cele postępowania w niewydolności serca
advertisement
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA • Niewydolność serca jest złożonym zespołem klinicznym charakteryzującym się upośledzeniem sprawności pracy mięśnia sercowego i postępującą aktywacją układów neuroendokrynnych, które prowadzą do zaburzeń krążenia oraz zastoju krwi EPIDEMIOLOGIA • W populacji ogólnej stwierdza się je u 2-3% osób. Rozpowszechnienie wzrasta z wiekiem i w grupie osób, które ukończyły 75 rok życia, odsetek chorych ze zdiagnozowana niewydolnością serca wynosi blisko 10. NIEWYDOLNOŚĆ SERCA • Zespół typowych objawów będących wynikiem nieprawidłowości budowy lub czynności serca, która powoduje niezdolność do dostarczania tlenu w ilości pokrywającej zapotrzebowanie metaboliczne tkanek pomimo prawidłowych ciśnień napełniania (lub tylko kosztem zwiększonego ciśnienia napełniania) OBJAWY PODMIOTOWE NS Typowe Mniej typowe • Kaszel nocny • Duszność • Świszczący oddech • Orthopnoe • Napadowa duszność • Przerost masy ciała (>2 kg w ciągu tygodnia) nocna • Zmniejszona tolerancja • Utrata masy ciała • Uczucie wzdęcia wysiłku • Utrata łaknienia • Zmęczenie • Splątanie • Wydłużony czas powrotu sprawności po• Depresja • Kołatanie serca wysiłku • Obrzęki okolicy kostek • Omdlenia OBJAWY PRZEDMIOTOWE NS Bardziej swoiste • Zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych • Refluks wątrobowoszyjny • Trzeci ton serca (rytm cwałowy) • Szmer sercowy • Przesunięcie uderzenia koniuszkowego do boku • • • • • • • • Mniej swoiste Obrzęki obwodowe Trzeszczenie nad polami płucnymi Objawy wysięku w jamach opłucnej Tachykardia Nierówne tętno Tachypnoe (>16 min) Hepatomegalia Kacheksja OBJAWY U OSÓB STARSZYCH • U osób starszych obraz kliniczny niewydolności serca często jest nietypowy. Dominujące mogą być objawy niespecyficzne takie jak: senność, splatanie, dezorientacja, zmęczenie, osłabienie. • Dodatkowo nakładanie się objawów niewydolności serca na współistniejące inne, często liczne, schorzenia u osób starszych może utrudniać interpretacje dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta. OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI LEWOKOMOROWEJ (ZASTÓJ W KRĄŻENIU MAŁYM) • duszność- typowo orthopnoë lub napadowa duszność nocna; kaszel (ekwiwalent duszności)- przeważnie suchy, niekiedy z odksztuszaniem różowo podbarwionej wydzieliny OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI PRAWOKOMOROWEJ (ZASTÓJ W KRĄŻENIU DUŻYM) • Obrzęki zlokalizowane w najniżej położonych częściach ciała, ból lub uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej wskutek powiększenia wątroby; nykturia; brak łaknienia; nudności i zaparcie, spowodowane zastojem żylnym w błonie śluzowej żołądka i jelit i zmniejszonym rzutem serca, prowadzące niekiedy do zespołu upośledzonego wchłaniania z następczym niedożywieniem, a nawet wyniszczeniem; płyn przesiękowy w jamach ciała, nadmierne wypełnienie żył szyjnych OBJAWY WSPÓLNE I INNE • Bladość i ochłodzenie skóry kończyn, wzmożona potliwość, tachykardia i III ton serca, zmniejszenie amplitudy RR, objawy zaburzeń przepływu mózgowego • Zmniejszona tolerancja wysiłku, przy większym zaawansowaniu PNS skąpomocz PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI SERCA W POLSCE 11% c horoba wieńc owa i nadc iś nienie tętnic z e 8% c horoba wieńc owa 1% wady s erc a 54% 26% nadc iś nienie tętnic z e inne, brak informac ji PRZYCZYNY NS • u ok. 2/3 pacjentów przyczyną skurczowej NS jest choroba wieńcowa • w wielu przypadkach do rozwoju NS przyczyniają się również nadciśnienie tętnicze i cukrzyca • wcześniejsza infekcję wirusowa (rozpoznaną lub nie), • nadużywanie alkoholu, • chemioterapia (np. doksorubicyna) • idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniową • stany krążenia hiperkinetycznego np. niedokrwistość, sepsa, tyreotoksykoza, przetoki tętniczo-żylne • zaburzenia rytmu i przewodzenia KLASYFIKACJA NIEWYDOLNOŚCI SERCA WG NEW YORK HEART ASSOCIATION Klasa I według NYHA: Codzienne czynności życiowe nie wywołują objawów II Klasa NYHA Zwykłe czynności życiowe wywołują objawy o umiarkowanym nasileniu: zmęczenie, duszność lub ból wieńcowy III Klasa NYHA W spoczynku objawy nie występują Proste czynności wywołują objawy IV Klasa NYHA Objawy występują w spoczynku i nasilają się przy niewielkim wysiłku FAZY NIEWYDOLNOŚCI SERCA WG ZALECEŃ ACC/AHA Faza A Wysokie ryzyko rozwoju niewydolności serca bez strukturalnej choroby serca; bez objawów podmiotowych i przedmiotowych Faza B Strukturalna choroba serca będącą przyczyną NS, bez objawów niewydolności serca Faza C Podmiotowe i przedmiotowe objawy NS związane ze strukturalną chorobą serca Faza D Zaawansowana choroba strukturalna serca, objawy NS w spoczynku pomimo optymalnego leczenia zachowawczego BADANIA DIAGNOSTYCZNE BADANIA BIOCHEMICZNE: STĘŻENIE SODU, POTASU, WAPNIA, MOCZNIKA/AZOTU MOCZNIKA WE KRWI/ EGFR, ENZYMÓW WĄTROBOWYCH I BILIRUBINY, FERRYTYNY/TIBC ORAZ FUNKCJA TARCZYCY W celu: • oceny możliwości zastosowania u pacjenta leków moczopędnych, antagonistów układu RAA i leczenia przeciwzakrzepowego (oraz monitorowania leczenia); • rozpoznania odwracalnych/możliwych do wyleczenia przyczyn HF (np. hipokaliemia, zaburzenia funkcji tarczycy) i chorób współistniejących (np. niedoboru żelaza); • uzyskania informacji prognostycznych MORFOLOGIA • stwierdzenie niedokrwistości, która może być przyczyną występujących objawów podmiotowych i przedmiotowych lub przyczyną zaostrzenia HF • uzyskania informacji prognostycznych Stężenie peptydów natriuretycznych (BNP, NT-pro-BNP lub MR-pro-ANP) w celu: • wykluczenia innej przyczyny duszności • uzyskania informacji prognostycznych ZDJĘCIE RENTGENOWSKIE KLATKI PIERSIOWEJ • Choroby płuc • Zastój w płucach CELE POSTĘPOWANIA W NIEWYDOLNOŚCI SERCA • złagodzenie objawów podmiotowych i przedmiotowych (np. obrzęków), • zapobieganie hospitalizacjom • poprawa przeżycia FARMAKOTERAPIA • Inhibitory ACE (enalapryl, katpopryl, lizynopryl, ramipryl, trandolapryl) • Beta-adrenolityki (bisoprolol, metoprolol, karwedilol, nebiwolol) • Antagonista receptora mineralo-kortykoidowego (eplerenon, spironolakton) • Blokery receptora angiotensynowego (kandaeartan, walsartan, losartan) • Leki moczopędne • Glikozydy nasercowe • Iwabradyna FARMAKOTERAPIA WSKAZANA POTENCJALNIE U WSZYSTKICH PACJENTÓW Z OBJAWOWĄ (II-IV NYHA) SKURCZOWĄ HF • U wszystkich pacjentów z EF ≤ 40% zaleca się dołączenie inhibitora ACE do beta-blokera w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz ryzyka przedwczesnego zgonu • U wszystkich pacjentów z EF ≤ 40% zaleca się dołączenie beta-blokera do inhibitora ACE (lub ARB przy nietolerancji inhibitora ACE) w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz ryzyka przedwczesnego zgonu • U wszystkich pacjentów z utrzymującymi się objawami HF (w klasie II–IV wg NYHA) i EF ≤ 35% mimo leczenia za pomocą inhibitora ACE (lub ARB przy nietolerancji inhibitora ACE) i beta-adrenolityku zaleca się MRA w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz ryzyka przedwczesnego zgonu ARB • Zaleca się u pacjentów z EF ≤ 40%, nietolerujących inhibitora ACE z powodu kaszlu, w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz ryzyka przedwczesnego zgonu (pacjenci powinni otrzymywać również beta-adrenolityk i MRA) • Zaleca się u pacjentów z EF ≤ 40%, z utrzymującymi się, mimo leczenia inhibitorem ACE i betaadrenolitykiem, objawami (klasa II–IV wg NYHA) i nietolerancją MRA, w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz ryzyka przedwczesnego zgonu IWABRADYNA • Należy rozważyć u pacjentów z rytmem zatokowym, EF ≤ 35%, częstotliwością rytmu serca ≥ 70/min i utrzymującymi się objawami (klasa II–IV wg NYHA), mimo leczenia betaadrenolitykiem w docelowej zalecanej dawce (lub maksymalnej tolerowanej dawce) inhibitorem ACE (lub ARB) i MRA (lub ARB), w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF • Można rozważyć u pacjentów z rytmem zatokowym, EF ≤35%, częstotliwością rytmu serca ≥ 70/min, nietolerujących betaadrenolityku w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF. Pacjent powinien otrzymywać także inhibitor ACE (lub ARB) i MRA (lub ARB) DIGOKSYNA • Można rozważyć u pacjentów z rytmem zatokowym, EF ≤ 45%, nietolerujących beta-adrenolityku w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF (u pacjentów z częstotliwością rytmu serca ≥ 70/min alternatywnym lekiem jest iwabradyna) Pacjent powinien otrzymywać także inhibitor ACE (lub ARB) i MRA (lub ARB) • Można rozważyć u pacjentów z EF ≤ 45%, z utrzymującymi się, objawami (klasa II–IV wg NYHA) mimo leczenia betaadrenolitykiem, inhibitorem ACE (lub ARB) i MRA (lub ARB) w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF PORADY DOTYCZĄCE LEKÓW Leki, których należy unikać • Niesteroidowe leki przeciwzapalne: Ketonal, Diklofenak, Ibuprom, Majamil itp. oraz inhibitory COX-2 (zatrzymanie wody i sodu, pogorszenie czynności nerek) • Nie należy stosować tiazolidinedionow (glitazonów), ponieważ powodują zaostrzenie objawów NS oraz zwiększają ryzyko hospitalizacji z powodu NS • większości antagonistow kanału wapniowego (poza amlodipiną i felodipiną), ponieważ mają działanie inotropowo-ujemne i mogą powodować zaostrzenia objawów NS • Nie zaleca się dołączenia ARB (lub inhibitora reniny) do leczenia skojarzonego inhibitorem ACE i MRA z powodu ryzyka dysfunkcji nerek oraz hiperkaliemii PRZYCZYNY ZAOSTRZEŃ PNS OZW Zła kontrola RR Tachyartmie Zakażenia Pogorszenie wydolności nerek Nieprzestrzeganie ograniczeń podaży sodu i płynów Stosowanie leków powodujących zatrzymanie sodu i wody (GKS, estrogeny, NSLPZ), kardiotoksycznych • Zaburzenia czynności tarczycy • Nadużywanie alkoholu • Używanie kokainy • • • • • • • LECZENIE NS MONITOROWANIE OBJAWÓW • Monitorowanie i rozpoznawanie objawów podmiotowych i przedmiotowych • KONTROLA MASY CIAŁA -służy do oceny retencji płynów, jak i wykrycia nadwagi lub wyniszczenia W celu kontroli retencji płynów – codzienna waga • Przyrost masy ciała o >2 kg w ciągu 3 dni może świadczyć o zatrzymaniu wody w ustroju wskutek PNS • Elastyczne dawkowanie diuretyku • Redukcja masy ciała u chorych otyłych • Poprawa odżywienia u chorych z cechami niedożywienia ( BMI< 22 kg/m2, masa ciała <90% należnej), małe, częste posiłki, ponadto zwiększenie masy mięśni poprzez ćwiczenia fizyczne ( uzyskanie należnej masy ciała, bez obrzęków) DIETA • Stosowanie zaleceń dietetycznych w prewencji chorób sercowo-naczyniowych • Dieta lekkostrawna, z ograniczeniem tłuszczów, cukrów prostych i sodu, zwiększenie wit. z grupy B i wit. C • Ograniczenie spożycia sodu (2-3 g dziennie) zaleca się pacjentom z kliniczną manifestacją objawów HF z zachowaną lub obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Aby zapobiec retencji płynów większe ograniczenie (< 2 g dziennie) sodu stosuje się u chorych w zawansowanych stadiach HF. • Unikanie picia nadmiernych ilości płynów. Ograniczenie spożycia płynów do 1,5-2 l /dobę u chorych z objawami ciężkiej HF, zwłaszcza gdy stwierdza się u nich hiponatremię. • Ograniczenie picia płynów uzależnione od masy ciała (30 ml/kg mc., 35 ml/kg mc. U chorych ważących > 85 kg) • Często chorym towarzyszy wzmożone pragnienie wynikające ze stosowania leków diuretycznych oraz zwiększonej aktywacji układu renina – angiotensyna-aldosteron (zaleca się ssanie kostek lodu, mrożonych owoców) SZCZEGÓLNE ZALECENIA DIETETYCZNE DLA CHORYCH Z NS • Niedosalanie potraw • Stosowanie więcej produktów świeżych (mięsa, warzyw i owoców) zamiast konserwowanych i przetworzonych (puszki, konserwy, potrawy peklowane, marynowane, w proszku i gotowe dania do kuchenki mikrofalowej, chipsy chrupki) • Zastąpienie soli innymi przyprawami- cytryna, limonka, zioła, czosnek • Unikanie gotowych mieszanek sproszkowanych przypraw • Zwrócenie uwagi na etykiety informujące o zawartości: soli, sodu, wodorowęglanu sodu, glutaminianu sodu • Zwrócenie uwagi na zawartość sodu w lekach- np. środki przeczyszczające i zobojętniające kwasy żołądkowe, Alka-Seltzer PRODUKTY O MAŁEJ ZAWARTOŚCI SODU nabiał mięso i ryby warzywa i owoce • mleko, jaja, twarożek, lody, sery kremowe • świeże ryby, indyk, chuda wołowina, tuńczyk w sosie własnym, wątróbka soki • świeże, owoce w puszce tłuszcze • wszystkie, z wyjątkiem soku pomidorowego • masło, margaryna, olej ALKOHOL • W kardiomiopatii alkoholowej zakazany • Duże dawki alkoholu predysponują do wystąpienia zaburzeń rytmu serca (migotania przedsionków), nadciśnienia tętniczego i zmian w bilansie płynów, dekompensacja choroby, zmniejszenie siły skurczu serca, wzrost cholesterolu, LDL, triglicerydy • Umiarkowane spożycie alkoholu w pozostałych przypadkach pacjentów ( 1-2 jednostki alkoholu dziennie) • (2 jednostki alkoholu dziennie u mężczyzn, 1 jednostka alkoholu dziennie u kobiet — 1 jednostka to 10 ml czystego etanolu np. 1 kieliszek wina, 250 ml piwa lub 1 miarka, tj. 25 ml alkoholu PALENIE TYTONIU • Należy ZAWSZE odradzać, • Wspomagać terapią przeciwnikotynową • Prowadzi do: • Zmniejszenia utlenowania krwi • Nasilenia miażdżycy naczyń krwionośnych • Zmniejszenia skuteczności działania niektórych leków • Zwiększenia ryzyka zawału serca i udaru mózgu AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA • INDYWIDUALIZACJA ZALECEŃ! • Brak wysiłku jest zalecany tylko w ostrej lub niewyrównanej niewydolności serca: • Zachęcanie do podejmowania zwykłych codziennych czynności, regularnych spacerów • Odradzanie ćwiczeń izometrycznych, sportów wyczynowych • Najprostsza forma aktywności to marsz: • 30 min marszu przez 4–5 dni w tygodniu • lub • 2 x dziennie po 15 min • lub • 3 x dziennie po 10 min TRENING PRZERYWANY • 2–6 min spaceru i 1–2 min przerwy • Powtarzanie 2–3 razy dziennie PODRÓŻOWANIE- ZALECENIA DLA PACJENTA • Długie podróże samochodem — wskazane częstsze postoje, połączone ze spacerem • Podróże lotnicze — wskazane częste zmiany pozycji, naprzemienne napinanie i rozluźnianie mięśni • Zmiana klimatu — unikanie podróży do miejsc o skrajnych warunkach pogodowych, unikanie kąpieli słonecznych i przebywania na dużych wysokościach; modyfikacje podaży płynów w zależności od panujących warunków klimatycznych • W podroż należy zabrać ze sobą pisemną dokumentację medyczną, spis obecnie przyjmowanych leków, a także odpowiedni zapas leków. Należy monitorować i odpowiednio modyfikować spożycie płynów, zwłaszcza podczas lotów i w gorącym klimacie. • Należy uważać na niepożądane reakcje w następstwie ekspozycji na promieniowanie słoneczne podczas stosowania niektórych leków (np. amiodaron) W celu zmniejszenia częstości występowania zakażeń układu oddechowego Szczepienia przeciwko grypie 1 x rok Szczepienie przeciwko zakażeniom pneumokokowym 1 x 5 lat URZĄDZENIA I LECZENIE CHIRURGICZNE NS • • • • • • Rewaskularyzacja (CABG, PCI) Zabiegi naprawcze na zastawkach Terapia resynchronizująca (CRT) Wszczepienie ICD Przeszczep serca Urządzenie wspomagające czynność lewej komory (LVAD) WSZCZEPIALNY KARDIOWERTERDEFIBRYLATOR (ICD) Prewencja wtórna • u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca powodującymi niestabilność hemodynamiczną, u których oczekiwany czas przeżycia w dobrym stanie funkcjonalnym przekracza rok, w celu zmniejszenia ryzyka nagłego zgonu Prewencja pierwotna • Zaleca się wszczepienie ICD u pacjentów z objawową HF (klasa II–III wg NYHA) oraz EF ≤ 35%, mimo ≥ 3-miesięcznej optymalnej farmakoterapii, u których oczekiwany czas przeżycia w dobrym stanie funkcjonalnym przekracza rok, w celu zmniejszenia ryzyka nagłego zgonu • Podłoże niedokrwienne i > 40 dni po przebytym zawale serca • Podłoże inne niż niedokrwienne ZALECENIA DOTYCZĄCE ZASTOSOWANIA CRT , PACJENCI Z RYTMEM ZATOKOWYM W KLASIE CZYNNOŚCIOWEJ III WG NYHA I AMBULATORYJNIE W KLASIE IV WG NYHA ORAZ OBNIŻONĄ TRWALE EF, MIMO OPTYMALNEJ FARMAKOTERAPII • Zespoły QRS o morfologii LBBB Zaleca się CRT-P/CRT-D u pacjentów z rytmem zatokowym, szerokością zespołów QRS ≥ 120 ms, kształtem QRS o morfologii LBBB oraz EF ≤ 35%, u których oczekiwany czas przeżycia w dobrym stanie funkcjonalnym przekracza rok, w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz przedwczesnego zgonu • Zespoły QRS o morfologii innej niż LBBB Należy rozważyć CRT-P/CRT-D u pacjentów z rytmem zatokowym, szerokością zespołów QRS ≥ 150 ms, niezależnie od morfologii QRS oraz EF ≤ 35%, u których oczekiwany czas przeżycia w dobrym stanie funkcjonalnym przekracza rok, w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz przedwczesnego zgonu ZALECENIA DOTYCZĄCE ZASTOSOWANIA CRT, PACJENCI Z RYTMEM ZATOKOWYM W KLASIE CZYNNOŚCIOWEJ II WG NYHA ORAZ OBNIŻONĄ TRWALE EF, MIMO OPTYMALNEJ FARMAKOTERAPII • Zespoły QRS o morfologii LBBB Zaleca się CRT, najlepiej CRT-D u pacjentów z rytmem zatokowym, szerokością zespołów QRS ≥ 130 ms, kształtem QRS o morfologii LBBB oraz EF ≤ 30%, u których oczekiwany czas przeżycia w dobrym stanie funkcjonalnym przekracza rok, w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz przedwczesnego zgonu • Zespoły QRS o morfologii innej niż LBBB Należy rozważyć CRT, najlepiej CRT-D u pacjentów z rytmem zatokowym, szerokością zespołów QRS ≥ 150 ms, niezależnie od morfologii QRS oraz EF ≤ 30%, u których oczekiwany czas przeżycia w dobrym stanie funkcjonalnym przekracza rok, w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz przedwczesnego zgonu • Działania niepożądane inhibitorów ACE • • • • • • Kaszel Hipotonia Nasilenie niewydolności nerek Hiperkaliemia Omdlenia Obrzęk naczynioruchowy CRT-D CRT-D ZASTOSOWANIE MECHANICZNEGO WSPOMAGANIA KRĄŻENIA W NS • Leczenie pomostowe do czasu podjęcia decyzji (bridge to decision) • Leczenie pomostowe do czasu, aż pacjent stanie się kandydatem do transplantacji (bridge to candidacy) • Leczenie pomostowe do czasu transplantacji (bridge to transplantation) • Leczenie pomostowe do czasu poprawy (bridge to recovery) • Leczenie docelowe (destination therapy) PODZIAŁ UKŁADÓW WSPOMAGAJĄCYCH Wspomaganie krótkoterminowe (do 7 dni) • System do pozaustrojowego utlenowania krwi (ECMO) • Pompy rotacyjne (centryfugalne) wspomagające czynność prawej lub lewej komory Wspomaganie średnioterminowe (od 7dni- 3 mies.) • Pompy pulsacyjne np. ABIOMED BVS 500, POLCAS) WSPOMAGANIE DŁUGOTERMINOWE • Wszczepiane częściowo (Novacor, Heart Mate) • Wczepiane całkowicie (tzw. Sztuczne serce, np. ABIOCOR) POMPY ROLKOWE • Pompy rolkowe stosuje się powszechnie w urządzeniach do hemodializy oraz podczas zabiegów kardiochirurgicznych w celu zapewnienia pozaustrojowego krążenia krwi. • System ten powoduje niepulsacyjny przepływ krwi oraz wymaga zastosowania pełnej antykoagulacji • Urządzenia te można wykorzystywać zaledwie kilka do kilkunastu godzin z uwagi na to, że powodują uszkodzenie elementów morfotycznych • krwi i hemolizę. POMPY PULSACYJNE • Pompy pulsacyjne wywołują przepływ krwi dzięki cyklicznym zmianom objętości swoich komór. Zmiany te są generowane pneumatycznie, elektrycznie albo elektromagnetycznie. • Tego rodzaju pompy wywołują pulsacyjny przepływ krwi, nie uszkadzając jej elementów morfotycznych • W Instytucie Kardiologii w Warszawie (18 grudnia • 2009 r. i 15 grudnia 2010 r.) oraz w Śląskim Centrum Chorób • Serca w Zabrzu (21 grudnia 2009 r. i 13 grudnia 2010 r.) wszczepiono pierwsze w Polsce wewnątrzustrojowe, w pełni implantowane LVAD HeartWare . • Jest to implatowana do koniuszka serca pompa wirnikowa III generacji, w całości wszczepiona w obrębie worka osierdziowego, w konfiguracji lewa komora serca i aorta wstępująca ZALECENIA DOTYCZĄCE REWASKULARYZACJI MIĘŚNIA SERCOWEGO U PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ HF I DYSFUNKCJĄ SKURCZOWĄ LV ZMIANY W NIEWYDOLNYM SERCU PODCZAS STOSOWANIA LVAD PACJENCI POTENCJALNIE KWALIFIKUJĄCY SIĘ DO WSZCZEPIENIA URZĄDZENIA DO WSPOMAGANIA CZYNNOŚCI KOMORY • Pacjenci z nasilonymi objawami od > 2 miesięcy pomimo optymalnego leczenia zachowawczego i za pomocą urządzeń, spełniający więcej niż jeden z poniższych warunków: • • LVEF < 25% oraz, jeżeli zmierzono, maksymalne VO2 < 12 ml/kg/min • • ≥3 hospitalizacje z powodu HF w ciągu poprzedzających 12 miesięcy bez oczywistego czynnika wywołującego zależność od dożylnego leczenia inotropowego • • postępująca dysfunkcja narządów docelowych (pogarszanie się czynności nerek i/lub wątroby) z powodu zmniejszenia perfuzji, a nie w wyniku nieodpowiedniego ciśnienia napełniania komory (PCWP ≥ 20 mm Hg i SBP ≤ 80–90 mm Hg lub CI ≤ 2 l/min/m2) • • pogarszająca się czynność prawej komory ZALECENIA DOTYCZĄCE CHIRURGICZNEJ IMPLANTACJI LVAD U PACJENTÓW ZE SKURCZOWĄ HF • U wybranych pacjentów ze schyłkową HF pomimo optymalnej farmakoterapii i leczenia za pomocą urządzeń, którzy poza tym nadają się do transplantacji serca, zaleca się wszczepienie LVAD lub BiVAD w celu zmniejszenia objawów klinicznych, ryzyka hospitalizacji z powodu pogorszenia HF oraz ryzyka przedwczesnego zgonu w okresie oczekiwania na transplantację • U wybranych pacjentów ze schyłkową HF pomimo optymalnej farmakoterapii i leczenia za pomocą urządzeń, którzy nie nadają się do transplantacji serca, ale u których można oczekiwać przeżycia > 1 roku w dobrym stanie czynnościowym, należy rozważyć wszczepienie • LVAD w celu zmniejszenia objawów klinicznych, ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz ryzyka przedwczesnego zgonu ZALECENIA DOTYCZĄCE CHIRURGICZNEJ IMPLANTACJI LVAD U PACJENTÓW ZE SKURCZOWĄ HF POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z WSZCZEPIENIEM UKŁADU WSPOMAGANIA • • • • • • • Krwawienia Incydenty zatorowo-zakrzepowe Uszkodzenie urządzenie Niewydolność nerek Infekcje Hemoliza Niewydolność prawej komory PRZESZCZEP SERCA • Pierwszy przeszczep – Christian Bernard 1967r • Pierwsza transplantacja w Polsce - Jan Moll i Antoni Dziadkowiak - 1969 PRZESZCZEP SERCA - WSKAZANIA • • • • • Skrajna postać choroby niedokrwiennej Kardiomiopatie pierwotne Skrajna postać wady zastawkowej Retransplantacje Wady wrodzone • Schyłkowa HF z nasilonymi objawami i złym rokowaniem, jeżeli nie pozostają żadne alternatywne możliwości leczenia • Pacjent umotywowany, dobrze poinformowany i stabilny emocjonalnie • Pacjent zdolny do przestrzegania zaleceń dotyczących • intensywnego leczenia, które będzie konieczne • po operacji WSKAZANIA I WYMAGANIA KONIECZNE DO KWALIFIKACJI DO HTX • Klasa NYHA IV ( roczne przeżycie 50% na optymalnym leczeniu) • peak VO2 < 12 ml/kg/min (<=14 ml/kg/min) • Powtarzające się hospitalizacje z powodu NS • Niestabilna choroba wieńcowa bez możliwości leczenia inwazyjnego z EF < 20% • Nawracające zaburzenia komorowe rytmu oporne na standardowe leczenie • Optymalne leczenie farm. jest niewystarczające • Krótkoterminowa prognoza bez HTX jest zła P/W Wiek powyżej 70 r ż. Ciężkie nieodwracalne nadciśnienie płucne Zakażenie, uogólniona infekcja Aktywna choroba nowotworowa Nieodwracalna niewydolność nerek, wątroby Poważne schorzenia ośrodkowego i obwodowego ukł. nerwowego • Ciężka niewydolność oddechowa • Choroby układowe mogące limitować przeżycie lub możliwość rehabilitacji • • • • • • P/W • • • • • • • • • • • • • Czynne zakażenie Ciężka choroba tętnic obwodowych lub choroba naczyniowo-mózgowa Aktualne nadużywanie alkoholu lub narkotyków Leczenie z powodu nowotworu złośliwego w ciągu poprzedzających 5 lat Niezagojone owrzodzenie trawienne Niedawny incydent zakrzepowo-zatorowy Istotna niewydolność nerek (np. klirens kreatyniny < 50 ml/min) Istotna choroba wątroby Układowa choroba z zajęciem wielu narządów Inna poważna choroba współistniejąca wiążąca się ze złym rokowaniem Niestabilność emocjonalna lub nieleczona choroba psychiczna Duży, stały płucny opor naczyniowy (> 4–5 jednostek Wooda i średni gradient płucny > 15 mm Hg KONTRAPULSACJA WEWNĄTRZAORTALNA • Działanie IABP polega na inflacji balonu umieszczonego wewnątrz aorty pacjenta zsynchronizowanego z pracą serca na podstawie zapisu EKG lub krzywej ciśnienia tętniczego • Balon wypełnia się helem lub dwutlenkiem węgla synchronicznie z impulsem EKG i falą ciśnienia w aorcie • Balon wewnątrzaortalny wprowadza się przez tętnicę udową wspólną metodami chirurgicznymi - przezskórnie metodą Selingera poprzez nakłucie tętnicy udowej wspólnej lub śródoperacyjnie przez aortę wstępującą • Stosowanie IABP ponad 24 godziny określa się jako przedłużone • IABP stosowana zazwyczaj do 24 godzin od momentu ustalenia wskazań; nie później niż 6 godzin od początku objawów hipoperfuzji tkankowej WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA KONTRAPULSACJI WEWNĄTRZAORTALNEJ • Wstrząs kardiogenny • Mechaniczne powikłania zawału serca: ostra niedomykalność mitralna, pęknięcie przegrody międzykomorowej • Pozawałowa złośliwa arytmia komorowa oporna na leki antyarytmiczne • Krytyczne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej - wspomaganie krążenia wieńcowego do czasu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych • Niestabilna dławica piersiowa oporna na farmakoterapię • Wspomaganie podczas przezskórnej interwencji wieńcowej u pacjentów wysokiego ryzyka • Nieudana przezskórna interwencja wieńcowa • Niemożność odłączenia bypassów sercowopłucnych PRZECIWWSKAZANIA DO IABP • Istotna hemodynamicznie niedomykalność aortalna III/IV • Tętniak aorty • Rozwarstwienie aorty brzusznej lub piersiowej • Nieodwracalne uszkodzenie mózgu • Posocznica • Ogólnoustrojowe zaburzenia krzepnięcia • Przetrwały przewód tętniczy Botalla • Ciężka choroba naczyń obwodowych POWIKŁANIA IABP • Powikłania naczyniowe: niedokrwienie kończyny, krwiak w pobliżu miejsca dostępu naczyniowego, krwawienie w miejscu dostępu • Zakażenie • Pęknięcie balonu, uwięzienie balonu • Niszczenie krwinek czerwonych i płytek • Inne powikłania: ostra niewydolność nerek, niedokrwienie trzewi, niedowład kończyn dolnych MONITOROWANIE I OPIEKA NAD PACJENTEM Z IABP • Wykonanie rtg klatki piersiowej po wprowadzeniu balonu • Dożylne podawanie heparyny ( kontrola APTT) lub s.c. heparyny drobnocząsteczkowej • Monitorowanie codziennie hemoglobiny i płytek krwi • Kontrola diurezy • Kontrola tętna na tętnicach obwodowych • Unieruchomienie kończyny przez którą wprowadzono balon • Pacjent powinien przebywać w łóżku w pozycji leżącej na plecach • Profilaktyczne podawanie antybiotyków OPIEKA PALIATYWNA • Częste hospitalizacje lub inne poważne epizody dekompensacji pomimo optymalnego leczenia • Wykluczona możliwość transplantacji serca i mechanicznego wspomagania krążenia • Przewlekle niska jakość życia z objawami w IV klasie czynnościowej wg NYHA • Wyniszczenie pochodzenia sercowego/małe stężenie albumin w surowicy • Zależność od innych osób podczas podejmowania większości rodzajów aktywności dnia codziennego • Ocena kliniczna wskazuje na to, że pacjent znalazł się w końcowym okresie życia
