pobierz

Załącznik nr 3 do Umowy z Wojewodą Pomorskim na realizację zadań objętych dofinansowaniem w ramach
Narodowego programu przebudowy dróg lokalnych - Etap II Bezpieczeństwo - Dostępność - Rozwój
Sprawozdanie z wykorzystania dotacji oraz realizacji zadania
dofinansowanego w ramach Narodowego programu przebudowy dróg lokalnych
Bezpieczeństwo – Dostępność - Rozwój
(edycja 2015)
I. Dane dotyczące Beneficjenta:
1. Numer umowy:
2. Nazwa projektu:
3. Dane Beneficjenta:
a) Nazwa:
b) Adres:
c) NIP:
4. Osoba odpowiedzialna za realizację projektu (Starosta, Prezydent, Burmistrz, Wójt):
a) Imię i nazwisko/stanowisko:
b) Telefon:
c) Faks:
d) e-mail:
5. Osoba do kontaktu (Pracownik merytoryczny sporządzający sprawozdanie):
a) Imię i nazwisko/stanowisko:
b) Telefon:
c) Faks:
d) e-mail:
II. Zakres rzeczowy zrealizowanej inwestycji.
1. Okres realizacji inwestycji: od mm.rrrr do mm.rrrr.1
2. Czy inwestycja posiada projekt budowlany w rozumieniu art. 34 Ustawy Prawo Budowlane:...................(TAK/NIE)
3. Tabela postępu rzeczowego:
Postęp rzeczowy
Budowa
Planowane Wykonane
(mb)
(mb)
Przebudowa
Różnica
(mb)
Planowane
(mb)
Wykonane
(mb)
Remont
Różnica
(mb)
Planowane
(mb)
Wykonane
(mb)
Różnica
(mb)
(Przy wypełnianiu powyższej tabeli należy przyjąć za wartości planowane, wartości określone we wniosku aplikacyjnym. Za wykonane –
rzeczywiste wykonanie. W przypadku powstania różnicy pomiędzy wartościami planowanymi a osiągniętymi należy podać stosowane
wyjaśnienia dotyczące w/w różnicy). W przypadku, gdy w ramach projektu realizowana była tylko bodowa lub tylko przebudowa lub tylko
remont w pozostałych komórkach wpisać „Nie dotyczy”.
Wyjaśnienia dotyczące różnic pomiędzy wartościami planowanymi, a wykonanymi2: .....................................
Za termin rozpoczęcia realizacji inwestycji należy przyjąć termin zawarcia umowy z wykonawcą lub termin rozpoczęcia robót
przygotowawczych jeżeli takie występowały. Za termin zakończenia realizacji inwestycji należy przyjąć termin odbioru końcowego inwestycji.
2
W przypadku, gdy nie dotyczy wpisać „Nie dotyczy”
1
III. Zakres finansowy realizowanej inwestycji.
Rozliczenie udzielonej dotacji
(Należy wpisać klasyfikacje budżetową)
Dz. .............. Rozdz. .................. Paragraf...................
Środki własne
Planowane Wykonane
(w zł)
(w zł)
Środki budżetu państwa
Różnica
(w zł)
Planowane
(w zł)
Wykonane
(w zł)
Różnica
(w zł)
Środki partnera
Planowane Wykonane
(w zł)
(w zł)
Różnica
(w zł)
(Przy wypełnianiu powyższej tabeli w części „Środki własne” oraz „Środki z budżetu państwa” należy przyjąć jako wartości planowane
wartości, które określone zostały w Umowie z Wojewodą lub w późniejszych Aneksach do tej Umowy – (nie z wniosku aplikacyjnego).
Za wykonane – należy przyjąć rzeczywiste wydatki lub rzeczywistą otrzymaną dotację.
W części tabeli dotyczącej partnerstwa za wartości planowane należy przyjąć wartości podane we wniosku aplikacyjnym, a wartości wykonane
– rzeczywiste środki przekazane przez partnera lub wartość wykonanych, przez partnera, prac w zł).
W przypadku, gdy w projekt realizowany był bez udziału partnera w komórkach dotyczących partnerstwa wpisać „Nie dotyczy”.
W przypadku powstania różnicy pomiędzy wartościami planowanymi a osiągniętymi należy podać stosowane wyjaśnienia dotyczące
w/w różnicy).
Wyjaśnienia dotyczące różnic pomiędzy wartościami planowanymi, a wykonanymi3: .....................................
IV. Promocja projektu.
(Należy podać informację czy i jakie elementy promujące Program zostały zrealizowane np. Ustawnie tablicy informacyjnej w miejscu realizacji
inwestycji, informacja w lokalnych mediach, informacja na stronie internetowej beneficjenta etc.)
Oświadczenia Beneficjenta:
Ja, niżej podpisany, oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą oraz
zostały sporządzone zgodnie z najlepszą wiedzą.
....................................................
(miejscowość, data)
.....................................................................................................
(pieczęć i podpis osoby odpowiedzialnej za realizację inwestycji
wymienionej w pkt. I.4.niniejszego sprawozdania)
W przypadku dodatniej różnicy wynikającej ze zwiększenia wartości projektu po rozstrzygnięciu procedury przetargowej należy podać
informację, iż wartość projektu uległa zwiększeniu po przetargu z kwoty planowanej....do kwoty... W przypadku ujemnej różnicy należy podać
stosowne wyjaśnienia. W przypadku gdy nie dotyczy wpisać „Nie dotyczy”.
3