników rzetelnie wypełnionych ankiet przeprowadzano dodatkowe badanie ankietowe ukierunkowane na występowanie dolegliwości ze strony układu ruchu podczas wykonywania badań instrumentalnych i oceny wielkości obciąŜeń układu ruchu na stanowiskach pracy. Wyniki oceny poziomu świadomości zdrowotnej pracowników W badaniu uczestniczyły 184 osoby z róŜnych zakładów pracy z województwa łódzkiego, w tym pracownicy z zakładów pracy uczestniczących w realizacji zadania 1. 67% badanych stanowiły kobiety. W badanej grupie aktualnie palących nałogowo od przynajmniej 1 roku było 37%. Zdecydowana większość osób badanych bo 88% uprawia aktywność ruchową z czego 53% intensywnie i średnio intensywnie a 47% mało intensywnie albo wcale. W przeszłości aktywność ruchową uprawiało 70,5% badanych w tym dwie osoby zawodniczo (sportowo). 59% badanych uprawiało aktywność intensywnie lub w stopniu średnim a 41% w stopniu małym lub wcale. Z rozmów prowadzonych z ankietowanymi osobami wynika, Ŝe aktywność ruchowa w badanej grupie nie wpływa w znaczący sposób na brak dolegliwości ze strony układu ruchu co moŜe 102 wynikać z faktu, iŜ motywacją do uprawiania aktywności ruchowej mogły być juŜ istniejące dolegliwości, przebyte urazy czy operacja. Analiza częstości występowania dolegliwości w zaleŜności od wielkości obciąŜeń i ruchliwości podczas pracy Badania przeprowadzono w grupie 110 kobiet w wieku 38,3±9,82 lata i 100 męŜczyzn w wieku 34,5±8,25 lat. Wskaźnikami konsekwencji wykonywanej pracy była częstość występowania dolegliwości w róŜnych okolicach układu ruchu, siła mięśni i jej zmiany po pracy oraz zmiany długości odcinka kręgosłupa (pomiędzy wyrostkiem ościstym 7 kręgu szyjnego a wyrostkiem kręgu krzyŜowego S1 ). Badano siłę mięśni prostowników pleców oraz siłę uścisku ręki prawej i lewej. Uwzględniając rodzaj wykonywanej pracy i pozycję ciała podczas jej wykonywania oraz wielkość obciąŜenia badane osoby podzielona na cztery podgrupy: Grupa 1 (26 kobiet i 17 męŜczyzn) – osoby wykonujące pracę typu biurowego z dominującym udziałem pozycji siedzącej, Grupa 2 (15 męŜczyzn) – osoby wykonujące prace administracyjne z duŜym udziałem chodzenia, Grupa 3 (24 kobiety i 10 męŜczyzn – osoby wykonujące ręczną pracę z duŜym udziałem pozycji siedzącej (kobiety – kontrola jakości, szycie maszynowe, rozcinanie, zeszywanie czubków; męŜczyźni – zeszywanie czubków) Grupa 4 (60 kobiet i 58 męŜczyzn) – osoby wykonujące ręczną pracę w pozycji stojącej z udziałem chodzenia (kobiety – sortowanie, prace pomocnicze na produkcji, obsługa maszyn dziewiarskich, formowanie; męŜczyźni – obsługa maszyn drukarskich, sortowanie, obsługa maszyn dziewiarskich). Charakterystykę badanych osób z podziałem na podgrupy przedstawiono w tab. 1. Tabela 1. Charakterystyka badanych kobiet i męŜczyzn w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy. Lp. Rodzaj wykonywanej pracy Wiek Masa ciała Wzrost K M K M K M 34,6 32,5 62,1 84,7 168,8 181,0 ±10,3 ±8,0 ±7,6 ±12,8 ±7,4 ±6,0 Praca biurowa 1 K: n=26; M: n=17 ni P=0,00003 103 P=0,00003 2 Prace administracyjne + chodzenie 32,8 3 4 - ±4,0 ±10,4 ±6,9 36,2 37,5 64,4 77,3 163,8 178,9 ±7,9 ±10,2 ±13,5 ±14,5 ±4,7 ±8,6 K: n=24; M: n=10 Ręczna praca, stanie + chodzenie 178,4 - M: n=15 Ręczna praca w pozycji siedzącej 79,0 - ni ni P=0,00003 40,8 35,0 65,2 82,7 163,4 179,1 ±9,8 ±8,7 ±12,0 ±11,4 ±5,8 ±6,2 K: n=60; M: n=58 Istotność róŜnic między podgrupami P=0,0099 P=0,00003 P=0,00003 ni ni K: 1-4 p=0,030 Analizowano występowanie dolegliwości w 22 okolicach układu ruchu. Liczba okolic ciała, w jakich jednocześnie występowały dolegliwości jest miarą ich rozległości. U 44 kobiet (40%) dolegliwości nie występowały. W jednej okolicy dolegliwości występowały u 26 kobiet (23,6%), w dwóch – u 15 (13,6%), w trzech – u 16 (14,5%), w czterech – u 2 (1,8%), w pięciu – u 4 (3,6%), a w sześciu, siedmiu lub ośmiu po 1 (0,9%). Ogółem w całej grupie kobiet dolegliwości występowały średnio w 1,4±1,65 okolicy układu ruchu. Oceniając rozległość występowania dolegliwości stwierdzono, Ŝe wśród kobiet była ona istotnie większa u tych, które wykonywały pracę w pozycji siedzącej na produkcji i niŜ w dwóch pozostałych podgrupach (u pracujących w pozycji stojącej lub w biurze) (tab. 2). Rozległość występowania dolegliwości w grupie męŜczyzn była mniejsza niŜ wśród kobiet. Nie występowały one u 68% badanych. W jednej okolicy ciała dolegliwości występowały u 11 badanych, w dwóch – u 14, w trzech – u 4, w czterech – u 2, a w pięciu – u 1 badanego. Ogółem w grupie męŜczyzn dolegliwości występowały w 0,64±1,10 okolicy, co było wartością istotnie mniejszą (p=0,00017) niŜ w grupie kobiet. Liczba okolic ciała w jakich występowały dolegliwości u męŜczyzn nie róŜniła się ze względu na rodzaj wykonywanej pracy (tab. 2). Tabela 2. Liczba okolic ciała, w jakich występowały dolegliwości w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy Liczba okolic ciała Lp. Rodzaj wykonywanej pracy Kobiety 104 MęŜczyźni 1,15 0,71 ±1,62 ±0,99 Praca biurowa 1 K: n=26; M: n=17 ni Prace administracyjne + chodzenie 0,53 - 2 M: n=15 ±0,92 1,96 0,40 ±2,20 ±0,97 Ręczna praca w pozycji siedzącej 3 K: n=24; M: n=10 P=0,0038 1,27 0,69 ±1,38 ±1,20 Ręczna praca, stanie + chodzenie 4 K: n=60; M: n=58 P=0,0278 Istotność róŜnic między podgrupami K: 1-3 p=0,038 3-4 p=0,044 M: ni Występowanie dolegliwości w poszczególnych okolicach układu ruchu. Dolegliwości ze strony szyi miało 23,6% kobiet i 5% męŜczyzn (p=0,00014). Biorąc pod uwagę rodzaj wykonywanej pracy stwierdzono, Ŝe nie był to czynnik róŜnicującym częstość występowania dolegliwości w tej okolicy, ani u męŜczyzn ani u kobiet (tabela 3). Tabela 3. Częstość występowania (w odsetkach) dolegliwości w okolicy szyi/karku w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy Szyja/kark Lp. Rodzaj wykonywanej pracy Praca biurowa Kobiety MęŜczyźni 23,08 5,88 1 K: n=26; M: n=17 ni Prace administracyjne + chodzenie - 2 6,67 M: n=15 105 Ręczna praca w pozycji siedzącej 33,33 0 3 K: n=24; M: n=10 Ręczna praca, stanie + chodzenie P=0,011 20,00 5,17 4 K: n=60; M: n=58 P=0,013 Istotność róŜnic między podgrupami K: ni M: ni Dolegliwości w okolicy kręgosłupa piersiowego miało 14,55% kobiet i 5% męŜczyzn (p=0,018). Występowały one u ¼ kobiet wykonujących ręczną pracę w pozycji siedzącej. JednakŜe róŜnice w częstości występowania dolegliwości w tej okolicy ze względu na rodzaj wykonywanej pracy ani wśród kobiet ani wśród męŜczyzn nie były statystycznie istotne (tabela 4) Tabela 4. Częstość występowania (w odsetkach) dolegliwości w okolicy kręgosłupa piersiowego w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy. Lp. Rodzaj wykonywanej pracy Praca biurowa Okolica kręgosłupa piersiowego Kobiety MęŜczyźni 3,85 5,88 1 K: n=26; M: n=17 ni Prace administracyjne + chodzenie 2 - 6,67 25,00 0 M: n=15 Ręczna praca w pozycji siedzącej 3 K: n=24; M: n=10 Ręczna praca, stanie + chodzenie P=0,030 15,00 5,17 4 K: n=60; M: n=58 ni Istotność róŜnic między podgrupami K: ni M: ni Częstość występowania dolegliwości w okolicy lędźwiowo-krzyŜowej kręgosłupa była podobna wśród kobiet (32,7%) i męŜczyzn (22%). Na dolegliwości w tej okolicy najczęściej skarŜyły się kobiety (ok. 42%) wykonujące w pozycji siedzącej ręczną pracę. Wśród męŜczyzn najczęściej (ok. 106 33%) dolegliwości występowały u tych, którzy mieli prace siedzącą z duŜym udziałem chodzenia. JednakŜe nie stwierdzono istotnego statystycznie zróŜnicowania ze względu na rodzaj pracy ani wśród kobiet ani wśród męŜczyzn (tabela 5). Tabela 5. Częstość występowania (w odsetkach) dolegliwości w okolicy lędźwiowo-krzyŜowej w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy. Lp. Rodzaj wykonywanej pracy Praca biurowa Okolica lędźwiowokrzyŜowa Kobiety MęŜczyźni 26,92 23,53 1 K: n=26; M: n=17 ni Prace administracyjne + chodzenie 2 - 33,33 41,67 20,00 M: n=15 Ręczna praca w pozycji siedzącej 3 K: n=24; M: n=10 Ręczna praca, stanie + chodzenie ni 31,67 18,97 4 K: n=60; M: n=58 ni Istotność róŜnic między podgrupami K: ni M: ni Dolegliwości w okolicy prawego barku zgłaszało kobiet 11,82% i 4% męŜczyzn (p=0,033), a lewego barku odpowiednio 7,27% kobiet i 4% męŜczyzn. Istotne zróŜnicowanie ze względu na rodzaj wykonywanej pracy dotyczyło dolegliwości w okolicy lewego barku u kobiet – wykonywanie ręcznej pracy w pozycji siedzącej wiązało się z częstszymi dolegliwościami w tej okolicy niŜ wykonywanie innego rodzaju pracy (tabela 6). Tabela 6. Częstość występowania (w odsetkach) dolegliwości w okolicy barków w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy. Bark prawy Lp. Bark lewy Rodzaj wykonywanej pracy Kobiety 107 MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni Praca biurowa 15,38 0 0 0 1 K: n=26; M: n=17 ni ni Prace administracyjne + chodzenie 2 - 0 - 0 12,50 0 20,83 0 M: n=15 Ręczna praca w pozycji siedzącej 3 K: n=24; M: n=10 Ręczna praca, stanie + chodzenie ni 10,00 P=0,05 6,90 5,00 6,90 4 K: n=60; M: n=58 Istotność róŜnic między podgrupami ni ni K: ni K: p=0,011 M: ni M: ni Dolegliwości w okolicy łokcia prawego występowały i 1 kobiety (0,91%) i 3 męŜczyzn (3%), a w okolicy łokcia lewego u 1 kobiety (0,91%) i 1 męŜczyzny (1%), w okolicy przedramienia prawego u 1 kobiety, a w okolicy przedramienia lewego nie występowały. Dolegliwości ze strony nadgarstka ręki prawej występowały istotnie (p=0,003) częściej u kobiet (17,27%) niŜ u męŜczyzn (5%). Podobnie istotnie częstsze (p=0,011) były u kobiet dolegliwości w okolicy nadgarstka ręki lewej (10%) w porównaniu z męŜczyznami (2%). W grupie kobiet stwierdzono istotne zróŜnicowanie częstości występowania dolegliwości w obrębie nadgarstka lewego – występowały one u kobiet pracujących rękoma z obciąŜeniem, a nie występowały u pracownic biura (tabela 7). Tabela 7. Częstość występowania (w odsetkach) dolegliwości w okolicy nadgarstków w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy. Nadgarstek prawy Lp. Nadgarstek lewy Rodzaj wykonywanej pracy Praca biurowa Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni 19,23 5,88 0 5,88 1 K: n=26; M: n=17 ni ni Prace administracyjne + chodzenie 2 - 0 - 0 16,67 0 16,67 0 M: n=15 3 Ręczna praca w pozycji siedzącej 108 K: n=24; M: n=10 Ręczna praca, stanie + chodzenie ni 16,67 ni 6,90 11,64 1,72 4 K: n=60; M: n=58 Istotność róŜnic między podgrupami ni P=0,023 K: ni K: p=0,035 M: ni M: ni Na dolegliwości palców ręki prawej skarŜyło się 6 (5,45%) kobiet i 4 (4%) męŜczyzn, a palców ręki lewej 4 kobiety (3,64%) i 1 (1%) męŜczyzna. Wśród kobiet nie stwierdzono istotnego zróŜnicowania ze względu na rodzaj wykonywanej pracy, choć podobnie, jak w przypadku nadgarstka ręki lewej, dolegliwości palców lewej ręki występowały tylko u kobiet mających obciąŜającą pracę. Tabela 8. Częstość występowania (w odsetkach) dolegliwości w okolicy palców rąk w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy. Palce ręki prawej Lp. Palce ręki lewej Rodzaj wykonywanej pracy Praca biurowa Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni 3,85 0 0 0 1 K: n=26; M: n=17 ni ni Prace administracyjne + chodzenie 2 8,33 6,67 0 M: n=15 Ręczna praca w pozycji siedzącej 0 8,33 0 3 K: n=24; M: n=10 Ręczna praca, stanie + chodzenie ni 5,00 ni 5,17 3,33 1,72 4 K: n=60; M: n=58 Istotność róŜnic między podgrupami ni ni K: ni K: ni M: ni M: ni Obliczono równieŜ częstość występowania dolegliwości w obrębie kończyn górnych (w jakiejkolwiek okolicy, od barku po palce). Stwierdzono, Ŝe dolegliwości kończyny górnej prawej występowały u 24,45% kobiet i 14,14% męŜczyzn; róŜnica częstości w zaleŜności od płci była statystycznie istotna (p=0,040). RóŜnice były jeszcze bardziej wyraźne w odniesieniu do kończyny górnej lewej – dolegliwości w jakiejkolwiek okolicy występowały u 38,12% kobiet i 12,12% męŜczyzn 109 (p=0,00001). Częstość występowania dolegliwości w jakiejkolwiek okolicy kończyny górnej prawej nie zaleŜała od rodzaju wykonywanej pracy ani u kobiet ani u męŜczyzn. Natomiast w obrębie kończyny górnej lewej dolegliwości występowały tylko u kobiet mających obciąŜającą ręczną pracę, a nie występowały u kobiet zatrudnionych w biurze, zaś wśród męŜczyzn nie zaleŜały od rodzaju wykonywanej pracy (tabela 9). Tabela 9. Częstość występowania (w odsetkach) dolegliwości w obrębie kończyn górnych w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy. Lp. Kończyna górna prawa Kończyna górna lewa Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni 28,06 11,76 0 5,88 Rodzaj wykonywanej pracy Praca biurowa 1 K: n=26; M: n=17 ni ni Prace administracyjne + chodzenie 2 - 7,14 - 0 29,17 10,00 62,50 20,00 M: n=15 Ręczna praca w pozycji siedzącej 3 K: n=24; M: n=10 Ręczna praca, stanie + chodzenie ni 25,00 P=0,020 17,24 45,00 15,52 4 K: n=60; M: n=58 Istotność róŜnic między podgrupami ni P=0,0004 K: ni K: p=0,00001 M: ni M: ni Dolegliwości w obrębie kończyn dolnych występowały w badanej grupie ze znacznie mniejszą częstością niŜ w kończynach górnych lub okolicy kręgosłupa. Dolegliwości bioder miała 1 kobieta i 1 męŜczyzna, w okolicy kolana prawego 4 kobiety (3,36%) i 3 męŜczyzn (3%), a lewego 2 kobiety (1,82%) i 4 męŜczyzn (4%); dolegliwości w obrębie podudzi i stóp zgłaszane były sporadycznie (po 1 osobie). Ogółem w obrębie kończyny dolnej prawej dolegliwości występowały u 6 kobiet (5,45%) i 3 męŜczyzn (3%), a lewej – u 4 kobiet (3,64%) i 4 męŜczyzn (4%). Mimo tego, Ŝe rodzaj wykonywanej pracy nie róŜnicował w istotnym stopniu częstości występowania dolegliwości w obrębie kończyn dolnych warto zaznaczyć, Ŝe nieco częściej występowały one u kobiet i męŜczyzn wykonujących pracę typu biurowego niŜ u pracujących na pozostałych stanowiskach. 110 Tabela 9. Częstość występowania (w odsetkach) dolegliwości w obrębie kończyn dolnych w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy. Lp. Kończyna dolna prawa Kończyna dolna lewa Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni 11,54 5,88 7,69 5,88 Rodzaj wykonywanej pracy Praca biurowa 1 K: n=26; M: n=17 ni ni Prace administracyjne + chodzenie 2 - 0 - 0 4,17 0 4,17 0 M: n=15 Ręczna praca w pozycji siedzącej 3 K: n=24; M: n=10 Ręczna praca, stanie + chodzenie ni ni 3,33 3,45 1,67 5,17 4 K: n=60; M: n=58 Istotność róŜnic między podgrupami ni ni K: ni K: ni M: ni M: ni Po pracy następowało zmniejszenie długości kręgosłupa – w grupie kobiet od 0 (u jednej kobiety) do 7 mm, zaś u męŜczyzn od 2 do 7 mm. Najmniejsze skrócenie długości kręgosłupa zarówno wśród kobiet jak i męŜczyzn stwierdzono u pracowników biura spędzających prawie cały czas w pozycji siedzącej. Największe skrócenie obserwowano wśród tych kobiet i męŜczyzn, którzy swą pracę wykonywali stojąc lub chodząc. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli 10. Tabela 10. Zmiany długości odcinka kręgosłupa po pracy w wartościach bezwzględnych (mm) i w odsetkach długości zarejestrowanej przed pracą w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy Lp. Rodzaj wykonywanej pracy Zmiana długości kręgosłupa [mm] Zmiana długości kręgosłupa [%] Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni Praca biurowa -2,22 -3,00 -0,54 -0,68 K: n=26; M: n=17 ±0,60 ±0,68 ±0,15 ±0,20 1 111 P=0,0008 2 3 P=0,0238 -4,25 Prace administracyjne + chodzenie M: n=15 -0,96 - ±1,14 Ręczna praca w pozycji siedzącej K: n=24; M: n=10 ±0,27 -3,83 -4,11 -0,96 0,92 ±1,17 ±0,78 ±0,28 ±0,17 ni 4 Ręczna praca, stanie + chodzenie K: n=60; M: n=58 ni -3,97 -5,04 -1,04 -1,11 ±1,19 ±0,97 ±0,33 ±0,21 P=0,0001 Istotność róŜnic między podgrupami ni Kobiety: 1-3 p=0,0001 Kobiety: 1-3 p=0,0001 1-4 p=0,0001 MęŜczyźni: 1-2 p=0,008 1-4 p=0,0001 MęŜczyźni: 1-2 p=0,0118 1-4 p=0,0001 1-4 p=0,0002 Siła mięśni grzbietu była istotnie mniejsza u kobiet w porównaniu z męŜczyznami. Biorąc pod uwagę rodzaj wykonywanej pracy stwierdzono, Ŝe najmniejszą siłę mięśni grzbietu miały osoby wykonujące ręczną prace w pozycji siedzącej. Wśród męŜczyzn ta podgrupa istotnie róŜniła się od pozostałych. Wśród kobiet róŜnice siły mięśni grzbietu u pracujących na róŜnych stanowiskach nie były statystycznie istotne (tabela 11). Tabela 11. Siła mięśni grzbietu u kobiet i męŜczyzn w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy. Siła mięśni grzbietu Lp. Rodzaj wykonywanej pracy Kobiety MęŜczyźni 731,6 1637,4 ±195,3 ±325,7 Praca biurowa 1 K: n=26; M: n=17 P<0,0001 Prace administracyjne + chodzenie 2 1605,3 - M: n=15 ±269,3 112 702,6 1349,4 ±145,1 ±402,1 Ręczna praca w pozycji siedzącej 3 K: n=24; M: n=10 P<0,0001 684,6 1623,3 ±162,7 ±239,9 Ręczna praca, stanie + chodzenie 4 K: n=60; M: n=58 P<0,0001 Istotność róŜnic między podgrupami Kobiety: ni MęŜczyźni: 1-3 p=0,0158 2-3 p=0,0372 4-3 p=0,0066 Po pracy siła mięśni grzbietu zmniejszała się, U kobiet zmniejszenie to było największe u pracujących w biurze. Podobnie w grupie męŜczyzn – większe zmniejszenie siły mięśni grzbietu było u tych, którzy mieli pracę mało obciąŜającą fizycznie. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli 12. Tabela 12. Zmiany siły mięśni grzbietu po pracy w wartościach bezwzględnych (Niutony) i w odsetkach długości zarejestrowanej przed pracą w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy Lp. Rodzaj wykonywanej pracy Zmiana siły mięśni grzbietu [N] Zmiana siły mięśni grzbietu [%] Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni -131,1 -115,0 -18,2 -8,8 ±70,8 ±283,7 ±10,5 ±16,92 Praca biurowa 1 K: n=26; M: n=17 ni 2 Prace administracyjne + chodzenie M: n=15 P=0,0434 -264,8 - -16,4 - ±121,4 113 ±7,0 3 Ręczna praca w pozycji siedzącej K: n=24; M: n=10 -61,0 -89,5 -9,2 -7,2 ±41,7 ±22,1 ±6,4 ±2,5 ni 4 Ręczna praca, stanie + chodzenie K: n=60; M: n=58 ni -88,0 -126,9 -14,1 -7,7 ±64,4 ±207,8 ±11,0 ±13,6 ni Istotność róŜnic między podgrupami P=0,0081 Kobiety: 1-3 p=0,0002 Kobiety: 1-3 p=0,0027 1-4 p=0,0052 3-4 p=0,0469 MęŜczyźni: 2-3 p=0,0453 MęŜczyźni: 2-4 p=0,0369 2-4 p=0,0374 Siła uścisku ręki prawej i lewej u kobiet była istotnie mniejsza niŜ u męŜczyzn. Wśród kobiet nie stwierdzono zróŜnicowania wielkości siły ze względu na rodzaj wykonywanej pracy. Natomiast wśród męŜczyzn stwierdzono istotne róŜnice siły ręki prawej – najmniejszą siłę mieli męŜczyźni wykonujący ręczną pracę w pozycji siedzącej. Podobne róŜnice zaobserwowano porównując w grupie męŜczyzn siłę uścisku ręki lewej, ale nie były juŜ one statystycznie istotne (tabela 13). Tabela 13. Siła uścisku ręki prawej i lewej u kobiet i męŜczyzn w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy. Lp. Rodzaj wykonywanej pracy Siła uścisku ręki prawej [N] Siła uścisku ręki lewej [N]] Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni 185,1 338,1 162,5 316,4 ±33,0 ±78,1 ±28,2 ±66,4 Praca biurowa 1 K: n=26; M: n=17 P<0,0001 2 3 Prace administracyjne + chodzenie M: n=15 Ręczna praca w pozycji siedzącej K: n=24; M: n=10 P<0,0001 364,0 - 320,8 - ±42,79 ±31,9 178,3 301,4 165,8 299,6 ±29,3 ±58,7 ±25,1 ±54,2 P<0,0001 114 P<0,0001 4 Ręczna praca, stanie + chodzenie K: n=60; M: n=58 181,9 340,3 174,7 322,0 ±27,7 ±58,7 ±43,1 ±41,9 P<0,0001 Istotność róŜnic między podgrupami P<0,0001 Kobiety: ni Kobiety: ni MęŜczyźni: 2-3 p=0,0062 MęŜczyźni: ni 3-4 p=0,0341 Po pracy siła uścisku ręki prawej w całej grupie kobiet obniŜyła się średnio o 17,3±13,6 N, a u męŜczyzn o 22,5±17,9, a ręki lewej o 14,7±12,1 N u kobiet i 23,3±18,2 N u męŜczyzn. W obu przypadkach wielkości obniŜenia były u męŜczyzn istotnie większe niŜ u kobiet (p=0,0237 i p=0,0001). Gdy wartość obniŜenia wyraŜono jako odsetek wielkości siły rejestrowanej przed pracą okazało się, Ŝe było ono większe u kobiet niŜ u męŜczyzn i wynosiło odpowiednio 9,4±6,9 % i 6,6±4,9 % dla ręki prawej oraz 8,5±6,7 % i 7,5±6,7 % dla ręki lewej. W tym przypadku róŜnice były istotne tylko dla ręki prawej (p=0,0017). Po dokonaniu podziału badanych osób ze względu na rodzaj wykonywanej pracy okazało się, ze u kobiet największe obniŜenie siły rąk dotyczyło pracownic biura. W grupie męŜczyzn zróŜnicowanie obniŜenia siły rąk ze względu na rodzaj wykonywanej pracy było mniej wyraźne. Tabela 14. Zmiany siły uścisku ręki prawej po pracy w wartościach bezwzględnych (Niutony) i w odsetkach długości zarejestrowanej przed pracą w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy Lp. Rodzaj wykonywanej pracy Zmiana siły uścisku ręki prawej [N] Zmiana siła uścisku ręki prawej [%] Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni -26,5 -21,5 -14,0 -6,4 ±13,6 ±13,5 ±6,23 ±3,7 Praca biurowa 1 K: n=26; M: n=17 ni 2 3 Prace administracyjne + chodzenie M: n=15 Ręczna praca w pozycji siedzącej K: n=24; M: n=10 P=0,0002 -30,8 - -8,1 - ±25,2 ±6,5 -14,1 -6,3± -4,8 ±6,8 3,8 ±2,1 -11,1±7,3 ni 115 ni 4 Ręczna praca, stanie + chodzenie K: n=60; M: n=58 -16,3 -22,5 -8,9 -6,6 ±13,9 ±18,0 ±7,2 ±5,2 P=0,0456 Istotność róŜnic między podgrupami Kobiety: 1-3 p=0,0001 ni Kobiety: 1-3 p=0,0001 1-4 p=0,0013 MęŜczyźni: 2-3 p=0,0303 1-4 p=0,0016 MęŜczyźni: ni Tabela 15. Zmiany siły uścisku ręki lewej po pracy w wartościach bezwzględnych (Niutony) i w odsetkach długości zarejestrowanej przed pracą w podziale wg rodzajów wykonywanej pracy Lp. Rodzaj wykonywanej pracy Zmiana siły uścisku ręki lewej [N] Zmiana siła uścisku ręki lewej [%] Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni -17,2 -22,6 -10,1 -7,3 ±15,0 ±14,9 ±7,9 ±5,1 Praca biurowa 1 K: n=26; M: n=17 ni 2 3 Prace administracyjne + chodzenie M: n=15 Ręczna praca w pozycji siedzącej K: n=24; M: n=10 ni -26,7 - -8,7 - ±19,2 ±6,6 -11,9 -17,8 -7,4 -6,2 ±7,05 ±7,9 ±4,5 ±3,3 P=0,0383 4 Ręczna praca, stanie + chodzenie K: n=60; M: n=58 ni -14,9 -23,9 -8,4 -7,5 ±12,4 ±20,3 ±6,9 ±7,7 P=0,0055 Istotność róŜnic między podgrupami ni Kobiety: ni Kobiety: ni MęŜczyźni: ni MęŜczyźni: ni 116 Analiza współzaleŜności nasilenia dolegliwości układu ruchu i niedogodności (utrudnień) występujących na stanowiskach pracy. Analiza została przeprowadzona na podstawie badań przeprowadzonych w dwóch grupach: pracowników biurowych (39 kobiet i 15 męŜczyzn) i pracowników fizycznych (62 kobiety i 41 męŜczyzn). Dane dotyczące wieku, masy ciała i wzrostu badanych zamieszczono w tabeli 16. Tabela 16. Charakterystyka pracowników biurowych i fizycznych Lp. 1 Rodzaj wykonywanej pracy Wiek Masa ciała Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni Praca biurowa 32,7 34,1 166,9 179,5 62,6 82,67 Kobiety n=39 ±9,03 ±9,39 ±5,18 ±4,76 ±11,08 ±7,41 MęŜczyźni n=15 2 Wzrost ni P=0,0001 P=0,0001 Praca fizyczna 40,3 39,8 164,1 177,5 66,8 84,8 Kobiety n=62 ±9,05 ±11,45 ±5,68 ±7,39 ±13,97 ±13,62 MęŜczyźni n=41 Istotność róŜnic między pracą biurową a fizyczną ni P=0,0001 P<0,0001 K P=0,0040 K ni K ni M ni M ni M ni Podstawowe informacje o utrudnieniach występujących podczas pracy, zwiększających obciąŜenie układu ruchu uzyskano w badaniu ankietowym. Dane o częstości występowania tych utrudnień przedstawiono w tabeli 17. Wśród kobiet pracujących w biurach najczęściej zgłaszanym utrudnieniem (31,71%) była ograniczona przestrzeń na stanowisku – „mało miejsca”. Ok. 10% kobiet skarŜyło na konieczność sięgania wysoko, pozostałe utrudnienia występowały z niewielką częstością. Średnio u pracownic biurowych występowało 0,87 utrudnienia. Średnia liczba utrudnień u męŜczyzn pracujących w biurach była nieco większa niŜ u kobiet (1,36 utrudnienia), ale róŜnice nie były statystycznie istotne ani w odniesieniu do wartości średniej liczby utrudnień, ani do poszczególnych rodzajów. Wykonywanie pracy fizycznej wiązało się z istotnie większa liczbą utrudnień w porównaniu z praca biurową. Wśród kobiet średnia liczba utrudnień na osobę wynosiła 2,67, a wśród męŜczyzn 3,63. Najczęściej wskazywanym utrudnieniem była konieczność pochylania się – wskazywało nań 62,3% kobiet i 78,3% męŜczyzn. Ponadto kobiety często wskazywały na mało miejsca, konieczność przykucania i sięgania nisko oraz konieczność chodzenia. MęŜczyźni wskazywali najczęściej na te same utrudnienia, choć kolejność pod względem częstości ich występowania była nieco inna. Na drugim miejscu (po konieczności pochylania się) była konieczność chodzenia, a dalej konieczność przykucania, sięgania wysoko i sięgania daleko. 117 Tabela 17. Częstość występowania (w odsetkach) poszczególnych rodzajów utrudnień podczas pracy biurowej i fizycznej Praca biurowa Lp. 1 Rodzaj utrudnień w wykonywanej pracy Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni 7,32 14,39 62,30 78,26 Konieczność pochylania się ni 4,88 2 Konieczność przykucania ni Konieczność sięgania wysoko 14,29 31,15 Konieczność sięgania daleko 7,14 ni Konieczność chodzenia 21,43 31,11 30,51 ni 73,33 P<0,0001 21,43 35,59 Kobiety p=0,0004 MęŜczyźni p=0,0010 Kobiety - ni Kobiety p=0,0013 MęŜczyźni - ni P=0,0244 15,91 Kobiety - ni MęŜczyźni p=0,0484 Kobiety p=0,0031 MęŜczyźni p=0,0005 Kobiety - ni Mało miejsca ni 4,88 8 28,89 13,11 Kobiety p<0,0001 MęŜczyźni p=0,0344 ni 31,71 7 33,33 ni Konieczność sięgania nisko 7,32 6 22,95 ni 7,32 5 64,44 P=0,0021 7,14 4,88 4 34,43 Istotność róŜnic między pracą biurową a fizyczną MęŜczyźni p<0,0001 ni 14,29 9,76 3 Praca fizyczna Brak sprzętu do transportu P=0,0233 7,14 21,31 ni 20,00 ni 118 MęŜczyźni - ni Kobiety p=0,0143 MęŜczyźni - ni 2,44 9 0 10,17 13,33 Kobiety ni Niesprawny sprzęt ni 7,32 10 MęŜczyźni - ni ni 28,57 8,33 0 Inne utrudnienia P=0,039 Razem liczba utrudnień na stanowisku pracy P=0,0161 0,87 1,36 2,67 3,63 ±1,29 ±2,13 ±2,39 ±2,16 ni Kobiety - ni MęŜczyźni p=0,004 Kobiety p=0,0005 MęŜczyźni p=0,0193 ni Miarą nasilenia dolegliwości ze strony układu ruchu był iloczyn częstotliwości ich występowania w ciągu tygodnia, wpływu na moŜliwość wykonywania pracy (1-brak wpływu, 2-utrudnia pracę, 3uniemoŜliwia pracę) oraz momentu występowania dolegliwości (1-przed pracą, 2-po pracy, 3-przed pracą i po pracy). Iloczyny te obliczano dla kaŜdej wyróŜnionej okolicy układu ruchu. Wskaźnik mógł przybierać wartości od 0 do 73. Obliczono równieŜ sumy iloczynów dla kończyn górnych i dolnych oraz sumę ze wszystkich okolic. Szczegółowe dane zamieszczono w tabeli 18. Wśród kobiet pracujących w biurze największe wartości wskaźnika nasilenia dolegliwości stwierdzono dla okolicy szyi/karku i okolicy lędźwiowo-krzyŜowej kręgosłupa. Na dalszych miejscach była okolica kręgosłupa piersiowego prawy nadgarstek i bark oraz kolana. Wśród męŜczyzn – pracowników biura, największe nasilenie dolegliwości dotyczyło okolice lędźwiowo-krzyŜowej i piersiowej kręgosłupa, palców prawej ręki oraz szyi. Wartości ogólnego wskaźnika dolegliwości były wyŜsze u kobiet niŜ u męŜczyzn, ale róŜnice nie były statystycznie istotne. Tabela 18. Wartości średnie wskaźnika nasilenia dolegliwości w poszczególnych okolicach układu ruchu w grupach kobiet i męŜczyzn wykonujących pracę biurowa i fizyczną. Lp. Okolica występowania dolegliwości Praca biurowa Praca fizyczna Kobiety MęŜczyźni Kobiety MęŜczyźni 7,32 3,13 4,78 4,08 ±11,40 ±5,41 ±9,39 ±11,35 Istotność róŜnic między pracą biurową a fizyczną Kobiety – ni 1 Szyja/kark MęŜczyźni – ni ni 2 Kręgosłup piersiowy ni 4,34 5,80 3,25 0,85 Kobiety – ni ±10,82 ±14,67 ±9,15 ±4,50 MęŜczyźni – ni 119 ni 3 LędźwiowokrzyŜowa ni 7,44 7,87 5,56 8,95 ±11,40 ±15,29 ±9,36 ±17,57 Kobiety – ni MęŜczyźni – ni 2,85 2,27 3,37 1,98 ±5,74 ±6,36 ±9,71 ±7,54 Kobiety – ni 4 Bark prawy MęŜczyźni – ni ni ni 0,93 1,41 2,51 ±7,23 ±9,23 0 5 Bark lewy Kobiety – ni ±7,23 MęŜczyźni – ni ni ni 0,63 0,20 0,36 0,02 ±2,62 ±0,77 ±1,34 ±0,15 Kobiety – ni 6 Łokieć prawy MęŜczyźni – ni ni ni 1,37 0,27 0,31 2,47 ±5,19 ±1,03 ±0,25 ±9,57 Kobiety – ni 7 Łokieć lewy MęŜczyźni – ni ni P=0,0276 0,61 0,59 1,63 ±2,93 ±7,45 Kobiety – ni 0 8 Przedramię prawe ±2,42 MęŜczyźni – ni ni ni 0,17 0,83 0,74 ±4,74 4,39 0 9 Przedramię lewe Kobiety – ni ±0,95 MęŜczyźni – ni ni ni 2,93 1,00 4,70 2,87 ±9,23 ±2,10 ±11,10 ±10,37 Kobiety – ni 10 Nadgarstek prawy MęŜczyźni – ni ni ni 1,37 3,92 3,00 ±10,34 ±11,63 0 11 Nadgarstek lewy Kobiety – ni ±6,71 MęŜczyźni – ni ni ni 120 0,76 3,87 1,86 2,13 ±2,84 ±14,43 ±5,35 ±7,80 Kobiety – ni 12 Palce ręki prawej MęŜczyźni – ni ni ni 1,78 0,13 1,67 3,64 ±8,88 ±0,52 ±5,07 ±11,18 Kobiety – ni 13 Palce ręki lewej MęŜczyźni – ni ni 14 Razem – kończyny górne ni 12,51 9,00 15,44 19,59 ±24,23 ±16,32 ±30,03 ±51,91 Kobiety – ni MęŜczyźni – ni ni ni 1,46 0,13 0,27 2,43 ±5,18 ±0,52 1,56 ±11,42 Kobiety – ni 15 Biodra MęŜczyźni – ni ni ni 0,58 0,60 0,37 0,04 ±2,41 ±2,32 ±1,74 ±0,29 Kobiety – ni 16 Udo prawe MęŜczyźni – ni ni ni 0,61 0,09 2,08 ±0,75 ±10,10 Kobiety – ni 0 17 Udo lewe ±2,42 MęŜczyźni – ni ni ni 2,98 2,67 2,53 0,64 ±7,09 ±10,33 ±7,20 ±3,54 Kobiety – ni 18 Kolano prawe MęŜczyźni – ni ni ni 2,59 1,77 2,43 ±5,03 ±10,24 Kobiety – ni 0 19 Kolano lewe ±6,53 MęŜczyźni – ni ni ni 0,34 0,60 1,13 1,15 ±1,62 ±2,32 ±4,70 ±6,33 Kobiety – ni 20 Podudzie prawe MęŜczyźni – ni ni ni 121 0,39 1,13 1,66 ±4,70 ±7,15 0 21 Podudzie lewe Kobiety – ni ±1,64 MęŜczyźni – ni ni 22 Kostka/stopa prawa ni 0,41 0,20 1,41 1,38 ±1,72 ±0,77 ±3,71 ±6,43 Kobiety – ni MęŜczyźni – ni ni ni 0,49 1,25 1,89 ±3,51 ±7,22 0 23 Kostka/stopa lewa Kobiety – ni ±1,76 MęŜczyźni – ni ni 24 Razem – kończyny dolne ni 9,85 4,20 9,94 13,70 ±21,45 ±11,28 ±16,62 ±51,30 Kobiety – ni MęŜczyźni – ni ni 25 Razem – wszystkie okolice ni 42,34 28,73 42,30 48,60 ±58,66 ±51,00 ±59,52 ±136,76 Kobiety – ni MęŜczyźni – ni ni ni Natomiast u męŜczyzn pracujących fizycznie ogólny wskaźnik nasilenia dolegliwości układu ruch był wyŜszy niŜ u kobiet wykonujących pracę fizyczną, lecz róŜnice te równieŜ nie były statystycznie istotne. Porównując wskaźnik nasilenia dolegliwości u osób pracujących fizycznie i pracujących w biurach stwierdzono, Ŝe jego wartości w grupach kobiet były niemal identyczne, natomiast wskaźnik dolegliwości wśród pracujących fizycznie był 1,7 razy wyŜszy niŜ u pracujących w biurach, ale ze względu na duŜy rozrzut wartości indywidualnych róŜnice nie były statystycznie istotne. Wśród kobiet ze stanowisk robotniczych największe nasilenie dolegliwości dotyczyło okolicy lędźwiowokrzyŜowej kręgosłupa, szyi/karku i nadgarstków; wśród męŜczyzn ze stanowisk robotniczych rozkład dolegliwości był podobny. Ciekawe jest to, ze zarówno wśród kobiet, jak i wśród męŜczyzn pracujących w biurach dolegliwości w jakiejkolwiek okolicy ciała występowały u większego odsetka osób niŜ wśród zatrudnionych na stanowiskach robotniczych. Wśród kobiet pracujących w biurze dolegliwości zgłaszało 87,8%, a wśród męŜczyzn 66,7%, zaś wśród pracujących na stanowiskach robotniczych dolegliwości zgłaszało 73,4% kobiet i 59,6% męŜczyzn. Utrudnienia występujące w pracy, na które wskazywały badane osoby miały swe konsekwencje. Stwierdzono mianowicie, Ŝe u osób wskazujących na występowanie niektórych utrudnień wskaźniki nasilenia dolegliwości układu ruchu miały istotnie wyŜsze wartości niŜ u osób, które nie wskazywały na takie utrudnienia. RóŜnice te wśród osób wykonujących pracę typu biurowego dotyczyły tylko kobiet, zaś wśród osób pracujących fizycznie – tylko męŜczyzn. Były to grupy, w których dolegliwości miały większe nasilenie (tabela 18). Szczegółowe dane dotyczące okolic układu ruchu, 122 w których dolegliwości były istotnie wyŜsze w związku z występowaniem pewnych utrudnień przedstawiono w tabelach 19 i 20. Tabela 19. Okolice układu ruchu, w których nasilenie dolegliwości róŜniło się ze względu na występujące utrudnienia w pracy. Kobiety – praca biurowa Okolica występowania dolegliwości Lp. i czynniki obciąŜające – utrudnienia w pracy 1 Wskaźnik nasilenia dolegliwości Czynnik nie występuje Czynnik występuje 6,56±10,19 22,00±28,28 Szyja/kark Koniczność przykucania P=0,0384 6,45±10,09 42,00±0,00 Niesprawny sprzęt P=0,0003 2 Kończyny górne 8,92±16,44 58,00±58,23 Konieczność pochylania się P=0,0001 9,85±17,66 64,50±77,07 Konieczność przykucania P=0,0006 7,35±14,27 60,25±44,89 Konieczność sięgania wysoko P<0,0001 5,00±6,90 28,69±37,87 Mało miejsca P=0,0013 9,85±14,43 119,00±0,00 Niesprawny sprzęt P<0,0001 3 Kończyny dolne 6,16±12,64 56,57±51,93 Konieczność sięgania daleko P<0,0001 4 Okolica lędźwiowo-krzyŜowa 123 5,89±8,52 27,00±25,23 Konieczność pochylania się P=0,0045 5 Suma dolegliwości (wszystkie okolice) 32,21±44,82 170,67±70,58 Konieczność pochylania się P<0,0001 35,21±49,01 132,67±105,70 Konieczność sięgania daleko P=0,0032 33,62±46,75 123,00±100,14 Konieczność sięgania wysoko P=0,0023 37,18±49,05 248,00±0,00 Niesprawny sprzęt P=0,0001 Tabela 20. Okolice układu ruchu, w których nasilenie dolegliwości róŜniło się ze względu na występujące utrudnienia w pracy. MęŜczyźni – praca fizyczna. Okolica występowania dolegliwości Lp. i czynniki obciąŜające – utrudnienia w pracy 1 Wskaźnik nasilenia dolegliwości Czynnik nie występuje Czynnik występuje 1,53±4,77 15,22±21,64 Szyja/kark Brak sprzętu P=0,0003 2 Kończyny górne 8,03±15,88 69,67±104,35 Brak sprzętu P<0,0001 3 Kończyny dolne 6,16±12,64 56,57±51,93 Konieczność sięgania daleko P<0,0001 4 Okolica lędźwiowo-krzyŜowa 124 0,10±0,32 11,67±19,33 Konieczność pochylania się P=0,0170 3,06±8,18 12,83±20,75 Konieczność przykucania P=0,0210 5,39±11,45 25,22±28,75 Brak sprzętu P=0,0001 7,15±16,52 23,67±21,18 Niesprawny sprzęt P=0,0058 5 Suma dolegliwości (wszystkie okolice) 17,42±29,83 184,11±279,35 Brak sprzętu P<0,0001 U osób pracujących w biurach przeanalizowano związek dolegliwości układu ruchu z nieprawidłowościami sygnalizowanymi przez osoby badane występujące na stanowisku pracy z komputerem i/lub dotyczące sposobu wykonywania pracy z tym urządzeniem. W grupie kobiet stwierdzono występowanie dodatniej, istotnej statystycznie korelacji pomiędzy ogólnym wskaźnikiem nasilenia dolegliwości układu ruchu a ogólną liczbą nieprawidłowości na stanowisku pracy (r=0,339). Analizując szczegółowo źródła nieprawidłowości stwierdzono, Ŝe wskaźnik nasilenia dolegliwości w okolicy szyi/karku był istotnie skorelowany z sumą nieprawidłowości dotyczących ustawienia klawiatury i urządzenia wskazującego (r=0,322) oraz monitora (r=0,349). Wskaźniki nasilenia dolegliwości ze strony kończyn górnych i dolnych oraz ogólny wskaźnik nasilenia dolegliwości były skorelowane z liczbą nieprawidłowości dotyczących monitora (współczynniki korelacji wynosiły odpowiednio: r=0,431, r=0,360 i r=0,411). Ponadto wskaźnik nasilenia dolegliwości kończyn górnych skorelowany był z liczbą nieprawidłowości dotyczących środowiska pracy (r=0,324). W grupie męŜczyzn pracowników biurowych nie stwierdzono występowania statystycznie istotnych korelacji miedzy liczbą nieprawidłowości na stanowisku pracy z komputerem a dolegliwościami w obrębie układu ruchu. 125 Charakterystyka stanowisk pracy i wyniki oceny obciąŜenia układu ruchu uzyskane metodą REBA i RULA Zakład produkujący opakowania Opakowania z folii Stanowisko pracy: pomocnik – packer Pracownik odbiera wyroby gotowe z linii technologicznej cięcia bobin (rolka folii o szerokości jednego opakowania). W zaleŜności od rodzaju opakowania, długość rozwiniętej rolki wynosi do ok. 2,5 km, natomiast masa jednej bobiny wynosi do ok. 30 kg. Praca na tym stanowisku obejmuje dwa zasadnicze zadania wykonywane naprzemiennie (rotacja pracowników co ok. 1 godz.). Pierwsze zadanie polega na odbiorze bobiny z przenośnika taśmowego, zawinięcie jej w folię, naklejenie naklejki z kodem paskowym i ponowne umieszczenie na przenośniku. Drugie zadanie polega na skanowaniu kodu paskowego zafoliowanej bobiny pobranej z przenośnika taśmowego, podniesienie jej i ręczne przeniesienie na odpowiednie (oznakowane zapaloną lampką, stanowisko odkład cze (jedna z kilku palet stojących na podłodze). Do obowiązków pracownika wykonującego to zadanie naleŜy równieŜ powtórna kontrola właściwego umieszczenia bobiny (na odpowiedniej palecie) wykonywana poprzez skanowanie kodów paskowych bobiny i palety. W warunkach optymalnych pracownik wykonuje w ciągu 1 godziny operacje robocze na ok. 70 bobinach – zarówno w ramach zadania pierwszego, jak i drugiego.. Wartości współczynników REBA dla typowych pozycji ciała przyjmowanych podczas wykonywania pierwszego zadania (foliowanie bobin i naklejanie kodu paskowego) przedstawiono w tabeli poniŜej. Czynność Foliowanie bobiny Pozycja ciała REBA 1 126 Foliowanie bobiny 4 Foliowanie bobiny 4 Foliowanie bobiny 4 127 Foliowanie bobiny 2 Foliowanie bobiny 4 Foliowanie bobiny 4 128 Wartości współczynników REBA dla typowych pozycji ciała przyjmowanych podczas wykonywania drugiego zadania (przemieszczania bobin na palety odbiorcze) przedstawiono w tabeli poniŜej. Czynność Pobieranie zafoliowanej bobiny z przenośnika Pozycja ciała REBA 10 przenoszenie bobiny 5 przenoszenie bobiny 7 129 przenoszenie bobiny 5 Odkładanie bobiny 4 Odkładanie bobiny 4 130 Odkładanie bobiny 6 Odkładanie bobiny 8 Odkładanie bobiny 6 131 Skanowanie bobiny 7 Skanowanie bobiny 8 Skanowanie bobiny 7 132 Skanowanie bobiny 8 Skanowanie bobiny 8 Skanowanie bobiny 1 Zakład produkujący opakowania Opakowania z kartonu 133 Stanowisko pracy: krajacz Pracownik obsługuje gilotynę sterowaną komputerowo przy uŜyciu której dokonuje cięcia zadrukowanych arkuszy opakowań elastycznych (miękkich) i tzw. insertów (wkładek reklamowych, kuponów itp.). Pracownik przywozi wózkiem paletowym z podnośnikiem na stanowisko paletę arkuszy opakowań a następnie układa paczkę o odpowiedniej grubości (o masie ok. 30-40 kg) na stole roboczym. Wstępnie ułoŜona paczka przesuwana jest ręcznie na stół wibracyjny gilotyny gdzie jest układana precyzyjnie przy uŜyciu kątowników, a następnie cięta na mniejsze paczki odpowiadające pojedynczym opakowaniom. Po przecięciu całej duŜej paczki opakowań pracownik przesuwa mniejsze paczki po torze ślizgowym (na kółkach) na stanowisko odkładcze. Wartości współczynników REBA dla typowych pozycji ciała przyjmowanych podczas wykonywania pracy na stanowisku krajacz przedstawiono w tabeli poniŜej. Czynność Pobieranie paczki arkuszy z podnośnika układanie na stole roboczym Pozycja ciała REBA 3 4 Przesuwanie ułoŜonej wstępnie paczki na stół wibracyjny gilotyny 134 Precyzyjne układanie paczki przed przecięciem 8 Precyzyjne układanie paczki przed przecięciem 8 Precyzyjne układanie paczki przed przecięciem 6 135 Precyzyjne układanie paczki przed przecięciem 8 Precyzyjne układanie paczki przed przecięciem 7 Precyzyjne układanie paczki przed przecięciem 5 136 Przesuwanie gotowych paczek pojedynczych opakowań na stanowisko odkładcze 5 Przesuwanie gotowych paczek pojedynczych opakowań na stanowisko odkładcze 9 Zakład produkujący opakowania Opakowania z kartonu sztywne Stanowisko pracy: sortownia Na stanowisku wykonuje się następujące czynności: • • • Sortowanie wyrobu gotowego Oczyszczanie wyrobu gotowego, Kontrola jakości spasowania kolorów i przetłoczeń. Pracownicy (męŜczyźni) przywoŜą paletę opakowań z maszyny sztancującej i umieszcza ją na automatycznym podnośniku. Następnie pracownicy (kobiety i męŜczyźni) pobierają z podnośnika paczki opakowań (etykiet) i sortują wg sadzki wzorcowej (jednakowa liczba etykiet w paczce). Kolejne czynności odbywające się na stole roboczym to przeglądanie paczek, oczyszczanie krawędzi (przy uŜyciu noŜa i gąbki-szmatki) a następnie układanie ich warstwami na kątowniku. Warstwy ułoŜone na kątowniku oddzielane są przekładkami. Po skompletowaniu całej palety odbiera ją męŜczyzna i po wstępnym zabezpieczeniu odwozi do magazynu. 137 Masa jednej sadzki (200-500 etykiet, średnio ok. 250 etykiet) wynosi ok. 1,0 – 1,5 kg Masa jednej paczki etykiet małych i zbiorczych wynosi ok. 5 – 7 kg Na jednej palecie mieści się ok. 150.000 opakowań zwykłych i ok. 1000.000 opakowań cienkich, w ciągu zmiany pracownik sortuje ok. 1,0 – 1,5 palety. W przypadku opakowań zbiorczych (tzw. DC) na jednej palecie mieści się ich ok. 20.000 szt., a w ciągu zmiany pracownik sortuje ok. 3,0 – 3,5 palety. Na sortowni tempo pracy ustalane jest indywidualnie, pracownicy spędzają efektywnie stojąc przy stole ok. 6,5 – 7 godzin. Wartości współczynników REBA dla typowych pozycji ciała przyjmowanych przez kobiety i męŜczyzn podczas sortowania przedstawiono w tabeli poniŜej. Czynność Sortowanie – kobiety Pozycja ciała REBA 6 138 Sortowanie – kobiety 4 Sortowanie – kobiety 8 139 Sortowanie – kobiety 6 Sortowanie – kobiety 6 Sortowanie – kobiety 4 140 Sortowanie – kobiety 8 Sortowanie – kobiety 4 Sortowanie – kobiety 5 141 Sortowanie – kobiety 5 Sortowanie – kobiety 3 Sortowanie – kobiety 5 142 Sortowanie – kobiety 3 Sortowanie – kobiety 3 Sortowanie – kobiety 3 143 4 Sortowanie – kobiety Czynność Sortowanie – męŜczyźni Pozycja ciała REBA 4 144 Sortowanie – męŜczyźni 6 Sortowanie – męŜczyźni 7 Sortowanie – męŜczyźni 7 145 Sortowanie – męŜczyźni 8 Sortowanie – męŜczyźni 3 Zakład produkcji rajstop Praca w zakładzie odbywa się w systemie dwuzmianowym w godzinach 6:00-14:00 i 14:00-22:00. Pracownicy korzystają z regulaminowych przerw 30-minutowych, rytm pracy pozwala takŜe na korzystanie z krótkich przerw dodatkowych. Rozcinanie par lęgów Na stanowisku pracują tylko kobiety – 4 osoby. Praca odbywa się głównie w pozycji siedzącej – czynności produkcyjne, oraz chodząc (przynoszenie partii półproduktów i odnoszenie partii wyrobów przetworzonych). Praca polega na maszynowym rozcinaniu połączonych par lęgów na pojedyncze nogawki. Podczas zmiany roboczej pracownica 146 rozcina ok. 3500 par lęgów Organizator pracy Na stanowisku pracuje jeden męŜczyzna. Praca wykonuje on chodząc oraz w pozycji siedzącej. Praca organizatora polega na zapewnieniu dostaw półproduktów na stanowiska, kontroli jakości, podejmowaniu decyzji w zakresie kolejności wykonywania określonych rodzajów szycia. Czas pracy organizatora wynosi 8 godz, i obejmuje części zmian pierwszej i drugiej. Zszywanie rajstop – autolab Zszywanie rajstop płaskim szwem odbywa się na 12 maszynach typu autolab. Na stanowisku tym pracują 24 kobiety. Praca odbywa się w pozycji siedzącej, w ciągu jednej zmiany pracownica zszywa ok. 800 par rajstop. Zszywanie rajstop – overlock. Na czterech maszynach i na dwóch zmianach pracuje 8 kobiet. Praca odbywa się w pozycji siedzącej, w ciągu jednej zmiany pracownica zszywa ok. 1000 par rajstop. 147 Zszywanie czubków rajstop Na pięciu automatach typu HS pracuje na dwóch zmianach 10 osób – 2 kobiety i 8 męŜczyzn. Maszyny typu HS automatycznie zszywają palce (czubki) rajstop, zadaniem pracownika jest zakładanie rajstop na elementy robocze maszyn. Praca wykonywana jest w pozycji siedzącej, w ciągu jednej zmiany pracownik zszywa ok. 5000 par rajstop. Zszywanie rajstop – wszywanie małego klina Na trzech maszynach automatycznych pracuje 6 kobiet (2 zmiany). Maszyny automatycznie zszywają rajstopy z klinem, zadaniem pracownika jest zakładanie rajstop na elementy robocze maszyn. Praca wykonywana jest w pozycji stojącej, w ciągu jednej zmiany pracownik zszywa ok. 2500 par rajstop. Formowanie rajstop Formowanie (pracowanie) rajstop z grubego materiału (bawełna) odbywa się na 16 maszynach automatycznych. KaŜde dwie maszyny obsługiwane są przez 3 kobiety – łącznie na tym stanowisku na dwóch zmianach pracuje 48 kobiet. Zadaniem pracownic jest zakładanie rajstop na element roboczy maszyny oraz odbieranie gotowego wyrobu i pakowanie wstępne w duŜe kartony, które następnie przekazywane są do pakowalni właściwej (pakowanie pojedynczych wyrobów do opakowań detalicznych i zbiorczych. Praca odbywa się w systemie rotacyjnym – na zmianę 148 pomiędzy obsługą maszyn i pakowaniem. W ciągu jednej zmiany pracownica formuje ok. 2500 par rajstop. Formowanie rajstop – pracowanie ze stopą Formowanie (pracowanie) rajstop z cienkiego materiału (np. lycra, poliamid) grubego materiału odbywa się na 16 maszynach automatycznych. KaŜde dwie maszyny obsługiwane są przez 3 kobiety – łącznie na tym stanowisku na dwóch zmianach pracuje 48 kobiet. Zadaniem pracownic jest zakładanie rajstop na element roboczy maszyny oraz odbieranie gotowego wyrobu i pakowanie wstępne w duŜe kartony, które następnie przekazywane są do pakowalni właściwej (pakowanie pojedynczych wyrobów do opakowań detalicznych i zbiorczych. Praca odbywa się w systemie rotacyjnym – na zmianę pomiędzy obsługą maszyn i pakowaniem. W ciągu jednej zmiany pracownica formuje ok. 2500 par rajstop. 149 Dziewiarnia W zakładzie pracują dwie dziewiarnie: wyrobów cienkich (lycra, poliamid) oraz grubych (bawełna). Dziewiarnia wyrobów grubych znajduje się w oddzielnym budynku gdyŜ pył bawełniany powstający podczas dziania powoduje awarie pozostałych maszyn produkcyjnych. Dziewiarnia wyrobów cienkich obejmuje 101 maszyn obsługiwanych przez 4 kobiety i 6 męŜczyzn (na dwóch zmianach, podczas gdy dziewiarnia wyrobów grubych to 47 maszyn obsługiwanych przez 12 kobiet i 6 męŜczyzn (na dwóch zmianach). Obsługa maszyn dziewiarskich polega głównie na zakładaniu przędzy, kontroli poprawności działania maszyn, likwidacji zrywów i odbieraniu półproduktu - lęgów (połączonych dwóch nogawek) lub skarpet podawanych z maszyny do worka. Wydajność maszyn dziewiarskich wynosi ok. 70 par rajstop cienkich na zmianę i ok. 50 par rajstop grubych (razem odpowiednio ok 7070 i 2400 par na zmianę w poszczególnych dziewiarniach) Transport wewnętrzny Zakład nie posiada pracowników transportu wewnętrznego, czynności przemieszczania półproduktów z jednego działu do drugiego odbywają się siłami pracowników poszczególnych działów (głównie męŜczyzn. Transport odbywa się przy wykorzystaniu wózków 4-kołowych. W zakładzie wyznaczone są drogi transportowe pozwalające na swobodny i bezkolizyjny jednokierunkowy przejazd wózkami. 150 Rozcinanie par lęgów RULA = 3 RULA = 4 RULA = 3 RULA = 6 REBA = 4 REBA = 9 REBA = 9 Organizator pracy 151 REBA = 9 REBA = 11 REBA = 9 Szycie - autolap RULA = 4 RULA = 4 RULA = 3 RULA = 3 152 RULA = 3 RULA = 3 Szycie - overlock RULA = 3 RULA = 3 RULA = 3 RULA = 3 RULA = 3 Szycie czubków 153 RULA = 3 RULA = 3 RULA = 3 Szycie - kliny REBA = 5 REBA = 5 REBA = 5 REBA = 5 Formowanie 154 REBA = 3 REBA = 3 REBA = 3 Formowanie - pakowanie REBA = 6 155 REBA = 9 REBA = 9 REBA = 7 REBA = 8 REBA = 9 REBA = 6 REBA = 8 REBA = 8 156 REBA = 8 Formowanie ze stopą REBA = 4 REBA = 4 157 REBA = 5 REBA = 5 REBA = 4 158 REBA = 6 Dziewiarnia REBA = 6 REBA = 8 REBA = 4 159 REBA = 9 REBA = 6 REBA = 4 REBA = 4 160 REBA = 6 Transport wewnętrzny REBA = 10 161 162 Wyniki badania ortopedycznego Zbadano 19 męŜczyzn i 48 kobiet, w tym 5 brakarzy, 6 dziewiarzy, 2 farbiarzy, 20 formiarek, 1 kolorystę, 3 magazynierów, 2 mechaników, 5 pakowaczek, 3 osoby rozcinające materiał i 20 szwaczek. 49 osób zgłaszało stałe lub czasowe dolegliwości ze strony narządu ruchu, w tym u 29 osób stwierdzono odchylenia od normy w przedmiotowym badaniu ortopedycznym. U 38 osób zgłaszających dolegliwości bólowe były związane z pracą. U 12 osób stwierdziłem zaburzenia, które potwierdzone badaniami dodatkowymi mogłyby mieć status choroby zawodowej. Jedna osoba z ostrym schorzeniem narządu ruchu nie powinna pracować w okresie trwania choroby. Nie stwierdziłem odchyleń od normy w przedmiotowym badaniu ortopedycznym u osób nie zgłaszających dolegliwości ze strony narządu ruchu. Wśród 48 osób informujących o występowaniu ruchów monotypowych, powtarzalnych w ich pracy, 43 osoby zgłaszały stałe lub czasowe dolegliwości ze strony narządu ruchu, w tym u 26 osób stwierdzono odchylenia od normy w przedmiotowym badaniu ortopedycznym. U 10 osób stwierdziłem zaburzenia, które potwierdzone badaniami dodatkowymi mogłyby mieć status choroby zawodowej. U 35 osób zgłaszających dolegliwości bólowe były one związane z pracą. Jedna osoba z ostrym schorzeniem narządu ruchu nie powinna pracować w okresie trwania choroby. Wśród 19 osób informujących o braku występowaniu ruchów stereotypowych w ich pracy, 6 osób zgłaszało stałe lub czasowe dolegliwości ze strony narządu ruchu, w tym u 3 osób stawierdziłem odchylenia od normy w przedmiotowym badaniu ortopedycznym. U 2 osób stwierdziłem zaburzenia, które potwierdzone badaniami dodatkowymi mogłyby mieć status choroby zawodowej. U 3 osób zgłaszających dolegliwości bólowe były związane z pracą. Wyniki badania neurologicznego W pierwszym zakładzie pracy na badania zgłosiło się łącznie 17 osób, wszystkie wykonują pracę biurową a więc siedzącą i obsługują monitor ekranowy posługując się myszką komputerową. Wśród badanych było 4 męŜczyzn i 13 kobiet. Średni wiek badanych to 34,5 lat ( M=35 lat, K=34 lata). Średni czas wykonywania tego rodzaju pracy to 9,5 roku ( M=9 lat, K=10 lat). Wszystkie osoby są praworęczne. 163 Wszystkie zgłaszały dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa. Jedna cierpi na zaawansowaną chorobę zwyrodnieniową stawów biodrowych. śadna osoba nie podała dolegliwości charakterystycznych dla zespołu cieśni nadgarstka. Wśród osób zgłaszających dolegliwości bólowe kręgosłupa, dolegliwości znacznego stopnia stwierdzono u 29,3%, średniego stopnia u 59% a niewielkiego u 11,7%. W grupie badanej 3 osoby, a więc 17,6% przebyły w przeszłości urazy: 2 osoby uraz odgięciowy kręgosłupa szyjnego, 1 upadek na schodach na plecy. Jedna osoba przebyła operację dyskopatii lędźwiowej. Wszystkie osoby badane a więc 100% miały odchylenia od stanu prawidłowego w badaniu neurologicznym: 59% z szyjnego odcinka kręgosłupa, 41% z odcinka piersiowego a 47% z lędźwiowego. Osiem osób a więc 47% badanych miało dolegliwości z dwu odcinków kręgosłupa. Zdecydowana większość osób badanych bo 88% uprawia aktywność ruchową z czego 53% intensywnie i średnio intensywnie a 47% mało intensywnie albo wcale. W przeszłości aktywność ruchową uprawiało 70,5% badanych w tym dwie osoby zawodniczo (sportowo). 59% badanych uprawiało aktywność intensywnie lub w stopniu średnim a 41% w stopniu małym lub wcale. WNIOSKI z badania neurologicznego: 1. Zwraca uwagę, iŜ 100% badanych pracujących w pozycji siedzącej przy monitorze ma dolegliwości bólowe kręgosłupa, w tym 47% na dwu poziomach kręgosłupa. 2. 100% ma odchylenia w badaniu neurologicznym. 3. Odchylenia w badaniu neurologicznym w przewaŜającym stopniu dotyczą szyjnego odcinka kręgosłupa-59% ( prawdopodobnie z powodu częstego pochylania głowy), wszystkie te osoby mają objawy po stronie prawej ( prawdopodobnie z powodu obsługiwania myszki komputerowej prawą ręką, usytuowania szuflad po stronie prawej a osoby obsługujące klienta mają krzesło dla klienta po stronie prawej). 4. śadna osoba badana, po średnio 9,5 roku pracy biurowej nie zgłasza dolegliwości wskazujących na obecność zespołu cieśni nadgarstka. 5. 88% badanych uprawia aktywność ruchowa ( wykształcenie wyŜsze ma 76,5%, a pozostałe 23,5% średnie). 164 W drugim zakładzie pracy przebadano łącznie 61 pracowników fizycznych na stanowiskach: − − szwaczki (11), − kontroler jakości (1), − mechanik maszyn dziewiarskich(3), − operator maszyn stabilizujących (23), − pakowacz (3), − operator maszyn szyjących (12), − dziewiarz (8). Dokonano wizytacji wszystkich stanowisk pracy. Wynik badania: Do badania zgłosiło się 49 kobiet i 12 męŜczyzn. Średni wiek badanych kobiet 36,9 lat i męŜczyzn 38,3 lat, łącznie średni wiek badanych pracowników wynosi 37,1 lat. Średni czas pracy na badanych stanowiskach wynosi: u kobiet to 8,4 lat, a u męŜczyzn 9,2 lat: średnio 8,6 lat na danym stanowisku pracy. Wśród badanych 7 osób ma niedowagę (BMI do 20), 40 wagę w normie (BMI od 20 do 25), 11 osób ma nadwagę (BMI od 25 do 30) a 3 osoby otyłość (BMI powyŜej 30). Średnie BMI wśród wszystkich badanych wynosi 23,7. W wyniku wizytacji stanowisk pracy stwierdzono, iŜ na wszystkich występują przeciąŜenia układu ruchu. Jedynie kontroler jakości ma najmniejsze obciąŜenia. PrzeciąŜenia dotyczą głównie kręgosłupa odcinka szyjnego i piersiowego, dodatkowo odcinka lędźwiowego na stanowiskach operator maszyn stabilizujących i pakowacz z uwagi na pracę w pozycji stojącej oraz nadgarstków. Badani zgłaszają następujące dolegliwości, występujące okresowo: − − bóle głowy 3 osoby (5%), − bóle odcinka szyjnego kręgosłupa 17 osób (28%), − bóle odcinka piersiowego kręgosłupa 16 osób (26%), − bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa 26 osób (43%), − bóle wielostawowe 4 osoby (6,5%), − bóle nadgarstków 8 osób (13%), drętwienie rąk lub palców rąk nocą lub podczas pracy 14 osób (23%). 14 osób (23%) nie zgłaszało Ŝadnych dolegliwości. 165 Wśród tych osób 1 leczyła nadczynność tarczycy, 2 miały uraz kręgosłupa szyjnego, 5 doznało w przeszłości złamania kości nadgarstka, 2 mają zdiagnozowane wcześniej zmiany zwyrodnieniowo-dyskopatyczne kręgosłupa, 1 przebyła neuroboreliozę, 2 leczą zmiany reumatyczne, 1 ma zmiany zwyrodnieniowe rozścięgna dłoniowego 3 palca lewej ręki. W wyniku przeprowadzonego badania neurologicznego nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego u 10 osób (16,4%) . U pozostałych badanych występują następujące odchylenia od stanu prawidłowego: u 36 osób (59%)stwierdzono objawy dotyczące dysfunkcji lub patologii szyjnego odcinka kręgosłupa; są to: − wzmoŜone napięcie mięśni przykręgowych szyjnych, − wzmoŜone napięcie mięśni karku, − osłabienie odruchów ścięgnistych, świadczące o ucisku na korzenie ruchowe nerwowe w odcinku szyjnego kręgosłupa, − osłabienie czucia na palcach kończyn górnych – ucisk na korzenie czuciowe w odcinku szyjnym kręgosłupa. − u 30 osób 949%) występuje wzmoŜone napięcie mięśni przykręgowych odcinka piersiowego kręgosłupa, − u 19 osób (31%) występują objawy patologii lub dysfunkcji lędźwiowego odcinka kręgosłupa; są to: − − wzmoŜone napięcie mięśni przykręgowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa, − zniesienie, asymetria odruchów kolanowych lub asymetria odruchów skokowych, dodatnie objawy rozciągowe. u 2 osób (3,3%) występują objawy polineuropatii a u 4 osób (6,5%) występuje dodatni objaw Phalena i Tinela, co daje podejrzenie zespołu cieśni kanału nadgarstka i konieczność przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki. Zwraca uwagę fakt, Ŝe 3 spośród 4 osób z cechami zespołu cieśni to kobiety zatrudnione na stanowisku operatora maszyn szyjących. Średnia wieku tych kobiet wynosi 48 lat, średni staŜ pracy u 2 z nich 14 lat przy BMI w normie, a u trzeciej staŜ pracy na tym stanowisku jest 4,5 roku, ale wcześniej była szwaczką 12,5 roku, dodatkowo występuje u niej znaczna otyłość z BMI 35. Aby przeanalizować, które ze stanowisk powoduje największe obciąŜenie zdrowotne wykonałam rodzaj wskaźnika, mianowicie podzieliłam łączną ilość odchyleń w badaniu przez ilość osób i nazwałam wskaźnikiem naraŜenia. OtóŜ ten wskaźnik jest najwyŜszy u szwaczek (1,8), 166 następnie u operatorów maszyn szyjących (1,5), u operatorów maszyn stabilizujących (1,4) i pakowaczy (1,3). Dziewiarze, mechanicy maszyn i kontroler jakości mają taki wskaźnik niŜszy od 0,75. Spośród badanych 7 osób ( 11,5%) uprawia rekreację ruchową, głównie pływanie. Wnioski z badania: − na badanych stanowiskach dochodzi głównie do nadmiernego obciąŜenia kręgosłupa szyjnego (u 59%), piersiowego (49%) i lędźwiowego (31%), − na przeciąŜenie układu ruchu nie wpływa nadmierna waga ciała, gdyŜ średnie BMI mieści się w granicach normy, − najwięcej odchyleń w badaniu występuje u szwaczek, − objawy zespołu cieśni kanału nadgarstka występują u 6,5% badanych versus 5% w populacji ogólnej, − natomiast wśród operatorów maszyn szyjących objawy zespołu cieśni kanału nadgarstka występują u 3 kobiet na 10 (30%), co mimo dodatkowych czynników obciąŜających jak otyłość i wiek okołomenopauzalny i tak stanowi bardzo wysoką częstość. 167 Wnioski końcowe 1. Badania prowadzone wśród pracowników pozwoliły na ocenę częstości występowania dolegliwości ze strony układu ruchu i obwodowego układu nerwowego oraz określenie w większości przypadków ich związku ze sposobem wykonywania pracy oraz obciąŜeniami układu ruchu podczas wykonywania pracy zawodowej. 2. Najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami były bóle kręgosłupa co zostało stwierdzone na podstawie badań ankietowych oraz lekarskich badań specjalistycznych – neurologicznych i ortopedycznych. 3. Zarówno wśród kobiet, jak i wśród męŜczyzn pracujących w biurach dolegliwości w jakiejkolwiek okolicy ciała występowały u większego odsetka osób niŜ wśród zatrudnionych na stanowiskach robotniczych. 4. Dolegliwości ze strony układu ruchu oraz objawy z obwodowego układu nerwowego występowały częściej u kobiet i były związane z pracą fizyczną oraz obciąŜeniem zewnętrznym kończyn górnych. 5. Objawy kliniczne zespołu cieśni nadgarstka występowały u pracowników wykonujących prace fizyczne, którym towarzyszyło obciąŜenie kończyn górnych i były one częstsze niŜ w populacji generalnej. Nie stwierdzono natomiast takich objawów u pracowników wykonujących prace biurowe. 6. Ponad połowa pracowników fizycznych badanych ortopedycznie miała dolegliwości ze strony układu ruchu w sposób pośredni lub bezpośredni związane z pracą. U 15% pracowników badaniem ortopedycznym stwierdzono objawy chorób, których przyczyną moŜe być sposób wykonywania pracy. 7. Ocena obciąŜenia układu ruchu na stanowiskach pracy w zakładach uczestniczących w badaniu w większości przypadków wskazuje na przynajmniej średnie ryzyko wystąpienia przeciąŜenia układu mięśniowo-szkieletowego, a niektóre stanowiska wymagają natychmiastowego wdroŜenia interwencji ergonomicznych. 8. W grupie kobiet wykonujących prace biurowe objętych badaniem ankietowym i oceną obciąŜenia układu ruchu na stanowisku pracy stwierdzono występowanie dodatniej, istotnej statystycznie korelacji pomiędzy ogólnym wskaźnikiem nasilenia dolegliwości układu ruchu a ogólną liczbą nieprawidłowości na stanowisku pracy. Wskaźniki nasilenia dolegliwości w okolicy szyi/karku, kończyn górnych i dolnych oraz ogólny wskaźnik nasilenia dolegliwości 168 były istotnie skorelowany z nieprawidłowościami dotyczących ustawienia poszczególnych elementów stanowiska pracy z komputerem. 9. Poziom świadomości zdrowotnej badanych pracowników przejawiający się dbałością o kondycję układu ruchu i aktywność ruchową pozazawodową jest uzaleŜniony od występowania u nich nasilonych dolegliwości ze strony układu ruchu lub obwodowego układu nerwowego. Mobilizacją do podejmowania działań prozdrowotnych jest pogorszenie jakości Ŝycia codziennego powodowane dolegliwościami i/ lub dysfunkcją układu ruchu. 10. Uzyskane wyniki badań jednoznacznie wskazują na konieczność wdroŜenia programu profilaktycznego w zakładach pracy uczestniczących w badaniu, który będzie uwzględniał elementy profilaktyki pierwszorzędowej, drugorzędowej i trzeciorzędowej. 169 11. Algorytm profilaktyczno-diagnostyczny chorób układu ruchu i obwodowego układu nerwowego spowodowanych sposobem wykonywania pracy oraz chorób układu ruchu pośrednio związanych z pracą Profilaktyka chorób związanych ze sposobem wykonywania pracy to chronienie człowieka przed zagroŜeniami i reagowanie na pojawiające się zagroŜenia w środowisku pracy. Jej celem jest ochrona pracownika przed występowaniem patologii narządu ruchu i obwodowego układu nerwowego, czyli przed nadmiernym obciąŜeniem układu mięśniowo-szkieletowego zarówno dynamicznym, jak i statycznym. W związku z tym waŜne jest wyodrębnienie działań profilaktycznych i budowanie programów profilaktyki skierowanych do pracowników, pracodawców, słuŜb BHP, PIS oraz słuŜb medycyny pracy . Charakter działań profilaktycznych moŜe być róŜny w zaleŜności od potrzeb osób, do których jest kierowany. Populacje pracowników moŜemy podzielić na grupy: 1. niskiego ryzyka - naleŜą tu te osoby, których stanowiska pracy nie stwarzają mierzalnego zagroŜenia a pracownicy nie wykonują pracy w sposób zwiększający ryzyko wystąpienia patologii. 2. podwyŜszonego ryzyka - naleŜą tu osoby, które mają juŜ za sobą pierwsze próby zachowań ryzykownych. 3. wysokiego ryzyka - naleŜą tu pracownicy, których warunki i sposób wykonywania pracy wymagają natychmiastowych interwencji ergonomicznych i . Do kaŜdej z tych grup kierowane są inne działania profilaktyczne naleŜące do róŜnych poziomów. I tak do grup niskiego ryzyka skierowana jest profilaktyka pierwszorzędowa, polegająca na promocji zdrowia i zapobieganiu zagroŜeniom poprzez rozwijanie umiejętności wykorzystywania własnego układu ruchu w taki sposób aby nie przeciąŜać jego poszczególnych elementów oraz nie powodować mikrourazów i następnie ich kumulowania się. Do profilaktyki pierwszorzędowej zaliczymy takŜe wszystkie działania określane jako ergonomia koncepcyjna, czyli m.in. odpowiednie projektowanie stanowisk pracy. Profilaktyka drugorzędowa skierowana jest do osób z grupy podwyŜszonego ryzyka, u których mogą występować pierwsze objawy przeciąŜenia układu mięśniowo-szkieletowego. W ramach tej profilaktyki eliminujemy czynniki ryzyka obecne w środowisku pracy mogące zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia chorób układu ruchu i obwodowego układu nerwowego. Profilaktyka trzeciorzędowa obejmuje działaniami grupę wysokiego ryzyka i polega na interwencji w celu zahamowania postępu juŜ istniejącego procesu chorobowego, a więc działaniach czysto medycznych w tym rehabilitacji oraz eliminacji czynników ryzyka z miejsca pracy i modyfikację sposobu jej wykonywania, jeśli pracownik będzie mógł kontynuować pracę na określonym stanowisku pracy. Na kaŜdym etapie profilaktyki niezbędne są szkolenia zarówno pracowników i pracodawców obejmujące tematy podnoszące świadomość zdrowotną oraz wiedzę z zakresu fizjologii układu ruchu oraz zasad ergonomii w miejscu pracy. 170 Podstawowe zasady zapobiegania chorobom układu ruchu i obwodowego układu nerwowego spowodowanych sposobem wykonywania pracy oraz zespołom bólowym kręgosłupa w algorytmie profilaktyczno-diagnostycznym. Zapobieganie niekorzystnym skutkom naraŜenia na zawodowe czynniki etiologiczne chorób układu ruchu i obwodowego układu nerwowego realizowane jest metodami technicznymi i organizacyjnymi oraz przez profilaktykę zdrowotną. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia dolegliwości moŜna osiągnąć poprzez: ergonomiczne dostosowanie stanowiska pracy do rodzaju wykonywanych czynności, stosowanie częstych przerw w pracy powodującej duŜe obciąŜenia statyczno-dynamiczne, przeprowadzanie szkoleń pracowników na temat wykonywania czynności zawodowych zgodnie z zasadami fizjologii pracy. NajwaŜniejsze zasady omawianej profilaktyki to: utrzymywanie właściwej postawy w czasie pracy i wypoczynku (zapewniającej utrzymanie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa), aktywność ruchowa od dzieciństwa do starości, odpowiednia gimnastyka — wzmacniająca wydolność kręgosłupa i poprawiająca ogólną kondycję, higieniczny tryb Ŝycia. Zalecenia dotyczące diagnostyki i postępowania medycznego dla słuŜb medycyny pracy stanowiące element algorytmu profilaktyczno-diagnostycznego chorób układu ruchu i obwodowego układu nerwowego spowodowanych sposobem wykonywania pracy oraz zespołów bólowych kręgosłupa Uwzględniając częstość występowania dolegliwości ze strony układu ruchu a szczególnie zespołów bólowych kręgosłupa wśród pracowników, w badaniu profilaktycznym naleŜy uwzględnić wywiad w kierunku tego rodzaju dolegliwości, a w uzasadnionych przypadkach poszerzyć zakres badania o dodatkowe konsultacje specjalistyczne i/lub badania diagnostyczne (m.in. badanie ortopedyczne, neurologiczne). W postępowania medycznym mającym na celu zapobieganie chorobom układu ruchu i obwodowego układu nerwowego spowodowanym sposobem wykonywania pracy oraz chorobom pośrednio związanym z pracą naleŜy uwzględnić następujące zasady: określenie zawodowych czynników mogących przyczynić się do ujawnienia bądź pogorszenia choroby, właściwy dobór zdrowotny kandydatów do pracy stwarzającej obciąŜenia dla układu mięśniowoszkieletowego i obwodowego układu nerwowego, kwalifikowanie zespołów bólowych kręgosłupa do grup czynnego poradnictwa, 171 wybór optymalnych metod diagnostycznych z uwzględnieniem diagnostyki róŜnicowej w celu wykluczenia pozazawodowych czynników etiologicznych, wyciąganie właściwych wniosków orzeczniczych z oceny dynamiki choroby w okresie zatrudnienia, prowadzenie rehabilitacji leczniczej i zawodowej mającej na celu przywrócenie zdolności do pracy, ze względu na wpływ stresu zawodowego na nasilanie się dolegliwości mięśniowo-szkieletowych w profilaktyce naleŜy uwzględnić współpracę z psychologiem (zwalczanie stresu i umiejętność radzenia sobie ze stresem). Edukacja ruchowa i leczenie ruchem (kinezyterapia) w przypadku zespołów bólowych kręgosłupa 1. Pozycjami niebezpiecznymi dla kręgosłupa są ruchy zgięcia i wyprostu połączone ze skrętami tułowia. W celu ograniczenia przeciąŜeń kręgosłupa przy wykonywaniu takich czynności konieczne jest przestrzeganie zasad podnoszenia i przenoszenia cięŜkich przedmiotów. 2. Bardzo waŜnym elementem zapobiegania bólom kręgosłupa jest właściwy wypoczynek i sypianie na odpowiednim podłoŜu. Właściwie dobrane łóŜko powinno być płaskie. Dobry materac dopasowuje się do kształtu ciała i odciąŜa kręgosłup, podczas gdy zbyt twardy powoduje napięcie mięśni i nie zapewnia właściwego wypoczynku nocnego, a zbyt miękki sprawia, Ŝe kręgosłup jest nieprawidłowo wygięty. Poduszka nie powinna być wysoka — najlepsza jest płaska i spręŜysta. 3. Edukacja ruchowa powinna zawierać elementy Ŝycia codziennego. Gimnastyka profilaktyczna i lecznicza powinna być wzbogacona ćwiczeniami wykonywanymi w kaŜdych warunkach, nie tylko w domu, ale równieŜ w pracy. Najprostsze elementy takiej profilaktyki to: przeciąganie się, nadmierny wyprost pleców wykonywany co kilka godzin w czasie przerwy w pracy (załoŜenie rąk na kark i wykonanie przeprostu kręgosłupa piersiowego poprzez wciągnięcie łopatek), ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha (naprzemienne napinanie i zwalnianie mięśni brzucha nawet w pozycji siedzącej), wykonanie kilku przysiadów z zachowaniem właściwych krzywizn kręgosłupa, stawanie tyłem przy ścianie tak, aby głowa, plecy, pośladki i pięty przylegały do niej. Gimnastyka usprawniająca. Kinezyterapia, czyli leczenie ruchem jest istotną składową leczenia usprawniającego. Kinezyterapia spełnia waŜną rolę w schorzeniach kręgosłupa, a sposób i rodzaj tej formy terapii powinien być dobierany indywidualnie. Wykonywane ćwiczenia nie mogą wywoływać bólu i źle wpływać na układ krąŜenia i oddechowy. Jednym z zadań kinezyterapii w zespołach bólowych kręgosłupa jest wzmacnianie mięśni brzucha i relaksacja mięśni grzbietu przeciwdziałanie przykurczom w stawach biodrowych. Wzmacnianie siły mięśni brzucha jest kluczowym elementem profilaktyki i leczenia bólów krzyŜa 172 173 Piśmiennictwo 1. .Kant I.J., de Jong L.C.G.M., van Rijssen-Moll M., Borm P.J.A.: A survey of static and dynamic work postures of operating room staff, Int. Arch. Occup. Environ. Health, 63, 423-428, 1992 2. Aaras A.: Acceptable Muscle Load on the Neck and Shoulder Regions Assessed in Relation to the Incidence of Musculoskeletal Sick Leave, Int. J. Human-Computer Interaction, 2, 29-39, 1990 3. Andersen J.H., Thomsen J.F., Overgaard E., Lassen C.F., Brandt L.P., Vilstrup I., Kryger A.I., Mikkelsen S.: Computer use and carpal tunnel syndrome: a 1-year follow-up study. JAMA, 2003;289(22):2963-2969. 4. Ando S., Ono Y., Takeuchi Y., i wsp..: Complaints of work load and musculosceletal symptoms among hospital nurses, The 3rd International Conference Occupational Health for Health care Workers, Edinburgh, 1997 5. 6. 7. 8. 9. ANSI/HFS Standard No. 100-1988. The American National Standard for Human Factors Engineering of Visual Display Terminal Workstations is a comprehensive standard covering all aspects of the VDT workstation, including the working environment, the visual display, the keyboard, furniture, and measurement techniques (ordering information). http://www.osha.gov/SLTC/ergonomics/resources.html Anton D., Rosecrance J., Merlino L., Cook T.: Prevalence of musculoskeletal symptoms and carpal tunnel syndrome among dental hygienists. Am. J. Ind. Med., 2002;42(3):248-57. Armstrong T.J., Chaffin D.B.: Carpal tunnel syndrome and selected personal attributes. J. Occup. Med., 1979;21(7):481–486. Atroshi I., Johnsson R., Sprinchorn A.: Self-administered outcome instrument in carpal tunnel syndrome. Reliability, validity and responsiveness in 102 patients. Acta Orthop. Scand., 1998;69(1):82-88. Bell F., Dalgity M.E., Fennel M.J., Aitken R.C.B., 1979), Hospital ward patient-lifting tasks, Ergonomics, 22, 1257-1273 10. Bjorkqvist S.E., Lang A.H., Punnonen R., Rauramo L.: Carpal Tunnel syndrome in ovariectomized women. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1977;56(2):127-130. 11. Blanc P.D., Faucett J., Kennedy J.J., Cisternas M., Yelin E.: Self-reported carpal tunnel syndrome: predictors of work disability from the National Health Interview Survey Occupational Health Supplement. Am. J. Ind. Med., 1996;30(3):362-368. 12. Bovenzi M., Hulshof C.: An updated review of epidemiologic studies on the relationship between exposure of whole-body vibration and low-back pain. J. Sound Vibr. 1998;215(4):595–611 13. Bovenzi M., Zadini A.: Self-reported low back symptoms in urban bus drivers exposed to wholebody vibration. Spine 1992;17:1048–1059 14. Boz C., Ozmenoglu M., Altunayoglu V., Velioglu S., Alioglu Z.: Individual risk factors for carpal tunnel syndrome: an evaluation of body mass index, wrist index and hand anthropometric measurements. Clin. Neurol. Neurosurg., 2004;106(4):294-299. 15. Burdorf A.: Exposure assessment of risk factors for disorders of the back in occupational epidemiology. Scand. J. Work. Environ. Health. 1992;8:1–9 16. Burton A.K., Symonds T.L., Zinzen E. i wsp. (1997): Is ergonomic intervention alone sufficient to limit musculoskeletal problems in nurses?, Occup. Med. 47, 25-32 174 17. Cannon L.J., Bernacki E.J., Walter S.D.: Personal and occupational factors associated with carpal tunnel syndrome. J. Occup. Med., 1981;23(4):255-258. 18. Carlsson R., Johnasson Ch.: The Stockholm training concept - a work model for patient transfer, The 3rd International Conference Occupational Health for Health Care Workers, Edinburgh, 1997 19. Centralny Instytut Ochrony Pracy — Państwowy Instytut Badawczy. BHP Info. Czynniki zagroŜeń zawodowych — informacje ogólne [serial online]. Adres: http://www.ciop.pl/10961.html 20. Chaffin D.B., Herrin G.D., Keyserling W.M., (1978): Preemployment Strength Testing. An Updated Position., J. Occup. Med., 20, 403-408 21. Chapman D.R., Bennett J.B., Bryan W.J., Tullos H.S.: Complications of distal radial fractures: pins and plaster treatment. J. Hand Surg. [Am.], 1982;7(5):509-512. 22. Chiang H., Chen S., Yu H., Ko Y.: The occurrence of carpal tunnel syndrome in frozen food factory employees. Kao Hsiung J. Med. Sci., 1990;6(2):73-80. 23. Chiang H.C., Ko Y.C., Chen S.S., Yu H.S., Wu T.N., Chang P.Y.: Prevalence of shoulder and upper-limb disorders among workers in the fish-processing industry. Scand. J. Work Environ. Health., 1993;19(2):126-31. 24. Christiansen S.E.: How to prevent back injuries, The 3rd International Conference Occupational Health for Health Care Workers, Edinburgh, 1997 25. Cobb T.K., An K.N., Cooney W.P.: Effect of lumbrical muscle incursion within the carpal tunnel on carpal tunnel pressure: A cadaveric study. J. Hand Surg. [Am.], 1995; 20(2):186–192. 26. de Krom M.C., Kester A.D., Knipschild P.G., Spaans F.: Risk factors for carpal tunnel syndrome. Am. J. Epidemiol., 1990;132(6):1102-1110. 27. de Krom M.C., Knipschild P.G., Kester A.D., Thijs C.T., Boekkooi P.F., Spaans F.: Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. J. Clin. Epidemiol., 1992; 45(4):373-376. 28. Dias J.J., Burke F.D., Wildin C.J., Heras-Palou C., Bradley M.J.: Carpal tunnel syndrome and work. J. Hand. Surg. [Br.], 2004;29(4):329-233. 29. Diaz J.H.: Carpal tunnel syndrome in female nurse anesthetists versus operating room nurses: prevalence, laterality, and impact of handedness. Anesth. Analg., 2001;93(4):975-980. 30. Dieck G.S., Kelsey J.L.: An epidemiologic study of the carpal tunnel syndrome in an adult female population. Prev. Med., 1985;14(1):63-69. 31. Dudek T.: Badania nad ilością i charakterem chorób w obrębie narządu ruchu u zawodowych kierowców autobusów. Doktoraty-streszczenia. Eskulap Świętokrz. 2005;9 32. Engels J.A., van der Gulden J.W.J., i wsp. (1998): The effects of an ergonomic-educational course. Postural load, perceived physical exertion, and biomechanical errors in nursing, Int Arch Occup Environ Health 71, 336-342 33. Engkvist I-L., Hagberg M., Hjelm E.W. i wsp. (1998): The accident process predicing overexertion back injuries in nursing, Scand J Work Environ Health 24, 367-375 34. Ergoshape - Operation manual, Inst. Occup. Health, Helsinki, 1989 35. Ernst E.: Smoking is a risk factor for spinal diseases. Hypothesis of the pathomechanism. Wien. Klin. Wochenschr. 1992;104(20):626–30 36. Estryn-Behar M., Milanini G., Bitot T.: Participatory ergonomics for workplace design of the medical care units - evaluation of changes in physical load, team support and quality of care, The 3rd International Conference Occupational Health for Health care Workers, Edinburgh, 1997 175 37. European Commission. Council Framework Directive of 12 June 1989 on the Introduction of measures to encourage improvements in the safety and health workers at work (89/391/EEC). Official Journal of the European Communities, L183, 1989 38. Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy. Najczęściej zadawane pytania [serial online]. Adres: http://osha.europa.eu/topics/msds/FAQs#top 39. Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy. Serwis prasowy [serial online]. Adres: http://osha.europa.eu/press/view?searchterm=Agency%20press 40. Falkiner S.: Diagnosis and treatment of hand-arm vibration syndrome and its relationship to carpal tunnel syndrome. Aust. Fam. Physician, 2003;32(7):530-534. 41. Fernandez J.E., Ayoub M.M., Smith J.L., (1991): Psychophysical lifting capacity over extended periods, Ergonomics, 34, 23-32 42. Ferry S., Hannaford P., Warskyj M., Lewis M., Croft P.: Carpal tunnel syndrome: a nested casecontrol study of risk factors in women. Am. J. Epidemiol., 2000;151(6): 566-574. 43. Feuerstein M., Armstrong T., Hickey P., Lincoln A.: Computer keyboard force and upper extremity symptoms. J. Occup. Environ. Med., 1997;39(12):1144-1153. 44. Fogelholm R.R., Alho A.V.: Smoking and intervertebral disc degeneration. Med. Hypotheses. 2001;56(4):537–9 45. Frost P., Andersen J.H., Nielsen V.K.: Occurrence of carpal tunnel syndrome among slaughterhouse workers. Scand. J. Work Environ. Health., 1998;24(4):285-292. 46. Garg A., Owen B., 1992, Reducing back stress to nursing personnel: an ergonomic intervention in a nursing home, Ergonomics, 35, 1353-1375 47. Gelberman R.H., Hergenroeder P.T., Hargens A.R., Lundborg G.N., Akeson W.H.: The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal pressures. J. Bone. Joint. Surg. [Am.], 1981; 63(3):380383. 48. Gray R.G., Gottlieb N.L.: Hand flexor tenosynovitis in rheumatoid arthritis. Prevalence, distribution, and associated rheumatic features. Arthritis Rheum., 1977;20(4):1003-1008. 49. Hagberg M., Morgenstern H., Kelsh M.: Impact of occupations and job tasks on the prevalence of carpal tunnel syndrome. Scand. J. Work Environ. Health., 1992;18(6):337-345. 50. Hamann C., Werner R.A., Franzblau A., Rodgers P.A., Siew C., Gruninger S.: Prevalence of carpal tunnel syndrome and median mononeuropathy among dentists. J. Am. Dent. Assoc., 2001;132(2):163-170. 51. Harazin B.: Drgania mechaniczne. Ocena naraŜenia i ryzyka zdrowotnego oraz zapobieganie uszkodzeniom zdrowia. Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego, Sosnowiec 1996 52. Hartmann B. (1996): Ergonomic training in the construction industry, Adv Occupat Ergon Safety 1, 71-76 53. 54. 55. 56. Hartvigsen J., Bakketeig L.S., Leboeuf-Yde C., Engberg M., Lauritzen T.: The association between physical workload and low back pain clouded by the "healthy worker" effect: populationbased cross-sectional and 5-year prospective questionnaire study. Spine. 2001;26(16):1788–92 Hedge A., Morimoto S., McCrobie D.: Effects of keyboard tray geometry on upper body posture and comfort. Ergonomics, 1999;42(10);1333-1349. Hedge A., Powers J.R.: Wrist postures while keyboarding: effects of a negative slope keyboard system and full motion forearm supports. Ergonomics, 1995;38(3);508-517. Hoogendoorn W.E., Van Poppel M.N., Bongers P.M., Koes B.W., Bouter L.M.: Physical load during work and leisure time as risk factors for back pain. Scand. J. Work Environ. Health. 1999;25(5):387–403 176 57. Horie S., Hargens A., Rempel D.: The effect of keyboard wrist rest in preventing carpal tunnel syndrome. Paper presented at the Proceedings of American Public Health Association Annual meeting, San Francisco, 1993. 58. http://www.ilo.org/ 59. http://www.who.int/ 60. Hulshof C., Veldhuijzen van Zanten B.: Whole-body vibration and low-back pain. A review of epidemiological studies. Int. Arch. Occup. Environ. Health 1987;59:205–220 61. ILO Convention 155 Geneva, International Labour Organization, 1985 62. ILO Convention 161 Geneva, International Labour Organization, 1985 63. IŜycki J.: Problemy diagnostyczne i profilaktyka chorób parazawodowych kręgosłupa. Med. Pr. 1996;47(6):651–655 64. J. Kopias „Zasady organizowania i sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi”, W : Medycyna pracy w praktyce lekarskiej (red. Z. Byczkowska, L. Dawydzik) Oficyna Wydawnicza IMP w Łodzi. 1999r. 65. J. Nosko :” Koncepcje medycyny pracy i ochrony zdrowia w przemyśle w XIX wieku i w Pierwszej połowie XX w.”, w: Instytut Medycyny Pracy im. prof. dra med. Jerzego Nofera, 50 lat, Oficyna Wydawnicza IMP w Łodzi 2004r. 66. Jager M., Luttmann A.: Biomechanical analysis and assessment of lumbar stress during load lifting using a dynamic 19-segment human model, Ergonomics, 1989, 32, 93-112 67. Jessurun W., Hillen B., Zonneveld F., Huffstadt A.J., Beks J.W., Overbeek W.: Anatomical relations in the carpal tunnel: a computed tomographic study. J. Hand Surg. [Br.], 1987;12(1):6467. 68. Johaning E.: Back disorders and health problems among subway train operators exposed to whole-body vibration. Scan. J. Work Environ. Health 1991;17:414–419 69. Kamińska J., Roman-Liu D.: Dolegliwości i choroby kręgosłupa. Skąd się biorą i jak się przed nimi chronić? Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa 2000 70. Kamińska J., Roman-Liu D.: Jak zmniejszyć obciąŜenia kręgosłupa podczas pracy. Centralny Instytut Ochrony Pracy — Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa 2004 71. Kao S.Y.: Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. Am. Board. Fam. Pract., 2003;16(6):533-542. 72. Karpitskaya Y., Novak C.B., Mackinnon S.E.: Prevalence of smoking, obesity, diabetes mellitus, and thyroid disease in patients with carpal tunnel syndrome. Ann. Plast. Surg., 2002;48(3):269273. 73. Karwowski W. (1991): Psychophysical acceptability of load heaviness by females, Ergonomics, 34, 487-496 74. Keir P.J., Bach J.M., Rempel D.: Effects of computer mouse design and task on carpal tunnel pressure. Ergonomics, 1999;42(10);1350-1360. 75. Keir P.J., Bach J.M., Rempel D.M.: Effects of finger posture on carpal tunnel pressure during wrist motion. J. Hand. Surg. [Am.], 1998;23(6):1004-1009. 76. Keir P.J., Bach J.M., Rempel D.M.: Fingertip loading and carpal tunnel pressure: differences between a pinching and a pressing task. J. Orthop. Res., 1998;16(1):112-115. 77. Keir P.J., Bach J.M.: Flexor muscle incursion into the carpal tunnel: a mechanism for increased carpal tunnel pressure? Clin. Biomech. [Bristol, Avon], 2000;15(5);301-305. 78. Kim J.Y., Kim J.I., Son J.E., Yun S.K.: Prevalence of carpal tunnel syndrome in meat and fish processing plants. J. Occup. Health., 2004;46(3):230-234. 79. Kindblom-Rising K.A.: Short term and long term improvements in patient transfer work „natural mobility”, The 3rd International Conference Occupational Health for Health Care Workers, Edinburgh, 1997 177 80. Kirenko J. Wsparcie społeczne osób z niepełnosprawnością. Wyd. WyŜsza Szkoła Umiejętności Pedagogicznych i Zarządzania, Ryki 2002 81. Komunikat Komisji dla Parlamentu Europejskiego, Rady, Europejskiego Komitetu EkonomicznoSpołecznego i Komitetu Regionów: Podniesienie wydajności i jakości pracy i wspólnotowa strategia na rzecz bezpieczeństwa i higieny pracy na lata 2007–2012. Komisja Wspólnot Europejskich, Bruksela, 21 lutego 2007 r., Bruksela 2007 82. Kopias J.A., Multidisciplinary model of occupational health services. Medical and non-medical aspects of occupational health, International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, Vol. 14, No. 1, 2001, s.23-28. 83. Kouyoumdjian J.A., Morita M.A., Rocha P.R., Miranda R.C., Gouveia G.M.: Body mass index and carpal tunnel syndrome. Arq. Neuropsiquiatr., 2000;58(2A):252-256. 84. L.T. Dawydzik, Ochrona Zdrowia Pracujących, Poradnik dla Lekarzy i Pracodawców. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003r. 85. Lagerstrom, M., Josephson, M., Hagberg M., Tjerstrom G.: Evaluation of a patient transfer technique implemented at a hospital in Sweden, The 3rd International Conference Occupational Health for Health Care Workers, Edinburgh, 1997 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. Lampe A., Sollner W., Krismer M., Rumpold G., Kantner-Rumplmair W., Ogon M. i wsp.: The impact of stressful life events on exacerbation of chronic low-back pain. J. Psychosom. Res. 1998;44(5):555–63 Latko W.A., Armstrong T.J., Franzblau A., Ulin S.S., Werner R.A., Albers J.W.: Cross-sectional study of the relationship between repetitive work and the prevalence of upper limb musculoskeletal disorders. Am. J. Ind. Med. 1999;36(2);248-259. Lebrecht G., Czerczak S.: Spaliny silnika Diesla. Wytyczne szacowania ryzyka zdrowotnego dla czynników rakotwórczych. Instytut Medycyny, Łódź 1997, ss. 642–684 Lech T. Dawydzik. Jerzy A. Kopias SłuŜba medycyny pracy - oceny i refleksje po 5 latach funkcjonowania Med. Pr. 2002;53(3) Leclerc A., Franchi P., Cristofari M.F., Delemotte B., Mereau P., Teyssier-Cotte C., Touranchet A.: Carpal tunnel syndrome and work organization in repetitive work: a cross sectional study in France. Study Group on Repetitive Work. Occup. Environ. Med., 1998;55(3):180-187. Lincoln A.E., Vernick J.S., Ogaitis S., Smith G.S., Mitchell C.S., Agnew J.: Interventions for the primary prevention of work-related carpal tunnel syndrome. Am. J. Prev. Med., 2000;18(supl. 4):37-50. Loslever P., Ranaivosoa A.: Biomechanical and epidemiological investigation of carpal tunnel syndrome at workplaces with high risk factors. Ergonomics, 1993;36(5):537–555. Makowiec-Dąbrowska T.: Czynniki ryzyka w chorobach narządu ruchu. Ogólnopolska Konferencja „Profilaktyka Chorób Narządu Ruchu; 7–8 czerwca 2001; Bukowy Dworek, materiały niepublikowane Małgorzata Dziubińska-Michalewicz, BoŜena Kłos. Systemy ochrony pracy w wybranych krajach Unii Europejskiej, Informacja nr 680 Biuro Studiów i Ekspertyz, 1999 r. Marciniak W., Szulc A. [red.]: Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja. PZWL, Warszawa 2006 Marek K. (red.): Choroby zawodowe. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.,s 17-21 Marklin R.W., Simoneau G.G.: Effect of setup configuration of split computer keyboard on wrist angle. Physical Therapy, 2001;81(4):1038-1048. Mathiowetz Virgil, MS, OTR, Nancy Kashman, OTR, Gloria Volland, OTR, Karen Weber, OTR, Mary Dowe, OTS, Sandra Rogers, Grip and Pinch Strength: Normative Data for Adults OTS, Arch Phys Med Rehabil 66:69-72, 1985 Matias A.C., Salvendy G., Kuczek T.: Predictive models of carpal tunnel syndrome causation among VDT operators. Ergonomics, 1998;41(2):213-226. 178 100. Matsui H., Maeda A., Tsuji H., Naruse Y.: Risk indicators of low back pain among workers in Japan. Association of familial and physical factors with low back pain. Spine 1997;22(11):1242–7 101. McCormack R.R. Jr, Inman R.D., Wells A., Berntsen C., Imbus H.R.: Prevalence of tendinitis and related disorders of the upper extremity in a manufacturing workforce. J. Rheumatol., 1990;17(7):958-964. 102. Michaelis, M., Hofmann, F., Stosel, U., Dietz S.: Prevention of nurses’ low back pain by mecanical lifting aids, The 3rd International Conference Occupational Health for Health Care Workers, Edinburgh, 1997 103. Moore J.S., Garg A. The Strain Index: a proposed method to analyze jobs for risk of distal upper extremity disorders. Am. Ind. Hyg. Assoc. J.,1995; 56(5):443-458. 104. Moore J.S., Garg A.: Upper extremity disorders in a pork processing plant: Relationships between job risk factors and morbidity. Am. Ind. Hyg. Assoc. J., 1994; 55(8):703–715. 105. Nahit E.S., Macfarlane G.J., Pritchard C.M., Cherry N.M., Silman A.J.: Short term influence of mechanical factors on regional musculoskeletal pain: a study of new workers from 12 occupational groups. Occup. Environ. Med. 2001;58(6):374–81 106. Nakamichi K., Tachibana S.: Hypercholesterolemia as a risk factor for idiopathic carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve, 2005;32(3):364-367. 107. Nathan P.A., Keniston R.C., Meadows K.D.: Occupation as a risk factor for impaired sensory conduction of the median nerve at the carpal tunnel. J. Hand Surg. [Br.], 1996; 21(5):701-702. 108. Nathan P.A., Keniston R.C., Myers L.D., Meadows K.D.: Obesity as a risk factor for slowing of sensory conduction of the median nerve in industry: a cross-sectional and longitudinal study involving 429 workers. J. Occup. Med., 1992;34(4):379-383. 109. Nathan P.A., Meadows K.D., Doyle L.S.: Occupation as a risk factor for impaired sensory conduction of the median nerve at the carpal tunnel. J. Hand. Surg. [Br.], 1988;13(2):167-170. 110. National Occupational Research Agenda for Musculoskeletal Disorders; report 2000 111. Nelson J.E., Treaster D.E., Marras W.S.: Finger motion, wrist motion and tendon travel as a function of keyboard angles. Clin. Biomech. [Bristol, Avon], 2000;15(7); 489-498. 112. Nestor D., 1988, Hospital bed design and operation - effect on incidence of low back injuries among nursing personnel, w: Trends in Ergonomics/Human Factors V, ed. F. Aghazadeh, Elsevier Science Publishers 113. Nordstrom D.L., Vierkant R.A., DeStefano F., Layde P.M.: Risk factors for carpal tunnel syndrome in a general population. Occup. Environ. Med., 1997;54(10):734-740. 114. Nubling, M., Michaelis, M., Hofmann, F., Stosel, U.: Work related back pain in profession starters for nursing and paediatric nursing - a longitudinal study, The 3rd International Conference Occupational Health for Health Care Workers, Edinburgh, 115. Osorio A.M., Ames R.G., Jones J., Castorina J., Rempel D., Estrin W., Thompson D.: Carpal tunnel syndrome among grocery store workers. Am. J. Ind. Med., 1994;25(2): 229-245. 116. Ostrem T.: Strong, balanced muscles can prevent CTS. Occup. Health. Safety 1995;64(9): 47-49. 117. Padua L., Aprile I., Caliandro P., Carboni T., Meloni A., Massi S., Mazza O., Mondelli M., Morini A., Murasecco D., Romano M., Tonali P.: Italian Carpal Tunnel Syndrome Study Group: Symptoms and neurophysiological picture of carpal tunnel syndrome in pregnancy. Clin. Neurophysiol., 2001;112(10):1946-1951. 118. Palumbo C.F., Szabo R.M., Olmsted S.L.: The effects of hypothyroidism and thyroid replacement on the development of carpal tunnel syndrome. J. Hand. Surg. [Am.], 2000; 25(4):734-739. 119. Pope D.P., Silman A.J., Cherry N.M., Pritchard C., Macfarlane G.J.: Association of occupational physical demands and psychosocial working environment with disabling shoulder pain. Ann. Rheum. Dis. 2001;60(9):852–858 179 120. Portal Administracji Bezpieczeństwa i Higieny Pracy – http://www.osha.gov 121. Portal agendy: Centra Zwalczania i Prewencji Chorób – http://www.cdc.gov 122. Portal Instytutu NIOSH – http://www.cdc.gov/niosh 123. Pośniak M., Makhniashvili I., Kozieł E., Kowalska J.: Spaliny silników Diesla — zagroŜenia dla zdrowia pracowników. Bezpiecz. Pr. 2001;9(231):11–14 124. Potemkowski A.: Sport a bóle kręgosłupa. Informacje dla osób uprawiających sport a dotkniętych chorobą kręgosłupa, broszura informacyjna 125. Reilly T., Freeman K.A.: Effects of loading on spinal shrinkage in males of different age groups. Applied Ergonomics (2006) 37: 305-310 126. Rogers R., Salvage J., 1988, Nurses at Risk, A Guide to Health and Safety at Work, Heinemann Professional Publishing Ltd., Oxford 127. Roman-Liu D.: ObciąŜenie układu mięśniowo-szkieletowego na stanowisku pracy. Bezpiecz. Pr. 1996;11:2–5 128. Roquelaure Y., Mariel J., Dano C., Fanello S., Penneau-Fontbonne D.: Prevalence, incidence and risk factors of carpal tunnel syndrome in a large footwear factory. Int. J. Occup. Med. Environ. Health., 2001;14(4):357-367. 129. Roquelaure Y., Mechali S., Dano C., Fanello S., Benetti F., Bureau D., Mariel J., Martin Y.H., Derriennic F., Penneau-Fontbonne D.: Occupational and personal risk factors for carpal tunnel syndrome in industrial workers. Scand. J. Work Environ. Health., 1997; 23(5):364-369. 130. Rossignol M., Stock S., Patry L., Armstrong B.: Carpal tunnel syndrome: what is attributable to work? The Montreal study. Occup. Environ. Med., 1997;54(7):519-523. 131. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 6 lutego 2003 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas wykonywania robót budowlanych. DzU z 2003 r. nr 47, poz. 401. 132. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 marca 2000 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy ręcznych pracach transportowych. DzU z 2000 r. nr 26, poz. 313 133. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie pracy. (Dz. U nr 69 poz. 332 ze zmianami). 134. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz.U. Nr 132, poz. 1121). 135. Rozporządzenie MZ z dnia 22.04.2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo naraŜonych na te czynniki (Dz.U. Nr 81/2005 poz. 716) 136. Rozporządzenie MZiOS z dnia 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69, poz. 332 z późn. zm.) 137. Rozporządzenie Rady Ministrów z dn. 24 sierpnia 2004 r. w sprawie wykazu prac wzbronionych młodocianym i warunków ich zatrudniania przy niektórych z tych prac (Dz. U. Nr 200, poz. 2047 ze zmianami 138. Rozporządzenie Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. nr 105, poz. 869). 139. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10 września 1996 r. w sprawie wykazu prac wzbronionych kobietom (Dz. U. 1996 r., Nr 114, poz. 545 ze zmianami). 180 140. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18 listopada 1983 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. Nr 65, poz. 294 ze zm.) 141. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. (Dz. U. z dnia 19 sierpnia 2002 r.) 142. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. (Dz. U. Nr 132, poz. 1115). 143. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. (Dz.U.2002r. nr 132, poz. 1115). 144. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10 września 1996 r. w sprawie wykazu prac wzbronionych kobietom. DzU z 1996 r. nr 114 poz. 545 145. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. DzU z 2002 r. nr 132, poz. 1115 146. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu prac wzbronionych kobietom. DzU z 2002 r. nr 127, poz. 1092 147. Ruch na rzecz zdrowych pleców. Adres: http://www.plecy.com.pl 148. Sarno J.E.: Etiology of neck and back pain. An automatic myoneuralgia? J. Nerv. Ment. Dis. 1981;169(1):55–9 149. Sarno J.E.: Psychosomatic backache. J. Fam. Pract. 1977;5(3):353–7 150. Schoenfeld A, Goverman J, Weiss DM, Meizner I.: Transducer user syndrome: an occupational hazard of the ultrasonographer. Eur. J. Ultrasound., 1999;10(1):41-45. 151. Schottland J.R., Kirschberg G.J., Fillingim R., Davis V.P., Hogg F.: Median nerve latencies in poultry processing workers: an approach to resolving the role of industrial "cumulative trauma" in the development of carpal tunnel syndrome. J. Occup. Med., 1991;33(5):627–631. 152. Schroer H.Th., van der Heide M.I.: Lifting behaviour in the health care sector: observation, analysis and improvement, The 3rd International Conference Occupational Health for Health Care Workers, Edinburgh, 1997 153. Seradge H., Jia I.C., Owens W.: In vivo measurement of carpal tunnel pressure in the functioning hand. J. Hand Surg. [Am.], 1995;20(5):855–859. 154. Serina E.R., Tal R., Rempel D.: Wrist and forearm postures and motions during typing. Ergonomics 1999;42(7):938-951. 155. Siedlecka J.: Praca i zdrowie kierowców komunikacji miejskiej. Pr. Zdrow. 2007;11:22–24 156. Silverstein B.A., Fine L.J., Armstrong T.J.: Occupational factors and carpal tunnel syndrome. Am. J. Ind. Med., 1987;11(3):343-358. 157. Smedley, J., Egger, P., Cooper, C., Coggon, D.: Predictors of low back pain in nurses, The 3rd International Conference Occupational Health for Health Care Workers, Edinburgh, 1997 158. Sprawozdanie z realizacji tematu 10/MP/2002 „Program zapobiegania chorobom układu ruchu u osób kierujących pojazdami”. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2002, materiały niepublikowane 181 159. Sprawozdanie z realizacji tematu MZIOS 227/99. p.t. Ocena zagroŜeń zdrowotnych zawodowego naraŜenia na wibrację ogólną w wybranej grupie osób (kierowcy samochodów cięŜarowych i operatorzy cięŜkiego sprzętu). Instytut Medycyny Pracy, Łódź 1999, materiały niepublikowane 160. Sprawozdanie z tematu CPBR 11.11.29 IMP Łódź, 1986-89 161. Stalhammar H.R. i in.: Postural, epidemiological and biomechanical analysis of luggage handling in an aircraft luggage compartment, Applied Ergonomics, 17, 177-183, 1986 162. Stallings S.P., Kasdan M.L., Soergel T.M., Corwin H.M.: A case control study of obesity as a risk factor for carpal tunnel syndrome in a population of 600 patients presenting for independent medical examination. J. Hand Surg. [Am.], 1997;22(2):211-215. 163. Stetson D.S., Silverstein B.A., Keyserling W.M., Wolfe R.A., Albers J.W.: Median sensory distal amplitude and latency: comparisons between nonexposed managerial/ professional employees, and industrial workers. Am. J. Ind. Med., 199324(2):175-189. 164. Stevens J.C., Beard C.M., O'Fallon W.M., Kurland L.T.: Conditions associated with carpal tunnel syndrome. Mayo Clin. Proc., 1992;67(6):541-548. 165. Stock S.R.: Workplace ergonomics factors and the development of musculoskeletal disorders of the neck and upper limbs: a meta-analysis. Am. J. Ind. Med. 1991;19(1):87-107. 166. Stodolny J.: Choroba przeciąŜeniowa kręgosłupa. Wydawnictwo ZL Natura, Kielce 1999 167. Szeszenia-Dąbrowska N. U. Wilczyńska Choroby zawodowe w Polsce. Statystyka i Epidemiologia. Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J. Nofera, Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Łódź 2007 168. Tanaka S., Wild D.K., Cameron L.L., Freund E.: Association of occupational and nonoccupational risk factors with the prevalence of self-reported carpal tunnel syndrome in a national survey of the working population. Am. J. Ind. Med., 1997;32(5):550-556. 169. Technical and Ethical Guidelines for Workers’ Health Surveillance (OSH no 72)Geneva, International Labour Office, 1998 (Occupational Safety and Health Series No 72) ISBN 92-2110828-7 170. The back and work, Institute of Occupational Health, Helsinki, 1985 171. Treaster D.E., Burr D.: Gender differences in prevalence of upper extremity musculoskeletal disorders. Ergonomics, 2004;47(5):495–526. 172. Treaster D.E., Marras W.S.: An assessment of alternate keyboards using finger motion, wrist motion and tendon travel. Clin. Biomech. [Bristol, Avon], 2000;15(7):499-503. 173. Trevelyan F.C., Buckle P.W.: Implementation of an ergonomic intervention in an NHS trust, The 3rd International Conference Occupational Health for Health Care Workers, Edinburgh, 1997 174. Troup J.D.G., Lloyd P., Osborne ., Tarting C., Wright B., 1987, The Handling of Patients, A Guide for Nurses, Royal Pain Association, London 175. Ustawa o słuŜbie medycyny pracy (Dz. U nr 96 poz. 593 z późniejszymi zmianami). 176. Ustawa z 22 maja 2009 r. o zmianie ustawy - Kodeks pracy oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz.U. nr 99, poz. 825). 177. Ustawa z dn. 2 lutego 1996 r. o zmianie ustawy — Kodeks pracy oraz o zmianie niektórych ustaw. Dz.U 1996r. nr 24 poz. 110, z późn. zmianami. 178. Ustawa z dn. 2 lutego 1996 r. o zmianie ustawy — Kodeks pracy oraz o zmianie niektórych ustaw. Dz.U 1996r. nr 24 poz. 110, z późn. zmianami. 179. Ustawa z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. Nr 31, poz. 206) 182 180. Ustawa z dnia 23 stycznia 2009 r. o zmianie niektórych ustaw w związku ze zmianami w organizacji i podziale zadań administracji publicznej w województwie (Dz. U. Nr 92, poz. 753) 181. Ustawa z dnia 27 czerwca 1997r. o słuŜbie medycyny pracy (Dz. U RP z 1997nr 96 poz. 593 z późniejszymi zmianami). 182. Vanderpool H.E., Friis E.A., Smith B.S., Harms K.L.: Prevalence of carpal tunnel syndrome and other work-related musculoskeletal problems in cardiac sonographers. J. Occup. Med. 1993;35(6): 604-610. 183. Vessey M.P., Villard-Mackintosh L., Yeates D.: Epidemiology of carpal tunnel syndrome in women of childbearing age. Findings in a large cohort study. Int. J. Epidemiol., 1990;19(3):655659. 184. Wągrowska-Koski E. Podejrzenie, diagnozowanie i stwierdzanie chorób zawodowych. Zasady zgłaszania w świetle nowych przepisów prawnych. Lekarz Rodzinny 2003 T. 8 nr 3 s. 258-263 185. Wągrowska-Koski E. Zasady rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych. W : Alergia zawodowa u pracowników słuŜby zdrowia ( C. Pałczyński red.),IMP Łódź 2000, s.9-16 186. Wągrowska-Koski E., Nowakowska B., Wilanowski R., Malicki C.: Zespoły bólowe kręgosłupa u kierowców pojazdów silnikowych. Przyczyny, profilaktyka. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2002 187. Wągrowska-Koski E., Pawlaczyk M.: Drgania mechaniczne. Wskazówki do rozpoznawania i zapobiegania chorobom wywołanym przez wibracje ogólne. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2000 188. Wągrowska-Koski E., Pawlaczyk-Łuszczyńska M.: Drgania mechaniczne. Wskazówki do rozpoznawania i zapobiegania chorobom wywołanym przez wibracje ogólne. Instytut Medycyny, Łódź 2000 189. Weel A.N.H., Summary report on the workshop “occupational health from the perspective of future accession of Poland to the European Union” Łódź, Poland, 30 June – 1 July, 2000, International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, Vol. 14, No. 1, 2001, ss.5-11. 190. Werner R., Armstrong T.J., Bir C., Aylard M.K.: Intracarpal canal pressures: the role of finger, hand, wrist and forearm position. Clin. Biomech. [Bristol, Avon], 1997;12(1); 44-51. 191. Werner R.A., Albers J.W., Franzblau A., Armstrong T.J.: The relationship between body mass index and the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve, 1994;17(6):632-636. 192. Werner R.A., Hamann C., Franzblau A., Rodgers P.A.: Prevalence of carpal tunnel syndrome and upper extremity tendinitis among dental hygienists. J. Dent. Hyg. 2002;76(2):126-132. 193. Westgaard R.H., Jensen C., Hansen K.: Individual and work-related risk factors associated with symptoms of musculoskeletal complaints. Int. Arch. Occup. Environ. Health. 1993; 64(6):405–13 194. WHO global strategy on occupational health for all. Geneva, World Health Organization, 1995. 195. Wiktorin C., Karlqvist L., Winkel J.: Validity of self-reported exposures to work postures and manual materials handling. Stockholm MUSIC i Study Group. Scand. J. Work, Environ. Health. 1993;19(3):208–14 196. Wilder D.G.: The biomechanicks of wibration and low back pain. Am. J. Ind. Med. 1993;23(4):577–588 197. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego P 23/07 (Dz. U. Nr 116, poz. 740) 198. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dn. 19 czerwca 2008r. (Dz. U. nr 116, poz. 740) 199. Yagev Y., Carel R.S., Yagev R.: Assessment of work-related risks factors for carpal tunnel syndrome. Isr. Med. Assoc. J., 2001;3(8):569-371. 200. Yamaguchi D.M., Lipscomb P.R., Soule E.H.: Carpal tunnel syndrome. Minn. Med. 1965; 48:2233. 201. Zalecenia Komisji Europejskiej z dnia 22 maja 1990r. (zm.19 września 2003r). dla Państw Członkowskich dotyczące przyjęcia europejskiego wykazu chorób zawodowych ( 90/326/EEC i 2003/670/EC). 183 Załączniki Kwestionariusz do oceny świadomości zdrowotnej NAWYKI I UPODOBANIA 1. Czy aktualnie pali PAN papierosy? 0. nie 1. tak – ile papierosów średnio na dobę ? |__|__| 2. Jeżeli aktualnie nie pali PAN papierosów, to czy kiedykolwiek palił PAN regularnie? 0. nie 1. tak ile papierosów średnio na dobę ? |__|__| 3. Jeżeli pali lub palił PAN kiedykolwiek papierosy, to ile 4. Przez ile lat palił/pali PAN papierosy |__|__| 5. Od ilu lat PAN nie pali, jeżeli kiedykolwiek palił PAN regularnie? |__|__| 6. Bilans dnia - proszę wpisać ile czasu (liczbę godzin) w dniu roboczym i w dni wolne w ostatnim czasie zajmuje PAN wykonywanie wymienionych niżej czynności. Proszę odnieść się do każdej pozycji (jeśli któraś czynność nie jest wykonywana, proszę wstawić w danej kratce znak „-”). Ile godzin w ciągu dnia przeznacza PAN na wykonywanie niżej wymienionych czynności: Czas wykonywania ciężkich prac domowych (np. noszenie węgla, wody, ciężkich zakupów, trzepanie dywanów) Czas wykonywania umiarkowanie ciężkich prac domowych (np. majsterkowanie wymagające wysiłku fizycznego, prace remontowe w domu, mycie samochodu, praca na działce) Czas wykonywania innych czynności w domu (posiłki, mycie się, ubieranie, opieka nad dziećmi) 184 w dniu roboczym w dniu wolnym od pracy Czynny wypoczynek wymagający bardzo dużego wysiłku (uprawianie sportu - regularny trening, udział w zawodach) Czynny wypoczynek wymagający wysiłku fizycznego (np. bieganie, siłownia, pływanie, gra w piłkę, biegi narciarskie, taniec dyskotekowy) Czynny wypoczynek o małej intensywności (np. spacery) Bierny wypoczynek w pozycji siedzącej (czytanie, oglądanie TV, spotkania towarzyskie) Bierny wypoczynek w pozycji leżącej Sen Razem suma powinna wynosić 24 godziny 7. Jak ocenia PAN swoje obciążenie obowiązkami pozazawodowymi (czynnościami domowymi, pracą na działce itp.) 1. 2. 3. 4. 5. te obowiązki nie stanowią dla mnie obciążenia oceniam, że to obciążenie jest dla mnie niewielkie odczuwam to obciążenie jako umiarkowane odczuwam to obciążenie jako duże odczuwam to obciążenie jako bardzo duże 8. Jak ocenia PAN warunki i możliwości do wypoczynku po pracy zawodowej? 1. 2. 3. 4. mogę odpoczywać zawsze i odpowiednio długo, kiedy czuję się zmęczony są pewne ograniczenia, ale w zasadzie ilość i jakość odpoczynku jest wystarczająca nie mam odpowiednich warunków do odpoczynku zupełnie nie mam warunków i możliwości wypoczynku 29. Ile godzin w PAN ocenie powinien PAN spać, aby czuć się wyspanym? 185 |__|__| KWESTIONARIUSZ DO SUBIEKTYWNEJ OCENY STRESU W PRACY PoniŜej znajdują się opisy cech pracy i wymagań, jakie stawia praca, które mogą być mniej lub bardziej typowe dla Pani/Pana stanowiska pracy. Proszę je przeczytać i po zastanowieniu odpowiedzieć czy dana cecha występuje na Pani/Pana stanowisku. Jeśli tak, to proszę ocenić, w jakim stopniu cecha ta przeszkadza w pracy, denerwuje, stanowi źródło irytacji i stresu. Odpowiedzi proszę udzielać obrysowując kółkiem odpowiednią cyfrę obok opisu, zgodnie z przedstawionymi poniŜej moŜliwościami. W przypadku pomyłki lub chęci zmiany odpowiedzi, proszę przekreślić kółko na krzyŜ i zakreślić nowe. Kategorie odpowiedzi: 1 – cecha nie występuje, nie dotyczy mojego stanowiska pracy; 2 – cecha występuje, ale mi nie przeszkadza i nie denerwuje; 3 – czasami mnie to irytuje lub przeszkadza; 4 – dość często mnie to irytuje lub przeszkadza; 5 – irytuje mnie to przez cały czas w pracy, a nawet denerwuję się z tego powodu w domu. 1– Moja praca wymaga duŜego skupienia uwagi. 1 5 2 3 4 2– Moja praca wymaga czujności, tj. gotowości do szybkiego reagowania 1 5 2 3 4 na waŜny sygnał, który moŜe pojawić się w kaŜdym momencie. 3– Moja praca polega na ciągłym powtarzaniu tych samych, prostych czynności, wymagających jednak pewnej koncentracji uwagi. 1 5 2 3 4 4– W pracy wykonuję złoŜone zadania umysłowe wymagające zbierania informacji, rozwiązywania problemów i znajdowania sposobów ich rozwiązania. 1 5 2 3 4 5– Moja praca wymaga duŜego wysiłku fizycznego. 1 5 2 3 4 6– W mojej pracy wykonuję tylko niewielki fragment produktu lub zadania. 1 5 2 3 4 186 Kategorie odpowiedzi: 1 – cecha nie występuje, nie dotyczy mojego stanowiska pracy; 2 – cecha występuje, ale mi nie przeszkadza i nie denerwuje; 3 – czasami mnie to irytuje lub przeszkadza; 4 – dość często mnie to irytuje lub przeszkadza; 5 – irytuje mnie to przez cały czas w pracy, a nawet denerwuję się z tego powodu w domu. 7– Pracując na swoim stanowisku nie mam informacji o tym, czy to, co robię wykonuję dobrze czy źle. 1 5 2 3 4 8– Moja praca musi być wykonywana z duŜą precyzją manualną, tzn. wymaga bardzo dokładnych ruchów ręki i palców. 1 5 2 3 4 9– W mojej pracy muszę przerzucać się z jednej czynności na drugą, a kaŜda 1 5 2 3 4 z nich wymaga pewnej koncentracji uwagi. 10 – Zdarza się, Ŝe po przyjściu do pracy jestem zaskakiwana/ny przez przełoŜonych zadaniami, jakie mi zlecają. 1 5 2 3 4 11 – Moja praca wykonywana jest w narzuconym rytmie, niezaleŜnym ode mnie. 1 5 2 3 4 12 – Do mojej pracy muszę przychodzić i wychodzić z niej o dokładnie określonej godzinie. 1 5 2 3 4 13 – W pracy wymagany jest ode mnie pośpiech. 1 5 2 3 4 14 – W mojej pracy wymaga się wykonywania zadań w nieprzekraczalnych terminach i zarazem istnieją powaŜne przeszkody uniemoŜliwiające 1 5 2 3 4 1 5 2 3 4 dotrzymanie tych terminów. 15 – Na moim stanowisku praca wykonywana jest zrywami; są okresy, w których nie ma nic do roboty, a później trzeba nadrabiać stracony czas. 187 Kategorie odpowiedzi: 1 – cecha nie występuje, nie dotyczy mojego stanowiska pracy; 2 – cecha występuje, ale mi nie przeszkadza i nie denerwuje; 3 – czasami mnie to irytuje lub przeszkadza; 4 – dość często mnie to irytuje lub przeszkadza; 5 – irytuje mnie to przez cały czas w pracy, a nawet denerwuję się z tego powodu w domu. 16 – Na moim stanowisku jestem obserwowany i kontrolowany przez przełoŜonego przez cały czas pracy. 1 5 2 3 4 17 – Przerwy w pracy na odpoczynek i jedzenie są dokładnie wyznaczone. 1 5 2 3 4 18 – Moje obowiązki i zadania nie są dokładnie określone. 1 5 2 3 4 19 – Na moim stanowisku muszę godzić wiele sprzecznych interesów i oczekiwań przełoŜonych, podwładnych i współpracowników. 1 5 2 3 4 20 – Na moim stanowisku w ciągu ostatnich paru lat wiele zmieniło się w warunkach i sposobie wykonywania pracy. 1 5 2 3 4 21 – Moja nieobecność, nawet jednodniowa, powoduje zakłócenia w pracy instytucji. 1 5 2 3 4 22 – W mojej pracy otrzymuję zadania, wymagające ode mnie rywalizowania 1 5 2 3 4 23 – Jeśli na moim stanowisku wystąpią jakieś problemy w wykonywanej pracy, 1 5 2 3 4 24 – Dość często zdarza się, ze swoją pracę muszę wykonywać w samotności, 1 5 2 3 4 z innymi. nie mogę liczyć na pomoc ze strony innych osób. bez moŜliwości kontaktowania się z innymi ludźmi. 188 Kategorie odpowiedzi: 1 – cecha nie występuje, nie dotyczy mojego stanowiska pracy; 2 – cecha występuje, ale mi nie przeszkadza i nie denerwuje; 3 – czasami mnie to irytuje lub przeszkadza; 4 – dość często mnie to irytuje lub przeszkadza; 5 – irytuje mnie to przez cały czas w pracy, a nawet denerwuję się z tego powodu w domu. 25 – Na moim stanowisku praca wymaga ode mnie róŜnych form współpracy z innymi pracownikami lub klientami, takich jak uzgadnianie opinii, celów 1 5 2 3 4 1 5 2 3 4 1 5 2 3 4 i osiąganie ugody. 26 – Udzielanie pomocy innym osobom jest moim podstawowym obowiązkiem 27 – Na moim stanowisku pracy dochodzi do konfliktów, zadraŜnień i kłótni 28 – Moje stanowisko wiąŜe się z niskim prestiŜem i uznaniem społecznym. 1 5 2 3 4 29 – Popełniane błędy lub zaniedbania w pracy na moim stanowisku mogą spowodować utratę zdrowia innych, a nawet zagrozić ich Ŝyciu. 1 5 2 3 4 30 – Moja praca związana jest z odpowiedzialnością finansową, 1 5 2 3 4 31 – Bardzo łatwo na moim stanowisku popełnić błąd, za który groŜą mi surowe konsekwencje. 1 5 2 3 4 32 – W mojej pracy występuje zagroŜenie zdrowia z powodu naraŜenia na szkodliwe czynniki lub z powodu wypadku. 1 5 2 3 4 33 – To, jak mam wykonywać swoją pracę jest w szczegółach ustalane przez mojego przełoŜonego. 1 5 2 3 4 i poświęcam mu sporo czasu. z petentami i innymi osobami spoza przedsiębiorstwa. 189 Kategorie odpowiedzi: 1 – cecha nie występuje, nie dotyczy mojego stanowiska pracy; 2 – cecha występuje, ale mi nie przeszkadza i nie denerwuje; 3 – czasami mnie to irytuje lub przeszkadza; 4 – dość często mnie to irytuje lub przeszkadza; 5 – irytuje mnie to przez cały czas w pracy, a nawet denerwuję się z tego powodu w domu. 34 – W mojej pracy często dokonuję wyborów, które prowadzą do przeŜywania przeze mnie silnych konfliktów wewnętrznych. 1 5 2 3 4 35 – Na swoim stanowisku pracy mogę oczekiwać, Ŝe będę wzywana/ny 1 5 2 3 4 36 – Moja praca wymaga częstych lub długich wyjazdów słuŜbowych. 1 5 2 3 4 37 – Pracuję w takim systemie zmianowym, który obejmuje równieŜ pracę w nocy. 1 5 2 3 4 38 – Zdarza się, ze muszę zabierać pracę do domu z róŜnych powodów. 1 5 2 3 4 39 – Na moim stanowisku występują złe warunki pracy: – zbyt duŜy hałas 1 5 2 3 4 – nieodpowiednia temperatura 1 5 2 3 4 – złe oświetlenie 1 5 2 3 4 – ciasnota 1 5 2 3 4 do wykonywania swoich obowiązków o kaŜdej porze doby. 190 Kategorie odpowiedzi: 1 – cecha nie występuje, nie dotyczy mojego stanowiska pracy; 2 – cecha występuje, ale mi nie przeszkadza i nie denerwuje; 3 – czasami mnie to irytuje lub przeszkadza; 4 – dość często mnie to irytuje lub przeszkadza; 5 – irytuje mnie to przez cały czas w pracy, a nawet denerwuję się z tego powodu w domu. 40 – Na moim stanowisku występują wymienione niŜej warunki, które u większości ludzi wywołują wstręt lub inne nieprzyjemne odczucia: – brud 1 5 2 3 4 – wilgoć 1 5 2 3 4 – odór 1 5 2 3 4 41 – Mam poczucie, ze w swojej pracy nie wykorzystuję swoich moŜliwości, zdolności i kwalifikacji 1 5 2 3 4 42 – Z powodu awansowania musiałem/am i jeszcze muszę włoŜyć sporo wysiłku 1 5 2 3 4 43 – Zdarza się, ze po powrocie do domu nie mogę przestać myśleć o sprawach związanych z pracą. 1 5 2 3 4 44 – Ilość obowiązków i zadań nałoŜonych na mnie w pracy jest tak duŜa, Ŝe ledwie 1 sobie z nimi radzę. 5 2 3 4 45 – Wykonanie niektórych zadań sprawia mi spore trudności. 1 5 2 3 4 46 – Mam poczucie, Ŝe w pracy moi zwierzchnicy nie traktują mnie sprawiedliwie. 1 5 2 3 4 w to, aby sprostać wymaganiom pracy. 191 Kategorie odpowiedzi: 1 – cecha nie występuje, nie dotyczy mojego stanowiska pracy; 2 – cecha występuje, ale mi nie przeszkadza i nie denerwuje; 3 – czasami mnie to irytuje lub przeszkadza; 4 – dość często mnie to irytuje lub przeszkadza; 5 – irytuje mnie to przez cały czas w pracy, a nawet denerwuję się z tego powodu w domu. 47 – Mam poczucie, ze to co robię w mojej pracy nie ma większego sensu 1 5 2 3 4 48 – Co najmniej od roku istnieje w mojej instytucji sytuacja, ze mam poczucie, 1 5 2 3 4 49 – Pracuję w godzinach nadliczbowych. 1 5 2 3 4 50 – Mam poczucie, Ŝe moja praca zawodowa odbija się ujemnie na moim Ŝyciu rodzinnym. 1 5 2 3 4 51 – Jeśli występują w mojej pracy jakiekolwiek trudności lub kłopoty, nie mogę liczyć na skuteczną pomoc moich przełoŜonych. 1 5 2 3 4 52 – Jeśli występują w mojej pracy jakiekolwiek trudności lub kłopoty, nie mogę liczyć na skuteczną pomoc moich kolegów. 1 5 2 3 4 53 – Zdarza mi się wracać do domu z poczuciem nie wykonania zadania. 1 5 2 3 4 54 – Tempo, w jakim pracuję, nie jest dostosowane do moich potrzeb, temperamentu i upodobań. 1 5 2 3 4 55 – Mam poczucie, ze jestem w pracy niedoceniany. 1 5 2 3 4 56 – W pracy muszę wykonywać swoje zadania, pomimo braku odpowiednich środków materialnych (narzędzi, surowców, pieniędzy itp.). 1 5 2 3 4 i tak naprawdę nikomu nie jest potrzebne. Ŝe mogę być zwolniona/ny. 192 Kategorie odpowiedzi: 1 – cecha nie występuje, nie dotyczy mojego stanowiska pracy; 2 – cecha występuje, ale mi nie przeszkadza i nie denerwuje; 3 – czasami mnie to irytuje lub przeszkadza; 4 – dość często mnie to irytuje lub przeszkadza; 5 – irytuje mnie to przez cały czas w pracy, a nawet denerwuję się z tego powodu w domu. 57 – Zdarza się, ze mam w pracy poczucie niepewności z róŜnych powodów, 1 5 2 3 4 58 – Na moim stanowisku nie mogę zrobić sobie dodatkowej przerwy w pracy, 1 5 2 3 4 59 – Moja praca wymaga częstego dźwigania lub przenoszenia cięŜarów. 1 5 2 3 4 60 – W mojej pracy muszę ciągle uczyć się czegoś nowego 1 5 2 3 4 np. braku potrzebnych informacji, czy wyraźnie określonego celu. nawet wtedy, gdy tego potrzebuję. 193 KWESTIONARIUSZ OCENY SAMOPOCZUCIA (CIS20R) Instrukcja: PoniŜej znajduje się 20 stwierdzeń. KaŜde z tych stwierdzeń dotyczy Twego samopoczucia w okresie minionych dwóch tygodni. Na przykład: Czułem się zrelaksowany (rozluźniony) JeŜeli sądzisz, na podstawie oceny swego samopoczucia w minionych 2 tygodniach, Ŝe stwierdzenie to jest w pełni prawdziwe, postaw krzyŜyk w skrajnej lewej kratce Czułem się zrelaksowany tak, to jest prawda nie, to nie jest prawda JeŜeli sadzisz, na podstawie oceny swego samopoczucia w minionych 2 tygodniach, Ŝe to stwierdzenie to jest zupełnie nieprawdziwe, postaw krzyŜyk w skrajnej prawej kratce Czułem się zrelaksowany tak, to jest prawda nie, to nie jest prawda JeŜeli sądzisz, Ŝe to stwierdzenie było trochę prawdziwe i trochę nieprawdziwe, postaw krzyŜyk w jednej z kratek, która Twoim zdaniem, najbardziej dokładnie odzwierciedla samopoczucie w tym okresie Proszę nie opuścić Ŝadnego stwierdzenia. 1. Czułem się zmęczony tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 2. Czułem się pełen wigoru tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 3. Myślenie było dla mnie wysiłkiem tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 4. Czułem się fizycznie wyczerpany tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 5. Miałem ochotę robić róŜne przyjemne rzeczy tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 194 6. Czułem się silny tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 7. Czułem, Ŝe mogłem zrobić duŜo w ciągu jednego dnia tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 8. Gdy coś robiłem, potrafiłem się na tym skoncentrować tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 9. Czułem się osłabiony tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 10. Nie mogłem zrobić wiele jednego dnia tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 11. Mogłem się dobrze skoncentrować tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 12. Czułem się wypoczęty tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 13. Miałem problemy z koncentracją tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 14. Czułem, Ŝe byłem w złej kondycji tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 15. Miałem głowę pełna planów tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 16. Męczyłem się bardzo szybko tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 17. Miałem małą wydajność tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 18. Nie miałem ochoty robić czegokolwiek tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 19. Moje myśli łatwo uciekały, błądziły tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 20. Czułem, Ŝe byłem w dobrej formie tak, to jest prawda nie, to prawda nie jest 195 łokieć kręgosłup piersiowy bark / ramię szyja praw y lewe praw e nigdy 196 ile razy w tygodniu Jak często dolegliwości występowały w ciągu ostatniego miesiąca pracy? zupełnie nie Po pra cy Czy dolegliwo ści wystąpiły dzisiaj Tak, Tak, Prze utrudniały uniemoŜliw d pracę iały pracę prac ą Czy dolegliwości te miały wpływ na Pana moŜliwość do wykonywania pracy? 5. Czy odczuwa P. dolegliwości ze strony układu ruchu (zaznaczyć na schemacie znaczkiem X oraz w odpowiednim prostokącie) lewej praw ej kolano udo lewy praw e lewe praw e biodro, pośladek prawy palce ręki lewy nadgarstek praw y lewe przedramię praw e kręgosłup lędźwiowy lewy 197 kostka / stopa podudzie lewa praw a lewe praw e lewe 198 1. Biorąc pod uwagę dolegliwości, które PAN odczuwa i okolice ich występowania proszę odpowiedzieć dodatkowo na następujące pytania: (odpowiedzi na pytania w postaci liczb lub liter proszę wpisywać tylko w rubrykach odpowiadających okolicom występowania dolegliwości) 1. Proszę wskazać miejsce i rodzaj dolegliwości wpisując numery od 1 do 6 odpowiadające rodzajom odczuwanych dolegliwości: 1. uczucie sztywności, 2. drętwienie, 3. osłabienie siły, 4. ból, 5. obrzęk, 6. ograniczenie ruchu 2. Od kiedy występują dolegliwości (od ilu lat, miesięcy – proszę określić moment wystąpienia kaŜdego rodzaju dolegliwości) 3. Czy miało miejsce zdarzenie, po którym zaczęły występować dolegliwości a) tak – proszę wpisać w odpowiednią rubrykę jakie zdarzenie, b) nie – jeŜeli nie było takiego zdarzenia proszę wpisać „nie” 4. Czy obecnie dolegliwości pojawiają się: (proszę wpisać w odpowiednią kratkę numer pojawiającej się dolegliwości) bez określonej przyczyny po dłuŜszej pracy po podniesieniu cięŜaru w wymuszonej pozycji inne przyczyny 5. Jak często pojawiają się dolegliwości: 199 Kostki, stopy Kolana Biodra, uda Kończyny dolne Nadgarstki, ręce Łokcie Kończyny górne Odcinek piersiowy Odcinek lędźwiowo krzyŜowy Barki, ramiona Częstotliwość pojawiania się dolegliwości, okoliczności występowania i postępowanie w razie wystąpienia Szyja, kark Okolice kręgosłupa (proszę wpisać w odpowiednią kratkę numer pojawiającej się dolegliwości) dotychczas jeden raz 1 raz w roku 2-4 razy w roku 5-6 razy w roku prawie co miesiąc prawie co tydzień kilka razy w tygodniu Codziennie 6. Przez ile dni w ciągu minionego miesiąca odczuwał PAN dolegliwości? (proszę wpisać w odpowiednią kratkę numer pojawiającej się dolegliwości i liczbę dni) 7. Przez ile dni w ciągu minionego tygodnia odczuwał PAN dolegliwości? (proszę wpisać w odpowiednią kratkę numer pojawiającej się dolegliwości i liczbę dni) 8. Czy występujące dolegliwości zmuszają PANA do zmiany sposobu wykonywania pracy? a) tak b) nie 9. Czy z powodu dolegliwości stosuje PAN środki przeciwbólowe bez konsultacji z lekarzem 10. Czy występujące dolegliwości były powodem udania się do lekarza? a) tak b) nie 11. Czy jest PAN leczony z powodu występujących dolegliwości? a) tak b) nie 200 Kostki, stopy Kolana Biodra, uda Kończyny dolne Nadgarstki, ręce Łokcie Kończyny górne Odcinek piersiowy Odcinek lędźwiowo krzyŜowy Barki, ramiona Częstotliwość pojawiania się dolegliwości, okoliczności występowania i postępowanie w razie wystąpienia Szyja, kark Okolice kręgosłupa Jakie to są leki: ................................. 12. Czy musiał/a PAN korzystać ze zwolnienia lekarskiego z powodu dolegliwości ze strony układu ruchu? a) tak – proszę wpisać w odpowiednią rubrykę liczbę dni zwolnienia b) nie – proszę wpisać „0” 2. Czy zgłaszał/a PAN występowanie dolegliwości ze strony układu ruchu lekarzowi sprawującemu opiekę profilaktyczną nad zakładem pracy w którym PAN pracuje? a) nie b) tak 1. JeŜeli na powyŜsze pytanie odpowiedź była twierdząca, to czy uzyskał/a PAN a) poradę dotyczącą sposobu wykonywania pracy b) zalecenie zmiany stanowiska pracy c) inną poradę, jaką? ................................................................................... d) nie uzyskałem/am porady 4. Czy miał/a PAN wypadek w pracy, którego skutki dotyczyły układu ruchu? a) nie b) tak 5. Jaka była przyczyna wypadku? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 6. W jakim stopniu ucierpiał/a PAN wskutek wypadku? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 201 Kostki, stopy Kolana Biodra, uda Kończyny dolne Nadgarstki, ręce Łokcie Kończyny górne Odcinek piersiowy Odcinek lędźwiowo krzyŜowy Barki, ramiona Częstotliwość pojawiania się dolegliwości, okoliczności występowania i postępowanie w razie wystąpienia Szyja, kark Okolice kręgosłupa 7. JeŜeli ma PAN dolegliwości występujące w obrębie nadgarstka i/lub ręki proszę odpowiedzieć dodatkowo na następujące pytania: 7a. Jak często w czasie ostatnich 2 tygodni ból ręki, nadgarstka budził PANA/IĄ podczas odpoczynku nocnego a. nigdy b. 1 raz c. 2-3 razy d. 4-5 razy e. więcej niŜ 5 razy 7b. Czy dolegliwości bólowe występują w czasie dnia? 2. 3. 4. 5. 6. nigdy niewielki ból, sporadycznie umiarkowany ból (częściej niŜ raz w tygodniu) silny ból bardzo silny, stały ból 7c. Jak często ból występuje podczas dnia? a. b. c. d. e. nigdy 1-2 rady dziennie 3-5 razy dziennie częściej niŜ 5 razy dziennie ból występuje stale 7d. Jaka jest średnia długość epizodu bólowego? a. b. c. d. e. nigdy nie mam bólu podczas dnia krócej niŜ 10 minut ponad 10 minut do godziny ponad 1 godzinę ból jest stały 7e. Czy występuje uczucie drętwienia, upośledzone czucie w obrębie ręki? a. b. c. d. e. nigdy niewielkie dolegliwości umiarkowane nasilenie dolegliwości (częściej niŜ raz w tygodniu) silne dolegliwości bardzo silne, stale dolegliwości 202 7f. Czy występuje uczucie mrowienia w obrębie ręki? a. b. c. d. e. nigdy niewielkie sporadycznie umiarkowanie nasilone (częściej niŜ raz w tygodniu) silne bardzo silne 7g. Czy występuje osłabienie siły ręki? a. b. c. d. e. nigdy niewielkie sporadycznie umiarkowanie osłabienie (częściej niŜ raz w tygodniu) duŜe osłabienie bardzo duŜe osłabienie 7h. Jak bardzo nasilone są dolegliwości – drętwienie i/lub mrowienie w czasie nocnego odpoczynku? a. b. c. d. e. nigdy nie występują niewielkie dolegliwości umiarkowane nasilenie dolegliwości (częściej niŜ raz w tygodniu) silne dolegliwości bardzo silne, stale dolegliwości 7i. Jak często w czasie 2 ostatnich nocy drętwienie i/lub mrowienie rak budziło PANA w czasie nocnego odpoczynku? a. b. c. d. e. nigdy 1 raz 2-3 razy 4-5 razy więcej niŜ 5 razy 7j. Czy ma PAN trudności w chwytaniu przedmiotów lub uŜywaniu małych przedmiotów, takich jak klucze, długopis (czy trudno je utrzymać w ręku?)? a. b. c. d. e. nie mam trudności mam niewielkie trudności umiarkowane nasilenie trudności duŜe trudności bardzo duŜe trudności 7k. Czy lekarz stwierdził u PANA zmiany chorobowe w obrębie kończyny górnej? a. b. nie, nigdy tak, jakie ............................................................................................................ 203 8. Ocena funkcjonowania kończyny górnej Czy w ciągu dnia w czasie ostatnich 2 tygodni dolegliwości ze strony nadgarstka i/lub ręki utrudniały wykonywanie którejkolwiek z wymienionych czynności? Proszę zaznaczyć czynność i stopień trudności jej wykonywania wstawiając X w odpowiednim polu tabeli. Brak Trudność wykonania czynności Niewielka UmiarkoDuŜa wana Bardzo duŜaprawie niemoŜliwe wykonanie tej czynności 1. pisanie 2. zapinanie guzików podczas ubierania 3. trzymanie ksiąŜki podczas czytania 4. uchwyt i trzymanie słuchawki telefonu 5. otwieranie słoików 6. noszenie siatek z zakupami 7. mycie się 8. ubieranie się 9. JeŜeli ma PAN dolegliwości ze strony szyjnego odcinka kręgosłupa proszę dodatkowo odpowiedzieć na następujące pytania? 9a. Dolegliwości w odcinku szyjnym a. występują w tej chwili b. nasilenie dolegliwości nastąpiło w ciągu ostatnich 2 tygodni c. poziom dolegliwości nie zmienił się w ciągu ostatnich 2 tygodni 9b. Pytania umieszczone w tabeli dotyczą wpływu dolegliwości ze strony kręgosłupa szyjnego na wykonywanie codziennych czynności. Proszę zaznaczyć odpowiedzi najlepiej charakteryzujące dolegliwości, które u PANA/I występują. 204 Dolegliwości ze Charakterystyka dolegliwości strony szyjnego odcinka kręgosłupa Nasilenie dolegliwości w chwili obecnej Nie mam w tej chwili dolegliwości Łagodny ból szyi Umiarkowany ból szyi DuŜy ból szyi Najsilniejszy ból jaki miałem/am do tej pory Ból szyi a sen Ból w szyjnym odcinku kręgosłupa nigdy nie zakłócał mojego snu Sporadycznie ból budzi mnie w nocy lub nie pozwala zasnąć Regularnie ból budzi mnie w nocy lub nie pozwala zasnąć Z powodu bólu mój sen trwa krócej niŜ 5 godzin w ciągu całej nocy Z powodu bólu mój sen trwa krócej niŜ 2 godziny w ciągu całej nocy Uczucie Nigdy nie zakłócał mojego snu mrowienia i Sporadycznie budzi mnie w nocy lub nie pozwala zasnąć drętwienia kończyn Regularnie budzi mnie w nocy lub nie pozwala zasnąć górnych w nocy Z powodu tych dolegliwości mój sen trwa krócej niŜ 5 godzin w ciągu całej nocy Z powodu tych dolegliwości mój sen trwa krócej niŜ 2 godziny w ciągu całej nocy Czas trwania dolegliwości Cały dzień nie występują Ŝadne dolegliwości Dolegliwości w obrębie szyi / barków / rak trwają krócej niŜ 1 godzinę w ciągu dnia Łączny czas trwania dolegliwości nie przekracza 2 godzin na dobę Łączny czas trwania dolegliwości przekracza 2 godzin na dobę Wykonywanie czynności przenoszenia Mogę przenosić cięŜkie przedmioty bez Ŝadnych dolegliwości Mam dolegliwości podczas przenoszenia cięŜkich przedmiotów Ból uniemoŜliwia mi przenoszenie duŜych cięŜarów lecz radzę sobie z mniejszymi cięŜarami 205 Z powodu bólu nie mogę przenosić nawet niewielkich cięŜarów (jakich? ..........) Dziękujemy za wypełnienie ankiety i poświęcony na to czas. 206 Przykładowa karta badania neurologicznego. Nazwisko i imię Pracownik DJ lat 46 wzrost/waga 154/50 BMI=21 wykształcenie podstawowe stanowisko/lat pracy szwaczka/13 lat pracy na podobnym stanowisku 12 Przebyte choroby: Operacje: Urazy: aktywność ruchowa: Dolegliwości: okresowe bóle głowy Badanie neurologiczne: z nn. czaszkowych: z kkg: czucie powierzchniowe niezaburzone, odruchy z mięśnia trójgłowego Ŝywe, równe, odruchy z mięśnia dwugłowego Ŝywe, równe, odruchy z mięśnia ramienno-promieniowego Ŝywe, równe, napięcie mięśni kłębu prawidłowe, mięśni kłębika prawidłowe, objaw Phalena ujemny, objaw Tinela ujemny. z kkd: czucie powierzchniowe prawidłowe, odruchy kolanowe Ŝywe, równe, odruchy skokowe Ŝywe, równe, objawy rozciągowe: Lasegue'a ujemny, Mackiewicza ujemny. napięcie mięśni przykręgowych: szyjnych - prawidłowe piersiowych - prawidłowe lędźwiowych – prawidłowe Diagnoza: okresowe bóle głowy 207 Przykładowa karta badania ortopedycznego 208
