Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie WNIOSEK O

Jaworzno, dnia ....................................
Pieczęć Organizatora
Data wpływu do PUP
Powiatowy Urząd Pracy
w Jaworznie
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
Na zasadach określonych w art. 53, art. 61a, ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jedn. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) oraz w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r.
w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. Nr 142, poz. 1160), wnioskujemy o skierowanie
bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu:
- przez okres do 12 miesięcy - dla bezrobotnych do 25 roku życia oraz dla bezrobotnych, w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie,
świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej, którzy nie ukończyli 27 roku życia,
- przez okres do 6 miesięcy - dla bezrobotnych długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego o którym mowa w art. 50 ust. 2
pkt 2 ustawy, albo kobiet, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, bezrobotnych powyżej 50 roku życia, bezrobotnych bez kwalifikacji
zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego, bezrobotnych samotnie wychowujących co najmniej jedno
dziecko do 18 roku życia, bezrobotnych, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia oraz dla bezrobotnych
niepełnosprawnych.
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA:
1. Pełna nazwa/lub imię i nazwisko Organizatora...................................................................................................................................................
.…....................................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności ..........................................................................................................................................
…....................................……………….........................................................................................................................................................................…..……......
3. Numer telefonu kontaktowego..............................................., fax ..................................e-mail ….........................................................................
4. Numer PESEL......................................................................, Regon..............................................................................................................................…
5. NIP …........................................................................................., PKD .……......……….…......................................................................................................
6. Forma prawna Organizatora stażu……….....................................................................……………………………………………………………………
(przedsiębiorstwo państwowe, osoba fizyczna, spółka z o.o., spółka akcyjna, spółka cywilna, spółdzielnia i inne)
7. Rodzaj prowadzonej działalności ....................................................................….....…………….…………….....…....................................................
8. Data rozpoczęcia działalności ......................................................................................................................................................................................
9. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora ……………..........................................................................
…....................................................................................................................................................................................................................................................
10. Stan zatrudnienia u Organizatora stażu :
Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku
Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą
11.
Liczba osób odbywających staż na dzień składania wniosku:
Skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie
Skierowanych przez inne powiatowe urzędy pracy
OGÓŁEM
1
II. DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA I ODBYWANIA STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO:
1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotny/-i będzie/-ą odbywać staż...........................................................
Wymagania stawiane kandydatom, dotyczące:
Nazwa stanowiska
pracy
Ilość miejsc
pracy
Poziomu
wykształcenia
Predyspozycji
psychofizycznych
i zdrowotnych
Minimalnych
kwalifikacji
niezbędnych
do podjęcia
stażu
Propozycja
Organizatora stażu
Imię, nazwisko
i data urodzenia
bezrobotnego,
który będzie przyjęty
na staż
Zmianowość/
godziny
odbywania stażu
2. Proponowany okres odbywania stażu*, .............. …..............................................................................................................................................
3. Miejsce odbywania stażu przez bezrobotnego/ych..............................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................................
4. Po zakończeniu stażu deklaruję zatrudnienie/inną pracę zarobkową dla…………………..osób-(oby) w formie umowy
………………..............................................................……………..
na czas nieokreślony/ określony** .....................……………..……..miesięcy.
III. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA
•
Nie toczy/toczy** się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został/został ** zgłoszony wniosek
o likwidację.
•
W okresie 365 dni poprzedzających złożenie wniosku o zorganizowanie stażu nie zostałem/zostałem** ukarany lub
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie prawa pracy oraz nie jestem/jestem** objęty postępowaniem
wyjaśniającym dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
•
Na dzień zgłoszenia wniosku, nie posiadam/posiadam** zaległości wobec ZUS i Urzędu Skarbowego.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
...................................................
podpis i pieczęć Organizatora stażu
* (nie krótszy niż 3 m-ce)
**(niepotrzebne skreślić)
2
ZAŁĄCZNIKI:
1. Program stażu (załącznik Nr 1 do wniosku) opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez
bezrobotnego należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska.
2. Uwierzytelniona kserokopia stwierdzająca podstawę prawną działalności podmiotu ubiegającego się o staż.
3. Upoważnienie: Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy udzielone przez uprawnione osoby, o ile nie
wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę.
4. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu potwierdzający prowadzenie działalności w innym miejscu niż określone
w dokumencie rejestracyjnym.
INFORMACJA DLA ORGANIZATORA
1. U organizatora stażu, który jest pracodawcą* staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie
nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy.
2. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.
3. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy,
na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe
dorosłych.
4. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż
3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.
5. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin
tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej (tj. w godzinach 21
00
-
00
7 ), w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
6. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy
zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu pracy.
*pracodawcą jest jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli
zatrudnia co najmniej jednego pracownika (podstawa prawna: ustawa z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy
Dz.U. z 1974r. Nr 24 poz.141 z późn. zm. oraz Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.)
3
Załącznik Nr 1
PROGRAM STAŻU
1. Nazwa zawodu lub specjalności*, którego program dotyczy …..........................................................................................................
2. Nazwa komórki organizacyjnej...................................................................................................................................................................................
3. Nazwa stanowiska pracy ...............................................................................................................................................................................................
4. Nazwisko i imię, stanowisko oraz wymiar czasu pracy opiekuna/ów osoby objętej programem stażu. .............
............................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
OKRES
ODBYWANIA
STAŻU
ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH - SZCZEGÓŁOWY OPIS ZADAŃ WYKONYWANYCH
PODCZAS STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO
POMOC PRZY:
OD DNIA.................................
DO DNIA …............................
* zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku
pracy oraz jej stosowania (Dz. U.z 2010r. Nr 82 poz. 537)
4
5. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych pozyskanych w trakcie stażu:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
6.
Potwierdzenia
nabytych
kwalifikacji
lub
umiejętności
zawodowych
przez
bezrobotnego/ych
odbywającego/ych staż dokona „Organizator” w formie pisemnej opinii.
....................................................
podpis i pieczęć Organizatora
5