Liga Diabetologiczna 5.p65
advertisement
Czy cukrzyca zwiększa zagrożenie chorobami serca i naczyń krwionośnych? Dr med. Elżbieta Kozek www.cukrzyca.info.pl Vi a M ed ic a PL.GLI.07.12.06 Liga diabetologiczna PROGRAM EDUKACYJNY DLA PACJENTÓW Redaktor Naukowy: Prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki Redaktor Prowadzący: Dr hab. med. Maciej Małecki Małopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Katedra Chorób Metabolicznych 31–501 Kraków, ul. Kopernika 15 Vi a www.cukrzyca.info.pl M ed ic a Grant edukacyjny firmy Sanofi-Aventis © Copyright by Via Medica „Via Medica sp. z o.o.” sp.k. 80–180 Gdańsk, ul. Świętokrzyska 73 tel.: (0 58) 320 94 94, faks: (0 58) 320 94 60 www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl Gdańsk 2008 Wydanie drugie, poprawione ISBN 978–83–7555–032–0 2 Większość pacjentów z cukrzycą obawia się wystąpienia przewlekłych powikłań tej choroby. Najczęstszymi powikłaniami cukrzycy są choroby serca i naczyń, które rozwijają się na tle miażdżycy. Co można zrobić, aby do nich nie dopuścić? Spróbujemy wyjaśnić ten i inne ważne problemy związane z chorobami układu krążenia u chorych na cukrzycę. Vi a 1. Co kryje się pod pojęciem choroby serca i naczyń? M ed ic a Krew jest rozprowadzana do wszystkich narządów, w tym do serca i mózgu, przez naczynia krwionośne zwane tętnicami. U zdrowego człowieka ciągły przepływ krwi odbywa się bez zakłóceń. Jednak u niektórych osób powstają zmiany w ścianach tętnic, które powodują zwężenie ich światła i upośledzenie przepływu krwi. Proces ten nazwano miażdżycą, a zmiany w tętnicach — blaszkami miażdżycowymi. Miażdżyca powoduje niedokrwienie i niedotlenienie narządów i jest najczęstszą chorobą naczyń krwionośnych. Zmiany miażdżycowe bardzo często obejmują tętnice serca, czyli tak zwane naczynia wieńcowe, od których pochodzi określenie „choroba wieńcowa serca”. Blaszki miażdżycowe czasami pękają, a w miejscu pęknięcia tworzy się skrzep, który może całkowicie zablokować tętnicę. Dochodzi wówczas do zawału, czyli martwicy narządu. W przypadku, gdy dotyczy to tętnic serca, można mówić o zawale serca. Choroba wieńcowa prowadzi do uszkodzenia serca i jego niewydolności. Miażdżyca naczyń doprowadzających krew do mózgu może być przyczyną niedokrwienia i udaru mózgu. Zwężenie tętnic doprowadzających krew do kończyn dolnych również może powodować 3 Vi a ich niedokrwienie, które najczęściej objawia się bólem mięśni łydek podczas wysiłku fizycznego, na przykład spaceru. W niektórych przypadkach zaawansowanej miażdżycy może być konieczna amputacja kończyny. M ed ic a 2. Czy chorzy na cukrzycę są narażeni na większe ryzyko wystąpienia choroby serca i naczyń? Tak! Cukrzyca i towarzyszące jej schorzenia, takie jak nadciśnienie tętnicze i podwyższone stężenie cholesterolu, sprzyjają miażdżycy i jej powikłaniom. Chorzy na cukrzycę są narażeni na kilkakrotnie większe ryzyko wystąpienia miażdżycy niż osoby z prawidłową tolerancją glukozy. Choroby naczyń krwionośnych i serca, na przykład choroba wieńcowa, są najczęstszym powikłaniem cukrzycy, zwłaszcza źle wyrównanej. Problem ten dotyczy wszystkich chorych na cukrzycę typu 2, ale również chorzy na cukrzycę typu 1 są obciążeni dużym ryzykiem. W ostatnich latach na świecie, a także w Polsce wzrasta częstość cukrzycy typu 2 i zwiększa się liczba jej powikłań, w tym rozwijających się na tle miażdżycy chorób naczyń i serca. U chorych na cukrzycę miażdżyca naczyń jest często rozległa, ponieważ obejmuje wiele naczyń i szybko postępuje. 4 3. Dlaczego cukrzycy typu 2 tak często towarzyszą choroby serca i naczyń? Cukrzyca typu 2 rozwija się powoli i podstępnie. Czasem mija wiele lat zanim zostanie rozpoznana. W tym czasie u pacjenta występują podwyższone poziomy glukozy, które przyspieszają rozwój miażdżycy naczyń krwionośnych. Choroba pozornie bezobjawowa sieje spustoszenie w naczyniach, prowadząc do wczesnego wystąpienia choroby wieńcowej i zawałów serca. W cukrzycy typu 2 podwyższonemu poziomowi glukozy, który jest bardzo niekorzystny dla naczyń krwionośnych, towarzyszą inne nieprawidłowości przemiany materii, czyli tak zwane zaburzenia metaboliczne. Także one sprzyjają rozwojowi miażdżycy. Najważniejsze z nich to otyłość, nadciśnienie tętnicze i podwyższony poziom cholesterolu. Współwystępowanie cukrzycy oraz wspomnianych zaburzeń lekarze nazywają zespołem metabolicznym. Vi a M ed ic a 5 4. Czy można określić, u kogo ryzyko cukrzycy typu 2 jest szczególnie duże? Tak. Poniżej podano cechy, które świadczą o szczególnie dużym prawdopodobieństwie wystąpienia cukrzycy typu 2: • wiek powyżej 45 lat; • otyłość; • cukrzyca u bliskich krewnych; • siedzący tryb życia; • nieprawidłowy poziom glukozy w przeszłości; • cukrzyca w ciąży lub urodzenie dziecka o wadze powyżej 4 kg; • występowanie nadciśnienia, podwyższonego poziomu cholesterolu; • choroba układu krążenia, która powstała na tle miażdżycy. U tych osób należy oznaczyć poziom glukozy na czczo lub też, jeżeli taka jest decyzja lekarza, wykonać test obciążenia glukozą. W przypadku wykrycia nieprawidłowości należy wdrożyć odpowiednie leczenie. Jeżeli wynik jest prawidłowy, to oznaczenia glukozy u tych osób powinny być okresowo powtarzane. Vi a M ed ic a Pamiętaj! Wczesne rozpoznanie cukrzycy typu 2 i wdrożenie leczenia może uchronić Cię przed zawałem serca! 5. Jak objawia się choroba wieńcowa? Podstawowym objawem choroby wieńcowej jest ból w klatce piersiowej, najczęściej zlokalizowany za mostkiem, czasem po jego lewej stronie. Typowy ból wieńcowy jest piekący lub gniotący, może promieniować do żuchwy lub lewej ręki, czasami do kręgosłupa. Ból wieńcowy pojawia się najczęściej podczas wysiłku lub po zdenerwowaniu, a dzieje się tak dlatego, ponieważ takie sytuacje zwiększają zapotrzebo- 6 wanie serca na krew i tlen. Zwężone przez miażdżycę naczynia nie mogą zapewnić zwiększonego przepływu krwi i to właśnie powoduje ból wieńcowy. Trwa on nie dłużej niż kilka minut i ustępuje po odpoczynku lub po zażyciu nitrogliceryny. Kiedy pojawia się podczas spoczynku, na przykład we śnie, rodzi podejrzenie zawału serca i wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej. Czasami u osób z cukrzycą choroba wieńcowa przebiega nietypowo i nie towarzyszy jej ból, a jedynymi objawami mogą być: osłabienie, złe samopoczucie, duszność czy nierówne bicie serca. Zawał serca w cukrzycy może również przebiegać nietypowo i bez bólu, dlatego nie należy lekceważyć pozornie błahych objawów. Ich wystąpienie wymaga badania lekarskiego, wykonania EKG, a czasami badania krwi. Zbyt późne rozpoznanie i leczenie może powodować groźne dla zdrowia konsekwencje. Vi a M ed ic a 7 6. Czy cukrzyca jest przeciwwskazaniem do zastosowania inwazyjnych metod diagnostycznych, próby udrożnienia naczyń wieńcowych i operacji serca? Zdecydowanie nie! Cukrzyca nie jest przeciwwskazaniem do diagnostyki przy użyciu skomplikowanych metod diagnostycznych, takich jak koronarografia, czyli cewnikowanie naczyń wieńcowych, a także leczenia mającego na celu udrożnienie zablokowanego naczynia. Chorego z cukrzycą można zatem diagnozować i leczyć jak chorego bez cukrzycy. Obecnie w przypadku zawału serca także u pacjentów z cukrzycą podejmuje się próby udrożnienia naczynia wieńcowego zatkanego przez płytki miażdżycowe czy skrzeplinę. Zazwyczaj do naczynia wprowadza się tak zwany stent. Jest to pewnego rodzaju rusztowanie, które zapobiega ponownemu zwężeniu poszerzonego naczynia. Jednym z warunków zastosowania takiego leczenia jest szybkie postawienie diagnozy. U chorych na cukrzycę ze współistniejącą chorobą wieńcową możliwe jest także przeprowadzanie operacji serca wymagających otwarcia klatki piersiowej, podczas których dokonuje się przeszczepów pobranych z własnych tętnic lub żył pacjenta. Takie przeszczepy pozwalają na ominięcie zwężonych odcinków naczyń wieńcowych — stąd nazwa by-pass. Zapewnia to dopływ krwi do serca. Postępy kardiologii i kardiochirurgii spowodowały, że możliwe jest skuteczne leczenie chorych z zaawansowanymi zmianami w naczyniach wieńcowych oraz zapobieganie uszkodzeniu serca w wyniku zawału. Trzeba jednak pamiętać, że zdecydowanie korzystniejsze, prostsze i mniej kosztowne niż leczenie jest zapobieganie rozwojowi miażdżycy i powikłaniom z nią związanym. Jeśli taka interwencja jest konieczna, to aby nie zniweczyć jej efektów, należy zdecydowanie starać się wyeliminować czynniki, które dopro- Vi a M ed ic a 8 wadziły do miażdżycy i jej powikłań, w tym dbać o wyrównanie cukrzycy. 7. Czy można zapobiec wystąpieniu miażdżycy u chorych na cukrzycę typu 2? Tak, niewątpliwie można znacznie zmniejszyć jej ryzyko. Bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie cukrzycy i wdrożenie właściwego leczenia. Jednak to nie wszystko! Równie ważna jest zmiana stylu życia. Oznacza to zastosowanie właściwej diety, regularne ćwiczenia fizyczne, zaprzestanie palenia papierosów, normalizację ciśnienia tętniczego i poziomu cholesterolu. Aby spełnić te wszystkie warunki, często konieczne jest wprowadzenie przez lekarza niezbędnych leków. Oprócz doustnych leków przeciwcukrzycowych lub insuliny są to najczęściej leki normalizujące ciśnienie tętnicze oraz obniżające poziom cholesterolu. Lekiem, który okazał się szczególnie korzystny w zapobieganiu chorobom serca także w cukrzycy jest aspiryna, którą stosuje się, aby zmniejszyć krzepliwość krwi i zapobiec powstawaniu skrzeplin w tętnicach. Jednak zanim sięgniesz po aspirynę poradź się swojego lekarza, bowiem aspiryna, jak każdy lek, posiada też działania uboczne i może być u Ciebie przeciwwskazana. Zatem redukuj nadwagę, codziennie spaceruj, rzuć palenie, lecz i kontroluj cukrzycę, systematycznie stosuj leki przepisane przez lekarza, w tym leki obniżające ciśnienie tętnicze i poziom cholesterolu. Wszystkie te działania mogą uchronić Cię przed chorobą serca i naczyń. Vi a M ed ic a Pamiętaj, że dla ochrony Twojego serca i naczyń konieczne jest nie tylko właściwe leczenie cukrzycy, ale także kontrola innych czynników ryzyka! 9 8. Jakie są najważniejsze zasady leczenia dietetycznego w cukrzycy? Właściwa dieta cukrzycowa, połączona ze stosowaniem leków doustnych lub insuliny, powinna zapewniać wyrównanie cukrzycy oraz zmniejszać nasilenie innych czynników ryzyka miażdżycy. Powinieneś wiedzieć, że: • dieta może być indywidualnie dostosowana do Twojego trybu życia; • wartość kaloryczna diety zależy od Twojego trybu życia, aktywności fizycznej oraz aktualnej masy ciała; • powinieneś ustalić ze swoim lekarzem wartość kaloryczną diety, którą stosujesz; • jeśli masz nadwagę, możesz ją zredukować, zmniejszając w porozumieniu z lekarzem wartość kaloryczną diety o 500–1000 kcal na dobę. Pamiętaj, że nawet niewielka o około 10% redukcja wagi jest korzystna dla wyrównania cukrzycy i Twojego serca; • 45–50% wartości kalorycznej diety cukrzycowej powinny stanowić węglowodany złożone (np. pieczywo, ryż, ziemniaki, makarony, warzywa, kasze). Ważna jest nie tylko ilość węglowodanów, ale także ich rodzaj oraz sposób przygotowania potraw. Od tych czynników zależy stopień wzrostu poziomu glukozy po spożyciu danej potrawy — nazywa się go wskaźnikiem (indeksem) glikemicznym; • z diety należy wyeliminować cukry proste zawarte na przykład w słodyczach i słodzonych napojach — ich wskaźnik glikemiczny jest najwyższy. Wyższy wskaźnik glikemiczny mają także na przykład warzywa gotowane w porównaniu z surowymi; • dieta powinna obfitować w błonnik, który zawierają na przykład warzywa, owoce i ciemne pieczywo. Błonnik obniża wskaźnik glikemiczny potraw; Vi a M ed ic a 10 Vi a • tłuszcze powinny stanowić 30–35% wartości kalorycznej diety, przy czym tłuszcze nasycone pochodzenia zwierzęcego nie powinny przekraczać 7%, a tłuszcze trans < 2% (tłuszcze trans powstają w czasie przetwarzania tłuszczów nienasyconych i zawarte są głównie w słodyczach oraz żywności typu fast-food). Całkowicie bezpieczne jest spożywanie tłuszczów jednonienasyconych (np. oliwa z oliwek) w ilości zapewniającej około 15–20% dziennego zapotrzebowania kalorycznego. Tłuszcze wielonienasycone należy spożywać w ilości stanowiącej 6–10% wartości kalorycznej diety. Są one zawarte głównie w tłustych rybach morskich, które należy spożywać co najmniej dwa razy w tygodniu; białko powinno być dostarczane w ilości 0,8 g na kilogram należnej masy ciała przy stosunku białka zwierzęcego do roślinnego 1:1; ze względu na nadciśnienie tętnicze często współistniejące z cukrzycą należy ograniczyć zawartość soli w diecie do mniej niż 3 g na dobę. M ed ic a • • Pamiętaj! Prawidłowa dieta jest tak samo ważna jak właściwe stosowanie leków doustnych lub insuliny. Przedyskutuj problem swojej diety z lekarzem diabetologiem i dietetyczką. 11 9. Jakie ćwiczenia fizyczne i zajęcia sportowe są wskazane u chorych na cukrzycę, aby zmniejszyć ryzyko zawału serca? Systematyczna aktywność fizyczna jest ważnym elementem zdrowego stylu życia u pacjenta z cukrzycą. Wskazany jest codzienny spacer trwający dłużej niż 30–45 minut. Można także jeździć na rowerze lub pływać. Nie zaleca się ćwiczeń siłowych, takich jak podnoszenie ciężarów. Rodzaj ćwiczeń lub dyscypliny sportu oraz ich intensywność powinno się omówić z lekarzem. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z już istniejącymi powikłaniami cukrzycy, na przykład retinopatią cukrzycową, stopą cukrzycową czy chorobą serca. Systematyczny wysiłek fizyczny poprawia działanie insuliny. Dlatego, jeżeli jesteś leczony insuliną, musisz do planowanego wysiłku fizycznego dostosować dawkę insuliny, pamiętać o kontroli poziomu glukozy przed wysiłkiem i w czasie wysiłku i ewentualnie spożyć dodatkowy posiłek — czynności te zabezpieczą Cię przed niedocukrzeniem. Aktywność fizyczna ułatwia utrzymanie należnej masy ciała oraz zmniejsza zagrożenie miażdżycą i chorobami serca. U osób zagrożonych rozwojem cukrzycy aktywność fizyczna i dieta oraz nawet niewielka redukcja nadwagi zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy. Vi a M ed ic a 10. Co oznacza należna masa ciała? Aby ocenić, czy nasza waga jest prawidłowa, najłatwiej policzyć tak zwany wskaźnik masy ciała (BMI). Dzielimy wagę przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu i otrzymujemy BMI. Na przykład ważysz 80 kg i masz 1,66 m wzrostu. BMI = 80 : 1,662 = 23. Prawidłowe BMI zawiera się w przedziale 18–25, wartości 25–30 to nadwaga, zaś wartości > 30 oznaczają otyłość. Ważny jest nie tyko fakt zwiększonej ilości tkanki tłuszczowej, ale także jej lokalizacja. Szczególnie nie- 12 korzystne jest nagromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha — otyłość brzuszna. Łatwo ją zidentyfikować przy użyciu miary krawieckiej, mierząc obwód pasa (talii). Wartości prawidłowe, a więc docelowe, wynoszą: u kobiet < 80 cm, u mężczyzn < 94 cm. Tak więc zwiększony obwód talii to nie tylko problem estetyczny, ale także (a może przede wszystkim) zwiększone zagrożenie miażdżycą i jej powikłaniami. Vi a 11. Kiedy można powiedzieć, że cukrzyca jest wyrównana? Czy wystarczy pomiar glukozy na czczo? Pomiar poziomu glukozy na czczo, chociaż jest bardzo ważny, nie wystarcza do oceny wyrównania cukrzycy. Równie ważne są pomiary cukru 1–2 godziny po posiłkach (licząc od rozpoczęcia posiłku). Według najnowszych badań to właśnie nawet krótkotrwałe zwyżki poziomu glukozy (a także tłuszczów) po posiłkach są bardzo niebezpieczne dla naczyń krwionośnych. Częstość pomiarów glikemii należy ustalić z lekarzem — zależy ona od stosowanego modelu leczenia. Innym ważnym badaniem jest oznaczenie hemoglobiny połączonej z glukozą, tak zwanej hemoglobiny glikowanej. Stężenie hemoglobiny glikowanej (w skrócie HbA1c) zależy od poziomów glukozy w okresie 2–3 miesięcy poprzedzających wykonanie badania. Jest więc ona miarą wyrównania cukrzycy w dłuższym okresie czasu. Oznaczenie hemoglobiny glikowanej może zalecić diabetolog lub lekarz internista leczący cukrzycę. Zalecane docelowe wartości glukozy na czczo, po posiłkach oraz poziomy hemoglobiny glikowanej podano w tabeli 1. M ed ic a 12. Czy to prawda, że jest „dobry” i „zły” cholesterol? Istotnie tak jest! Cholesterol krąży we krwi jako składnik większych cząsteczek, w których skład wchodzą 13 Vi a także inne substancje tłuszczowe oraz białka. Cząsteczki te nazywa się lipoproteinami. Cholesterol wchodzący w skład tak zwanych lipoprotein LDL jest przenoszony do różnych narządów i układów organizmu człowieka, w tym tętnic, i tym samym przyczynia się do powstania miażdżycy. Mówimy, że jest to „zły” cholesterol. Z kolei cząsteczki HDL usuwają cholesterol z tętnic i przeciwdziałają miażdżycy. Cholesterol, który znajduje się w ich obrębie nie zwiększa zagrożenia miażdżycą i jest to „dobry” cholesterol. Zatem istotny jest nie tylko poziom cholesterolu całkowitego, ale także wzajemny stosunek „dobrego” i „złego” cholesterolu. M ed ic a 13. Jakie wartości glukozy, hemoglobiny glikowanej, ciśnienia tętniczego, cholesterolu powinien mieć chory, aby zmniejszyć zagrożenie miażdżycą? Odpowiedzi na to pytanie można znaleźć w tabeli 1. Poziomy glukozy, cholesterolu i triglicerydów wyraża się w dwóch różnych jednostkach: milimolach na litr [mmol/l] i miligramach na decylitr [mg/dl]. W tabeli 1 podano normy w obydwu jednostkach. Pamiętaj jednak, że Twoje indywidualne wartości docelowe powinieneś skonsultować z lekarzem. Pamiętaj także, że aby osiągnąć cel w postaci zmniejszenia zagrożenia powikłaniami cukrzycy, powinieneś dążyć równocześ- 14 Tabela 1. Cele do jakich nale¿y d¹¿yæ w kontroli poziomów glukozy, t³uszczów, cholesterolu oraz ciœnienia têtniczego w cukrzycy* Zalecane wartoœci i poziomy HbA1c (%) £ 6,5 Poziom glukozy w osoczu krwi ¿ylnej na czczo lub przed posi³kiem oznaczone w laboratorium [mmol/l] [mg/dl] £ 6,1 < 110 Samodzielne oznaczenie poziomu glukozy we krwi na czczo lub przed posi³kiem na glukometrze [mmol/l] [mg/dl] 3,9–5,0 70–90 Vi a M ed ic a Oznaczenie poziomu glukozy 1–2 godziny po posi³kach [mmol/l] [mg/dl] Poziom cholesterolu ca³kowitego [mmol/l] [mg/dl] Poziom cholesterolu frakcji LDL [mmol/l] [mg/dl] Poziom cholesterolu frakcji HDL [mmol/l] [mg/dl] Poziom triglicerydów [mmol/l] [mg/dl] Ciœnienie têtnicze [mm Hg] < 7,5 < 135 < 4,8 < 185 < 2,6 (u osób z chorob¹ serca < 1,8) < 100 (u osób z chorob¹ serca < 70) mê¿czyŸni > 1,0, kobiety > 1,2 mê¿czyŸni > 40, kobiety > 46 < 1,7 < 150 < 130/80 *Zmodyfikowano na podstawie: Zalecenia kliniczne dotycz¹ce postêpowania u chorych na cukrzycê 2007. Diabetologia Praktyczna 2007 nie do zmiany stylu życia i spełnienia wszystkich zaleceń. Skuteczność takiego kompleksowego leczenia będzie największa. 15 Czy cukrzyca zwiększa zagrożenie chorobami serca i naczyń krwionośnych? Dr med. Elżbieta Kozek www.cukrzyca.info.pl Vi a M ed ic a PL.GLI.07.12.06 Liga diabetologiczna PROGRAM EDUKACYJNY DLA PACJENTÓW
